Evaluation/ Amélioration des Pratiques Professionnelles

en Établissement de santé

Matthieu Méchain

Unité d’évaluation médicale

Avril 2009

Plan1. Concepts

• EPP, FMC, Qualité

2. Contextes• réglementaire et validation

• institutionnel et certification

3. Acteurs de l’EPP

4. Méthodes d’EPP et exemples

5. Implications pour les médecins de santé publique?

Concepts

Définition

• … analyse de la pratique professionnelle

• … en référence à des recommandations

professionnelles,

• … selon une méthodeélaborée ou validée par la

Haute Autorité de Santé

• … incluant la mise en œuvre et le suivi d’actions

d’amélioration des pratiques

Définition et Concept

• Evaluation (tournée vers l’action)

• Formative

• Intégrée à l’exercice clinique

• Finalité d’amélioration des pratiques (meilleur service rendu au patient ou efficience des soins)

Formation et évaluation2 dispositifs complexes : distincts mais articulés

Enjeu

• Évolution des données scientifiques àintégrer dans l’exercice médical (complexité)

• Interdépendance des acteurs (spécialisation)

• Nécessité plus large que le secteur sanitaire français

• Processus plus large de qualité

Qualité et EPP

• Roue de Deming, boucle de la qualité

• Amélioration continue de la qualité (4 étapes)

2. Réaliser

1. Préparer / Planifier

3. Vérifier

4. Faire Mieux

Contextes

Contexte réglementaire

• Devoir déontologique– Art 11 code de déontologie médicale (1995)– Tout médecin doit entretenir et perfectionner ses connaissances; il doit prendre

toutes dispositions nécessaires pour participer à des actions de formation continue.– Tout médecin participe à l’évaluation des pratiques professionnelles

• Obligations légales– Loi du 13 août 2004:– Obligation individuelle pour tous les médecins (100 crédits) et cumulative avec la

FMC (150 crédits)– Décret du 14 avril 2005

• Et bientôt– DPC : Développement Professionnel Continu– Proposition adopté par les députés en mars 2009– Dispositif simple intégré donnant davantage de poids à l’EPP

Validation

• CME (URML en libéral)• Regard extérieur (médecin habilité, médecin

expert extérieur, organisme agrée) • Certificat individuel d’EPP (ou de certificat

d’accréditation HAS)//

• Certificat envoyé au Conseil Régional de FMC• Transmission au Conseil Départemental de

l’Ordre des médecins• Délivrance de l’attestation quinquenale FMC

(arrêté du 19 juillet 2006)

Contexte institutionnel

• À l’initiative du professionnel– EPP

– Accréditation des spécialités à risque

• Dans le cadre de la procédure HAS de certification des établissements de santé

Le management de l’établissement

Chapitre 1

Le management de l’établissement

Chapitre 1

La prise en charge du patient

Chapitre 2

La prise en charge du patient

Chapitre 2

Certification V 2010

Acteurs de l’EPP

Acteurs

Au CHU de Poitiers

• Sous commission EPP/FMC de la CME– Mise en place en 2007– Réunions mensuelles

• Appui méthodologique par l’UEM• Informations des médecins (réunions dans les pôles, site intranet)• Élaboration de guides pratiques, de grilles de validation• Base de données des médecins engagés/validés• Accompagnement de projets d’EPP de l’engagement jusqu’à la

validation

Nombre d’EPP validées en 2008 (CME et OA) 5 Nombre d’EPP en cours 12 Nombre de médecins dans le CHU 450 Nombre de médecins ayant fait une demande d’engagement EPP 96 (21%) Nombre de médecins validés 46 (10%)

Structure Régionale d’EPP en Poitou-Charentes

• Contexte régional• besoin d’accompagnement, notamment des hôpitaux de proximité• difficultés des qualiticiens à promouvoir l’EPP auprès des médecins

• A l’image des autres structures existantes dans 8 régions(Aquitaine, Auvergne, Rhône-Alpes, Franche-

Comté, Lorraine, Nord-Pas-de-Calais, Limousin, Pays-de-Loire)Missions

• Missions

1. Sensibiliser et/ou formerles professionnels de santé des établissements publics

du Poitou-Charentes

2. Accompagner sur le terrainles professionnels de santé qui le souhaitent dans la

démarche EPP

3. Faciliter les échangesen région entre les professionnels de santé pour valoriser

les savoir-faire et les expériences EPP

E3P

Comité de Comité de

pilotagepilotage

Comité Comité

scientifiquescientifique

Équipe Équipe

opérationnelleopérationnelle

ES ES ES ES ES

� proposition de charte de fonctionnement

E3P

Méthodes EPP et exemples

Mise en oeuvre

• Individuelle

• Collective monodisciplinaire

• Collective multidisciplinaire

• Collective multiprofessionnelle

• En autoorganisation (dans l’exercice)

• Avec l’aide d’organismes agrées

Démarche collective

• Soutenue par l’institution

• Formaliser la démarche par écrit– Quel est le sujet que nous voulons aborder?

– Quel est la situation actuelleavant la démarche?

– Quels bénéficesen attendons-nous?

– Avons-nous les possibilités réelles d’améliorerla situation?

– Quel outil est le plus approprié pour cette démarche?

Choix du thème

• Fréquence et transversalité de la pratique évaluée dans l’activité du médecin, de l’équipe médicale, de l’établissement

• Mise en relation des pratiques médicales avec les recommandations

• Analyse des données cliniques, confrontation et suivi des résultats

• Actualisation des modalités de prise en charge et amélioration continue de la qualité des soins

Identification des « recommandations »

• Revues professionnelles/ Sociétés savantes

• http://www.bmlweb.org/nouveaute.html

• www.has-sante.fr

• http://nosobase.chu-lyon.fr

• Réglementation dont réglementation professionnelle

Objectifs Approches Méthodes utilisées

Réaliserle bilan d’une pratique au regard de l’état de l’art

Approche par comparaison

à des recommandations

Audit cliniqueAudit clinique cibléRevue de pertinenceEnquête de pratique

Améliorer une prise en chargeMaîtriser les risquesd’un secteur ou d’une activité

Approche par processusAnalyse de processusChemin cliniqueAMDEC

Traiter un dysfonctionnementAnalyser et traiter des évènements indésirables

Approche par problème

Méthode de résolution de problèmeAnalyse des processus Revue de mortalité-morbidité(Méthode d’analyse des causes)Staff-EPP

Surveiller un phénomène important et agir en fonction du résultat

Approche par indicateurMise en place/analyse des indicateurs et Maîtrise statistique des processus

Approches et méthodes

Approche par comparaison

Audit clinique (ciblé)

• Audit clinique– comparaison des pratiques à un référentiel avec une

grille de recueil des données centrée sur les pratiques de soins

• Audit clinique ciblé– audit ciblé sur des segments de processus ou sur des

critères spécifiques (nombre limité de critères)• Exemple:

– Adéquation aux recommandations de la HAS sur la contention physique passive de la personne âgée (ML)

Grille de recueil Charles-Foix

Modalités de la réponse conformité (EPP)

Définition de la contention Quel est le matériel utilisé ? Cf page 2 Recommandations de la HAS (critère n°)

N°1 : contention réalisée sur prescription médicale et motivée dans le dossier patient

Ce critère n’apparaît pas dans la fiche Le lien sera fait manuellement à partir des dossiers des patients

N°2 : Après évaluation du rapport bénéfice-risque par l’équipe pluridisciplinaire

- Décision en urgence ? décision après réflexion ?

- pourquoi la contention a-t-elle été envisagée ?

- a-t-on recherché la cause ? - une pathologie peut-elle interférer

?

Une des 4 cases cochée

N°3 : surveillance programmée et retranscrite avec prévention des risques (immobilisation, hygiène, nutrition, hydratation, accompagnement psychologique

Fiche d’évaluation : - maintien de l’état fonctionnel - surveillance de l’état physique

( douleur due au matériel, état cutané, symptômes et signes respiratoires, déshydratation) - surveillance du comportement

Remplissage : Oui/Non

N°4 : information des raisons et buts de la contention au sujet âgé et à ses proches et recherche de leur consentement

Information - du malade ? Consentement ? - de la famille ? Accord ?

Opposition ?

Remplissage : Oui/Non

N°5 : matériel de contention sélectionné et adapté aux besoins du patients, avec garanties de sécurité et de confort

- Matériel utilisé ? - Existence d’une douleur due au

matériel contention ? - Posture confortable ?

Remplissage : Oui/Non

N°6 : installation préservant son intimité et sa dignité

- Présence à proximité d’objets utiles et personnels ? - Posture confortable ? - aménagement de l’environnement et

adaptation

Remplissage : Oui/Non

N°7 : sollicitation pour réaliser les activités de la vie quotidienne, levées de la contention aussi souvent que possible

Maintien de l’état fonctionnel : levée de la contention, entretien actif ou passif de la mobilité, participation aux actes de la vie quotidienne

Remplissage : Oui/Non

N°8 : propositions d’activités pour assurer son confort psychologique

Ce critère n’apparaît pas dans la fiche

N°9 : évaluation quotidienne de l’état de santé et des conséquences de la contention retranscrite dans le dossier du patient

Fiche d’évaluation Remplissage : Oui/Non

N°10 : prescription reconduite si nécessaire et réévaluée toutes les 24h

Révision de la décision pour le … Délai entre début de la CPP et la révision

Revue de pertinence

• Évaluation du caractère approprié des soins dispensés: en cas de non pertinence, rechercher les causes et mettre en place des plans d’action (efficience)

• Pertinence des examens complémentaires– IMS diabéto (GB/MM)

• Pertinence des traitements– Imogam rage (ML)

• Pertinence des admissions ou aux journées d’hospitalisation– Projet relatif aux admissions par l’intermédiaire du service

des urgences

Enquête de pratique

• Description de la pratique des professionnels de santé dans une situation clinique donnée et comparaison à la pratique attendue

• Base déclarative ne permettant pas d’attester de la conformité

Approche par processus

Analyse de processus

• Approche globale d’une prise en charge ou d’une activité

• Identification des étapes habituelles (logigramme) et analyse des interfaces organisationnelles sur toute la prise en charge ciblé

Chemin Clinique

• Cas particulier d’analyse de processus• Description, pour un patient spécifique, de tous les

éléments du processus de prise en charge en suivant le parcours du patient au sein de l’institution

• Planification pour une prise en charge précise par pathologie

• Exemple:– Défibrillateurs implantables

AMDEC

• Une méthode spécifique de la gestion des risques

• Analyse des modes de défaillance, de leurs effets et de leur criticité

• Identification des défaillances potentielles avec un score de criticité (hiérarchisation des risques)

• Exemple:– Prise en charge des patients hébergés

Approche par problème

Méthode de résolution de problème

• Identification des causes principales d’un problème précis (analyse de toutes les causes envisageables)

• Exemple:– Attente des patients programmés à l’arrivée

dans un service de soins

Revue de morbidité-mortalité

• Analyse d’événements graves ayant entraîné mortalité ou morbidité

• Pour identification des évènements évitables (sécurité des soins)

• Exemple:– RMM en chirurgie cardiothoracique

Staff EPP

• 4 grandes étapes successives• Une revue de dossiers

Les dossiers préalablement sélectionnés par l’équipe, font émerger des questionnements

• Une recherche bibliographiqueSélection des meilleures références possibles, permettant ainsi d’apporter des réponses aux questions posées par la revue de dossiers

• Une discussion entre professionnelsPermet d’apprécier la validité, l’utilité et l’applicabilité des références

sélectionnées pour répondre aux questions posées: démarche médicale basée sur les preuves

• La mise en place d’actions d’amélioration et de suivi Selon des modalités explicites (rédaction/actualisation de protocoles, audit

clinique, suivi d’indicateurs, chemin clinique, etc.)• Exemple:

– Staff EPP thrombophilie

Approche par indicateur

Mise en place/analyse des indicateurs

• Évaluation selon la valeur prise par l’indicateur et selon le suivi (variations, écarts)

• Exemple: – Dosage hormonaux thyroïdiens

– Indicateurs Qualité et Sécurité des soins

Registres-observatoires- base de données et EPP

• L' utilisation d'un registre, d'un observatoire ou d'une base de données associée à une démarche d'amélioration de la qualité peut être reconnue comme une démarche d'EPP, si elle respecte les conditions:– engagement individuel– participation au registre, à l'observatoire ou à la base de données– connaissance du retour d’informations– mise en oeuvre des actions d'amélioration de la qualité de ses pratiques.

• Exemple PMA– Contexte:augmentation FIV=gemellaires=complications or excellents taux de

réussite des SET– Reco=Loi belge: critères de SET– Agence de biomédecine: base de données des centres de PMA– Nombre de femmes ayant reçu un SET et ayant une grossesse sur nombre de

femmes totales ayant reçu un SET. (Cet indicateur sera comparé à la valeur de référence nationale)

Implications pour les médecins de santé publique ?

Questionnement

• Particularités par rapport au patient

• Obligation d’analyse de la pratique professionnelle

• Existence derecommandationsprofessionnelles,

• Possibilité devalidation d’une méthode par la

HAS ou utilisation d’uneméthode existante

• Possibilité de mise en œuvre et de suivi d’actions

d’amélioration des pratiques

Questionnement

• EPP Collective (ou individuelle?)• EPP en Santé Publique et Médecine Sociale

(ou participation aux EPP dans d’autres disciplines?)

• Objectifs de la démarche :Choix de la méthodologie à adapter (ou élaboration d’une méthodologie à faire valider par la HAS?)

Sites internet à consulter

• Intranet

• has-sante.fr