Mécanisme des erreurs en médecine Revue de Morbi...

Mécanisme des erreurs en médecine

&Revue de Morbi-Mortalité

Dr Virginie Migeot

Staff santé publique, 20 mai 2009

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“To Err is Human “Institute of Medicine Report

1999• Identify and learn from errors through reporting systems — both mandatory and voluntary.

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A-t-on des chiffres ?

• Aux USA : 44,000–98,000 morts/an (2000)

• En France enquête ENEIS mai 2005 renouvelée en 2009

– 71 établissements 35 234 journées

– 450 évènements indésirables identifiés

• 195 avant et motivant hospitalisation, dont 46.2% évitables

• 255 pendant hospitalisation dont 35.4% évitables

• Probablement sous-estimé

• Erreurs médicamenteuses +++

Source: Institute of Medicine 2000.

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Définitions

EI ERREUREI évitable

EVENEMENT INDESIRABLEun événement défavorable pour le patient,

consécutif aux stratégies et actes de diagnostic,de traitement, de prévention,

ou de réhabilitation.

ERREURDéfaillance d’une action planifiée

ou recours à une mauvaise action Pour atteindre un objectif

EVENEMENT INDESIRABLE EVITABLEUn EI causée par une ERREUR

QUASI-ACCIDENT« near miss »

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DéfaillancesActives

Défaillances

Latentes

Evènement

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Types d’Erreurs ou défaillances

• Active—erreurs commises par des personnes en contact direct avec le patient (erreur humaine)

• Latente —erreurs consécutives à des défaillances d’ordre technique ouorganisationnelle

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• ‘skill-based’

– Erreur de routine, liée aux habitudes

• ‘rule -based’

– Erreur d’activation de connaissances

• ‘knowledge-based’

– Erreur lié à un manque de connaissances

Erreurs actives

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Skill-based Error

Défaillance dans la réalisation d’une tachedite de routine qui ne nécessite qu’unfaible effort de concentration

⇒ Erreur de dose de

médicament

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Rule-based ErrorDéfaillance dans la réalisation d’uneprocédure ou d’un protocole ou choix d’un mauvais protocole

- problème conscient avec recherche de solution

- erreur résulte d’une mauvaise solution résultant de l’activation d’une mauvaise règle (mémoire, temps…)

=> Perforation d’un organe lors d’un acteinvasif

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Knowledge-based Error

Méconnaissance de la conduite à tenirdevant une situation nouvelle– le professionnel ignore la solution

=> Erreur de diagnostic

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Erreurs Latentes

• Techniques– Problèmes d’équipement, logiciel, autre matériel

– Exemple — problèmes d’automates de laboratoire

• Organisationnelles– Problèmes de culture, de procedures, de decisions

– Exemple —procedure confuse

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DéfaillancesActives

Défaillances

Latentes

Evènement

Quels mécanismes ?

14Modèle du gruyère suisse de Reason

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1ère Barrière(médecin distrait)

2nd Barrière(pharmacie)

3rd Barrière(infirmière vigilante )

Défaillance Latente(prescription non informatisée)

Adverse Event Averted

F. Déclencheur(erreur de prescription “mauvais produit”)

Défaillance Latente(pas d’analysepharmaceutique)Défaillance Latente(manque de personnel)

Sources: Reason J Human error: Models and Management, BMJ, 2000. Cook R. University of Chicago, 1991-99.

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1ère Barrière(médecin distrait)

2nd Barrière(pharmacie)

3rd Barrière(infirmière non vigilante )

Défaillance Latente(prescription non informatisée)

Adverse Event Averted

F. Déclencheur(erreur de prescription “mauvais produit”)

Défaillance Latente(pas d’analysepharmaceutique)Défaillance Latente(manque de personnel)

EVENT

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Politique

Organisation

Equipe

Procédures

Individu

Patient

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Facteurs contributifs = influençant la pratique clinique

1. Lié au contexte institutionnel : contraintes économiques, contexte réglementaire, politique et social

2. Liés à l’organisation et au management : orientations stratégiques de l’établissement, ressources disponibles, organisation générale, culture de sécurité….

3. Liés à l’environnement de travail : conception, disponibilité et maintenance de l’équipement, combinaison des compétences et des effectifs, engagement de l’encadrement…

4. Liés à l’équipe : cohésion de l’équipe, communication, supervision et recherche d’aide….

5. Liés aux tâches à effectuer : conception des tâches, disponibilité et utilisation des protocoles….

6. Liés aux individus : compétences théoriques, techniques, formation continue, adaptation au poste, santé physique et mentale….

7. Liés au patient : état de santé, communication, problèmes sociaux….

[ Vincent C, Ann Fr Anesth Réanim 2002]

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• Contexte récent

• Sémiologie des erreurs

• Mécanisme : modèle de Reason

• Méthodes possibles et dans quel cadre ?

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• Contexte et historique• Qu’est ce qu’une RMM ? Les objectifs ?• Qui peut en faire ?• Qui met en place ?• Comment commencer ?• Quels évènements sélectionner ?• Qui participe ?• Quelle fréquence de réunions ?• Comment se déroule une RMM ( méthode d’analyse des cas) ?

• Quelle traçabilité ? Quel archivage ?• Quel bilan ?• Quels écueils éviter ?• Quelques facteurs de succès ?

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Historique des RMM• Méthode implantée au début du siècle aux USA en

tant qu’outil pédagogique – Obligatoire pour le cursus de formation initiale des chirurgiens– Puis étendue à d’autres disciplines et à d’autres pays

• Reconnue comme méthode d’amélioration de la qualité des soins– Fait partie des critères d’accréditation (USA, Canada)

• Expériences françaises sporadiques et parfois anciennes– A l’initiative d’équipes médicales (chirurgie, anesthésie

réanimation)

– Méthode qui fait désormais partie des critères de certification V2010

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• c’est …..– Un moment d’analyse collective des décès et de certains accidents morbides prédéterminésou non au sein d’un service, pôle, hôpital

– Une méthode visant à la prévention de futursaccidents ou incidents

• ce n’est pas….– un instrument de mesure et de recensement de tous les incidents

– Une méthode visant à la détermination des fautes ou de responsabilités

Qu'est-ce qu'une RMM ?

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Quels sont les objectifs ?

1.Déterminer le caractère évitable ou non

2. Identifier les défaillances

3.Agir sur les causes de ces défaillances4.Corriger les facteurs ayant contribué à l’Évènement indésirable

=> Critique constructive des pratiques professionnellespour les juniors (formation initiale) et pour les seniors (formation coninue)

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Qui peut faire une RMM ?

• Service• Pole• Établissement (si petit et activité homogène)

• Inter-établissement (Réseau périnatal…)

• Chirurgie• Anesthésie• Réanimation• Cancérologie !

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Qui met en place une RMM ?

• Initiative soutenue par le responsable du secteur d’activité et/ou Pdt de CME

• Il faut un responsable de RMM– Médecin expérimenté, impliqué, reconnu, et volontaire

– Connaissance de la méthode

– Sachant animer des réunions

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Comment commencer ?

• Définir des règles de fonctionnement dans un doc (charte ou procédure)– l'objet et le domaine d'application de la RMM (secteurs

d'activité concernés),– le responsable de la RMM,– la périodicité des réunions et leur durée,– les professionnels invités aux réunions,– les modalités de recueil et de sélection des cas,– les modalités d'annonce, de déroulement et de suivi

des réunions,– la traçabilité et l'archivage des documents,– les éléments constituant le bilan annuel d'activité

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Quels évènements sélectionner ?

• Décès

• Complications prédéterminées ou inhabituelles

• Un évènement qui aurait pu causer un dommage au patient (appelé aussi

presqu'accident, near miss, close call, …

« on l’a échappé belle »

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Modalités de recueil et de sélection des cas

• Quelques pistes … à adapter– Repérage par un praticien au moment de la clôture du dossier

– Base de données ++– Situations inhabituelles « triggers »

• transfusion sanguine, • transfert imprévu en réanimation ou en soins intensifs, • ventilation mécanique post-opératoire supérieure à 24h, • demande de consultation spécialisée pendant l'hospitalisation

• durée de séjour plus longue …

– Regroupement par thème sur une même séance

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Qui participe ?

• Au moins équipe médicale (Y compris en formation)

• Paramédicaux

• ± gestionnaire de risque

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Fréquence des réunions ?

• Limiter à 6 ou 8 réunions bien préparées

• Durée 2 heures

• Date et lieu fixe � démarche intégrée àla pratique

• Privilégier la qualité d’analyse d’un cas plutôt que le nombre de cas à analyser

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• Contexte et historique• Qu’est ce qu’une RMM ? Les objectifs ?• Qui peut en faire ?• Qui met en place ?• Comment commencer ?• Quels évènements sélectionner ?• Qui participe ?• Quelle fréquence de réunions ?• Comment se déroule une RMM (méthode d’analyse des cas) ?


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Comment se déroule une RMM ?

• Rappel de la réunion

• Ordre du jour avec liste anonyme des cas présentés

• Possibilité de standardisée la présentation, l'analyse et la discussion d'un cas en RMM (méthode ALARM)

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méthode d’analyse des causes ALARM*

• 1ère étape : reconstitution chronologique de tous les

faits et actes précédant l’événement (factuelle, non

interprétative)

• 2ème étape : identification des défauts de soins

• 3ème étape : identification des facteurs contributifs

(défaillances actives et latentes)

• 4ème étape : proposition de mesures correctives

* Association of litigation and risk management proto col

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• 1ère étape : reconstitution chronologique

de tous les faits et actes précédant

l’événement (factuelle, non

interprétative)

Questions :

Qu'est-ce qui est arrivé ?

Quand est-ce arrivé ?

Où est-ce arrivé ?* Association of litigation and risk management proto col


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Patiente admise pour 72h dans un service de radiologie interventionnelle pour y subir une angiographie cérébrale. À J2 subit par erreur une exploration électrophysiologique cardiaqueinvasive. L’erreur n’est repérée qu’une heure après le début de l’acteinvasif.

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• Patiente admise pour 72h dans le service de radiologie interventionnelle du CHU pour y subir une angiographie cérébrale.

• Contexte : Joan Morris, femme de 67 ans, langue maternelle anglaise, niveau d’études élevé, une de ses filles médecin

• Histoire de la maladie : 7 mois auparavant, chute et traumatisme crânien. L’IRM révèle 2 anévrysmes cérébraux. Une angiographie avec embolisation est programmée.

• Le premier anévrysme est embolisé avec succès (J1). Une intervention chirurgicale est programmée pour le second anévrysme. La sortie est prévue à J2.

• Après l’angiographie, la patiente est transférée dans le serviced’oncologie.

• Le matin de J2, elle subit par erreur une explorationélectrophysiologique cardiaque invasive. L’erreur n’est repérée qu’une heure après le début de l’acte invasif.

• L’intervention est stoppée et la patiente retourne dans sa chambre. Pas de conséquences médicales.

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Étape 1 : Reconstitution chronologique des faits• Au même moment, une autre patiente, Jane Morrison, âgée

de 77 ans, a été hospitalisée dans l’unité de radiologie interventionnelle pour une exploration électrophysiologique cardiaque, prévue le matin de J2, jour de sortie théorique de Mme Morris

L’infirmière du service d’électrophysiologie (INF1) se connecte sur le serveur informatique du laboratoire (non connecté au SIH), identifie que la première exploration concerne la patiente Jane Morrison, téléphone dans le service de radiologie interventionnelle pour prévenir de faire descendre la patiente « Morrison ». Une personne (non identifiée) répond que Mme Morrison a été mutée dans l’unité d’oncologie, alors que celle-ci se trouvait bien dans l’unité de radiologie interventionnelle.

6H15

INF1 appelle l’unité d’oncologie pour demander à ce que Jane Morrison soit transférée au laboratoire d’électrophysiologie (LE).

La personne qui lui répond (non identifiée) confirme que la patiente est présente dans l’unité et qu’elle va lui être adressée rapidement.

6H20

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L’infirmière référente de Joan Morris (INF2), en fin de service de nuit, accepte d’accompagner la patiente au LE, bien qu’elle n’ait pas été informée de ce projet le soir précédent et qu’il n’y ait pas de prescription écrite dans le DP. Mme Morris s’étonne de ne pas avoir été informée de cet examen complémentaire et ne souhaite pas le subir. INF2 informe la patiente qu’elle pourra refuser la procédure quand elle sera au LE.

6H30

INF2 accompagne Joan Morris au LE avec son DP. La patiente exprime sa réticence à subir cette intervention. INF1 bipe l’électrophysiologiste (DR1) qui répond très rapidement et lui demande de venir informer la patiente. Celui-ci a rencontré brièvement Jane Morrison (la vraie patiente) le soir précédent mais ne réalise pas qu’il parle à une personne différente. Il est juste un peu surpris que celle-ci exprime sa réticence alors qu’elle n’a rien dit précédemment. Il finit par la convaincre dela nécessité de cette exploration.

6H45

40

INF1 s’aperçoit qu’aucun consentement écrit n’a été renseigné dans le DP. Elle bipe l’Assistant (DR2) qui doit réaliser l’acte invasif.

6H45 7H00

DR2 ouvre le DP et est surpris par le peu d’informations pertinentes justifiant cette intervention. Il informe la patiente et lui fait signer le consentement éclairé (l’informant du risque d’implantation d’un défibrillateur ou d’un PM).

7H00 7H15

INF3 (équipe du matin) prend son service et est informée de l’arrivée de la première patiente (aucun nom n’est prononcé).

7H10

INF3 installe la patiente sur la table, branche le monitoring etparle avec la patiente qui raconte son histoire. Celle-ci semble une raison suffisante à INF3 pour justifier la procédure.

7H15 7H30

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L’interne du service de neurochirurgie (DR3), sortant de garde, s’étonne de ne pas trouver Joan Morris dans sa chambre. Ayant appris qu’elle se trouvait au LE, il y descend et demande pourquoi « sa patiente » (son nom n’est pas prononcé) s’y trouve. Il n’est pas au courant de cette prescription. INF3 l’informe et DR3 remonte dans le service, persuadé que c’est le senior qui a ordonné la réalisation de l’acte invasif à son insu.

7H30

DR1 revient et se place derrière sa console, sans pouvoir voir la patiente. DR2 commence l’exploration par la montée d’un cathéter intra-cardiaque via l’artère fémorale opposée à celle prévue initialement (hématome).

8H00

INF4, dans l’unité de radiologie interventionnelle, téléphone auLE pour essayer de comprendre pourquoi Jane Morrison n’a pas encore été appelée. INF3 se renseigne sur la durée de la procédure en cours sur Joan Morris et répond à INF4 de faire descendre Jane Morrison à 10H00.

8H30 8H45

42

Un neuroradiologue se rend dans la chambre de Joan Morris et est surpris de ne pas l’y trouver. Il appelle le LE pour demander des explications. DR1 fait répondre par INF3 que la patiente surla table s’appelle Morrison alors que le neuroradiologue cherche Mme Morris. Le cadre du LE le corrige et affirme que c’est Joan Morris qui est sur table. DR1 demande à voir le DP etreconnaît son erreur.

9H00 9H15

Le cadre du LE se rend compte que Joan Morris ne fait pas partie des 5 noms de patients programmés du matin. Elle interroge DR2 sur le nom du patient en cours de procédure. Il répond « c’est notre patiente ». Elle n’insiste pas car les médecins sont très concentrés sur la procédure en cours et conclut que Joan Morris est une patiente supplémentaire rajoutée sur la liste programmée.

8H30 8H45

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Questions :

Comment est-ce arrivé ?

Quels sont les problème(s) rencontré(s) ?

Est-ce que des éléments de cette prise en

charge posent question ?

* Association of litigation and risk management proto col


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Défauts de vérification d’identité– Lorsque INF1 au LE admet la patiente

– Lorsque DR1 informe la patiente, alors qu’il a rencontré la vraie patiente le jour précédent

– Lorsque INF3 place la patiente sur la table

– Lorsque DR2 débute la procédure

– Lorsque le cadre de proximité s’interroge sur le planning des interventions prévues et ne retrouve pas le nom de Mme Morris

• Manque d’écoute du patient– INF2, pourtant référente de la patiente

– INF1 au LE, malgré les objections de la patiente

– DR1 avant la procédure

Étape 2 : Identification des défauts de soin

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• Absence de prise en compte d’éléments médicaux perturbants– Absence de prescription de l’acte dans le DP (INF2)– Absence du feuillet de consentement dans le DP (INF2 et

DR2)– Absence d’éléments médicaux significatifs (DR2)– Existence d’un hématome iliaque controlatéral par DR2

• Manque de respect des procédures d’accueil entre professionnels – Identité de plusieurs professionnels non déclinée par

téléphone

• Manque de respect des procédures d’accueil entre professionnels et patient– Pas de recueil d’un consentement éclairé par DR2

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Questions pour chaque problème rencontré :

- Pourquoi cela est-il arrivé ?

- Qu'est-ce qui a été nécessaire et suffisant pour que

cela arrive ?

méthode d’analyse des causes ALARM** Association of litigation and risk management protocol

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Politique

Organisation

Equipe

Procédures

Individu

Patient

Chaque tranche est un facteur contributif

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Fatigue de INF2 (en fin de service)

Fatigue de DR3 au sortir de sa gardeIndividu

Pas de SIH communicant

Inadéquation du nombre de lits en radiologie interventionnelle

Organisation

Manque de communication orale entre professionnels

Manque de travail en équipe

Mauvais remplissage du DP

Équipe

Pas de procédure écrite de vérification d’identité

Pas de procédure écrite concernant l’exigence de prescription écrite signée pour tous les actes

Procédures

Étape 3 : identification des facteurs contributifs

49

Étape 3 : identification des facteurs contributifs

Patient

Individu

ProcéduresÉquipe

Organisation

Politique

Accident

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• 4ème étape : proposition de mesures correctives

Questions

Qu'avons-nous appris ?

Quels changements mettre en œuvre ?


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• Modification des protocoles dans le service de radiologie interventionnelle– Programme opératoire : ajout de la date de naissance ou du

numéro de dossier au nom, – Protocole de vérification et de traçabilité de l’identité des

patients– Connexion du serveur informatique du laboratoire et du SIH

(en projet)

• Modification des procédures de l’hopital– Vérification systématique de l’existence d’une prescription

signée avant la réalisation d’actes médico-techniques– Lorsque le service médico-technique appelle pour faire

descendre le patient, l’infirmière doit décliner les nom, prénom et date de naissance du patient

– Démarche d’Évaluation des pratiques professionnelles

Étape 4 : Préconisations

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• Contexte et historique• Qu’est ce qu’une RMM ? Les objectifs ?• Qui peut en faire ?• Qui met en place ?• Comment commencer ?• Quels évènements sélectionner ?• Qui participe ?• Quelle fréquence de réunions ?• Comment se déroule une RMM (méthode d’analyse des cas) ?


53

Quelle traçabilité, Quel archivage ?

• compte-rendu anonyme– conclusions de l'équipe

– actions d’amélioration de la qualité et de la sécurité mises en œuvre et modalités de suivi.

– Possibilité de fiche de suivi

• archivé avec les autres documents qualitédu secteur d'activité

• liste des personnes présentes à la RMM afin qu'ils puissent faire valoir leur participation

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• nombre de réunions dans l'année• nombre et type de cas analysés dans

l'année• nombre et type de cas ayant donné lieu

à des actions d'améliorations• liste des actions d'amélioration mises

en œuvre• modalités de suivi correspondantes

Quel bilan ?

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Quels écueils éviter ?

Source : Hambry, Current Surgery 2000

• Ambiance conflictuelle • Analyses de situations

exceptionnelles• Évènements d’autres

secteurs ou en l’absence des professionnels concernés

• Analyse sans chronologie précise des faits

• Arrêt à la cause première• Absence de décision de

prévention

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Pour le succès…

• Implication du chef de service et des médecins seniors

• Accompagnement méthodologiquefacilitateur

• Démarche non punitive et confidentielle• Climat d’apprentissage et objectifs clairs• Accent sur les actions de prévention ou de récupération

• Valorisation des actions correctives des premiers cas

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RMM en 10 points1. Charte ou

procédure

2. Responsable

3. Critères de

sélection

4. Préparation à

l’avance

5. Présentation et

débat

+ caractère évitable

6. Si évitable actionsd’amélioration + plan de suivi + responsable du suivi.

7. CR + liste des présents => Bilan annuel

8. Résumé anonymepour chaque cas analysé

9. Archivage dans dossier de fonctionnement du service

10. Climat de confiance

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Conclusion

« Deux objectifs, apprendre par l’erreur et faire face à l’erreur sont au centre du métier de médecin et constituent la base de notre conviction que les RMM sont importantes dans la formation médicale ».

Orlander 2002

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Pour en savoir plus …

• Institute of Medicine. To Err is Human: Building a Safer Health System. Edited

by Kohn L, Corrigan J, Donaldson M., Washington D.C.: National Academy

Press, 2000.

• ENEIS – DREES. Études et Résultats n° 398. Paris; Drees, 2005

• Haute Autorité de Santé. Guide sur la RMM. V 1.0.Paris:HAS, 2009

• Agency for Health Research and Quality : www.ahrq.gov

• Web Morbidity and Mortality rounds on the web : www.webmm.ahrq.gov

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1. Quel est l’événement ? Quel est le dommage ou la conséquence ?

2. Quelle est la chaîne des événements qui a mené à l’événement indésirable ?

3. La survenue est-elle liée à un produit de santé ou à une procédure de soins (intervention, acte de soins) ?

4. Y a-t-il eu une erreur humaine à l’origine de l’événement indésirable, et notamment : les personnes ont-elles fait ce qu’elles étaient supposées faire ? Connaissaient-elles ce qu’elles avaient à faire ? Une meilleure supervision aurait-elle été nécessaire ?

5. L’organisation et la réalisation des tâches et des activités, et les responsabilités, étaient-elles clairement et explicitement définies ?

6. La communication entre professionnels ou entre services, et entre les professionnels et le patient ou son entourage, a-t-elle été suffisante ?

7. La composition des équipes de soins était-elle adéquate au moment des soins liés à la survenue de l’événement, en nombre et en compétence ?

8. Les locaux, les équipements, les fournitures et les produits de santé étaient-ils appropriés à la réalisation des soins liés à la survenue de l’événement indésirable ?

9. Y a-t-il eu un défaut de culture qualité ou sécurité, un défaut dans la politique de l’établissement ou dans la gestion des ressources humaines ?

10. Est-il nécessaire de revoir le système en question ? Des leçons ont-elle été tirées pour éviter que l’événement ne se répète?

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