Antiagrégants plaquettaire (AAP) et anticoagulants (AA) en période

périopératoire

Problématique différente AC vs AAP

• Indications reconnues sont différentes• Risque hémorragique différent• Prévention des complications hémorragiques• Possibilité de réaliser une ALR• Traitement substitutif• En pratique la prise en charge d’un patient

sous AC est mieux codifiée que sous AAP

• 3 classes d’antithrombotiques– AVK– Héparines– AAP

• 2 indications– Risque thromboembolique (prothèse valvulaire, FA,

MTV)– Prévention des accidents thrombotiques et

emboliques (liés à la maladie athéromateuse)

Risque arrêt des AC en présence d’une prothèse valvulaire mécanique, FA

• Prothèse valvulaire– Risque emboles cérébraux – Tricuspide> mitral> aortique

• AC/FA – Risque embolique important– Stase dans l’oreillette gauche

• Nécessitent AVK avec INR entre 2,5 et 4• Anticoag doit être poursuivie HNF (AMM)

– TCA> 2x

Gestion périop des porteurs de valves cardiaques

• Si risque thrombotique élevé– Stop AVK 48 à 72 h avant chirurgie– Relais par HNF IV ou SC est impératif– Objectif TCA >2x– Hospitalisation 24 h avant permet contrôle INR et TCA

• INR<1,5 (ou TP>50%)– Risque thrombogène pas majeur– Permet acte

• Si chirurgie urgente– Vit K (1 mg)– kaskadil 1UI/kg facteurIX pour de 0,15 INR – PFC (choc hémorragique)

• Reprise d’une anticoagulation post op– Le + précoce possible– HNF sc ou IV– TCA 2x

Les AAP

• Étude risque relatif à un arrêt prolongée des AAP

• Risque différent en fonction des indications• Inhibition de l’agrégation est irréversible et

nécessite régénération des plaquettes• => bien évaluer le risque hémorragique pour

permettre ou non la poursuite des AAP

AAP- définition

• Inhibe l’activation de l’agrégation plaquettaire• Les AAP disponibles sont:

– Aspirine• Inhibe production de Tromboxane A2

– Thiénopyridines• Inh agrégation plaquettaire induite par l’ADP• Modifie de façon irréversible le recepteur à l’ADP

– Antagonistes du récepteur plaquettaire α IIb ß3( GPIIb/IIIa)

Indications princeps des AAP

risque d’AVC, thrombose des plaques d’athéromes

• Évitent liaison interplaquettaire et la formation de thrombus

• Plaques jeunes et ulcérées– Syndrome clinique instable

• Angor instable• IDM• AIT

• Plaques stables

Le risque de leur arrêt

• Le risque d’un arrêt court doit être analysé en fonction de 3 indications majeures– Prévention primaire– Prévention secondaire– Prévention des intervention sur les lésions

d’athérome (angioplastie,stent)

Prévention primaire

• AAP accidents vasculaires si FDR• Un arrêt court influence peu maladie

athéromateuse• Cependant

– Rebond hyperthrombotique lié à l’arrêt– Risque théorique d’hypercoagulabilité

Prévention secondaire

• AAP 27% événements CV• Risque le 1er mois• En pratique: si angor récent ou AIT à

répétitions– Poursuite des AAP impérative– Toute chirurgie non urgente doit être différée

Prévention lors d’intervention directement sur lésion d’athérome

• Schwartz et al, New England 1988 événement aigus , 1er mois post ATC

• Barragan– Risque de thrombose intrastent si association 2 AAP

• En pratique après pose d’un stent – Acte repoussé de 6 semaines à 3 mois– 6 semaines si on accepte d’opérer sous aspirine– 3 mois si on doit arrêter tout AAP

• Après pontage coronariens ou périphériques– Effets des AAP majeur pendant 1 an

Peut on poursuivre tous les AAP avant une intervention

• activite Ticlopidine et clopidogrel>aspirine• En pratique: arrêt en période périop• Temps d’arrêt peut être modulé en fonction du risque • Traitement substitutif:aspirine ou flubiprofène• AVK et HNF ne sont pas des alternatives aux AAP• Type de chirurgie

– Risque hémorragique– Possibilité drainage chirurgicale

• Coagulopathies associées– Cirrhose– Ins rénale– willebrand

Les AAP majorent ils le risque hémorragique périopératoire

• Risque dépend de la nature de l’ acte• Conférence d’expert 2001• Résultats est fonction du niveau de preuve• Pas de recommandations:hétérogénicité des

études

Risque hémorragiqueniveau de preuve I

• Chirurgie de hanche– Aspirine 160+HBPM risque et la transfusion– AINS-HBPM n’pas risque et transfusion– Aspirine post op seule n’ pas le risque

• Amygdalectomie– Aspirine ou AINS en périop favorise saignement et

risque de reprises

Risque hémorragiqueniveau de preuve II

• En ophtalmologie– Aspirine faiblement risque hémorragique (cristallin,

cornée)– AINS post op strabisme n’ pas risque

• En urologie: RTUP– ticlid saignement– aspirine: données contradictoires

• Pendant la grossesse– Aspirine, pas d’ d’hémorragie de la délivrance

• Chirurgie cardiaque– Aspirine et AINS modestement le saignement

Risque hémorragiqueniveau de preuve III

• Chirurgie carotidienne– Pas d’ risque hémorragique sous aspirine

• Chirurgie intracrânienne du risque sous AAP

• Chirurgie générale du risque sous thiénopyridines

• Chirurgie prostatique voie haute du risque sous aspirine

• Chirurgie cardiaque– Risque si patient sous anti GIIb/IIIa

Risque hémorragiqueniveau de preuve IV

• Chirurgie cardiaque du risque hémorragique si traitement par

thiénopyridines

Peut on proposer un bloc tronculaire chez patient sous AAP

• Anesthésie des membres– Peu documenté– aspirine: risque faible ou nul– Thiénopyridines: risque ressenti comme + important– Rapport risque bénéfice

• Anesthésie régionale en ophtalmologie– Arrêt aspirine ou AINS non justifié– Thiénopyridines doit être suspendu

• Chirurgie carotidienne– Aspirine maintenu et– Stop thiénoyridines

Peut on proposer une ALR chez patients sous AAP

• Risque d’hématome péri médullaire est très faible sous aspirine et AINS

• Orthopédie et obstétrique: aucun hématome sous rachi et aspirine

• Rachi déconseillée si thiénopyridines• En pratique: aspirine et AINS ne CI ALR-R, si

– Absence d’AC avant la ponction– Préférence rachi ponction unique– Pas d’anomalies associées d’hémostase– Surveillance neuro post op rigoureuse

Peut on proposer une ALR chez patients sous anticoagulants

• ALR réduit insuffisamment risque MVTE• Bénéfice de l’injection préop est loin d’être

établi• Choix ALR/ AG non validé• Risque d’hématome existe

Hématome médullaire

• Incidence exacte?– 1/150 000 APD et 1/220 000 RA

• Concerne + l’espace péridurale• Facteurs favorisants

– Association AAP-AC majore le risque

• En pratique– Anticoagulation efficace: rapport risque/bénéfice– Anticoagulation préventive

• Injection HBPM après réalisation APM• Doses minimales nécessaires administrées

Faut-il prévenir et comment traiter les complications hémorragiques sous AAP

• Utilisation préventive des corticoïdes n’est pas recommandée, de même que la transfusion de plaquettes

• Moyens non spécifiques de du saignement– Choix voie d’abord– Hypotension contrôlée– normothermie

• En chir cardiaque– Aprotinine (préventif)– Acide tranexamique– Desmopressine ( curatif)– Transfusion de plaquettes

Conclusion patient sous AAP

• Situation fréquente• Risque hémorragique avéré avec

thiénopyridines• Action irréversible sur la plaquettes, nécessite

régénération du pool plaquettaire• ALR pose peu de pb sous aspirine et AINS• Conférence d’expert 2001

Conclusion Patient sous anticoagulants

• Prise en charge est mieux codifiée• Peuvent être rapidement antagonisé en cas de

syndrome hémorragique• Plus d’hématomes périmédullaire• Monitorage biologique possible

Questions à se poser lors de la consultation d’anesthésie

• Indication ?• Type de chirurgie• Faut il substituer ?• Comment prévenir les complications

hémorragiques?