MANUEL DE RESSOURCES EN SOINS PALLIATIFS … · i Introduction En 1999, l’équipe de soins...

MANUEL DE RESSOURCES EN SOINS PALLIATIFS DU DISTRICT DE CHAMPLAIN

Mars 2007

Préparé par : Comité de l’éducation, Réseau des soins de fin de vie du district de Champlain

Droits d’auteur © 2007, Réseau des soins de fin de vie du district de Champlain Tous droits réservés. Aucune partie de ce document ne peut être reproduite ou transmise sous quelque forme que ce soit, par des moyens photographiques, électroniques, mécaniques ou d’enregistrement, ou être utilisée dans tout système de stockage ou d’extraction de l’information sans la permission écrite du détenteur du droit d’auteur.

Ce manuel présente la pratique actuelle en soins

palliatifs, qui est fondée sur la documentation

courante et les meilleures pratiques s’appliquant

dans tous les milieux de soins du district de

Champlain, en Ontario. Toutefois, il ne s’agit pas

de lignes directrices cliniques, et ce manuel n’a

pas été conçu pour orienter ou dicter un plan

d’action précis.

Il est toujours recommandé de consulter le

spécialiste en soins palliatifs de votre organisme

ou communauté, ou le Service de consultation

sur la gestion de la douleur et des symptômes en

soins palliatifs (SCGDSSP) pour obtenir de

l’aide, une clarification ou du soutien.

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Introduction En 1999, l’équipe de soins palliatifs de Renfrew a lancé un projet de recherche afin d’évaluer le niveau de satisfaction des patients recevant des soins de fin de vie et de leur famille. Des sondages ont été effectués auprès des familles de patients décédés à la maison, à l’hôpital ou dans un établissement de soins de longue durée. De plus, l’équipe a effectué une vérification rétrospective des dossiers pour évaluer la qualité et l’homogénéité des soins palliatifs. Les résultats de cette recherche ont indiqué qu’il fallait créer une ressource complète en soins palliatifs, à laquelle les fournisseurs de soins pourraient accéder dans n’importe quel milieu, que ce soit à domicile, à l’hôpital ou dans un établissement de soins de longue durée. L’équipe de soins palliatifs de Renfrew, avec l’aide de l’équipe d’éducation en soins palliatifs du Service de santé SCO (et de l’ancien Institut de soins palliatifs de l'Université d'Ottawa), a élaboré le Manuel de soins palliatifs de Renfrew comme projet d’éducation communautaire. Ce manuel a été distribué à tous les médecins de famille de Renfrew, à toutes les unités de soins de l’hôpital local, ainsi qu’à tous les organismes communautaires et les établissements de soins de longue durée. En 2001, la collectivité de Cornwall a utilisé le modèle du Manuel de Renfrew pour créer le Manuel de ressources en soins palliatifs de Cornwall, avec le soutien et l’assistance des équipes du comté de Renfrew et du Service de santé SCO. Cet outil a été adapté pour la région de Cornwall; il a également été publié en français et comprend des services et ressources propres à la communauté locale. En 2005, le ministère de la Santé et des Soins de longue durée a annoncé qu’il accorderait un financement accru pour établir le Réseau des soins de fin de vie du district de Champlain. Ce réseau devait également coïncider avec l’annonce récente des réseaux locaux d'intégration des services de santé. Le Comité permanent de l’éducation du district de Champlain a été établi, et sa première priorité fut d’établir un manuel de ressources régionales. En 2006, le Groupe de travail sur le manuel de ressources en soins palliatifs du district de Champlain, qui était composé de représentants régionaux interdisciplinaires, a mis à jour le manuel du comté de Renfrew en utilisant les lignes directrices des pratiques les plus récentes en matière de gestion de la douleur et des symptômes en soins palliatifs. La présentation permettra à chaque collectivité d’ajouter des sections sur les ressources et les services communautaires locaux.

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L’objectif du Manuel de ressources en soins palliatifs du district de Champlain est le suivant : Les fournisseurs de soins auront tous accès à des renseignements essentiels fondés sur des données probantes pour dispenser des soins de grande qualité, intégrés et continus aux personnes en fin de vie, dans toute la région. Groupe de travail sur le manuel de ressources en soins palliatifs du district de Champlain, 2006-2007 Comté de Renfrew :

Connie Legg, IA, ICSP(C)

Les cinq comtés de l’est : Catherine van Vliet, B.Pharm. Rév. John Parks, M.Div.

Ottawa (Service de santé SCO) : Lisa Aldridge, M.D., CMFC Pippa Hall, M.D., CMFC, M.Ed., FFPC Lynda Weaver, M.H.A., M.Ed.

Nous remercions particulièrement les personnes suivantes pour la révision de ce manuel :

Karen Lorimer, IA, M.Sc.N., ICSC(C), infirmière de pratique avancée, Carefor services et soins de santé communautaires

Debbie Gravelle, IA, M.H.Sc., ICSP(C), Service de santé SCO Maryse Bouvette, IA, M.Ed., ICSP(C), Service de consultation sur la gestion de

la douleur et des symptômes en soins palliatifs, Service de santé SCO Pippa Hall, M.D., CMFC, M.Ed., FFPC, Service de santé SCO

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MANUEL DE RESSOURCES EN SOINS PALLIATIFS DU DISTRICT DE CHAMPLAIN

Table des matières Introduction ............................................................................................. i

Table des matières ................................................................................... iii

Ressources du district de Champlain ................................................................. 1

Ressources communautaires ........................................................................... 2

Responsables spirituels ou religieux locaux........................................................... 3

Les outils de dépistage/d’évaluation .................................................................. 4

Échelle d’évaluation des symptômes d’Edmonton (EESE).......................................... 5

La gestion des symptômes............................................................................14

Occlusion intestinale ...............................................................................15

Constipation.........................................................................................18

Délirium .............................................................................................24

Diarrhée ............................................................................................31

Dyspnée .............................................................................................34

Épanchement pleural malin.........................................................................40

Hoquet ..............................................................................................41

Problèmes buccaux .................................................................................42

Nausée et vomissements...........................................................................47

Urgences en soins palliatifs .......................................................................53 Compression de la moelle épinière..............................................................54 Programme de radiothérapie palliative.........................................................56 Syndrome de la veine cave supérieure (SVCS) ................................................58 Hémorragie massive ............................................................................... i Hypercalcémie ...................................................................................61 - Consulter le protocole pour la perfusion de pamidronate, à la page 94. .................61

La douleur ..........................................................................................63

La douleur chez les personnes âgées .............................................................84

Protocoles spéciaux de gestion de la douleur ....................................................86 Protocole pour la perfusion de pamidronate ...................................................87 Directives pour la rotation de la méthadone : protocole d’Ottawa..........................89 Perfusion de kétamine – Directives .............................................................94 Directives sur l’utilisation de lidocaïne par voie i.v. ou s.c. pour la gestion de la douleur ...99

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Analgésie épidurale............................................................................ 103 Protocole pour l’administration de midazolam ............................................... 106

Soins palliatifs pédiatriques ..................................................................... 107

Problèmes liés à la peau et aux plaies.......................................................... 115

Les autres problèmes en soins palliatifs .......................................................... 126

Démence .......................................................................................... 127

Diabète ........................................................................................... 129

Deuil............................................................................................... 132

Pratiques multiculturelles et croyances en fin de vie.......................................... 135

Nutrition .......................................................................................... 141

Hydratation....................................................................................... 145

Sédation palliative pour les symptômes réfractaires .......................................... 148

Renseignements pratiques .......................................................................... 150

Prise en charge des ordonnances par l’assurance (Programme de médicaments de l’Ontario – PMO) .............................................................................................. 151

Codes courants de facturation des soins palliatifs pour les médecins ....................... 155

AIDEZ-NOUS! ...................................................................................... 157

Ressources du district de Champlain - 1

Ressources du district de Champlain CASC de Champlain 1-800-538-0520 CHEO, Service de soins palliatifs 613-737-7600 (demander les soins palliatifs)

Voir la section sur les Soins palliatifs pédiatriques, aux pages 115-122 pour obtenir les coordonnées des personnes-ressources

L’Hôpital d’Ottawa, Service de consultation en soins palliatifs campus Général : 613-737-8490 campus Civic : 613-761-4555 Service de consultation sur la gestion de la douleur et des symptômes en soins palliatifs (SCGDSSP)

1-800-651-1139 Maryse Bouvette – Ottawa Sylvie Lefebvre – Les cinq comtés de l’est Diane Caughey – Comté de Renfrew

Programme de radiothérapie palliative 613-737-7700, poste 10329 Programme régional de cancérologie 613-737-7700 Service de santé SCO, coordonnatrice des admissions cliniques en soins palliatifs 613-562-4262, poste 4063 Mise à jour : mars 2007

Ressources communautaires - 2

Ressources communautaires Cette section doit être complétée par la communauté locale.

Centres d’accès aux soins communautaires (CASC) Hôpitaux Centres de soins palliatifs Médecins de famille Établissements de soins de longue durée Maisons de retraite Services de deuil Service de consultation sur la gestion de la douleur et des symptômes en soins palliatifs (SCGDSSP)

Responsables spirituels et religieux - 3

Responsables spirituels ou religieux locaux Documents de référence et autres ressources utiles :

Multifaith Information Manual – Exemplaires disponibles auprès des CASC et des bureaux d’autres fournisseurs de soins. Ressource du Conseil multiconfessionnel ontarien des services spirituels et religieux. www.omc.on.ca - Ce site donne accès à une bibliothèque de ressources multiconfessionnelles, y compris le Multifaith Information Manual. Association canadienne pour la pratique et l'éducation pastorales – www.cappe.org (Normes de pratique professionnelle). Ce site Web décrit les normes de pratique qui font partie de la formation et orientent la pratique des aumôniers/conseillers spirituels professionnels.

Ajouter les coordonnées de vos responsables spirituels ou religieux locaux dans l’espace ci-dessous. Inclure les noms de personnes travaillant dans les hôpitaux, les centres de soins palliatifs, les centres d’accès aux soins communautaires, les établissements de soins de longue durée, ainsi que les conseillers et les ministres du culte indépendants. Responsables spirituels locaux Téléphone

Les outils de dépistage/d’évaluation - 4

Les outils de dépistage/d’évaluation Ces outils sont présentés aux pages suivantes :

� Lignes directrices sur l’utilisation de l’Échelle d’évaluation des symptômes d’Edmonton (EESE)

� Graphique d’évaluation des symptômes d’Edmonton

� Échelle d’évaluation des symptômes d’Edmonton

� Instructions à l’intention des patients - Échelle d’évaluation des symptômes d’Edmonton

� Échelle de performance – Soins palliatifs (PPSv2)

Ces outils de dépistage peuvent aider à identifier les patients qui présentent des symptômes nécessitant une évaluation plus approfondie.

Tous les patients en soins palliatifs doivent être évalués à l’aide de l’EESE.

(Comité de normalisation et d’uniformisation, février 2007; Réseau des soins de fin de vie du district Champlain.)


Lignes directrices d’utilisation Programme régional de soins palliatifs

Échelle d’évaluation des symptômes d’Edmonton (EESE)

Objectif de l’EESE

Cet outil a été conçu pour assister l’évaluation de neuf symptômes courants chez les patients cancéreux : la douleur, la fatigue, la nausée, la dépression, l’anxiété, la somnolence, l’appétit, le bien-être et l’essoufflement, (il existe aussi une section intitulée « Autre problème »). La sévérité de chaque symptôme au moment de l’évaluation est cotée de 0 à 10 sur une échelle numérique : « 0 » signifiant que le symptôme n’est pas présent, et « 10 » indiquant que le symptôme est à son pire. Il faut apprendre au patient et à sa famille à remplir ces échelles, car c’est l’opinion du patient qui correspond à la norme de référence quant à l’évaluation des symptômes.

L’Échelle d’évaluation des symptômes d’Edmonton fournit un profil clinique de la sévérité des symptômes au fil du temps. Elle fournit un contexte qui permet de mieux comprendre les symptômes. Toutefois, l’EESE ne fournit pas en soi une évaluation complète des symptômes. Pour assurer une gestion efficace des symptômes, l’EESE doit être utilisée de concert avec d’autres outils pour effectuer une évaluation clinique holistique. Comment remplir l’EESE

Le patient doit encercler le chiffre le plus approprié pour indiquer où se situe le symptôme entre les deux extrêmes.

Aucune douleur 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Pire douleur possible

Le chiffre encerclé est ensuite transcrit sur le graphique d’évaluation de symptômes (voir le « Graphique de l’EESE » ci-dessous).

Certaines personnes ont du mal à comprendre le vocabulaire utilisé dans l’échelle; nous proposons d’utiliser les synonymes suivants :

Dépression - tristesse ou cafard

Anxiété - nervosité ou agitation

Fatigue - baisse d’énergie (mais pas nécessairement envie de dormir)

Somnolence - sommeil

Bien-être - calme, confort physique et le fait de répondre honnêtement à la question : « Comment allez-vous? »

Quand doit-on avoir recours à l’échelle EESE? a) Dans les soins palliatifs à domicile, la bonne pratique consiste à remplir l’EESE lors de chaque contact

téléphonique ou personnel. Si les symptômes sont bien contrôlés et qu’il n’y a aucun problème psychosocial prédominant, l’EESE peut être remplie de façon hebdomadaire pour les patients à domicile. Dans les centres et les unités tertiaires de soins palliatifs, l’EESE doit être remplie tous les jours. Dans d’autres milieux, les consultants en soins palliatifs utiliseront cet outil d’évaluation à chaque visite.

b) Si les symptômes du patient ne sont pas bien contrôlés, les professionnels traitants doivent évaluer quotidiennement en personne le patient jusqu’à ce que les symptômes soient bien gérés (voir « d », ci-dessous).

c) Si les symptômes ne sont pas bien gérés ou qu’il faut effectuer une consultation sur les options de soins possibles, les patients peuvent être évalués par des consultants en soins palliatifs (avec l’accord du médecin traitant). Sur demande, les consultants en soins palliatifs peuvent fournir des services de consultation par discussion, qui n’exigent pas l’évaluation du patient en personne.

d) Si toutes les options thérapeutiques ont été épuisées, et s’il y a consensus qu’un symptôme ne peut être soulagé davantage, on peut reprendre le rythme normal de visites et d’évaluations. (VERSO)

CH-0373 Mars 2001


Qui devrait remplir le formulaire EESE?

Idéalement, les patients remplissent eux-mêmes le formulaire EESE. Cependant, si le patient est atteint d’une déficience cognitive ou s’il ne peut pas remplir l’EESE seul pour d’autres raisons, il peut demander l’aide d’un soignant (un membre de la famille, un ami, ou un professionnel de la santé qui participe étroitement aux soins du patient). Si le patient ne peut pas participer à l’évaluation de ses symptômes ou qu’il refuse de le faire, le soignant remplit l’EESE seul.

Nota : Lorsque le soignant remplit seul le formulaire EESE, il ne complète pas les échelles des symptômes subjectifs (les sections sur la fatigue, la dépression, l’anxiété et le bien-être sont laissées en blanc) et il évalue les autres symptômes le plus objectivement possible. Ainsi, la douleur est évaluée en fonction des connaissances des comportements liés à la douleur, l’appétit est interprété en observant si le patient mange ou non, la nausée correspond à l’absence ou à la présence de hauts-le-cœur ou de vomissements, et l’essoufflement correspond à une respiration laborieuse ou accélérée qui semble angoisser le patient.

Lorsqu’un patient est atteint d’une déficience cognitive irréversible et ne peut participer à l’EESE, le soignant doit continuer à remplir l’EESE tel que décrit ci-dessus, et il peut aussi utiliser l'Edmonton Comfort Assessment Form (formulaire d’Edmonton, ou ECAF. Voir les lignes directrices sur l’utilisation de l’ECAF).

Il faut indiquer la méthode utilisée pour remplir l’EESE dans l’espace prévu à cet effet, qui se trouve au bas de l’échelle numérique EESE et du graphique de l’EESE, comme suit :

Bas de l’échelle numérique Bas du graphique EESE de l’EESE

Rempli par : (cocher une case) Rempli par :

←Inscrire la lettre appropriée en fonction de la légende dans la colonne prévue pour la date

Patient � Soignant � Aide du soignant �

Légende : P = Patient S = Soignant A = Aide du soignant

(la date est indiquée au haut du formulaire).

Où faut-il documenter l’EESE?

Il faut toujours compléter l’évaluation des symptômes sur l’échelle numérique, puis transférer ensuite les résultats sur le graphique de l’EESE. Il n’est pas approprié de noter la gravité des symptômes directement sur le graphique de l’EESE sans utiliser l’échelle numérique, car il ne s’agit pas d’une méthode fiable pour évaluer les symptômes d’un patient (l’attention portée à la tendance historique du graphique pourrait affecter les scores courants et nuire à l’un des principaux objectifs de l’EESE, soit d’évaluer les symptômes actuels avec la plus grande exactitude possible). Autre information sur l’EESE Le graphique de l’EESE comprend également un espace pour ajouter le résultat du Mini-examen de l’état mental du

patient, ou MMSE. La ligne intitulée « Normal » fait référence au score normal pour un patient, selon son âge et son niveau d’éducation (voir les instructions du Mini-examen de l’état mental). De plus, un espace est prévu pour indiquer le score à l’Échelle de performance – Soins palliatifs (PPS). L’EESE existe dans d’autres langues, et aussi sous forme de dessins (visages) pour les patients qui ne peuvent pas lire.

Mini-examen de l’état mental (Normal __________)

PPS

Rempli par :

P = Patient S = Soignant A = Aide du soignant

Niveau d’études ______________________ Score CAGE (DETA) ___________________________

CH-0208 Mai 2001


Échelle d’évaluation des symptômes d’Edmonton : Échelle numérique Programme régional de soins palliatifs

Prière d’encercler le numéro qui décrit le mieux votre symptôme :

Aucune douleur 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Pire douleur possible

Aucune fatigue 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Pire fatigue possible

Aucune nausée 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Pire nausée possible

Aucune dépression 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Pire dépression possible

Aucune anxiété 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Pire anxiété possible

Aucune somnolence 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Pire somnolence possible

Meilleur appétit possible 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Pire appétit possible

Meilleure sensation 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Pire sensation de de bien-être malaise

Aucun essoufflement 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Pire essoufflement possible

Autre problème 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Nom du patient __________________________________________ Rempli par (cocher une seule case)

Patient Date _____________________ Heure ______________________ Soignant

Aide du soignant

DIAGRAMME ANATOMIQUE AU VERSO CH-0202 Mai 2001


Veuillez indiquer l’endroit où vous avez mal sur le dessin.


Programme de soins palliatifs

Instructions à l’intention des patients Échelle d’évaluation des symptômes d’Edmonton (EESE)

L’échelle d’évaluation EESE vous permet d’évaluer vous-même vos symptômes. Il s’agit d’une excellente façon de renseigner votre médecin et votre infirmière sur votre état de santé. Vous pouvez les aider en remplissant ces formulaires. Quand doit-on avoir recours à l’échelle EESE? Veuillez remplir ce formulaire une fois par jour, de préférence le matin avant 10 h. Qui devrait remplir le formulaire EESE? Ce formulaire a été conçu pour être rempli par vous. Si vous avez besoin d’aide d’un membre de la famille ou d’un soignant, veuillez nous en aviser. Vous pouvez également demander à votre infirmière de vous aider au besoin. N’oubliez pas que vous devez évaluer les symptômes en fonction de comment vous vous sentez au moment présent et non pas en fonction de ce que les autres pensent. Comment remplir votre journal EESE? Votre journal se divise en trois parties : 1. Échelle d'évaluation des symptômes d'Edmonton (EESE) 2. Diagramme anatomique 3. Feuille de route du patient (EESE) 1. Échelle d’évaluation des symptômes d’Edmonton (EESE) Chaque symptôme est évalué à partir d’une échelle de 0 à 10. Le chiffre « 0 » indique que vous ne présentez pas le symptôme. Le chiffre « 10 » indique que le symptôme est à son pire. Veuillez choisir le chiffre qui décrit le mieux comment vous vous sentez. Il y a neuf différentes échelles, soit une pour chaque symptôme. La dernière ligne peut être utilisée pour tout autre problème/symptôme que vous pouvez avoir. Exemple : Aucune douleur ____________________Pire douleur possible

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Certaines personnes ont du mal à comprendre le vocabulaire utilisé dans l’échelle. Les mots suivants peuvent vous être utiles pour mieux comprendre les symptômes évalués. Dépression – tristesse ou cafard Anxiété – nervosité ou agitation Fatigue – baisse d’énergie (mais n’a pas nécessairement envie de dormir) Somnolence – sommeil Bien-être – calme, confort physique et le fait de répondre honnêtement à la question : « Comment allez-vous? »


2. Diagramme anatomique Si vous ressentez une douleur, veuillez indiquer où se situe cette douleur sur le DIAGRAMME ANATOMIQUE. 3. Feuille de route du patient Veuillez inscrire sur votre feuille de route les scores que vous vous êtes donnés en évaluant vos symptômes. Vous pouvez montrer le diagramme anatomique à votre infirmière ou à votre médecin. Veuillez également indiquer qui a rempli l’échelle d’évaluation EESE. Si vous avez des questions au sujet du formulaire, n’hésitez pas à demander de l’aide à votre

infirmière. Nous vous remercions de remplir les formulaires. Ces renseignements permettront à l’infirmière et au médecin de s’occuper encore mieux de vous ou de votre proche.

La gestion des symptômes - 12

Échelle de performance – Soins palliatifs (PPSv2) Niveau de rendement

Ambulation Activité et signes de Maladie

Autosoins Ingestion Niveau de conscience

100 % Complète Activité et travail : normaux Pas d’évidence de maladie

Complets Normale Entier

90 % Complète Activité et travail : normaux Certains signes de maladie

Complets Normale Entier

80 % Complète Activité normale avec effort Certains signes de maladie

Complets Normale ou réduite

Entier

70 % Réduite Incapable de travailler normalement

Maladie importante

Complets Normale ou réduite

Entier

60 % Réduite Incapable de faire du travail ménager/passe-temps

Maladie importante

Aide nécessaire à l’occasion

Normale ou réduite

Entier ou confusion

50 % Assis/couché principalement

Incapable de faire tout travail Maladie étendue

Beaucoup d’aide nécessaire

Normale ou réduite

Entier ou confusion

40 % Surtout alité Incapable de faire tout travail Maladie étendue

Beaucoup besoin d’aide

Normale ou réduite

Entier ou somnolence +/- confusion

30 % Complètement alité


Soins complets Normale ou réduite




Soins complets Réduite à des gorgées




Soins complets Soins de la bouche seulement

Somnolence ou coma

+/- confusion 0 % Mort Instructions pour l’utilisation de cette échelle (voir aussi la définition des termes)

Les scores sont déterminés par une lecture horizontale de chaque niveau pour trouver ce qui correspond le mieux au patient. On lui attribue alors un score exprimé en pourcentage.

Commencez par la colonne de gauche et lisez de haut en bas jusqu’à ce que le niveau d’ambulation approprié soit atteint, puis lisez horizontalement jusqu’à la prochaine colonne et de nouveau vers le bas, jusqu’à ce que la colonne Activité/signes de maladie soit repérée. Ces étapes sont répétées jusqu’à ce que les cinq colonnes soient complétées avant de pouvoir déterminer le score exact du patient. De cette manière, les colonnes de gauche (colonnes à la gauche d’une colonne spécifique) sont des déterminants plus puissants et ont généralement préséance sur les autres.

Exemple 1 : Un patient qui passe la majorité de la journée en position assise ou couchée due à la fatigue causée par une maladie avancée et qui a besoin d’une aide importante pour marcher, même sur de courtes distances, mais qui autrement est entièrement conscient et dont l’ingestion est bonne, obtiendra un score de 50 %. Exemple 2 : Un patient paralysé et quadriplégique nécessitant des soins complets obtiendrait un score de 30 %. Bien que le patient puisse être en fauteuil roulant (et pourrait sembler, au départ, se situer au niveau de 50 %), le score est de 30 % parce que le patient serait totalement alité à cause de la maladie ou des complications si les soignants ne pouvaient pas lui fournir des soins complets, y compris le soulever et le transférer. Le patient pourrait avoir un niveau de normal d’ingestion et être entièrement conscient.

Exemple 3 : Cependant, si le patient de l’exemple 2 était paraplégique et alité mais s’il était quand même capable d’effectuer certaines tâches comme s’alimenter, son score serait plus élevé et correspondrait à 40 ou 50 % puisqu’il n’aurait pas besoin de soins complets.


Les scores de cette échelle sont exprimés en tranches de 10 % seulement. Parfois, il y a plusieurs colonnes correspondant aisément à un niveau, mais une ou deux semblent mieux convenir à un niveau plus élevé ou plus faible. Il faudra alors décider de ce qui convient le mieux. Choisir une valeur intermédiaire de 45 %, par exemple, n’est pas correct. La combinaison du jugement clinique et de la préséance par la gauche est utilisée pour déterminer si le score le plus exact pour ce patient est de 40 % ou 50 %.

Les scores peuvent être utilisés dans plusieurs buts. Tout d’abord, c’est un excellent outil de communication pour décrire rapidement le niveau fonctionnel actuel du patient. Deuxièmement, le score pourrait avoir valeur de critère pour l’évaluation du volume de travail ou d’autres mesures et comparaisons. Enfin, il semble avoir une valeur sur le plan du pronostic.

Échelle de performance – Soins palliatifs (PPSv2)

Capable d’accomplir ses activités normales 100 % Ambulation et autosoins complets; ingestion normale; conscience entière; activité normale 90 % Ambulation et autosoins complets; ingestion normale; conscience entière; activité normale; certains signes de maladie 80 % Ambulation et autosoins complets; ingestion normale ou réduite;

conscience entière; activité normale avec effort; certains signes de maladie

__________________________________________________________________________________ Incapable de faire un travail normal 70 % Autosoins complets; ambulation réduite; ingestion normale ou réduite; conscience entière; certains signes de maladie Incapable de faire du travail ménager/passe-temps 60 % Aide nécessaire à l’occasion (autosoins);

ambulation réduite; ingestion normale ou réduite; conscience entière ou confusion; maladie importante

Incapable de faire tout travail 50 % Beaucoup d’aide nécessaire (autosoins);

Assis/couché principalement; ingestion normale ou réduite; conscience entière ou confusion; maladie étendue

_________________________________________________________________________________

Surtout alité 40 % Besoin de beaucoup d’aide pour les soins personnels; ingestion normale ou réduite; conscience entière; somnolence ou confusion; incapable de travailler; maladie étendue

Complètement alité 30 % Soins complets; ingestion réduite; conscience entière,

somnolence ou confusion; incapable de travailler; maladie étendue

Complètement alité 20 % Soins complets; ingestion réduite à des gorgées; conscience entière; somnolence ou confusion; incapable de travailler; maladie étendue

Complètement alité 10 % Soins complets; ingestion : soins de la bouche seulement;

somnolence ou coma; incapable de travailler; maladie étendue Mort 0 %


La gestion des symptômes

Si vous avez des questions, nous vous conseillons de consulter votre spécialiste local en soins palliatifs ou le Service de consultation sur la gestion de la douleur et des symptômes en soins palliatifs (1-800-651-1139). Cette section présente des renseignements sur : � L’occlusion intestinale � La constipation � Le délirium � La diarrhée � La dyspnée

o L’épanchement pleural malin � Le hoquet � Les problèmes buccaux � La nausée et les vomissements � Les urgences en soins palliatifs � La douleur � La douleur chez les personnes âgées � Les soins palliatifs pédiatriques � Les problèmes liés à la peau et aux plaies � Les autres problèmes en soins palliatifs

o La démence o Le diabète o Le deuil o Les questions multiculturelles o La nutrition

• L’hydratation o La sédation palliative

Occlusion intestinale - 15

Occlusion intestinale Si le patient est candidat au traitement chirurgical, il faut le stabiliser et le diriger vers le service de chirurgie. Si le patient n’est pas candidat au traitement chirurgical, commencer le traitement médical. Traiter la nausée, les vomissements, la douleur de colique, l’occlusion intestinale - Considérer l’hydratation et la nutrition au cas par cas. - Donner d’excellents soins de la bouche. - Permettre aux patients de boire de petites quantités de liquide puis de manger

leur nourriture préférée, une fois les symptômes contrôlés. - Utiliser une sonde nasogastrique seulement dans les situations exceptionnelles

et avec le consentement du patient. Une sonde de gastrostomie peut être une alternative pratique.

- Considérer l’option chirurgicale, le cas échéant. Douleur Si le patient est non-tolérant aux opiacés :

Morphine 2,5 mg s.c. q 4h reg, ou Hydromorphone 1 mg q 4h s.c., titrer la dose selon les besoins. Si le patient prend déjà des opiacés, convertir la dose pour l’administration par voie sous-cutanée en la divisant en deux, puis titrer.

Douleur de colique

• Buscopan 10-20 mg s.c. q 4h p.r.n. [utile pour la nausée]

Options pour gérer la nausée

• Dexaméthasone 4-16 mg po/s.c. tous les jours, surtout si on soupçonne la présence d’une occlusion intestinale supérieure.

• Haldol 0,5-2 mg po/s.c. b.i.d.-t.i.d. et p.r.n. • Méthotriméprazine 10-25 mg s.c. q 4-8h • Buscopan (butylbromure d'hyoscine) 10-20 mg s.c. q 4-8h • Dimenhydrinate 50-100 mg s.c. q 4h p.r.n.

Options pour gérer les sécrétions/la distension

• Buscopan (butylbromure d'hyoscine) 10-20 mg s.c. q 4-8h • Octréotide (analogue de la somatostatine) 25-100 mcg s.c. t.i.d.-q.i.d.

(jusqu’à une dose totale quotidienne de 700 mcg max.) • Inhibe la sécrétion des hormones GI, réduit la motilité, les

vomissements, la douleur, et diminue les liquides. Il a été prouvé plus efficace pour réduire les sécrétions, la nausée et les vomissements que le Buscopan.

Oedème soupçonné autour de la tumeur

• Dexaméthasone 6-20 mg, po/s.c. tous les jours


Ne PAS utiliser les médicaments suivants dans les cas d’occlusion complète : Agents procinétiques (seulement pour les occlusions intestinales fonctionnelles)

- Dompéridone 10 mg po q.i.d. - Métoclopramide 10 mg po/s.c. q 4h

Voir la section sur la Nausée et les vomissements, pp. 52-58.

Si vous avez des questions, consultez votre spécialiste local en soins palliatifs ou le SCGDSSP au 1-800-651-1139.


Sources de référence sur l’occlusion intestinale

Bruera E., Pereira J., Alberta Hospice Palliative Care Resource Manual, 2ème éd., Calgary (Alberta), Alberta Cancer Board, 2001, p. 45. Finnish Medical Society Duodecim, Palliative treatment of Cancer, 2005 [cité en juin 2006]. Disponible (en anglais seulement) sur le site : http://www.guideline.gov./summary/summary.aspx?doc_id=8240&nbr=004598&string=palliative Frank C., « Medical management of intestinal obstruction in terminal care », Canadian Family Physician, 1997 (43), pp. 259-265. Ripamonti C., Twycross R., Baines M., Bozzetti F., Capri S., De Conno F. et al., « Clinical-practice recommendations for the management of bowel obstruction in patients with end-stage cancer », Support Care Cancer, 2001, 9(4), pp. 223-233.

Constipation - 18

Constipation

Les selles sont : Difficiles à éliminer Peu fréquentes Plus petites que d’habitude Dures

Définition : inconfort, rareté des évacuations intestinales, selles dures, difficulté à éliminer.

La constipation peut provoquer… la douleur, le ballonnement, la nausée, les vomissements, l’agitation, l’incontinence par regorgement, la gêne, l’épuisement, l’occlusion intestinale. Causes de la constipation : Mobilité réduite Apport alimentaire et apport de liquides réduits Cause métabolique : hypothyroïdie, hypokaliémie, hypercalcémie Médicaments Occlusion Dysfonctionnement du système nerveux autonome : diabète, insuffisance rénale, cancer, compression de la moelle épinière Faiblesse aiguë Manque d’intimité et anxiété liée à l’utilisation d’un bassin de lit ou d’une chaise d’aisance Cause anatomique (rectocèle, fissure, masse tumorale)

Liste de médicaments déclenchants : Opiacés – Ils accroissent le tonus intestinal, réduisent les sécrétions biliaires et pancréatiques, retardent la vidange gastrique, réduisent le péristaltisme, augmentent le temps de transit intestinal et diminuent le besoin d’éliminer. Effet immédiat. Certains médicaments de chimiothérapie Anticholinergiques (notament, les antispasmodiques, les antidéprésseurs, les neuroleptiques) Fer Antacides (Ca+2)

Constipation - 19

Ondansétron (Zofran) Diurétiques Anticonvulsivants AINS Autres

(http://digestive.niddk.nih.gov/ddiseases/pubs/colitis/images/intest.gif) Demander si le patient est constipé

Antécédents : liste des médicaments, habitudes d’élimination, régime alimentaire *La diarrhée peut être signe d’un regorgement dû à un fécalome. Examiner Évaluer la présence de distension Écouter pour détecter des bruits intestinaux Palper pour sentir des selles, des masses et pour évaluer la sensibilité Examen rectal�

Fissures Selles dures Selles molles Tonus rectal Masses Lésion des motoneurones supérieurs � spasmes du sphincter anal (le patient peut nécessiter une stimulation digitale quotidienne) Lésion des motoneurones inférieurs � absence de réflexe anal (le patient peut nécessiter une évacuation quotidienne)

Estomac Côlon

Côlon sigmoïde

Rectum

Anus

Intestin grêle

Constipation - 20

Traiter les causes réversibles Écarter l’occlusion intestinale (On soupçonne la présence d’une occlusion intestinale en cas de vomissements, crampes, péristaltisme visible, estomac gonflé) Faire une radiographie abdominale en cas de doute. La radiographie montrera des niveaux hydro-aériques et un diamètre intestinal accru en cas d’occlusion. Voir la section sur l’Occlusion intestinale. NE PAS administrer de laxatifs dans les cas de douleur abdominale aiguë non diagnostiquée, de nausées, de vomissements ou d’allergies. Gestion de la constipation :

Prévenir la constipation, en administrant des laxatifs à tous les patients recevant des opiacés (voir le Protocole de traitement de la constipation) Faire preuve de sensibilité et utiliser l’humour Assurer l’intimité au patient Établir un horaire d’élimination Bien surveiller le patient (demander à un membre de la famille ou à un membre de l’équipe soignante de tenir un registre des éliminations intestinales du patient) Augmenter l’apport en liquides et l’activité, si possible Éliminer les médicaments non nécessaires qui constipent

Placer un tabouret devant la toilette pour élever les pieds et faciliter l’élimination.

Laxatifs naturels : Les liquides chauds stimulent les détecteurs de chaleur de l’intestin lorsqu’on les boit le matin. L’huile de lin est un laxatif, mais elle augmente la tension artérielle. Le thé au séné est un laxatif stimulant. Le jus de pruneaux (peut se réchauffer) contient de la phénophtaléine, et c’est un laxatif stimulant. MISE EN GARDE : Éviter les laxatifs mucilagineux (p. ex. : psyllium, Metamucil), car les patients en soins palliatifs ne sont pas capables de boire suffisamment pour que ces laxatifs soient efficaces.

Constipation - 21

Constipation : Médicament et dose Mécanisme d’action et

utilisation appropriée Effets secondaires ou mises en garde

Mucilagineux (Metamucil, comprimés de fibre)

12-72 heures pour agir �Utiliser seulement si le patient a un bon score à l’échelle de performance et une bonne ingestion de liquides (>1 500 ml/jour).

- Peut aggraver la constipation

STIMULANTS -Sennosides (Senokot) 2 comprimés po qhs (max. 8/jour) -Jus de pruneaux, 120-240 ml/jour

12-24 heures pour agir �Stimule le plexus mésentérique pour initier le péristaltisme, réduit l’absorption d’eau dans le côlon (activés par les bactéries du côlon)

-Crampes abdominales - hypokaliémie

ÉMOLLIENTS -Docusate de sodium (Colace) 1-4 comprimés/jour

1-3 jours pour agir � Augmente la perméabilité à l'eau et ramollit les selles

OSMOTIQUES -Lactulose 30 ml po b.i.d.

12-48 heures pour agir �Attire les liquides dans l’intestin, accroît le péristaltisme �Option idéale en cas d’insuffisance hépathique car les osmotiques lient l’ammoniaque

- Douleur et distension abdominales - Goût sucré

LAIT DE MAGNÉSIE (Hydroxyde de magnésium) 30-60 ml/jour, en doses divisées

1-6 heures pour agir �Attire les liquides, stimule le péristaltisme

- Éviter en cas d’insuffisance rénale grave

PROCINÉTIQUES (Utilisés pour traiter et soulager la nausée et les vomissements, mais ils peuvent également soulager la constipation) -Métoclopramide 10-20 mg po/i.v./s.c. q 6h reg ou p.r.n.

30-60 minutes pour agir �Stimule l’intestin (surtout l’intestin grêle)

- Agitation, somnolence, effets secondaires extrapyramidaux (donner de la diphénhydramine comme antidote)

Constipation - 22

Bisacodyle (Dulcolax) Stimulant : 5-10 mg p.r. qhs

6-12 heures pour agir �Bonne option pour l’évacuation de selles molles �Stimule le plexus mésentérique

- Hypocalcémie, trouble métabolique, malabsorption

Suppositoire de glycérine –Osmotique : 1 p.r./jour

30 minutes pour agir �Augmente la rétention d’eau, stimule le péristaltisme, meilleure option pour traiter les fécalomes

MÉDICAMENTS RECTAUX *Éviter chez les patients neutropéniques en raison du risque d’infection *Utiliser en cas de compression de la moelle épinière, de dysfonctionnement neurogène, ou de fécalome

Lavement Fleet (lavement au phosphate de sodium)

�Stimule le péristaltisme

- Éviter l’utilisation à long terme - Surveiller l’absorption dans les cas d’insuffisance rénale ou cardiaque

Protocole de traitement de la constipation

chez les patients en soins palliatifs

(1) Utiliser un stimulant : Senokot, 2-4 comprimés po qhs (augmenter la dose selon les besoins); et un émollient : Colace, 200 mg po/jour. Augmenter les doses pour obtenir l’effet désiré.

(2) Au besoin, ajouter un agent osmotique : Lactulose 30 ml po b.i.d. p.r.n., ou lait de magnésie 30-60 ml/jour. (3) Médicaments rectaux – Si le patient n’a pas été à la selle depuis 48-72 heures, utiliser :

Suppositoire de bisacodyle p.r. q 2jours p.r.n. [meilleure option pour les selles molles] ET/OU

Lavement Fleet p.r. q 2jours p.r.n. [meilleure option pour les selles dures]

(4) S’il n’y a pas d’occlusion intestinale, ajouter 1 tasse-480 ml de Go-Lytely* par jour, jusqu’à ce que le patient aille à la selle. *Tous les patients recevant des opiacés doivent commencer par le traitement de l’étape 1. *Conseil : Mélanger le Go-Lytely avec du soda au gingembre pour en améliorer le goût.

Constipation - 23

Recette de laxatif naturel 200 ml nectar de pruneaux 125 ml dates 125 ml figues 200 ml raisins 125 ml pruneaux dénoyautés Faire mijoter les dates et le nectar de pruneaux jusqu’à ce que les dates soient bien ramollies. Placer le mélange de dates dans un mélangeur. Ajouter les figues, les raisins et les pruneaux. Hacher le tout jusqu’à ce que le mélange ait la consistance d’une pâte lisse. Réfrigérer et utiliser comme tartinade.

Sources de référence sur la constipation

Société canadienne des pharmaciens d'hôpitaux, Care beyond Cure: A pharmacotherapeutic guide to Palliative Care, Montréal (QC), APES, 2000. Clinical Practice Module: Symptom Management: Nausea & Vomiting, Ottawa (ON), Centre régional de soins palliatifs d'Ottawa, 2000, pp. 1-4. Horton J., McMillan S.C., Avila J.G., « Constipation in Cancer Patients: A Guide for Clinicians », Cancer Control: Journal of the Moffitt Cancer Center, 2004, 11(3), pp. 2-18. Jarvis V., Teaching Module on Constipation: Constipation in Cancer and Palliative Care, 2006. Klaschik E., Nauck F., Ostgathe C., « Constipation-modern laxative therapy », Support Care Cancer, 2003 (11), pp. 679-685. Mancini I., Bruera E., « Constipation in advanced cancer patients », Support Care Cancer, 1998 (6), pp. 356-364. Wright P.S., Thomas S.L., « Constipation and Diarrhea: The Neglected Symptoms », Seminars in Oncology Nursing, 1995, 11(4), pp. 289-297.


Délirium - 24

Délirium

Le délirium est un trouble cognitif qui est souvent décrit comme un état de confusion aiguë. Ce symptôme est caractérisé par une apparition soudaine, une évolution fluctuante et l’inattention du patient. Le délirium peut provoquer un inconfort extrême et accroître la morbidité et la mortalité. Il a été suggéré que le délirium est causé par un excès de dopamine et une diminution d’acétylcholine. On le retrouve chez la moitié ou plus des patients atteints d’une maladie en phase terminale. Il est important de différencier le délirium de la dépression ou de la démence. Le délirium est souvent sous-diagnostiqué ou mal diagnostiqué. Il existe trois sous-types de délirium : hypoactif, mixte et hyperactif.


Délirium - 25

Algorithme sur la gestion du délirium

Évaluer et dépister le delirium • Critères de diagnostic du DSM-IV (apparition soudaine, changement dans le niveau

de conscience, d’attention ou de cognition, trouble de la perception, du comportement psychomoteur, du cycle de veille-sommeil, perturbation affective, émotions labiles)

• Résultat anormal au mini-examen de l’état mental (<24/30)

Hyperactif • Mixte • Hypoactif

(1) Évaluer et traiter les causes réversibles (Lorsque cliniquement approprié *) (Effectuer des tests, selon les besoins : TDM, ponction lombaire,

analyses de laboratoire) • Revoir les médicaments : supprimer les médicaments inutiles, considérer la rotation des opiacés, minimiser ou éliminer les psychotropes.

• Évaluer l’état d’hydratation et réhydrater selon les besoins : considérer l’hypodermoclyse • Causes métaboliques : insuffisance rénale/hépatique, perturbation de l'équilibre électrolytique, niveau de calcium élevé

• Hypoxémie • Sepsis • Troubles du système nerveux central, p. ex. : métastases du système nerveux central • Considérer les causes paranéoplasiques

(2) Gérer les symptômes Options pharmacologiques (pour les hallucinations ou l’agitation)

Halopéridol 1-2 mg po/s.c. b.i.d.-t.i.d. et/ou p.r.n. Méthotriméprazine 6,25-12,5 mg po/s.c. t.i.d. et/ou q 4-6h p.r.n. (titrer pour obtenir l’effet désiré) Neuroleptiques atypiques (effet plus sédatif). Moins d’effets secondaires extrapyramidaux : Olanzapine 2,5-5 mg po q 12-24h OU Rispéridone 1-3 mg po q 12-24h

Options non pharmacologiques Fournir une structure et une routine Chambre calme et bien éclairée, avec horloge et calendrier visibles Explications simples Continuité du personnel infirmier Personnes et objets familiers Attitude calme et respectueuse

(3) Conseiller et éduquer Patient • Famille • Personnel

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*Nota : L’investigation et la gestion des causes réversibles dépendent du consentement de la famille du patient et des circonstances cliniques (pronostic, probabilité de trouver une cause réversible, etc.) *Les benzodiazépines et les anticholinergiques aggravent souvent le délirium. *Les neuroleptiques ont été prouvés efficaces à la fois dans les cas de délirium hypoactif et hyperactif.

Délirium et démence Délirium Démence Évolution Apparition soudaine, quelques

heures à quelques semaines; Évolution fluctuante : une certaine lucidité pendant le jour, l’état empire la nuit

Apparition insidieuse; des mois ou des années; Peut fluctuer pendant la journée

Cycle veille-sommeil

Cycle toujours interrompu/ variation d’heure en heure; Caractéristique précoce; Symptôme difficile pour les soignants

Sommeil souvent fragmenté; Symptôme difficile pour les soignants

Conscience Obnubilation; Vérifier si le patient est hypoactif/hyperactif

Conscience claire

Vigilance Anormale Généralement normale Attention Inattention, la vigilance

fluctue au cours de la journée Généralement normale

Orientation Stade précoce; Généralement déficiente concernant l’heure et la date; Confusion des personnes et des lieux

Souvent déficiente

Mémoire Déficit mnésique – mémoire immédiate, récente

Déficit mnésique – mémoire des faits récents, anciens; dépend de la gravité de la maladie

Pensée/parole Désorganisée – divagations, propos non pertinents, incohérents; débit lent ou rapide

Appauvrie – dysnomie, difficulté à trouver ses mots

Délirium - 27

Perception Illusions, hallucinations visuelles courantes; leur présence rend le patient anxieux

D’habitude normale; Si des troubles sont présents, ils ont peu de signification émotionnelle pour le patient

Comportement Agitation Émotions Anxiété, labilité émotionnelle

Réversibilité Courante – cause organique, toxicité des médicaments; Potentiellement réversible

Rare – cause organique, toxicité des médicaments; Généralement irréversible

Changements de comportement chez les personnes âgées ayant des troubles cognitifs Les changements de comportement sont particulièrement importants pour l’évaluation de la douleur ou de la détresse chez les patients qui sont incapables de communiquer verbalement. Les personnes aphasiques, confuses et désorientées communiquent souvent leur inconfort de façon non verbale. Il est nécessaire de définir le comportement normal pour chaque personne. Le changement de comportement est un important indicateur d’inconfort. Les comportements suivants peuvent être normaux : - Gémissements, balancements - Verbalisation incohérente - Attitude amicale / ouverte - Participation aux activités - Sociabilité - Gaieté - Appétit - Calme, coopération Ces comportements peuvent indiquer que le patient souffre de douleur / détresse : - Tranquillité, immobilité - Description précise de la douleur - Mouvements continus / comportement combatif - Refus de participer - Repli sur soi

Délirium - 28

- Pleurs faciles - Refus de la nourriture, vomissements - Agitation, comportement abusif Les gestes tels que se tordre les mains, jouer avec ses vêtements, se cramponner à un fauteuil (comme par besoin de sécurité) et serrer les poings sont différentes façons de répondre à une situation pénible. Les mouvements corporels inutiles tels que se tourner et se retourner dans le lit, ou balancer les bras, sont signes d’inconfort. Les mouvements involontaires, comme les réflexes tendineux, les mouvements corporels rythmiques ou l’action de se frotter peuvent révéler de la douleur. Une posture avachie ou une démarche lente et traînante suggèrent l’abattement ou l’inconfort physique. Une posture tendue et une démarche rapide et déterminée sont des signes d’anxiété et de colère. Les positions assises et couchées communiquent la présence de douleur.

Délirium - 29

Liste de contrôle des comportements Les changements de comportement, notamment une différence dans le niveau d’activité, les habitudes de sommeil, l’appétit et la socialisation, sont souvent signes d’anxiété, de colère ou d’inconfort chez une personne confuse. La liste de contrôle des comportements aidera le fournisseur de soins à déterminer la cause de la détresse ainsi que la meilleure intervention pour réduire le stress. Voir un modèle de liste de contrôle à la page suivante. Utilisation de la liste de contrôle Voici un outil qui permet de mesurer le niveau d’un comportement sur une échelle de 0 à 5. Les comportements de la liste sont négatifs, et ils constituent généralement des indicateurs de stress. Si on a noté un changement dans l’activité d’un patient et qu’on soupçonne la présence d’une cause sous-jacente physique, mentale, spirituelle ou sociale, il faut remplir la liste de contrôle pendant au moins trois jours consécutifs. L’évaluation doit être effectuée deux fois par jour, aux mêmes heures, mais à différents niveaux d’activité, c.-à-d., assis/marche. Pour minimiser le dérangement du patient et du personnel, nous suggérons de conserver cet outil dans le cahier des médicaments. Il faut inscrire le score approprié selon le comportement, et n’effectuer qu’une seule intervention médicale ou de soins infirmiers à la fois, afin d’évaluer avec exactitude son effet sur le niveau de détresse de la personne, tel que reflété dans les degrés de changement du comportement. Par exemple, le score de la section « Appelle/demande de l’attention » passe de « 5 » à « 2 » si l’intervention a été efficace. On peut utiliser cet outil jusqu’à ce que le comportement du patient indique le confort et une bonne qualité de vie. Rappel : Prendre le temps d’écouter le patient. Décomposer en petites tâches les problèmes qui semblent insolubles. Miser sur le réseau social du patient, ou l’aider à en établir un. Savoir que les inconforts physiques et émotionnels associés au vieillissement ne sont pas inéluctables. Refuser la douleur comme un élément normal du vieillissement.


Délirium - 30

MODÈLE de liste de contrôle des comportements 5 – Toujours 4 – Surtout 3 – Souvent 2 – Parfois 1 – Rarement 0 – Jamais JOUR : 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Mauvais appétit

Tendu

Replié sur soi

Signale de la douleur

Appelle/demande de l’attention

Critique tout/difficile

Respiration bruyante

Déambule/tourne en rond

Mauvais sommeil

Vérifier les comportements deux à quatre fois par jour, aux mêmes heures. Indiquer le niveau d’activité - R = Repos M = Mouvement On peut accroître les intervalles entre chaque évaluation une fois le confort du patient atteint. Le score doit refléter le comportement du patient au cours des deux à quatre dernières heures.

St. Joseph’s Health Center (Sarnia) Équipe de recherche en soins palliatifs

Révisé en février 1998

Sources de référence sur le délirium Lawlor P.G., « Delirium and dehydration: some fluid for thought? », Support Care Cancer, 2002 (10), pp. 445-454. Lawlor P.G., « Delirium in patients with advanced cancer », Hematology/Oncology Clinics of North America, 2002 (16), pp. 701-714. Jackson K.C., Lipman A.G, « Drug therapy for delirium in terminally ill patients (Review) », The Cochrane Collaboration, New York, Wiley, 2006. Friedlander M.M., Brayman Y., Breitbart W.S., « Delirium in Palliative Care », Oncology, Octobre 2004, 18(12), pp. 1541-1553.

Diarrhée - 31

Diarrhée

Définition : L’élimination fréquente de selles molles, généralement plus de trois selles non formées en 24 heures. Problème moins courant que la constipation. Si la diarrhée persiste, elle peut provoquer la déshydratation, la malabsorption, la fatigue, des hémorroïdes et une excoriation cutanée périanale. Si la diarrhée dure plus de 3 semaines, on dit qu’elle est « chronique ». La cause la plus courante en fin de vie est l’abus de laxatifs, suivie des infections, y compris les infections à Candida. Diarrhée liquide lorsque la source provient du côlon. Stéatorrhée pâle et graisseuse lorsque la source provient de l’intestin grêle. Causes : - Médicaments : Laxatifs, antibiotiques, antiacides (Mg2+), anti-inflammatoires

non stéroïdiens (AINS), fer, sorbitol, chimiothérapie - Antibiotiques - Alimentation par voie entérale - Occlusion partielle - Constipation causant une incontinence par regorgement due à un fécalome - Malabsorption : cancer de la tête du pancréas, ou séquelle d’une résection

iléale > 100 cm, colectomie, fistule entéro-colique, gastrectomie - Stress émotionnel et psychologique - Saignement gastro-intestinal - Radiothérapie : abdomen et bassin – incidences les plus importantes observées à

la 2e ou 3e semaine de traitement – la diarrhée se résorbe généralement. - Tumeur rectale : accroît la secrétion de mucus. L’hypokaliémie, l’achlorhydrie,

les tumeurs des îlots pancréatiques, les tumeurs carcinoïdes et diverses néoplasies gastro-intestinales peuvent causer une diarrhée liquide.

- Post-opératoire - *Régime alimentaire – nourriture épicée, grasse; fibres; produits laitiers. *Considérer une consultation avec un diététiste. Les investigations dépendent du stade de la maladie – dans le cas d’une maladie avancée, il peut être inapproprié d’effectuer une investigation. Si les laxatifs sont la cause, c’est souvent en raison de doses irrégulières ou trop élevées. La diarrhée

Diarrhée - 32

se résorbe généralement en 24-48 h une fois les laxatifs arrêtés; on peut ensuite recommencer s’il y a lieu l’administration à une dose plus faible. Protocole :

Intervention non pharmacologique Réhydratation, correction électrolytique : encourager l’apport de liquides clairs par voie orale, ou l’hypodermoclyse. Éviter le lait et les aliments qui donnent des gaz, suspendre l’utilisation de laxatifs, considérer les mucilagineux comme le son (voir la section sur la Constipation).

Intervention pharmacologique

(A) Absorbants - Kaolin, Kaopectate – Ils absorbent de façon non spécifique les substances dissoutes et suspendues, comme les bactéries, les toxines. *Traiter les infections si possible *Diluer ou ralentir les alimentations par sonde nasogastrique *Donner de petits repas À considérer : attapulgite (Kaopectate) 30 ml jusqu’à 7 fois par jour. (B) Inhibiteurs de la prostaglandine – AAS, bismuth Ils bloquent les augmentations hydriques et les sécrétions d’électrolytes entraînées par la prostaglandine. Le sel de bismuth apporte des bénéfices supplémentaires à titre d’antimicrobien qui agit contre la bactérie E. coli. Considérer : sel de bismuth 15-30 ml b.i.d.-q.i.d. (C) Opiacés – Lopéramide (Imodium) : commencer par 4 mg, puis 2 mg après chaque selle liquide (max. 16 mg/jour), ou diphénoxylate (Lomotil) : 5 mg t.i.d. ou q.i.d. Les opiacés agissent en diminuant le péristaltisme dans le côlon, et en augmentant le tonus du sphincter anal. Il s’agit de la classe de médicaments la plus importante qui est utilisée pour traiter la diarrhée en soins palliatifs. Ne pas utiliser d’opiacés si le patient présente des signes d’infection, de fièvre, de sang, de C difficile ou de Shigella – car cela risque d’entraîner un mégacôlon toxique.

Diarrhée - 33

(D) La somatostatine (octréotide) inhibe les sécrétions et le péristaltisme. Fonctionne pour les cas de diarrhée à Cryptosporidia, de tumeur carcinoïde, d’iléostomie et de fistule entéro-colique; utiliser des injections intermittentes ou des perfusions sous-cutanées continues. Utiliser de l’octréotide (somatostatine) – 50 mcg s.c. q 8-12h, puis titrer la dose – jusqu’à 500 mcg q 8h s.c., ou par perfusion continue s.c./i.v. Si la diarrhée est causée par l’augmentation des sécrétions, essayer : Butylbromure d'hyoscine (Buscopan) – Il ne franchit pas la barrière hémato-encéphalique, et n’entraîne donc aucun effet secondaire sur le système nerveux central. Bromhydrate d’hyoscine (scopolamine) – Il franchit la barrière hémato-encéphalique, et entraîne donc des effets secondaires sur le système nerveux central. Suggestion de traitement naturel : Compote de pommes avec beaucoup de muscade, ou eau de riz.

Sources de référence sur la diarrhée

Fallon M., O’Neill B., « Clinical Review: ABC of Palliative care: Constipation and Diarrhea », BMJ, 1997, 15(315), pp. 1293-1296. Finnish Medical Society Duodecim, Palliative treatment of Cancer, 2005 [cité en juin 2006]. Disponible (en anglais seulement) sur le site : http://www.guideline.gov./summary/summary.aspx?doc_id=8240&nbr=004598&string=palliative Wright P.S., Thomas S.L., « Constipation and Diarrhea: The Neglected Symptoms », Seminars in Oncology Nursing, 1995, 11(4), pp. 289-297.


Dyspnée - 34

Dyspnée

Définition : Essoufflement. Il s’agit de l’un des symptômes que les patients craignent le plus, et c’est sans doute le plus pénible pour un mourant. Quelle que soit la cause de la dyspnée, il est possible de soulager le patient sans effectuer d’intervention invasive ou agressive. On sait que, dans les centres de soins palliatifs, jusqu’à 70 % des patients sont atteints de dyspnée dans leurs dernières semaines de vie. Les patients évaluent la dyspnée comme une douleur difficile à supporter. Beaucoup préféreraient mourir plutôt que d’avoir ce symptôme. On le décrit souvent comme le sentiment de manquer d’air, de suffoquer, d’étouffer, et il est caractérisé par une respiration laborieuse. Gestion : Évaluer la dyspnée à l’aide d’une échelle (par exemple, l’échelle à 10 niveaux de l’EESE). Poser des questions sur le moment de la journée où se présente le symptôme, les facteurs qui le déclenchent ou le soulagent, les symptômes associés, la réponse aux médicaments. Demander à votre patient s’il a peur de manquer d’air ou de mourir par suffocation. Tenir compte des sentiments subjectifs du patient pour orienter le traitement, et non des saturations en oxygène. La confusion peut être signe d’hypoxie – administrer de l’oxygène. Corriger les causes réversibles s’il y a lieu : Traiter les infections avec des antibiotiques. Traiter les tumeurs à l’aide de radiothérapie, de chimiothérapie, de stéroïdes. Traiter l’asthme et la MPOC à l’aide de bronchodilatateurs et de stéroïdes. Traiter l’épanchement pleural à l’aide d’un drain (thoracentèse) ou d’agents sclérosants (voir la section sur l’Épanchement pleural). Traiter le pneumothorax à l’aide d’un drain thoracique. Administrer des diurétiques; traitement médical de l’insuffisance cardiaque. Effectuer des transfusions pour traiter l’anémie. Effectuer une paracentèse pour traiter l’ascite. Options de traitement : mesures non pharmacologiques Administrer de l’oxygène seulement si cela soulage le patient ou s’il est hypoxique et symptomatique (en alternant entre l’oxygène et l’air, on obtient une indication précise de l’efficacité de l’oxygénothérapie). Essayer une solution saline nébulisée, administrer toutes les 4 heures si le traitement est efficace.

Dyspnée - 35

Éduquer et soutenir le patient et sa famille. Expliquer la situation au patient. Fournir de la compagnie et un accompagnement – recours à des bénévoles. Faire des exercices de détente, utiliser l’imagerie Utiliser l’hypnose Fournir des distractions Créer un courant d’air rafraîchissant en ouvrant la fenêtre ou à l’aide d’un ventilateur. Maintenir une présence apaisante. Positionner le patient, cela peut aider; essayer de le positionner sur le côté du lit en l’appuyant sur une table avec un oreiller (élever les épaules). S’il est incapable de s’asseoir au bord du lit, il faut l’encourager à garder les épaules élevées. Essayer d’empêcher l’accumulation de couvertures, et dégager la tête du patient. Interdire les parfums forts. Éliminer les odeurs et les produits de nettoyage de la chambre. Encourager ou revoir les techniques de respiration (c.-à-d., respiration à lèvres pincées). Recourir à l’acuponcture et à l’acupression, dont les bénéfices ont été démontrés. Toux - 50 % des patients en phase terminale et 80 % des patients atteints d’un cancer

du poumon présentent une toux. Ce symptôme peut troubler le sommeil et devenir une source d’agitation.

Mesures non pharmacologiques : - Drainage postural - Exercices respiratoires - Élever la tête du lit de 30 % - Air frais Les opiacés constituent le principal traitement pour soulager la dyspnée. La codéine n’est pas plus efficace que les autres opiacés. Toux productive chez les patients capables de tousser : - Bronchodilatateurs

o Salbutamol nébulisé 2,5-5 mg q 4-6h Toux productive chez les patients incapables de tousser : - Antitussifs

o Scopolamine 0,3-0,6 mg s.c. q 4h


Dyspnée - 36

Lignes directrices sur la gestion de la DYSPNÉE Médicament Mécanisme Effets secondaires Opiacés de première intention

Si le patient est naïf aux opiacés : Morphine 1-5 mg po q 4h reg OU Hydromorphone 0,25-1 mg po q 4h reg Si le patient est tolérant aux opiacés : Augmenter la dose de 25 %. Dose p.r.n. = 10 % de la dose de 24h q 1-2h p.r.n., diviser la dose en 2 pour l’administration par voie s.c.

Supprime la dyspnée et la toux au niveau du système nerveux central Diminue la pulsion respiratoire Diminue la consommation d’oxygène

Trouble gastro-intestinal Nausée Somnolence Étourdissement

Adjuvants : neuroleptiques

Méthotriméprazine (Nozinan) 2,5-10 mg po/s.c. q 6-8h reg ou p.r.n.

OU Chlorpromazine 7,5-25 mg po/s.c. q 6-8h reg ou p.r.n.

Effet direct sur le centre respiratoire

En cas d’anxiété, ajouter un anxiolytique

Lorazépam 0,5- 1mg po/s.l./s.c. q 4-12h p.r.n.

Réduit l’anxiété Relaxant musculaire

Somnolence Faiblesse Fatigue Ataxie Nausée Dépression

Anxiolytique (non benzodiazépine)

Buspirone 5 mg po b.i.d. �6x/jour

Agit sur le système nerveux central

Étourdissement Céphalée Anxiété Nausée Agitation Peau moite et froide

Dyspnée - 37

Gestion de la dyspnée AIGUË à la fin de la vie : Objectif = Soulager les symptômes, mais cela entraîne souvent un effet

secondaire sédatif Commencer par : (1) Opiacé administré par voie parentérale : Si le patient est naïf aux opiacés : Morphine 2,5-5 mg i.v. ou s.c. Si le patient est tolérant aux opiacés : Augmenter la dose actuelle de 50 %. Réévaluer toutes les 10 minutes pour l’administration par i.v., OU toutes les 20 minutes. par voie s.c.

Médicament Mécanisme Effets secondaires

Oxygène - si le patient est hypoxique ou que cela l’aide subjectivement

2-4 l par canule nasale à >92 % en cas d’hypoxie, ou pour obtenir l’effet désiré

�Diminue la pulsion respiratoire �Corrige l’hypoxie

Couvert par le Programme de médicaments de l'Ontario (PMO) x 3 mois

Stéroïdes - en cas de tumeur, asthme, MPOC, pneumonite, lymphangite, syndrome de la veine cave supérieure

Dexaméthasone 4-16 mg po/s.c. Administrer avant 13h pour éviter l’insomnie

�Réduit l’œdème �Propriété anti-inflammatoire �Effet central sur la perception de la dyspnée �Potentialise les bronchodilatateurs

Ventolin 2,5 mg par aérosol; ou 200-400 mg q 2-4h p.r.n. par aérosol-doseur

Agoniste B2 Anxiété Céphalée Palpitations Tachycardie Tachypnée Nervosité

Bronchodilatateurs - en cas d’asthme, MPOC

Atrovent 0,25 mg, par nébuliseur 3 cc, aérosol-doseur; ou 40-80 mg q 4h

Anticholinergique Sécheresse buccale Mauvais goût

Dyspnée - 38

(2) Méthotriméprazine (Nozinan) 12,5-25 mg s.c. (3) Si le patient est agité : Midazolam 2,5-5 mg, i.v./s.c. et titrer pour obtenir l’effet désiré. Lorazépam 0,5-1 mg, i.v./s.c. et titrer pour obtenir l’effet désiré.

Le râle de la mort Dans les dernières heures de vie du patient, lorsque celui-ci est à moitié conscient ou profondément inconscient, il peut être incapable de déglutir ou d’expectorer du mucus. Les sécrétions qui s’accumulent au fond de la gorge peuvent causer une obstruction partielle des voies respiratoires. Le son produit en respirant à travers cette obstruction est connu sous le nom de « râle de la mort ». Ce son peut être très pénible à entendre pour la famille ou les autres patients à proximité.

À ce stade, la succion (surtout la succion en profondeur) peut en fait être un facteur de stress supplémentaire pour le patient. Dans ces situations, la scopolamine peut s’avérer plus bénéfique et très utile.

Anticholinergiques Effet moins sédatif : �Glycopyrrolate 0,2-0,4 mg s.c. q 2-4h p.r.n. �Buscopan 10-20 mg s.c. q 4h p.r.n.

Effet plus sédatif (éviter chez les patients vigiles) : �Scopolamine 0,4-0,6 mg s.c. q 4h p.r.n. (utiliser q 2h, en fin de vie et en cas de congestion grave). � (On peut aussi utiliser un timbre de scopolamine q 72h – dose plus faible que ci-dessus.)

Si vous avez des questions,

consultez votre spécialiste local en soins palliatifs ou le SCGDSSP au 1-800-651-1139.

Dyspnée - 39

Sources de référence sur la dyspnée Gallagher R., « An approach to dyspnea in advanced disease », Canadian Family Physician, 2003 (49), pp. 1611-1616. Hall P., « End-of-Life Care and the Management of Dyspnea », Geriatrics & Aging, 2004, 7(4), pp. 58-61. Jennings A.L., Davies A.N., Higgins J.P.T, Broadley K., « Opioids for the palliation of breathlessness in terminal illness (Review) », The Cochrane Collaboration, New York, Wiley, 2006, pp.1-28. Clinical Practice Module: Symptom Management: Dyspnea, Ottawa (ON), Service de santé SCO, Programme de soins palliatifs, 2001. pp. 1-14. Ripamonti C., Fusco F., « Respiratory problems in advanced cancer », Support Care Cancer, 2002 (10), pp. 204-216. Solà I., Thompson E., Subirana M., López C., Pascual A., « Non-invasive interventions for improving well-being and quality of life in patients with lung cancer (Review) », The Cochrane Collaboration, New York, Wiley, 2006, pp. 1-26.

Épanchement pleural malin - 40

Épanchement pleural malin L’épanchement pleural correspond à une accumulation liquidienne anormale entre les fines couches de tissus (pleura) qui tapissent le poumon et la paroi de la cage thoracique. Ce symptôme peut se présenter chez beaucoup de patients ayant des tumeurs cancéreuses solides, et chez certains patients atteints de maladie pulmonaire. Il peut y avoir accumulation d’un excès de liquide dans l’espace pleural (le volume normal est de 5-15 ml); et l’implantation des cellules cancéreuses dans l’espace pleural augmente la perméabilité capillaire entre le compartiment intravasculaire et interstitiel. Le diagnostic est posé en effectuant un examen physique et une radiographie pulmonaire. Symptômes : • Toux accrue • Dyspnée et essoufflement • Fatigue • Anxiété • Peur Options de traitement Selon l’état général du patient, une gestion optimale de la dyspnée peut suffire. Autres options à considérer : Accès pleural : Dispositif implanté dans la cavité pleurale permettant de drainer le liquide. On s’en sert uniquement pour drainer; il ne faut jamais l’utiliser pour prélever du sang ou administrer des médicaments. Cathéter Pleurex : Cathéter en silicone mou fenêtré de calibre 15,5 F tunellisé dans l'espace pleural. Il comprend plusieurs perforations sur l'extrémité proximale pour permettre au liquide d’y pénétrer, et une valve de sécurité à son extrémité distale empêche le liquide de s’échapper ou l’air d’entrer dans le cathéter. Ressources : Programme PleureX de L'Hôpital d'Ottawa : 613-737-8899, poste 72344.

Sources de référence Pollak J., Burdge C., Rosenblatt M., « Treatment of malignant pleural effusion with tunnelled long term drainage cathethers. », Journal of Vascular & Interventional Radiology, 2001, 12(2), pp. 201-208.

Hiccoughs - 41

Hoquet

Traitements non pharmacologiques Se redresser en position assise. Respirer dans un sac de papier. Boire deux verres d’eau. Avaler deux cuillers à thé de sucre. Traitements pharmacologiques Haldol 0,5–1 mg po/s.c. q 8h p.r.n. Chlorpromazine 25–50 mg po q 6h, pendant 7-10 jours Métoclopramide 10–20 mg po/s.c. q 6h p.r.n. Baclofène 5–20 mg po b.i.d.-t.i.d. Si le hoquet est provoqué par une tumeur cérébrale, un anti-épileptique peut être efficace.

Référence Finnish Medical Society Duodecim, Palliative treatment of Cancer, 2005 [cité en juin 2006]. Disponible (en anglais seulement) sur le site : http://www.guideline.gov./summary/summary.aspx?doc_id=8240&nbr=004598&string=palliative.


Problèmes buccaux - 42

Problèmes buccaux

Les difficultés de déglutition et l’inflammation de la muqueuse orale sont des symptômes courants chez les patients atteints d’une maladie en phase terminale. Les soins de la bouche sont souvent peu consignés, sous-estimés et ignorés, pourtant ces soins sont très importants et il faut effectuer une évaluation afin d’administrer les soins appropriés. Sans de bons soins de la bouche et une évaluation quotidienne, il peut y avoir des conséquences : la difficulté à manger, parler et communiquer peut perturber le temps passé avec la famille. Examen

Toujours utiliser un crayon lumineux Gants Gaze, pour aider à faire bouger la langue Retirer les dentiers Examiner la bouche au complet

Observer…

Changements dans la voix Déglutition Examiner les lèvres, les dents et les gencives Langue � surface anormale Regarder sous la langue Examiner les membranes muqueuses pour vérifier s’il y a un érythème, des

saignements, de la sécheresse, de la douleur, une salive épaisse ou absente Ulcères Plaques blanches

Soins réguliers Faire une évaluation quotidienne. S’assurer que les dentiers sont bien ajustés. Utiliser une brosse à dents souple et du dentifrice au fluor. Nettoyer les dentiers la nuit. Rincer souvent la bouche avec de l’eau ou du soda (ou une solution de

bicarbonate de soude : 500 ml eau, 5 ml sel, 5 ml bicarbonate). Manger des aliments mous et doux (éviter les aliments acides ou épicés) Éviter les aliments très chauds ou très froids. Un régime alimentaire non irritant et riche en protéines est recommandé. Baume pour les lèvres à base d’eau.


Traiter la douleur Lubrifier la bouche avec un vaporisateur d’eau ou un substitut de salive. Si le patient suit un traitement de chimiothérapie ou de radiothérapie, il est recommandé d’administrer un traitement de fluor. Problème buccal

Symptômes/présentation Causes/complications Gestion/ thérapie/traitement

Sécheresse buccale

Sensation désagréable, sensation de brûlure, douleur; Le manque de salive prédispose à l’infection; Difficulté à avaler et à mâcher; Dentiers mal ajustés; Sens du goût atténué; Risque de caries accru

Médicaments : anticholinergiques, antidépresseurs, antihistaminiques, antihypertenseurs, sédatifs, hypnotiques, diurétiques, chimiothérapie, radiothérapie de la tête et du cou

Gestion Vérifier les antécédents; Supprimer la cause si possible (médicaments); Gorgées d’eau fréquentes; Mâcher un bonbon ou une gomme à mâcher sans sucre (court terme seulement); Pilocarpine : l’agent parasympathomimétique augmente la salive. Substituts de salive : -On préfère d’habitude une solution de mucine contenant des salives artificielles -Oralbalance : excellente gelée lubrifiante pour traiter les radiolésions -Méthylcellulose

Douleur Douleur Causes multiples Traitement topique Bain de bouche de lidocaïne : 5 mg/ml x 15 ml Rincer et cracher 1-8x/jour Sucralfate : gargariser et avaler 200 mg/ml x 5ml 4-6x/jour Solution de morphine 2 mg/ml, 15 ml, rincer x 3min 6x/jour NE PAS avaler

Langue chargée

Présentation blanche, brune, noire, ou velue

Rinçages fréquents avec : 500 ml d’eau + 5 ml de sel + 5 ml de bicarbonate Mâcher des morceaux d’ananas frais; Sucer des pastilles de vitamine C


Problème buccal

Symptômes/présentation Causes/complications Gestion/ thérapie/traitement

Stomatite Inflammation de la muqueuse oropharyngienne pouvant provenir de plusieurs causes; Commence par une rougeur et un gonflement � évolue vers des ulcérations douloureuses; Nécessite l’administration d’analgésiques

Traitement Les agents antimicrobiens réduisent l’inflammation : la chlorhexidine est efficace contre les bactéries à gram positif et négatif; Traiter les infections fongiques; Traiter les ulcères aphteux avec des stéroïdes topiques comme l’Orocort; Sulcrate – sel d’aluminium de sucrose � peu ou pas de bénéfice par rapport à l’hygiène orale de base

Saignement buccal

Saignement des lèvres; Saignement des gencives; Pétéchies; Caillots et odeur

Essayer le collagène microfibrillaire OU la thrombine; Acide tranéxamique

Herpès (VHS)

Ulcère et changements nécrotiques, peut être extra-buccal; Présentation souvent atypique

Très courant dans les cas de stomatite induite par la chimiothérapie; Réactivations courantes chez les patients immunodéficitaires

Traitement topique ou systémique Valacyclovir 500 mg po b.i.d. pendant 5 jours

Candidose buccale

Chéilite angulaire (peut aussi se présenter avec une infection staphylococcique); Glossite losangique médiane; Plaques blanches – adhérentes; Les plaques blanches révèlent un tissu adénoïde enflé ou une muqueuse orale rouge; Gencives rouges sous les dentiers : « stomatite des dentiers »

Les patients fragiles sont très susceptibles

Gestion Nettoyer les dentiers pendant la nuit; Écarter le diabète sucré; Vérifier les stéroïdes et les antibiotiques Traitement topique Nystatine 100 000 unités/ml, 1 ml q.i.d. *Si la candidose buccale est causée par un traitement oncologique, on ne peut pas la guérir avec de la nystatine (Cochrane Review, 2006). Les dérivés de l'imidazole sont efficaces. Traitement oral Fluconazole (une certaine résistance au traitement) * Mise en garde : Surveiller l’interaction des médicaments avec l'isoenzyme CYP 3A4


Problèm

es buc

caux

- 45

�

Gencive

Lèvres

Dents

Membrane muqueuse buccal

Dos de la langue

Jonction mucocutaneous

Surface ventrale de la langue

Orapharynx

Palais mou

Palais osseux


Sources de référence sur les problèmes buccaux

Dahlin C., « Oral Complications at the End of Life », American Journal of Nursing, 2004, 104(7), pp. 40-47. Gillam J.L., Gillam D.G., « The assessment and implementation of mouth care in palliative care: a review. », RESEARCH 2006, 126(1), pp. 33-37. Köstler W.J., Hejna M., Wenzel C., Zielinski C.C., « Oral Mucositis Complicating Chemotherapy and/or Radiotherapy: Options for Prevention and Treatment. » CAA Cancer Journal for Clinicians, 2001, 51(5), pp. 290-315. Kwong K.K.F., « Prevention and Treatment of Oropharyngeal Mucositis Following Cancer Therapy: Are There New Approaches? », Cancer Nursing, 2004, 27(3), pp. 183-205. Peterson D.G., « Xerostomia – any progress? », Support Care Cancer, 2003 (11), pp. 199-200. Sweeney M.P., Bagg J., « Pain and symptom management: The mouth and palliative care. », American Journal of Hospice & Palliative Care, 2000, 17(2), pp. 118-124. Worthington H.V., Eden O.B., Clarkson J.E., « Interventions for preventing oral candidiasis for patients with cancer receiving treatment. », Cochrane Review. Dans The Cochrane Database of Systematic Reviews, numéro 3, Oxford, 2006, disponible à l’adresse : www.cochrane.org/reviews/en/ab003807.html

Nausée et vomissements - 47

Nausée et vomissements

La nausée est une sensation désagréable associée à un besoin urgent de vomir. Elle est provoquée en stimulant le tube digestif, la zone de déclenchement des chimiorécepteurs (chemoreceptor trigger zone, ou CRTZ), l’appareil vestibulaire (oreille interne), ou le cortex cérébral. Le vomissement est un réflexe neuro-musculaire qui est coordonné par le centre du vomissement situé dans le mésencéphale. Le centre du vomissement est situé dans le mésencéphale et coordonne l’action musculaire du vomissement. Ce centre reçoit plusieurs types de stimuli, notamment de la zone de déclenchement des chimiorécepteurs, de l’appareil vestibulaire, du cortex, ainsi que du nerf vagal originant du tube digestif et du cœur. La zone de déclenchement des chimiorécepteurs (CRTZ) se trouve au niveau du plancher du 4ème ventricule. Elle est située à l’extérieur de la barrière hémato-encéphalique, et est stimulée par des produits chimiques présents dans le sang. Les voies de la dopamine et de la sérotonine (5-HT) sont stimulées lors de ce processus, et il faut donc utiliser des antagonistes de la dopamine tels que le métoclopramide (Maxeran), l’halopéridol (Haldol) ou l’ondansétron (Zofran). L’appareil vestibulaire fait partie de l’oreille interne et peut provoquer la nausée par l’intermédiaire des récepteurs histaminiques et cholinergiques. Utiliser des antihistaminiques et des anticholinergiques tels que le dimenhydrinate et la scopolamine. Le système gastro-intestinal et les organes abdominaux stimulent le centre du vomissement via les nerfs vagaux (et sympathiques). Dans un intestin abîmé, les cellules entérochomaffines libèrent de la sérotonine (5-HT), provoquant une nausée. Il faut donc utiliser des bloqueurs de la sérotonine, comme l’ondansétron. L’augmentation de la pression intracrânienne (PIC) provoque des vomissements sans nausée. Pour les traiter, utiliser la dexaméthasone. Il est important de noter que la nausée peut être provoquée par une combinaison de facteurs chimiques, mécaniques et psychologiques.


�

Appareil viscéral CRTZ Appareil

vestibulaire Cortex

Causes Ulcère Candidose buccale Tumeur Constipation Distension de la capsule hépatique

Causes Cause métabolique (hypercalcémie) Médicaments (opiacés) Toxines

Causes Syndrome de Meunière Cinétose Métastases Ototoxique

Dopamine Sérotonine

Muscarinique Cholinergique Histaminique

Centre du vomissement

Causes Tumeurs ↑PIC ↑Anxiété Odeurs

VOIES DU RÉFLEXE DE VOMISSEMENT

Adapté de Lichter, 1993


Dopamine Sérotonine


Fiche de traitement – Nausée et vomissements

Antécédents médicaux : Problèmes gastro-intestinaux? − Candidose orale, gastrite, problèmes préexistants au niveau de la motilité gastro-intestinale (c.-à-d., gastroparésie diabétique), constipation? Effets de position? Médicaments (c.-à-d., AINS, carbamazépine, mexilétine, etc.)? Tumeur cérébrale? Traitements? Examen physique : Examiner la bouche et l’abdomen. Vérifier s’il y a des signes de candidose buccale, constipation, déshydratation. Vérifier si le patient présente des signes de pression intracrânienne accrue (œdème papillaire) Analyses de laboratoire : créatinine, azote uréique du sang (BUN), calcémie, électrolytes, enzymes hépatiques, niveaux des médicaments (le cas échéant) Tests : Effectuer des radiographies pour écarter la constipation ou l’occlusion, TDM de la tête (le cas échéant) Traitement

Traiter les causes réversibles, le cas échéant. Garder à l’esprit que les médicaments peuvent provoquer la nausée et les vomissements. Essayer la rotation des opiacés si les symptômes ne sont pas soulagés après 3 jours. Traiter la constipation de façon agressive.

Traitement non pharmacologique

Éviter les vues et les odeurs pouvant induire la nausée. Respecter les désirs du patient. Donner de petits repas fréquents d’aliments non irritants. Air frais. Fournir une explication. Fournir des distractions. Administrer les soins de la bouche. Acupression avec des bracelets Sea-Band. Redresser le patient en position assise pour manger.

Si aucune cause n’est déterminée : commencer par administrer régulièrement des antiémétiques. Considérer l’utilisation de métoclopramide; si c’est inefficace, essayer l’halopéridol, puis ajouter de la dexaméthasone. Tenir compte des effets secondaires associés aux antiémétiques. Par exemple, pour obtenir un effet sédatif, utiliser la méthotriméprazine au lieu de l’halopéridol.


Nausée et vomissements CAUSES POSSIBLES SITE et

NEUROTRANSMETTEUR ANTIÉMÉTIQUES ACTION et

EFFETS SECONDAIRES

Métoclopramide 10 mg po/s.c. q 6h, et 10 mg po/s.c. entredose en cas d’urgence

Bloque les récepteurs D2 dans la CRTZ et le tractus gastro-intestinal. Procinétiques : éviter en cas d’occlusion intestinale. Surveiller les effets secondaires extrapyramidaux : acathisie, rigidité musculaire, diarrhée.

Haldol 0,5-1 mg po/s.c. b.i.d et q 6-8h p.r.n

Bloque les récepteurs D2 dans la CRTZ, propriétés sédatives et analgésiques

Médicaments, urémie, cétose, chimiothérapie, radiothérapie, carcinomatose, hypercalcémie, sepsis

CRTZ (dopamine) (5HT)

Méthotriméprazine 5-12,5 mg po/s.c./p.r. q 4-6h

Bloque les récepteurs D2 dans la CRTZ, propriétés sédatives et analgésiques

Dimenhydrinate 25-50 mg po/s.c. q 4-6h

Bloque les récepteurs d’histamine dans l’appareil vestibulaire et le centre du vomissement. Prévient les effets secondaires extrapyramidaux. Sécheresse buccale, constipation, sédation.

Problèmes de l’oreille interne, cinétose (mal des transports)

Appareil vestibulaire (H1) (Ach)

Scopolamine 0,2-0,4 mg s.c. q 4-6h OU timbre transdermique : 1,5 mg q 72h

Bloque les récepteurs d’acétylcholine (Ach) dans l’appareil vestibulaire et le centre du vomissement. Sécheresse buccale, sédation, constipation, tension intraoculaire accrue, rétention urinaire, confusion.

Infarctus du myocarde, médicaments, irritation, candidose buccale, distension, trouble de motilité, occlusion, chimiothérapie, métastases, radiolésions, hépatite

Dommages au tractus gastro-intestinal (5HT) (dopamine) Voie gastro-intestinale supérieure, à travers la stimulation des nerfs vagaux et sympathiques

Ondansétron 8 mg po/s.c. q 8-12h

Bloque les récepteurs de la sérotonine dans le tractus gastro-intestinal, l’appareil viscéral et la CRTZ. Céphalées, étourdissements, constipation, diarrhée, sédation, irritation cutanée, augmentation des enzymes hépatiques.


CAUSES POSSIBLES SITE et NEUROTRANSMETTEUR

ANTIÉMÉTIQUES ACTION et EFFETS SECONDAIRES

Anxiété, vues et odeurs, nausée d’anticipation

Cortex (H1) Lorazépam 0,5- 1 mg po/s.l./s.c. q 8-12h

Sédation, confusion.

Vomissements sans nausée

Augmentation de la pression intracrânienne (PIC)

Dexaméthasone 10-20 mg i.v., suivie de 4-8 mg po/s.c. b.i.d-q.i.d

Réduit l’enflure, confusion, psychose, euphorie, rétention hydrique, diabète sucré, accroît l’appétit.

Considérer un blocage plexique dans les rares cas de nausée réfractaire. Agents antiémétiques et récepteurs correspondants

Antagoniste de la dopamine D2

Antagoniste de l’histamine H1

Antagoniste de l’acétylcholine (muscarinique)

Antagoniste des récepteurs 5HT2



Métoclopramide ++ 0 0 0 (+) ++

Dompéridone ++a 0 0 0 0 0

Cisapride 0 0 0 0 0 +++

Ondansétronb 0 0 0 0 +++ 0

Dimenhydrinate 0 ++ ++ 0 0 0

Bromhydrate d’hyoscine

0 0 +++ 0 0 0

Halopéridol +++ 0 0 0 0 0

Prochlorpérazine ++ + 0 0 0 0

Chlorpromazine ++ ++ + 0 0 0

Lévomépromazine (méthotriméprazine)

++ +++ ++ +++ 0 0

Activité pharmacologique : 0 = aucune ou insignifiante, + = légère, ++ = modérée; +++ = importante. a. La dompéridone ne franchit pas la barrière hémato-encéphalique, et n’entraîne donc aucun effet extrapyramidal.

b. Les autres antagonistes des récepteurs 5HT3 – p. ex., le granisétron et le tropisétron – ont un effet comparable.

Adapté de Twycross & Back, 1998.


Sources de référence sur la nausée et les vomissements Bruera E., Pereira J., Alberta Hospice Palliative Care Resource Manual, 2ème éd., Calgary (Alberta), Alberta Cancer Board, 2001, pp. 59-62.

Glare P., Pereira G., Kristjanson L.J., Stockler M., Tattersall M., « Systematic review of the efficacy of antiemetics in the treatment of nausea in patients with far-advanced cancer », Support Care Cancer, 2004 (12), pp. 432-440.

Kingston, Frontenac, Lennox, Addington, Palliative Care Integration Project: Symptom Management Guidelines, Kingston (ON), Programme de médecine palliative, Université Queen’s, 2005, pp. 58-61.

Krakauer E.L., Zhu A.X., Bounds B.C., Sahani D., McDonald K.R., Brachtel E.F., « Case 6-2005-A 58-Year-Old Man with Esophageal Cancer and Nausea, Vomiting, and Intractable Hiccups », NEJM, 2005 (352), p. 823.

Clinical Practice Module: Symptom Management: Nausea & Vomiting, Ottawa (ON), Service de santé SCO, Programme de soins palliatifs, 2001. pp. 1-12. Twycross R., « Nausea and vomiting in advanced cancer », European Journal Palliative Care, 1998, 5(2), pp. 39-50.

Les urgences en soins palliatifs - 53

Urgences en soins palliatifs

Nous vous recommandons fortement de consulter votre spécialiste local en soins

palliatifs ou le Service de consultation sur la gestion de la douleur et des symptômes en

soins palliatifs (SCGDSSP) 1-800-651-1139

� Compression de la moelle épinière � Syndrome de la veine cave supérieure � Programme de radiothérapie palliative � Hémorragie massive � Hypercalcémie



Les urgences en soins palliatifs

Compression de la moelle épinière Il faut agir promptement, car on constate une amélioration de 80 % chez les patients qui sont encore ambulatoires. L’intervention ne prolonge pas la vie du patient, mais elle permet d’améliorer sa qualité de vie. Définition Compression du sac dural par une tumeur extradurale. La compression de la moelle épinière entraîne les complications suivantes :

Œdème de la moelle épinière; Diminution de l’approvisionnement en sang; Compression des nerfs; Parésie et paralysie; Présente chez jusque dans 5 % des cas de patients cancéreux.

Signes et symptômes La présentation peut être très subtile dans les stades précoces. Lorsque possible, tout patient ayant une douleur dorsale et des signes ou symptômes neurologiques subtiles devrait subir des examens radiologiques, ainsi qu’une imagerie par résonance magnétique (IRM).

Douleur dorsale – 1er symptôme dans 95 % des cas Il faut parfois des jours ou des mois avant de constater un déficit neurologique. La douleur est aggravée par une position couchée. La douleur augmente lorsque le patient tousse. Douleur localisée initialement proche du site de compression et sensibilité à la palpation. Risque de compression de la moelle épinière > 60 %, si le patient ressent de la douleur et que la radiographie est positive. Utilisation et besoin toujours croissants d’analgésiques.

Faiblesse motrice

Présente dans environ 75 % des cas. Les muscles affectés sont lourds ou rigides, difficulté à se tenir debout. Ataxie, perte de coordination, paralysie.


Perte sensorielle Présente dans 50 % des cas. Engourdissement, fourmillement, perte du toucher, douleur, température.

Dysfonctionnement autonome Présent dans 50 % des cas. Dysfonctionnement intestinal et vésical - constipation, rétention urinaire. Incontinence intestinale et vésicale. Diagnostic Identifier les patients à risque qui ont des antécédents. L’examen IRM est la méthode d’investigation de choix, la tomodensitométrie (TDM) est un second outil précieux. Les radiographies de routine ne montreront pas nécessairement de lésion. Options de traitement Une fois le diagnostic posé, débuter immédiatement le traitement. Stéroïdes – différentes doses suggérées :

- Dexaméthasone 10 mg par bolus i.v., puis 4 mg po q 6h - Dexaméthasone 8-10 mg q 6-8h

LA RADIOTHÉRAPIE EST LE TRAITEMENT DE CHOIX. Communiquer avec le radio-oncologue du Centre régional de cancérologie de L’Hôpital d’Ottawa (information ci-dessous).



Programme de radiothérapie palliative


Syndrome de la veine cave supérieure (SVCS) Définition : Située dans le médiastin, la veine cave supérieure est un vaisseau important à parois minces qui achemine le sang de la tête, du cou et des membres supérieurs jusqu’au cœur. L’obstruction se produit lorsque la veine cave supérieure est bloquée par une masse, des ganglions lymphatiques enflés, ou un thrombus, qui augmentent la congestion veineuse. Étiologie : 95 % des cas sont dus à des tumeurs malignes – 80 % de cancers pulmonaires (dont 50 % sont des cancers à petites cellules); 15 % sont dus à un lymphome; 5 % sont dus à la tuberculose, la syphilis, un anévrisme de l’aorte, un goitre et la médiastinite fibreuse. Caractéristiques cliniques : dyspnée, gonflement du visage, toux, orthopnée, gonflement des bras, douleur thoracique, céphalée, dysphagie.

* Comme la gestion des voies respiratoires peut poser problème, la discussion des interventions est impérative.

Signes et symptômes : Distension des veines thoraciques : 70 %. Distension des veines jugulaires : 60 %. Gonflement du visage : 45 % (avec œdème périorbitaire). Gonflement des membres supérieurs ou du tronc : 40 %. Cyanose : 15 %. Dilatation des veines collatérales superficielles au niveau du thorax supérieur. Œdème des mains et des bras. Les symptômes s’aggravent lorsque le patient est penché ou couché. Diagnostic : Radiographie pulmonaire et présentation clinique - masse, élargissement médiastinal, épanchement pleural. TDM/IRM pour mieux définir la lésion et son emplacement. Diagnostic histologique.


Traitements : La radiothérapie est le principal traitement, avec ou sans chimiothérapie. La chimiothérapie est le traitement de choix en pédiatrie. Corticostéroïdes – utiliser en cas de lymphomes, offrent un certain bénéfice pour les cancers du poumon (dexaméthasone 16 mg po/jour). Diurétiques – soulagement temporaire de la congestion pulmonaire. Gestion de la dyspnée – opiacés, avec ou sans benzodiazépines. Résumé : Les lymphomes non hodgkiniens, les néoplasmes des cellules germinales et certains cancers pulmonaires à petites cellules répondent généralement à la chimiothérapie, avec ou sans radiothérapie. Il est possible d’atteindre une rémission à long terme et un soulagement palliatif durable avec un traitement standard. L’amélioration des symptômes se manifeste généralement au bout d’une ou deux semaines de traitement.



Hémorragie massive Cause de décès dans 6-10 % des cas de cancer avancé. Définition : À l’occasion, des tumeurs peuvent infiltrer les gros vaisseaux et les structures vasculaires, entraînant une exsanguination catastrophique. Cela se produit le plus souvent dans les cancers de la tête et du cou. Les autres causes d’hémorragie peuvent comprendre la thrombocytopénie, l’insuffisance hépatique et la coagulation intravasculaire disséminée (CID). Gestion : Anticiper l’hémorragie, et avertir la famille et les soignants en faisant preuve de sensibilité. Examiner les médicaments ayant un effet anticoagulant (c.-à-d., warfarine, AINS, héparines à bas poids moléculaire), et comparer les bénéfices par rapport aux risques de poursuivre le traitement. Garder des serviettes de couleur sombre à portée de main, et appliquer de la pression sur le site s’il s’agit d’un saignement externe. S’il y a risque d’hématémèse ou d’hémoptysie, placer le patient en position latérale. Maintenir l’horaire régulier d’administration de narcotiques. Maintenir un dispositif sous-cutané à demeure (aiguille papillon) pour améliorer l’accès par voie sous-cutanée. Suggérer une dose stat de midazolam (à utiliser au besoin): 2,5-5 mg s.c. (peut être gardée au chevet du patient dans une seringue pré-remplie jusqu’à 30 jours, à l’abri de la lumière). S’assurer d’obtenir une ordonnance de non-réanimation (DNR), et que des copies sont disponibles dans la maison, ainsi qu’à l’hôpital ou au bureau du médecin.



Hypercalcémie

L’hypercalcémie est le trouble métabolique le plus fréquent. Elle est présente chez 10-20 % des adultes atteints du cancer.

Elle est très fréquente dans les cas de cancer du sein, de cancer pulmonaire ou de myélome multiple; parfois aussi présente dans le cancer de la prostate.

Signes et symptômes : Confusion Nausée Constipation Calculer le taux total de calcium ionisé sérique :

Taux normal d’albumine – taux d’albumine du patient x 0,02 PLUS (+) taux de calcium total du patient [(40-X) x 0,02 + calcium sérique] (où X = l’albumine sérique du patient).

La décision relative au traitement doit être prise en fonction des objectifs de soins. Peu d’études permettre de démontrer qu’il permet d’améliorer la qualité de vie. Traitement : La gravité des symptômes et les objectifs de soins sont les bases qui permettent de déterminer le traitement. Hypercalcémie légère : Le taux de calcium total corrigé est inférieur à 3 mmol/l

- Hydratation et observation

Hypercalcémie modérée à sévère : Le taux de calcium total corrigé est compris entre 3 et 3,5 mmol/l - Hydratation : 3 litres de solution saline normale à 0,9 % en 24 heures - Pamidronate : 60-90 mg i.v. pendant 3 heures - Consulter le protocole pour la perfusion de pamidronate, à la page 94. Les diurétiques thiazidiques (TTA) sont contre-indiqués, car ils augmentent l’absorption du calcium dans les tubules rénaux et peuvent exacerber l’hypercalcémie.



Sources de référence sur les urgences en soins palliatifs Bruera E., Pereira J., Alberta Hospice Palliative Care Resource Manual, 2ème éd., Calgary (Alberta), Alberta Cancer Board, 2001. Crossno R.J., « Dying in the Emergency Department: What Emergency Physicians Should Know About Palliative Medicine », Topics in Emergency Medicine, janvier/mars 2004, 26(1), pp. 19-28. Dean A., Tuffin P., « Fibrinolytic Inhibitors for Cancer-Associated Bleeding Problems », Journal of Pain and Symptom Management, janvier 1997, 13(1), pp. 20-24. Falk S., Fallon M., « ABC of palliative care: Emergencies », BMJ, 1997 (315), pp. 1525-1528. Fitzgibbon, E., présentation Power Point, Oncologic Emergencies, 2003. Hagen N.A., Elwood T., Ernst S., « Cancer Pain Emergencies: A Protocol for Management », Journal of Pain and Symptom Management, juillet 1997, 14(1), pp. 45-50. National Cancer Institute, « Supportive Care Statement for Health Professions, Hypercalcemia », 2004. www.meb.uni-bonn.de/cancer.gov, sous la section « Supportive Care ». Pereira J., Phan Tien, « Management of Bleeding in Patients with Advanced Cancer », The Oncologist, 2004 (9), pp. 561-570. Wrede-Seaman L.D., « Management of Emergency Conditions in Palliative Care », Primary Care: Clinics in Office Practice, juin 2001, 28(2), pp. 317-328.

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La douleur

L’Association internationale pour l'étude de la douleur (IASP) définit la douleur comme « une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable associée à des lésions tissulaires réelles ou potentielles, ou décrite par référence à ces lésions ». Les patients ont droit à une gestion appropriée et efficace de la douleur. La douleur est un symptôme multidimensionnel qui doit être évalué régulièrement et de façon systématique. Il est nécessaire de traiter la douleur, car elle peut nuire à la santé globale. Aujourd’hui, on ne considère plus le contrôle de la douleur comme un simple acte de compassion. Si on laisse la douleur persister, elle peut causer des effets nuisibles physiques et émotionnels sérieux. Le corps peut avoir une réponse profonde à la douleur. Il faut soulager la douleur une fois qu’elle a rempli son rôle de signal de dérèglement. La douleur est subjective; il faut croire le patient et l’interroger sur ses objectifs et attentes. Lorsque c’est possible, il faut permettre au patient de participer à la gestion de sa douleur. L’amélioration du contrôle de la douleur renforce la mobilité physique, réduit le risque de thrombose veineuse profonde (TVP), réduit le risque de plaies de pression, améliore la fonction pulmonaire, réduit le risque de pneumonie, et améliore la qualité de vie. Idées erronées et obstacles à la gestion appropriée de la douleur : La douleur est un aspect normal du vieillissement. Les opiacés entraînent la dépendance. Crainte de développer une tolérance aux médicaments, et qu’il n’y aura plus aucun moyen de contrôler la douleur lorsqu’elle s’aggravera. Crainte des effets secondaires. Si un patient ne se plaint pas, c’est qu’il ne ressent pas de douleur. Les opiacés sont dangereux.

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Douleur totale Cicely Saunders fut la première à employer le terme « douleur totale » au début des années 1960 pour décrire les éléments physiques, psychologiques, sociaux, émotionnels et spirituels qui constituent l’expérience de douleur d’une personne (Saunders, 1964). L’Association internationale pour l'étude de la douleur (IASP) définit la douleur comme « une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable associée à des lésions tissulaires réelles ou potentielles, ou décrite par référence à ces lésions ». En soins palliatifs, la douleur est étroitement liée à d’autres symptômes courants d’une maladie au stade avancé. Les aspects psychologiques, sociaux et spirituels interagissent avec les symptômes physiques, modifiant ainsi la perception du patient et reflétant une douleur totale. (Care Beyond Cure, 2000). « La douleur est un phénomène complexe, une expérience très influencée par le contexte émotionnel, social, culturel et spirituel d’une personne. Il faut tenir compte de l’éventuelle contribution de ces facteurs chez tous les patients en soins palliatifs, pour qui la douleur peut avoir un autre sens… L’expérience de la souffrance reflète la contribution combinée de ces facteurs. » (McDonald et al., 2005, p. 20).

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Les voies de la douleur : comprendre d’où vient la douleur Les neurones sensoriels sont situés dans la peau, les muscles, les articulations, ainsi que les organes abdominaux, thoraciques et pelviens. Les sensations sont transformées par ces neurones en impulsions électriques. Ces impulsions cheminent le long de fibres nerveuses spécialisées (les fibres A delta et C). Elles font d’abord jonction au niveau des neurones de la corne dorsale, puis remontent la moelle épinière, où elles s’arrêtent au thalamus avant d’atteindre enfin le cortex cérébral. C’est seulement une fois le message arrivé au cerveau que nous percevons la douleur. En route, le message de douleur est influencé par de nombreux facteurs. Les neurones sont affectés par les substances biochimiques libérées en réponse à une blessure. Dans la moelle épinière, les messages sont influencés par des signaux provenant du tronc cérébral et qui peuvent affecter le message par l’intermédiaire des neurotransmetteurs 5HT et NE. Les aires sensorielles du cortex reçoivent également des stimuli provenant d’autres régions du cerveau, tel un stimulus émotionnel du système limbique.

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Substances libérées par les cellules endommagées : • Bradykinine • Cations (protons, ions potassium) • Radicaux libres (oxyde nitrique) • Histamine • Prostanoides (prostaglandines, leukotriènes) • Purines (adénosine, ATP) • Sérotonine • Tachykines (substance P, neurokinine A)

Blessure nerveuse : • Réduction des récepteurs GABA • Augmentation des récepteurs du glutamate

Cortex sensoriel

Thalamus (Station de relais)

Tronc cérébral

Moelle épinière

faisceau spinothalamique

Ganglion de la racine dorsale

Système limbique (émotion)

Fibres nerveuses A delta et C

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Il existe 2 types de douleur : nociceptive et neuropathique. Beaucoup de personnes présentent une combinaison des deux types de douleur. La douleur NOCICEPTIVE peut être somatique ou viscérale. La douleur somatique est due à l’activation des neurones sensoriels situés dans la peau et dans les tissus musculo-squelettiques. Elle est généralement localisée, continue, tordante, en coup de poignard ou pulsatile. Par exemple : la douleur osseuse, l’arthrite ou la douleur post-opératoire. La douleur viscérale est due à l’infiltration d’une tumeur, ou à la compression et à la distension des organes. On la décrit généralement comme des crampes, un tiraillement qui est mal localisé et dont l’intensité varie au cours de la journée. Elle peut être associée à la nausée, aux vomissements ou à la sudation. Par exemple, les métastases hépatiques et le cancer du pancréas peuvent causer une douleur viscérale. La douleur par atteinte de la capsule d’un organe est généralement vive, en coup de poignard et pulsatile. Par exemple : douleur liée à la capsule hépatique; hypertension intracrânienne provoquant l'étirement des méninges. La douleur par atteinte des organes irradie souvent dans des sites de la peau :

La douleur liée aux canaux biliaires irradie souvent dans l’omoplate droite. La douleur liée aux tumeurs du pancréas irradie dans le dos. La douleur liée aux tumeurs de la prostate irradie dans l’abdomen ou la jambe. La douleur liée à l’irritation diaphragmatique irradie dans l’épaule.

La douleur NEUROPATHIQUE est due à une blessure nerveuse; ce qui mène à des messages nerveux complexes et anormaux créant un inconfort permanent. Lorsque la blessure survient au niveau du cerveau ou de la moelle épinière, on parle de douleur centrale. Par exemple, dans les cas d’accident vasculaire cérébral ou de cancer du cerveau. Lorsque la blessure se produit au niveau des nerfs périphériques, on parle de douleur neuropathique périphérique. Par exemple, la neuropathie diabétique, la neuropathie provoquée par la chimiothérapie ou par l’invasion tumorale directe d’un faisceau de nerfs. Les patients décrivent souvent la douleur neuropathique comme une sensation de brûlure, une douleur fulgurante, irradiante, une sensation de chaud ou de froid. On parle également de douleur en étau; une douleur sourde et continue, ponctuée de vives percées de douleur fulgurante de type « électrique ». Une lésion nerveuse peut également produire des sensations anormales, dont les types courants sont décrits ci-dessous : Allodynie : Douleur en réponse à un stimulus normalement non douloureux. Dysesthésie : Une sensation désagréable anormale; spontanée ou évoquée. Hyperalgésie : Réponse accrue à un stimulus normalement douloureux. Changements vasomoteurs

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Douleur neuropathique… Les nerfs peuvent déclencher spontanément des décharges douloureuses. Il peut y avoir une diminution des récepteurs aux opiacés. Les impulsions nerveuses peuvent se transmettre d’une fibre à l’autre. Les nerfs qui véhiculent d’habitude des messages non douloureux peuvent commencer à véhiculer des messages douloureux. Chez certains patients, l’activité du système nerveux sympathique accentue la douleur.

Remarque sur la douleur chronique : Lorsque la douleur dure longtemps, elle devient chronique. La douleur chronique amène des conséquences et des défis nouveaux. Selon la recherche, une stimulation continue des nocicepteurs entraîne leur restructuration ainsi que des changements dans le système nerveux. Résultat possible : les nerfs continuent à transmettre spontanément des décharges douloureuses, même en l’absence de stimuli douloureux. Cela peut mener certaines régions à mal interpréter un toucher normal comme une douleur. La douleur chronique est également associée à des effets systémiques tels que baisse d’appétit, malaises, troubles du sommeil et irritabilité. Quels facteurs peuvent influer sur la perception de la douleur? Âge Sexe Expériences antérieures Culture Épisodes de douleur : Un épisode de douleur peut se définir comme une exacerbation intermittente de la douleur, qui est déclenchée par le mouvement, la mise en charge, une pression accrue, ou certaines procédures, notamment les changements de pansements.

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GESTION DE LA DOULEUR 1. DESCRIPTION 2. CAUSE 3. TYPE 4. TRAITEMENT 1. DESCRIPTION : Décrire la douleur La description de la douleur permet de déterminer le type de douleur, sa cause sous-jacente et, par conséquent, le meilleur traitement à administrer. Utiliser l’échelle d’évaluation de la douleur en cours dans votre établissement et demander au patient de décrire sa douleur. Exemple d’antécédents de douleur Consigner au dossier l’emplacement, la durée, l’intensité, l’irradiation de la douleur, ainsi que les facteurs aggravants et soulageants. Quelle est la qualité de la douleur? Permettre au patient de l’exprimer dans ses propres termes. Rester à l’écoute des caractéristiques typiques d’une douleur nociceptive et neuropathique. Quelle est la réponse aux traitements analgésiques antérieurs et actuel? Quels effets secondaires se sont présentés, et comment ont-ils été gérés? Quel est l’effet de la douleur sur la vie quotidienne du patient? Le patient tient-il un journal de la douleur? Quelles sont les craintes du patient à l’égard des analgésiques? Le patient a-t-il des croyances culturelles/familiales liées à la douleur et à sa gestion? Comment le patient comprend-il sa maladie? (Extrait du Programme d’éducation Ian Anderson, Université deToronto, www.cme.utoronto.ca/endoflife/) 2. CAUSE : Déterminer la cause de la douleur

Description de la douleur Examen physique pertinent Études pertinentes Conception du patient Réfléchir à : Douleur liée au cancer Douleur liée aux traitements Douleur liée à la fragilité Douleur non liée au cancer Douleur liée aux antécédents médicaux

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La douleur pourrait être… DOULEUR OSSEUSE DOULEUR NERVEUSE DOULEUR MUSCULAIRE TUMEUR INFECTION SAIGNEMENT DOULEUR VASCULAIRE TOXICITÉ DOULEUR MÉTABOLIQUE DOULEUR TOTALE SPASME DE LA VESSIE CONSTIPATION

3. TYPE : Déterminer le type de douleur Neuropathique Nociceptive Mixte

4. TRAITEMENT

La douleur est-elle réversible? Peut-on traiter la cause sous-jacente? Exemples :

Traiter la maladie : radiothérapie, chimiothérapie. Diminuer l’angine en transfusant un patient anémique. Traiter les infections, comme la candidose buccale. Traiter la constipation.

Toujours utiliser l’échelle de l’OMS : commencer par l’étape la plus simple que l’on oublie souvent, mais qui fonctionne très bien. Toujours prescrire un programme de gestion de la fonction intestinale lorsque le patient reçoit des opiacés. Toujours consigner l’évaluation de la douleur de manière objective et systématique. Évaluer si un traitement non pharmacologique pourrait être plus efficace. Garder à l’esprit que l’éducation et l’information permettent souvent de soulager considérablement l’anxiété, et donc la douleur.

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Échelle de l’OMS sur l’utilisation d’analgésiques

�

± Co-analgésiques

Co-analgésiques : - Corticostéroïde (p. ex. :

dexaméthasone) - Antidépresseurs - Anticonvulsifs - Crèmes et gels topiques

Non-opiacés Aspirine/acétaminophène AINS

PALIER 3 : DOULEUR FORTE

PALIER 2 : DOULEUR LÉGÈRE À MODÉRÉE

PALIER 1 : DOULEUR LÉGÈRE

Opiacés puissants Morphine Hydromorphone Fentanyl Oxycodone

Non-opiacés et opiacés faibles Aacétaminophène + codéine Codéine Aspirine + codéine Oxycodone + aspirine Oxycodone + acétaminophène

± Co-analgésiques

± Co-analgésiques

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Traitements selon le niveau de douleur :

NIVEAU DE DOULEUR

TRAITEMENT

Douleur légère

Si le patient ne prend pas d’opiacé : Acétaminophène 650 mg po q 4-6h reg, OU AINS : essayer 400 mg q.i.d. d’ibuprofène. Si le patient prend un opiacé : Assurer la disponibilité d’une entredose. Calculer la dose totale administrée en 24 heures, puis calculer le changement de dose. (Voir le Guide de titrage à la fin de cette section.) Si le patient prend un opiacé à action prolongée : Assurer la disponibilité d’une entredose d’opiacé à action brève. Calculer l’augmentation de la dose en fonction de l’utilisation sur 24 heures (voir le Guide de titrage). Utiliser le même opiacé pour l’entredose.

Douleur modérée

Si le patient ne prend pas d’opiacé : Codéine 30-60 mg po q 4h OU Oxycodone/acétaminophène (Percocet) 5 mg / 325 mg, 1-2 comprimés po q 4h OU FAIBLES doses de morphine : 2,5-5 mg po q 4h reg, et 2,5 mg po q 2h p.r.n. (S’il faut l’administrer par voie sous-cutanée, diviser la dose po en deux et l’administrer q 1h p.r.n.) Titrer de 25 % toutes les 3 doses, selon le besoin, jusqu’à ce que la douleur soit soulagée (voir le Guide de titrage). Si le patient prend un opiacé avec une dose normale administrée q 4h, augmenter cette dose de 25 % et poursuivre l’administration q 2h d’une entredose correspondant à 50 % de la dose normale. Si le patient prend un opiacé à action prolongée, revenir à une dose équivalente administrée q 4h, et augmenter la dose normale de 25 %. Augmenter de 25 % la dose normale à action prolongée et les entredoses. Administrer l’entredose q 2h p.r.n. Titrer de 25 % toutes les 3 doses, jusqu’à ce que la douleur soit soulagée. En cas d’effets secondaires importants (nausée, somnolence, myoclonie), changer d’opiacé (voir les tableaux de conversion), puis retitrer la dose. Utiliser un traitement adjuvant. Lorsque le patient est stable, il faut considérer l’utilisation d’un opiacé à action prolongée. Les intervalles sont indiqués ici; à des fins de clarté, nous vous suggérons de choisir une dose. Le Percocet est efficace, mais il présente également un risque d’abus plus élevé que les autres opiacés.

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NIVEAU DE DOULEUR

TRAITEMENT

Douleur sévère

Si le patient ne prend pas d’opiacé : Débuter l’administration d’un opiacé à action brève : Morphine 5 mg po q 4h reg et 5 mg po q 1h p.r.n., OU Morphine 2,5 mg s.c. q 4h reg et 2,5 mg s.c. q 30 min p.r.n. Titrer de 25 % toutes les 2 doses, jusqu’à ce que la douleur soit soulagée (voir le Guide de titrage). Si le patient prend un opiacé avec une dose administrée toutes les 4h, augmenter la dose normale et les entredoses de 25 %. Modifier la fréquence d’administration des entredoses à toutes les heures p.r.n. si l’opiacé est administré par voie orale, et toutes les 30 min si l’opiacé est administré par voie sous-cutanée. Si le patient prend un opiacé à action prolongée, revenir à la dose équivalente administrée toutes les 4h, et augmenter la dose de 25 % (voir le tableau de conversion équi-analgésique).

NE JAMAIS essayer de gérer la douleur sévère à l’aide d’opiacés à action prolongée. Revenir à des entredoses qui correspondent à la moitié de la dose normale et administrer q 1h p.r.n. po, ou q 30min s.c. p.r.n. Titrer de 25 % toutes les 2 doses, jusqu’à ce que la douleur soit soulagée (voir le Guide de titrage). En cas d’effets secondaires non contrôlés limitant l’utilisation d’opiacés (p. ex. : nausée, somnolence, myoclonie), changer d’opiacé (voir le tableau de conversion équi-analgésique), puis retitrer la dose.

Crise de douleur sévère

Si le patient ne prend pas d’opiacé : S’il y a un accès intraveineux, administrer stat 5 mg morphine i.v. q 10 min, jusqu’à ce que la douleur soit soulagée. S’il n’y a pas d’accès intraveineux, administrer stat 5 mg morphine s.c. q 20-30 min jusqu’à ce que la douleur soit soulagée. Une fois la douleur contrôlée : morphine 10-20 mg po q 4h reg, et 5-10 mg po q 1h p.r.n., OU morphine 5-10 mg s.c. reg et 2,5-5 mg s.c. q 30-60min p.r.n., puis titrer avec vigilance. Si le patient prend un opiacé et qu’il est porteur d’un accès intraveineux : Commencer l’administration d’opiacés comme suit : Si le patient prend un opiacé par voie orale, administrer la même dose par intraveineuse, et répéter q 10 min jusqu’à ce que la douleur soit contrôlée. Si le patient prend un opiacé par voie sous-cutanée, doubler la dose pour l’administration intraveineuse, et répéter aussi souvent que q 10 min jusqu’à ce que la douleur soit contrôlée (c.-à-d., doubler la dose efficace). Lorsque la douleur est contrôlée, poursuivre l’administration de la dose régulière q 4h, avec des entredoses q 30-60 min p.r.n. (il faudra sans doute administrer une dose plus élevée qu’auparavant), puis titrer la dose avec vigilance. Sédation adjuvante : considérer le lorazépam, le diazépam, le midazolam, la méthotriméprazine ou le phénobarbital pour contrôler la douleur.

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Tableau de traitement co-analgésique, selon le type de douleur

Co-analgésiques utilisés avec les opiacés

TYPE DE DOULEUR

MÉDICAMENT DOSAGE ET VOIE D’ADMINISTRATION

Nortriptyline 10-150 mg po qhs − commencer par une faible dose, puis titrer.

Antidépresseurs tricycliques

Amitryptiline 10-100 mg po − commencer par une faible dose, puis titrer.

Carbamazépine

100 mg po b.i.d., titrer jusqu’à une dose maximale de 1 200 mg po.

Gabapentine (section 8 du Programme de médicaments de l'Ontario)

Neuropathique

Anticonvulsivants

Prégabaline (Lyrica)

Jour 1 = 300 mg po/jour Jour 2 = 300 mg po b.i.d. Jour 3= 300 mg po t.i.d. Titrer la dose vers le haut, jusqu’à une dose maximale de 3 600 mg po/jour pendant 3 semaines, selon la tolérance du patient. Dans les cas de personnes âgées fragiles, commencer par de faibles doses et augmenter la posologie lentement.

Douleur liée à une tumeur : -douleur neuropathique -occlusion intestinale -obstruction lymphatique -œdème cérébral -compression de la moelle épinière

Dexaméthasone Commencer par 4 mg po/s.c./i.v. q 6h x 5 jours, puis titrer la dose vers le bas ou cesser l’administration, selon la tolérance du patient.

Ibuprofène 400 mg po q 6h Bisphosphonates : clodronate oral

1 600-2 400 mg po/jour

Pamidronate i.v. 60 ou 90 mg i.v./mois

Acide zolédronique Dose de 4 mg, ajuster en fonction de l’insuffisance rénale x 1 semaine

Douleur osseuse AINS

Calcitonine*

50 UI/jour s.c., ou Miacalcin 200 UI/jour, en alternant chaque narine x 1-2 mois

Spasmes musculaires

Baclofène 5 mg po b.i.d., titrer jusqu’à une dose maximale de 20 mg po q.i.d.

*Avant d’utiliser la calcitonine, administrer une dose d’essai par voie sous-cutanée sur l’intérieur de l’avant-bras : par seringue 1 ml, administrer 0,1 ml de Calcitonine 100 UI/ml. Si le patient est allergique, une papule ortiée se développera au bout de 15 minutes.

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GUIDE DE TITRAGE Calculer la dose totale d’opiacés administrée à un patient en 24h (dose q 4h reg x 6 PLUS (+) nombre total d’entredoses administrées x entredose). Diviser la dose totale de 24h par 6 pour obtenir l’équivalent d’une dose q 4h. L’entredose correspond à 10 % de la dose de 24 heures. Faire preuve de jugement clinique à l’égard du contrôle des symptômes lorsqu’il est question de décider s’il faut arrondir la dose vers le haut ou vers le bas pour obtenir un résultat (tant pour la dose régulière que pour l’entredose). Toujours se rappeler qu’il faut tenir compte des doses disponibles (surtout dans le cas de médicaments administrés par voie orale). Si le patient est très symptomatique, le nombre d’entredoses administrées au cours des dernières heures est sans doute plus représentatif des besoins du patient. Exemple : Un patient reçoit une ordonnance de morphine : 20 mg q 4h po et 10 mg q 2h p.r.n. Ce patient a reçu 3 doses au cours des 24 dernières heures. 1. Ajouter la quantité de morphine administrée au cours des 24 dernières heures :

6 x 20 mg de la dose régulière, plus (+) 3x 10 mg de l’entredose = total de 150 mg en 24 h. 2. Diviser ce résultat par 6h pour obtenir la nouvelle dose q 4h :

150 mg divisés par 6 = 25 mg q 4h 3. Diviser la nouvelle dose q 4h par 2 pour obtenir la nouvelle entredose :

25 mg divisés par 2 = 12,5 mg q 1-2h p.r.n. 4. Si cette dose permet d’offrir un contrôle raisonnable des symptômes, prescrire :

25 mg po q 4h, et 12,5 mg po q 1-2h p.r.n. (Il serait raisonnable de prescrire 10-15 mg po q 2h pour soulager les percées de douleur.)


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Opiacés à action prolongée Codéine Codeine-Contin (50, 100, 150, 200 mg) Oxycodone Oxy-Contin (10, 20, 40, 80 mg) Morphine MS-Contin q 12h (15, 30, 60, 100, 200 mg), M-Elson (10, 15, 30, 60, 100,

200 mg), Kadian : capsules à libération prolongée (10, 20, 50, 100 mg) Hydromorphone Hydromorph-Contin q 12h (3, 6, 12, 18, 24, 30 mg) Fentanyl Timbre Duragesic q 72h (25, 50, 75, 100), utiliser le fentanyl seulement

une fois le patient stabilisé avec une dose appropriée d’opiacés. Ne pas utiliser chez les patients naïfs aux opiacés.

Il faut uniquement utiliser les opiacés à action prolongée lorsque la douleur est bien contrôlée. Pour passer des opiacés à action brève aux opiacés à action prolongée : Calculer la quantité totale d’opiacés administrée au patient dans les 24 dernières heures, en incluant les entredoses, puis diviser ce résultat par 2 pour obtenir la dose q 12h. Ajouter une entredose équivalente à 1/10 de la dose administrée q 12h. Si la douleur n’est plus contrôlée au bout de 10 à 12h et que l’augmentation de la dose est inefficace, changer l’intervalle de la dose à q 8h. Si la douleur devient difficile à contrôler et que le patient a souvent besoin d’entredoses, on peut administrer de nouveau un médicament à action brève pour titrer la dose plus rapidement. Médicaments à action prolongée : NE PAS BRISER, ÉCRASER OU CROQUER. (On peut vider les granules des capsules de M-Elson, mais il ne faut pas les écraser ni les croquer.)

GUIDE DE CONVERSION ENTRE LES OPIACÉS À ACTION PROLONGÉE et les OPIACÉS À ACTION BRÈVE

Calculer la quantité totale d’opiacés administrée au patient dans les 24 dernières heures, y compris les entredoses (p.r.n.). Diviser le résultat par 6 pour obtenir la dose régulière q 4h. L’entredose correspond à 10 % de la dose administrée en 24 heures. Tenir compte des doses disponibles en faisant les conversions. * Conseil : Si le patient a une réaction cutanée (rougeur) au timbre de fentanyl, vaporiser la peau avec du Flovent auparavant.

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SERVICE DE CONSULTATION SUR LA GESTION DE LA DOULEUR ET DES SYMPTÔMES EN SOINS PALLIATIFS

Révisé : octobre 2006

LIGNES DIRECTRICES CONCERNANT LES OPIACÉS

TABLEAU D’ÉQUIVALENCE DES OPIACÉS

Rappel: La Morphine (orale) sert toujours de médicament de référence. Ces conversions sont des lignes directrices, mais les patients ont besoin d’une évaluation continue et les ajustements posologiques doivent être faits en conséquence.

MÉDICAMENTS DOSE po (mg) DOSE s.c. (mg) Morphine 20 10 Hydromorphone 4 2 Oxycodone 10 S/O Codéine 200 100 **Fentanyl transdermique Voir l’exemple C 25 µg/h

Morphine 90 mg/ 24h

Morphine 45 mg/ 24h

** Pas recommandé pour la douleur non contrôlée.

NB: La mépéridine (Demerol) n’est pas recommandée pour la douleur cancéreuse chronique, surtout parce que la normépéridine, son métabolite, provoque des convulsions. (300 mg po de mépéridine = 20 mg po de morphine, et 75 mg i.v./i.m. de mépéridine = 10 mg s.c. de morphine)

EXEMPLES DE CALCULS POUR LA CONVERSION D’UN OPIACÉ À L’AUTRE

• La dose sous-cutanée est généralement ½ de la dose orale.

• Quand on fait la conversion d’un opiacé à un autre, on peut souvent réduire de 33 % la dose équivalente calculée. Cela se justifie par le phénomène de la tolérance croisée incomplète. Quand on change les opiacés à cause de la toxicité (« rotation des opiacés »), la dose équivalente calculée peut être encore plus réduite, jusqu’à 75%.

• On traite les percées de douleur à l’aide d’une dose « au besoin » (entredose, ou p.r.n.). Les

patients ayant une douleur constante devraient recevoir à la fois un analgésique régulier et un analgésique p.r.n. La dose p.r.n. est calculée comme représentant approximativement 10 % de la dose prévue pour 24 heures, et elle est offerte q 2h.

EXEMPLE A : Conversion entre la codéine po et la morphine po Dose actuelle du patient : codéine 80 mg po q 4h Étape (1) D’après le tableau ci-dessus :

codéine 200 mg po = morphine 20 mg po Donc : codéine 80 mg po q 4h = morphine 8 mg po q 4h

Étape (2) Pour tenir compte de la tolérance croisée incomplète, réduire cette dose de 33 %. Donc : la dose initiale serait : morphine 5 mg po q 4h. La dose p.r.n. serait : morphine (5 mg x 6)/10 = 3 mg po q 2h

� Comme les comprimés de morphine sont de 5 mg, on peut utiliser 2,5 mg (½ comprimé).

La douleur - 78

EXEMPLE B : Conversion entre la morphine po et l’hydromorphone s.c. Dose actuelle du patient : morphine 60 mg po q 4h Étape (1) D’après le tableau ci-dessus : morphine 20 mg po = hydromorphone 2 mg s.c. Donc : morphine 60 mg po q 4h = hydromorphone 6 mg s.c. q 4h Étape (2) Pour tenir compte de la tolérance croisée incomplète, réduire cette dose de 33 %. Donc, la dose initiale serait : hydromorphone 4 mg s.c. q 4h. La dose p.r.n. serait : hydromorphone (4 mg x 6)/10 = 2 mg s.c. q 2h.

EXEMPLE C : Conversion entre la morphine et le fentanyl transdermique *

Le fentanyl est un système d’administration systématique dosé en microgrammes par heure. La conversion entre les doses équi-analgésiques est moins documentée, mais elle est généralement fondée sur la posologie de la morphine orale. Avec la formule qui suit, il est facile de faire la conversion entre la morphine et le fentanyl transdermique. Conversion entre la morphine et le fentanyl transdermique

DIVISER la dose de morphine po de 24h par 3,6 pour obtenir la dose équivalente de fentanyl en microgrammes par heure (µg/heure).

Conversion entre le fentanyl transdermique et la morphine MULTIPLIER la dose de fentanyl en µg/heure par 3,6 pour obtenir la dose équivalente de morphine po par 24 heures.

Dose actuelle du patient : morphine 50 mg po q 4h Étape (1) Morphine 50 mg po q 4h = morphine 300 mg po q 24h. Étape (2) Pour tenir compte de la tolérance croisée incomplète, réduire cette dose de 33 %. Donc : morphine 300 mg – 100 mg = 200 mg po q 24h. Étape (3) Morphine 200 mg po q 24h = 200/3,6 = fentanyl 55 µg/heure Donc, la dose initiale serait : fentanyl transdermique = 50 µg/heure La morphine sert généralement d’analgésique p.r.n. pour les percées de douleur. Dans cette exemple, la dose p.r.n. est : morphine 200 mg/10 = 20 mg po q 2h p.r.n.

*Hawa L.(1998), European Journal of Palliative Care, 1988, 5(3), p. 77.

La douleur - 79

Lignes directrices pour la conversion

de la voie d’administration orale à la voie d’administration transdermique et réciproquement

• De l’administration orale avec libération prolongée de 12 heures à l’administration transdermique :

� Appliquer le timbre et administrer la dernière dose po.

• De l’administration transdermique à l’administration orale avec libération prolongée de 12 heures :

� Retirer le timbre et administrer la première dose po au bout de 8 heures.

• De l’administration orale avec libération immédiate à l’administration transdermique : � Appliquer le timbre et continuer à administrer po pendant les 3 prochaines doses.

• De l’administration transdermique à l’administration avec libération immédiate : � Retirer le timbre et administrer po après 12 heures.

• De l’administration continue s.c. à l’administration transdermique : � Appliquer le timbre et continuer en même temps la perfusion pendant 12 heures.

• De l’administration transdermique à la perfusion s.c. continue : � Retirer le timbre et commencer la perfusion après 12 heures.

Nota : Les lignes directrices sont très générales; il faut donc assurer une bonne évaluation de la douleur et l’utilisation appropriée de doses p.r.n. pendant la conversion.

Indications possibles pour l’administration d’opiacés par voie parentérale : Incapacité à avaler; Douleur à progression rapide; Effets secondaires réfractaires, comme la nausée, avec les opiacés administrés par voie orale; Déficience cognitive; Problèmes d’adhésion au traitement; Doses importantes d’opiacés, avec beaucoup de comprimés à avaler; Occlusion intestinale; Stomatite grave. Tous les opiacés peuvent causer les effets suivants : constipation, nausée, vomissements, somnolence, confusion, agitation, rétention urinaire et dépression respiratoire. Les véritables allergies aux opiacés sont rares.

La douleur - 80

Toxicité des opiacés : La toxicité des opiacés peut se présenter de différentes façons. Il faut surveiller les signes d’agitation, les rêves désagréables (cauchemars), les hallucinations visuelles et auditives, la confusion et les spasmes myocloniques. Il faut se méfier de l’augmentation trop rapide des doses; on donne parfois davantage d’opiacés aux patients agités car on croit qu’ils éprouvent de la douleur, lorsqu’il s’agit en fait de toxicité des opiacés.

Réduire la dose, hydrater suffisamment le patient et traiter l’agitation avec de l’halopéridol (1,5-3 mg po/s.c. p.r.n.), ou de l’olanzapine : 2,5 mg po b.i.d. (considérer la rotation des opiacés).

Opiacés à éviter : La mépéridine (Demerol) n’est pas recommandée pour un dosage de routine en raison des risques élevés d’effets secondaires dus à l’accumulation de son métabolite, la normépéridine. Sevrage : La dépendance physique est le résultat de changements neurophysiologiques qui se produisent en présence d’opiacés exogènes. Le sevrage brusque des opiacés peut provoquer tachycardie, hypertension, diaphorèse, horripilation, nausée et vomissements, diarrhée, douleurs corporelles, douleur abdominale, psychose et/ou hallucinations. La dépendance physique diffère de la toxicomanie, et cette dépendance n’est pas une preuve de toxicomanie. Sa présence ne signifie pas qu’il est impossible de cesser les opiacés. Si le stimulus douloureux diminue ou disparaît, on peut généralement réduire les doses d’opiacés de 50 % ou plus tous les 2 à 3 jours, puis finalement les arrêter complètement. Si la dose est réduite trop rapidement et que des symptômes de sevrage se manifestent, il pourrait être nécessaire d’augmenter la dose de façon transitoire, d’administrer un traitement de clonidine, ou une petite dose de benzodiazépine pour soulager les symptômes pénibles. Utilisation d’une pompe à perfusion continue Indications : Patient incapable d’avaler des médicaments oraux. Patient incapable de tolérer les médicaments oraux (nausée et vomissements réfractaires). Patient ne pouvant pas recevoir de médicaments par voie rectale, par timbre transdermique ou par voie sous-cutanée de façon intermittente.

La douleur - 81

Calculer la dose de 24 h : convertir la dose quotidienne d’opiacé en dose sous-cutanée, en incluant les entredoses. Les doses en bolus correspondent à 10 % de la dose totale de 24 h. Elles doivent être administrées à intervalles d’au moins 30 minutes. Calculer le taux horaire. Votre pharmacien peut vous aider à déterminer les concentrations et les capacités des cassettes. Modèle d’ordonnance Modèle d’ordonnance : Pompe à perfusion continue Morphine s.c. par pompe, concentration : 10 mg/ml Taux : 8 mg/h Dose en bolus : 4 mg q 30 min p.r.n. Dose totale : Discuter avec le pharmacien de votre communauté ou hôpital.


La douleur - 82

Diagramme de réaction au dosage excessif éventuel d'opiacé chez les patients en soins palliatifs

Sources de référence sur le Diagramme de réaction au naloxone de 2004 : 1. Réf. : www.palliative.info/resource_material/Flowchart_Narcotization.pdf, M. Harlos M.D., CCFP, Office régional de la santé de Winnipeg,

Hôpital général Saint-Boniface, Winnipeg (MB). 2. McCaffery M., Pasero C., Pain: Clinical Manual, 2ème édition (Guidelines-Naloxone Administration), 1999, Mosby, Inc. ISBN 0-8151-5609-

X. 3. Réf. : www.palliativedrugs.com/book.php?Naloxone (mai 2003). 4. Pasero C., McCaffery M., « Avoiding Opioid-Induced Respiratory Depression », American Journal of Nursing, avril 1994, pp. 25-31. 5. Programme régional de soins palliatifs de l’Université d’Ottawa – Lignes directrices sur l’utilisation de la méthadone, 2004.

Fréquence respiratoire > 10/min

APPELER LE MÉDECIN pour revoir et considérer les options

Fréquence respiratoire ≤ 6/min

Le patient ne devient pas

vigilant lorsqu’il est stimulé, APPELER LE MÉDECIN

Le patient devient plus

vigilant lorsqu’il est stimulé

Fréquence respiratoire = 7-10/min

Réévaluer le niveau de conscience et la fréquence respiratoire du patient. Compter la fréquence respiratoire pendant au moins une minute. Revoir le tableau clinique et les objectifs de soins du patient.

DOSAGE EXCESSIF D’OPIACÉ SOUPÇONNÉ : • Tableau clinique soupçonné selon : liste des médicaments;

déclin imprévu ou inexpliqué • Niveau de conscience réduit – Échelle de sédation ≥ 3 • Ralentissement progressif de la fréquence respiratoire • Petite pupilles, peu réactives

• Stimuler le patient • Administrer 5 l/minute d’oxygène par canule

nasale (si disponible)

ÉCHELLE DE SÉDATION S – Endormi, facile à

réveiller 1 – Éveillé et vigilant 2 – Parfois somnolent,

facile à réveiller 3 – Souvent somnolent,

qu’on peut réveiller, s’endort pendant la conversation

4 – Léthargique, réponse minimale ou nulle aux stimuli

NON Mesures de soutien OUI INTERVENTION APPROPRIÉE

• Cesser l’administration de tout opiacé (p. ex., cesser les médicaments oraux, les perfusions; retirer les timbres de fentanyl et nettoyer la peau).

• DILUER le naloxone (Narcan) dans une solution saline normale (1:10), en prélevant 1 ml (0,4 mg) et en ajoutant 9 ml de solution saline normale stérile dans une seringue de 10 ml.

• Administrer 1 ml de la solution diluée de naloxone à 0,04 mg/ml stat s.c. ou i.v. (administration par i.v. selon le protocole).

• APPELER LE MÉDECIN • Répéter l’administration d’1 ml de la solution diluée de

0,04 mg/ml toutes les 5-10 minutes, jusqu’au réveil du patient (c.-à-d., score < 3 à l’échelle de sédation)

Si le patient a besoin de > 4 doses de naloxone, le médecin peut considérer la perfusion (appeler le médecin).

La douleur - 83

Sources de référence sur la douleur

Bruera E., Pereira J., Alberta Hospice Palliative Care Resource Manual, 2ème éd., Calgary (Alberta), Alberta Cancer Board, 2001, pp. 10-20.

Caroline N.L., Waller A., Handbook of Palliative Care in Cancer, 2ème éd., Boston (MA), Butterworth-Heinemann, 2000, pp. 11-58. Heatley S., « Metastatic bone disease and tumour-induced hypercalcaemia treatment options », International Journal of Palliative Nursing, 2004, 10 (1), pp. 41-46.

Kingston, Frontenac, Lennox, Addington, Palliative Care Integration Project: Symptom Management Guidelines, Kingston (ON), Programme de médecine palliative, Université Queen’s, 2005, pp. 23-39.

Librach, L., Module 2: Pain Management [en ligne], 2000, Programme d’éducation Ian Anderson en soins de fin de vie. Disponible sur le site : http://www.cme.utoronto.ca/ [cité le 2 juin 2006]. Martinez M.J., Roqué I., Figuls M., Alonso Coello P., Català E., Garcia J.L., Ferrandiz M., « Calcitonin for metastatic bone pain (Review) », The Cochrane Collaboration, New York, Wiley, 2006.

McDonald N., Oneschuk D., Hagen N., Doyle D., Palliative Medicine: A case-based manual, 2ème éd., New York, Oxford University Press, 2005. Pharmacy Specialty Group on Palliative Care, Care beyond Cure: A pharmacotherapeutic guide to Palliative Care, Société canadienne des pharmaciens d'hôpitaux, Ottawa (ON), 2000. Saunders C., « The symptomatic treatment of incurable malignant disease », Prescribers’ Journal, 1964 (4), pp. 68-73.

La douleur chez les personnes âgées - 84

La douleur chez les personnes âgées Environ 50 % des personnes âgées vivant dans la communauté ont indiqué qu’elles éprouvaient de la douleur; c’est le cas de plus de 80 % des résidents des maisons de soins infirmiers. Obstacles au contrôle de la douleur chez les personnes âgées : • Croyances des patients au sujet de la douleur; • Désir d’être « un bon patient », de ne pas se plaindre; • Crainte de la dépendance aux médicaments; • Perception que les professionnels de la santé ne peuvent ou veulent rien faire; • Perception que la douleur fait partie du vieillissement. La déficience cognitive ne modifie pas la capacité de la personne âgée à dire qu’elle éprouve de la douleur et à en indiquer l’emplacement. Mais il peut être plus facile d’utiliser des échelles de douleur plus simples, comme l’échelle des visages. Vérifier si les patients qui ne peuvent pas parler ressentent de la douleur. Pour cela, utiliser des indicateurs comportementaux, et prévoir davantage de temps. Choisir un médicament pour contrôler la douleur chez les personnes âgées : • Utiliser la voie d’administration la moins invasive. • Commencer par de faibles doses et augmenter la posologie lentement. • Utiliser les AINS avec précaution – l’acétaminophène est le médicament de

choix pour traiter une douleur légère. • Les opiacés sont efficaces pour traiter la douleur modérée à sévère. • Le traitement pharmacologique est le plus efficace lorsqu’il est combiné avec

des traitements non pharmacologiques. Opiacés : • Débuter le traitement avec des doses qui sont 25-50 % plus faibles que la dose

recommandée. • On constate une sensibilité accrue à l’effet maximal des médicaments à action

brève; il faut donc stabiliser la douleur avec un médicament à action prolongée, et administrer des entredoses (p.r.n.) plus faibles. L’entredose doit correspondre à 5 % de la dose quotidienne totale, et être administrée toutes les 4 heures.

• Il faut utiliser la morphine avec précaution en cas d’insuffisance rénale. Les métabolites peuvent s’accumuler et causer l’agitation, la myoclonie et une sédation accrue.

La douleur chez les personnes âgées - 85

• L’oxycodone est le traitement de choix en raison de sa courte demi-vie et de sa disponibilité sous forme de doses à brève et longue durée d’action.

• L’hydromorphone ne comporte aucun métabolite toxique connu; elle est très soluble et a une courte demi-vie. Elle peut causer moins d’effets secondaires que la morphine chez les personnes âgées.

Sources de référence Clark, P., « Pharmacologic pain management in the elderly cancer patients », Medscape for Nurses, 2001. www.medscape.com

Protocoles spéciaux de gestion de la douleur- 86

Protocoles spéciaux de gestion de la douleur Nous vous recommandons fortement de consulter votre spécialiste local en soins palliatifs ou le Service de consultation sur la gestion de la douleur et des symptômes en soins palliatifs

(SCGDSSP) 1-800-651-1139

Vous trouverez les protocoles ci-dessous dans les pages qui suivent.

� Protocole pour la perfusion de pamidronate

� Directives pour la rotation de la méthadone : protocole d’Ottawa

� Perfusion de kétamine : directives pour l’utilisation à titre de co-analgésique

� Directives sur l’utilisation de lidocaïne par voie intraveineuse ou sous-cutanée pour la

gestion de la douleur

� Analgésie épidurale

� Protocole pour l’administration de midazolam


Protocole pour la perfusion de pamidronate Principales indications :

1) Hypercalcémie d’origine tumorale : 60 mg dans 500 mL de dextrose à 5 % dans de l’eau/solution saline physiologique sur une période de 3 heures OU 90 mg dans 500 mL sur une période de 4 heures

2) Gestion de la douleur (métastases osseuses lytiques) : 60 mg à 90 mg dans 250 mL de dextrose à 5 % dans de l’eau/solution saline physiologique sur une période de 60 minutes. Le pamidronate doit être perfusé à l’aide d’une pompe pour que le médicament ne soit pas administré plus rapidement. Pour les patients ayant une insuffisance cardiaque ou rénale connue, le médicament doit être administré sur une période plus longue.

3) Perte osseuse due à la suppression androgénique dans le cancer de la prostate : 60 mg dans 250 mL de dextrose à 5 % dans de l’eau/solution saline physiologique sur une période de 3 heures.

4) Traitement du myélome multiple : 60 mg dans 500 mL de dextrose à 5 % dans de l’eau/solution saline physiologique sur une période de 1,5 heures OU 90 mg dans 500 mL sur une période de 2,5 heures.

Remarques : - On a signalé 7 cas de toxicité rénale lorsque le pamidronate avait été administré trop rapidement. Voici donc ci-dessous les recommandations du Programme d’oncologie communautaire du Centre régional de cancérologie de L’Hôpital d’Ottawa émises en juin 2001. Le taux de perfusion dépend de la dose et des raisons de l’administration. - La première dose doit être administrée en milieu hospitalier en cas de réaction allergique.


Taux de calcium sérique Dose de pamidronate Taux de perfusion Jusqu’à 3,0 mmol/L

30 mg 250 mL de dextrose 5 % dans l’eau ou solution saline physiolo-gique sur une période de 2 heures

3,0 - 3,5 mmol/L


3,5 - 4,0 mmol/L 60 - 90 mg 500 mL de dextrose 5 % dans l’eau ou solution saline physiologique sur une période de 3 heures

Plus de 4,0 mmol/L


Il n’est pas nécessaire d’ajuster la dose lorsqu’on suit l’horaire recommandé d’administration de la dose. Cependant, nous recommandons un débit maximum de perfusion de 22,5 mg/h chez les patients atteints d’insuffisance rénale ou d’une maladie cardiaque.



Directives pour la rotation de la méthadone : protocole d’Ottawa Unité régionale de soins palliatifs - SSSCO

Introduction : La méthadone est un opiacé synthétique n’ayant aucun lien structurel avec la morphine. Hautement lipophile, ce médicament à fixation protéique élevée est bien absorbé par voie orale. Il comporte des agonistes du récepteur mu et des antagonistes du récepteur NMDA. Plusieurs études et rapports de cas font état de son efficacité à titre d’analgésique pour la douleur intense, p. ex., les syndromes de douleur du cancer et la douleur neuropathique. En soins palliatifs, l’intervention thérapeutique de la rotation des opiacés est utile pour la neurotoxicité engendrée par les opiacés et pour la tolérance aux opiacés. La méthadone est un opiacé de deuxième intention important pour la rotation des opiacés. La méthadone est plus difficile à prescrire que les opiacés traditionnels en raison de sa pharmacocinétique. L’activité thérapeutique (puissance) et la durée d’analgésie de la méthadone s’accroît à mesure que la méthadone s’accumule dans le corps. Son activité thérapeutique, par comparaison à d’autres opiacés, augmente en fonction du nombre de doses de l’opiacé antérieur. Cela a donné lieu à l’élaboration de divers protocoles pour la rotation de la méthadone. Il n’y a pas de consensus international concernant la supériorité d’un protocole par rapport à un autre. Consulter l’expert local en soins palliatifs avant d’utiliser la méthadone. Exigence obligatoire : Le médecin prescripteur doit avoir une exemption spéciale du Bureau des substances contrôlées de Santé Canada. Indications :

1. Douleur mal contrôlée 2. Neurotoxicité engendrée par les opiacés

• Délirium • Hallucinations • Myoclonie • Sédation

3. Allergie à la morphine ou à d’autres opiacés alcaloïdes 4. Douleur neuropathique


Dépistage préliminaire :

- Examens de laboratoire pour exclure toute cause métabolique éventuelle du délirium ou des niveaux de conscience altérés :

- Fonction rénale, c.-à-d. créatinine et urée - Fonction du foie - Fonction électrolytique, par ex., calcium. magnésium - Interactions médicamenteuses possibles

Précautions : La méthadone a une longue demi-vie imprévisible pouvant entraîner une accumulation et causer des effets secondaires à retardement (d’apparition tardive) sans changement de la dose prescrite. Il est essentiel d’assurer une surveillance régulière de la dépression respiratoire et de la sédation, pendant les dix premiers jours, lorsqu’on commence la méthadone. Nota : La seule formulation pharmaceutique disponible au Canada est le chlorhydrate de méthadone, non indiqué pour utilisation parentérale, mais qui est administré par voie orale ou sous forme de microlavement par voie rectale (des suppositoires peuvent également être préparés). Pharmascience offre des comprimés de méthadone et de la méthadone liquide buccale sous le nom de « Metadol ».


Directives pour l’utilisation de la méthadone en soins palliatifs : Protocole d’Ottawa Voici des directives pour la rotation de la méthadone. Les soins doivent être individualisés en fonction du patient. 1. Avant de commencer la méthadone, arrêter la dose régulière de l’opiacé antérieur, au

moment approprié, en fonction de la pharmacocinétique et de la formulation de l’opiacé antérieur.

2. Calculer la première dose de méthadone = 1/30 (un trentième) de la dose quotidienne équivalente de morphine par 24 heures.

• La dose maximum de méthadone est établie à 30 mg. • Pour les patients novices aux opiacés, la dose de méthadone est de 2,5 mg.

Jour 1 : 3. Prescrire la première dose de méthadone à titre de dose obligatoire, idéalement à 8 heures. 4. Prescrire cette dose de méthadone q 3h p.r.n. 5. Prescrire l’opiacé antérieur p.r.n (au besoin) q 1h, p.r.n., pour les percées de douleur qui

surviennent dans les 3 heures de la dernière dose de méthadone*. 6. Évaluer et documenter la douleur, la sédation et la fréquence respiratoire q 3h et à chaque

dose de méthadone pendant les dix premiers jours†. Jour 6 : 7. Additionner le total de méthadone utilisée au cours des dernières 48 heures et diviser par 6

pour obtenir la nouvelle dose de méthadone, et prescrire cette nouvelle dose de méthadone q 8h, 24 heures par jour.

Jour 7 ou 8 : (c.-à-d. après 24 à 48 heures de prise de la méthadone régulière prescrite) 8. Calculer la nouvelle dose p.r.n. de méthadone en tant que 10 % de la dose quotidienne de

méthadone, et prescrire la méthadone calculée « q 1h, p.r.n. » pour les percées de douleur. 9. Arrêter l’opiacé antérieur p.r.n. dès que la méthadone p.r.n. est prescrite. Suivi du patient sous méthadone : 10. Titrer la dose de méthadone tous les 2 à 4 jours en fonction des besoins du patient. *Si le patient reçoit l’opiacé antérieur p.r.n. sous forme de bolus de pompe de perfusion ambulatoire contrôlée par le patient (pompe CADD), il faut considérer de ne permettre qu’aux infirmières ou aux médecins d’administrer les bolus pour éviter que le patient ne manque d’occasions de recevoir une dose p.r.n. de méthadone pendant la période de titrage. †En cas de sédation excessive ou de fréquence respiratoire ≤ 10 la minute, gérer en suivant le Diagramme de réaction au dosage excessif éventuel d’opiacé (narcotisation) chez les patients en soins palliatifs. Révision : Le 5 oct.2004. Mise à jour : Juin 2005 smt Approuvé par le Comité de pharmacothérapie du SSSCO, juin 2005


INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES AVEC LA MÉTHADONE : Autres dépresseurs du système nerveux central : La méthadone doit être utilisée avec prudence et à des doses réduites en cas d’administration concomitante avec les médicaments suivants : autres analgésiques opiacés, anesthésiques généraux, phénothiazines et autres tranquillisants, hypnosédatifs, lidocaïne, antidépresseurs tricycliques et autres dépresseurs du SNC (y compris l’alcool). La dépression respiratoire, l’hypotension et la sédation profonde ou le coma peuvent en résulter. Inhibition de la recaptation des monoamines : Éviter d’utiliser des IMAO avec la méthadone. Analgésiques opiacés antagonistes ou agonistes/antagonistes mixtes : Les patients sous traitement prolongé à la méthadone peuvent avoir des symptômes de sevrage quand on leur administre des opiacés antagonistes (nalaxone, etc.) ou des agonistes/antagonistes mixtes (pentazocine, etc.).

La méthadone est métabolisée par N-déméthylation médiée principalement par les CYP 3A4, 2D6, et 2B6 (rôle mineur); elle inhibe le CYP 2D6 Les inhibiteurs du CYP 3A4 = provoquent une toxicité :

- amiodarone - antifongiques azolés : fluconazole, itraconazole, kétaconazole - cannabis - cimétidine - ciprofloxacine, norfloxacine - cyclosporine - diltiazem - jus de pamplemousse - macrolides : azithromycine, clarithromycine, érythromycine - métronidazole - nifédipine - inhibiteurs de la protéase (médicaments anti-VIH) - ISRS : citalopram, fluoxétine, fluvoxamine, norfluoxétine, paroxétine,

sertraline - tamoxifène - acide valproïque - vérapamil - zafirlukast


Les inducteurs du CYP 3A4 = diminuent les doses de méthadone avec le temps :

- barbituriques - carbamazépine - corticostéroïdes - phénytoïne - rifampine - rispéridone

Les inhibiteurs du métabolisme de 2D6 engendrent une toxicité :

- cimétidine - dextrométhorphane - halopéridol - lidocaïne - métoclopramide - quinidine - ISRS : citalopram, fluoxétine, norfluoxétine, paroxétine, sertraline - méthylphénidate - mirtazapine - venlafaxine

Bibliographie sommaire concernant la méthadone : Methadone (Metadol) product monograph for tablets and liquid (Pharmascience) 2003. Bruera E, Sweeney C. « Methadone Use in Cancer Patients with Pain: A Review ». J Pall Med 2002;5:127-138. Morley J, Makin M. « The Use of Methadone in Cancer Pain Poorly Responsive to Other Opioids ». Pain Rev 1998;5:51-58 Ripamonti C, Bianchi M. The Use of Methadone for Cancer Pain. Hemaol Oncol Clin N Am 2002;16:543-555. Chan R, Fitzgibbon E, Viola R, Leger R, Lachance J, Fiset V. Chart Audit of 75 Methadone Rotations Using a Modified Morley-Makin Protocol at the Ottawa Regional Palliative Care Unit. 2004 P450 Drug Interactions Computer Program, Oesterheld J, Osser D, Mental Health Connections 1997 – 2003. Concise Guide to The Cytochrome P450 System – Drug Interactions Principles for Medical Practice. Cozza KL, Armstrong, SC, avec la contribution de chapitres par Oesterheld J, Cole MA. Copyright 2001 ISBN 1-58562-000-9 Préparation : Octobre 2004 Mise à jour : Juin 2005 smt, rc Approuvé par le Comité de pharmacothérapie du SSSCO : Juin 2005 Programme de soins palliatifs du SSSCO Personnes-ressources : Raphael Chan, MD, Sally Tierney, pharmacienne


Nous vous recommandons fortement de consulter votre spécialiste local en soins palliatifs avant toute utilisation. Objet : En soins palliatifs, la kétamine est utilisée à faible dose (à dose anesthésique sous-dissociative) comme co-analgésique pour le contrôle de la douleur. La kétamine est un antagoniste puissant non compétitif du récepteur N-méthyle D-aspartate [NMDA]. L’hyperactivité des récepteurs NMDA peut être liée à l’induction et au maintien de certains états de douleur tels que la douleur neuropathique et l’hyperalgésie. On a démontré l’utilité de la kétamine dans les types ou les syndromes de douleur suivants :

Douleur neuropathique Douleur du membre fantôme Syndrome de douleur complexe Ténesme Tout syndrome douloureux avec la triade :

- Allodynie - Hyperalgésie - Prolongation de la réponse douloureuse

Douleur ischémique (y compris celle liée aux maladies vasculaires périphériques) INDICATIONS : 1. Tolérance aux opiacés 2. Toxicité des opiacés 3. Douleur qui répond mal aux opiacés 4. Crise de douleur CONTRE-INDICATIONS :

Absolues Crises convulsives non contrôlées Augmentation symptomatique de la pression intracrânienne (PIC) (p. ex., signes cliniques de céphalées non contrôlées avec des nausées et des vomissements) Pas de contre-indication dans les métastases intracrâniennes non compliquées

Relatives

Hypertension Insuffisance cardiaque Antécédents d’accident vasculaire cérébral (AVC) / atteinte neurologique grave

NUMÉRO / NUMBER SCO – PALL.CARE SUJET / SUBJECT Perfusion de kétamine – Directives Utilisation à titre de co-analgésique EN VIGUEUR LE / EFFECTIVE DATE

DENIÈRE RÉVISION / LAST REVISION

24 avril 2000 20 sept. 2005 PROGRAMME(S) - SERVICE(S) CONCERNÉ(S) / PROGRAMS - DEPARTMENT(S) INVOLVED

UNITÉ DE SOINS

PALLIATIFS - SSSCO SCOHS - PALLIATIVE CARE

UNIT

Directives pour la kétamine

SOINS PALLIATIFS/PALLIATIVE CARE SSSCO/SCOHS


EFFETS SECONDAIRES : Psychomimétiques : phénomènes d’émergence – rêves désagréables, dépersonnalisation, hallucinations, délirium, agitation, sédation excessive Actions sympathomimétiques – hypertension, tachycardie, augmentation du débit cardiaque Hypersalivation Augmentation de la pression intracrânienne Changements dans la vue : diplopie, nystagmus, douleur oculaire Nausée, hyperactivité des muscles squelettiques, nystagmus, éruption, démangeaison Induration douloureuse au site d’injection s.c. (10 – 15 %) – surveiller les sites et changer les sites sous-cutanés plus fréquemment pour prévenir les problèmes cutanés.

PRÉCAUTIONS AVEC LES AUTRES MÉDICAMENTS :

Les benzodiazépines augmentent la biodisponibilité de la kétamine, ce qui peut potentialiser la dépression respiratoire. Peut diminuer ou même inverser la tolérance aux opiacés à cause du blocage des récepteurs NMDA. Cette réponse améliorée aux opiacés peut augmenter les effets secondaires des opiacés, tels que la sédation et la dépression respiratoire, si la dose d’opiacé n’est pas bien ajustée.

SCHÉMA POSOLOGIQUE SUGGÉRÉ POUR LA KÉTAMINE À FAIBLE DOSE COMME CO-ANALGÉSIQUE KÉTAMINE Schéma posologique initial de routine Dose de charge 10 mg, perfusion

par voie s.c. ou i.v. pendant 30 min.

L’utilisation de la dose de charge dépend de l’intensité du syndrome de douleur.

Taux de perfusion par voie sous-cutanée / intraveineuse

Commencer @ 1-4 mg/h (gamme posologique 25-100 mg en 24 h) Dose habituelle : 50 mg/24 h (2 mg/h)

Titrage : Ajuster la dose toutes les 24 heures en fonction de la réponse du patient.

Ajustement posologique : Augmenter de 1mg/h q 24h jusqu’à @ 4 mg/h Ensuite, augmenter de 1-2 mg/h q 24h Jusqu’à une dose quotidienne maximale de 700 mg/jour

Observations Pour commencer la kétamine, réduire la dose totale* d’opiacé des 24 dernières heures comme suit : Dose stable d’opiacé < 3 entredoses par 24 h, réduire la dose d’opiacé de 25 à 50 % Si > 6 entredoses par 24 h, réduire les opiacés de 10 % Commencer à administrer une benzodiazépine ou de l’halopéridol prophylactique avant ou avec le début de la kétamine. Contrôle adéquat de la douleur, mais le patient a des effets secondaires (ES) attribuables à la kétamine : ES légers – réduire la kétamine de 50 %, puis augmenter la posologie lorsque le patient tolère les ES ES importants – arrêter la kétamine jusqu’à ce que les ES se dissipent. Commencer à nouveau la kétamine à 50 % de la dose antérieure et ajuster selon la tolérance. Passer aux sites i.v. si les sites s.c. ne sont pas tolérés. Dose d’équianalgésie de la perfusion i.v. : s.c. (1:1)

*Dose totale d’opiacé

*Dose totale d’opiacé pour les dernières 24 h = opiacé régulier + (plus) entredoses


REMARQUES : Opiacé d’entredose :

L’entredose d’opiacé antérieure (p.r.n.) devrait être maintenue. Prophylaxie des effets psychomimétiques :

Administrer une benzodiazépine ou de l’halopéridol avant ou avec la kétamine. Lorazépam 0,5 mg – 1 mg b.i.d., par voie orale/s.c. /sublinguale; midazolam 5-20 mg par voie sous-cutanée pendant une période de 24 h, OU halopéridol, 1-2 mg b.i.d., par voie orale/sous-cutanée en fonction de chaque patient. Réévaluer la nécessité de la prophylaxie après 5 jours de perfusion de kétamine.

SURVEILLANCE DE LA PERFUSION DE KÉTAMINE : Surveillance : (Les premières 12-24 heures sont cruciales.)

1) Fréquence respiratoire, fréquence cardiaque, tension artérielle 2) État mental 3) Score de sédation** 4) Cote de la douleur 5) Signes d’augmentation de la pression intracrânienne, c.-à-d. céphalée avec des

nausées et des vomissements

Jour 1 : Évaluer à l’heure 0 (zéro), à nouveau dans 60 minutes après le début de la perfusion, puis toutes les 4 heures pendant le 24 premières heures. Ensuite, les cotes de douleur + les scores de sédation doivent être vérifiés à chaque quart de travail des infirmières ou toutes les 8 heures. Si l’on passe de la voie d’administration par perfusion sous-cutanée continue (PSCC) à la voie intraveineuse ou que la dose est augmentée de plus de 1 mg/kg or 100 mg/jour, revenir à l’horaire de surveillance du jour 1.

** ÉCHELLE DE SÉDATION S- Patient endormi (sleep), facile à réveiller 1- Patient éveillé et vigilant 2- Patient parfois somnolent, facile à réveiller 3- Patient souvent somnolent, qu’on peut réveiller, qui s’endort pendant la conversation 4- Patient léthargique, réponse minimale ou nulle aux stimuli

Toxicité soupçonnée : ARRÊTER la perfusion de kétamine et avertir le médecin si :

La tension artérielle systolique baisse de plus de 30 %. La fréquence respiratoire baisse pour s’établir à 6 respirations par minute ou moins. Le patient a une sédation profonde : voir l’échelle de sédation**.

Avertir le médecin si le patient a les symptômes suivants : Vomissements, hallucinations, comportement irrationnel, hypersalivation, augmentation de la tension artérielle systolique de plus de 30 % des valeurs de base, ou changements dans la vue.


Directive concernant la dose maximale de perfusion de kétamine : S’il n’y a pas eu d’effet analgésique significatif avant l’atteinte d’un taux de perfusion MAXIMUM de 700 mg /jour, l’effet ne se produira probablement pas PHARMACOLOGIE : Métabolisme de la kétamine : Dans le foie (N-déméthylation) par la voie du cytochrome P450 (principalement CYP 2B6, 3A4, également 2C8/9). Parmi ses métabolites, la norkétamine est responsable, pense-t-on, de l’effet analgésique et possède 3 fois la puissance anesthésique de la kétamine. La demi-vie (T½) de la kétamine est de 2,5 h et celle de la norkétamine est beaucoup plus longue. Au Canada, la kétamine est une substance contrôlée réglementée à cause de son usage détourné possible. Interactions médicamenteuses : Les produits suivants peuvent augmenter les niveaux ou les effets de la kétamine : Inhibiteurs de 2B6: désipramine, paroxétine, sertraline, méthadone Inhibiteurs de 2C8/9: delavirdine, fluconazole, gemfibrozil, kétoconazole, nicardipine, AINS, pioglitazone, sulfonamides Inhibiteurs de 3A4: antifongiques azolés, ciprofloxacine, clarithromycine, diclofénac, doxycycline, érythromycine, imatinib, isoniazid, néfazodone, nicardipine, inhibiteurs de la protéase, quinidine, vérapamil, pamplemousse. Avec les fortes doses (anesthésiques) de kétamine (administrées pendant une période courte), ces produits peuvent augmenter les taux ou les effets de la kétamine : Bloquants neuromusculaires (p. ex., atracurium, tubocurarine) Millepertuis Théophylline Tramadol Phénobarbital Compatibilité de la kétamine avec d’autres médicaments injectables pour un pousse-seringue et les perfusions par pompe CADD : Les produits suivants sont compatibles avec la kétamine :

Pousse-seringue Graseby (voie sous-cutanée) : Opiacés – fentanyl, sufentanil, morphine, hydromorphone

Halopéridol Métoclopramide Midazolam Nozinan (méthotriméprazine, lévomépromazine) Scopolamine

Solution saline physiologique

Pompes de perfusion CADD (voie sous-cutanée, intraveineuse) : Opiacés – fentanyl, hydromorphone, morphine Solution saline physiologique


Sources de référence sur la kétamine :

INSTITUTE\POLICY & PROCEDURE\KETAMINE PROTOCOL.wpd Unité de soins palliatifs du SSSCO, avril 2000. Fitzgibbon EJ & Viola R, “ Parenteral Ketamine as an analgesic adjuvant for severe pain: Development and retrospective audit of a protocol for a palliative care unit.” Journal of Palliative Medicine 2005; 8: 49-57.

Fitzgibbon EJ, Hall P, Schroder C, Seely J & Viola R. « Low dose ketamine as an adjuvant in difficult pain syndromes: A strategy for conversion from parenteral to oral ketamine ». Journal of Pain and Symptom Management. 2002;23:165-170.

Palliative Drugs: Ketamine. [En ligne]. Disponible à l’adresse URL http://www.palliativedrugs.com /book/php?KETAMINE.

MICROMEDEX Healthcare Series, 2005. Drugdex® Drug Evaluations: ketamine. [En ligne]. Disponible à l’adresse URL http://www.thompsonhc.com.

Lexi-Drugs (Comp & Specialties) “ketamine” file date: Feb 6, 2005. Lexi-Comp Inc.

Hocking G & Cousins MJ. « Ketamine in Chronic Pain Management: An Evidence-Based Review » Anesth Analg 2003; 97:1730-9.

Fisher K, Coderre TJ & Hagen NA. « Targeting the N-Methyl-D-Aspartate Receptor for Chronic Pain Management: Preclinical Animal Studies, Recent Clinical Experience and Future Research Directions » J of Pain and Symptom Management 2000;20:358-373.


Programme de soins palliatifs

Directives sur l’utilisation de lidocaïne par voie i.v. ou s.c. pour la gestion de la douleur

Février 2006

Directives sur la lidocaïne

Approuvé par :

Le Comité d’éducation en soins palliatifs

Le Comité de gestion des soins palliatifs

Le Comité de la pharmacothérapie

Nous vous recommandons fortement de consulter votre spécialiste local en soins palliatifs avant toute utilisation. ÉNONCÉ DE POLITIQUE :

• Avant de commencer à administrer de la lidocaïne par voie intraveineuse (i.v.) ou sous-cutanée (s.c.), le patient doit avoir eu un traitement d’essai adéquat aux opiacés.

• Seul un médecin en soins palliatifs peut prescrire des doses initiales, des bolus, ou n’importe quel ajustement de dose de lidocaïne administrée par voie i.v. ou s.c.

• Le patient qui reçoit de la lidocaïne par voie intraveineuse ou sous-cutanée doit être pris en charge par une infirmière autorisée à cause de la possibilité de résultats imprévus.

• Par voie intraveineuse, la lidocaïne doit être administrée par un site fiable, de préférence par un dispositif d’accès veineux central.

• L’infirmière autorisée s’assurera de la perfusion sécuritaire du médicament. • Le médecin a la responsabilité d’expliquer la procédure au patient et à la famille. • Le médecin ou l’IA peut être témoin du consentement au traitement nécessaire

avant de commencer la lidocaïne. • Pour la perfusion de lidocaïne, l’éventail posologique habituel va de 0,5 mg à

2 mg/kg/h

Définitions : Lidocaïne :

• Agent stabilisateur de membrane et bloquant des canaux sodiques, la lidocaïne est utilisée comme anesthésique et agent antiarythmique. Elle peut également servir à soulager la douleur neuropathique chez les patients atteints de cancer ou non. On peut l’utiliser pendant une crise de douleur. La lidocaïne peut être administrée par voie intraveineuse, sous-cutanée, ou en bolus intraveineux.

Interactions médicamenteuses :

• La lidocaïne est métabolisée par le foie, mais sa clairance dépend davantage du débit sanguin hépatique que des enzymes. Les médicaments qui affectent le débit sanguin hépatique agissent sur la concentration plasmatique de lidocaïne


Antibiotiques : ciprofloxacine, norfloxacine, érythromycine Antifongiques : fluconazole Antidépresseurs: fluoxétine, fluvoxamine, sertraline Bêta-bloquants : ils réduisent le débit sanguin hépatique et peuvent augmenter les taux de lidocaïne de 20 à 30 %. Les patients qui reçoivent des bêta-bloquants peuvent avoir besoin de doses réduites de lidocaïne. En cas de perfusion continue, il peut être nécessaire de surveiller les taux de lidocaïne de ces patients Phénytoïne : dépresseur cardiaque supplémentaire, utiliser avec prudence Remèdes à base de plantes médicinales : millepertuis

ALERTE : Rechercher les signes de toxicité, notamment :

• Secousses musculaires • Tremblements • Convulsions • Hypertension (signe précoce)

D’autres effets possibles doivent être surveillés :

• Engourdissement péribuccal • Somnolence • Goût métallique • Léthargie • Étourdissements • Confusion mentale • Vision floue • Vision double • Agitation

Évaluation :

• Évaluer la douleur et les symptômes avant de commencer l’administration, et recommencer toutes les 4 heures et selon les besoins pour les 48 premières heures.

• Inclure dans l’évaluation la fréquence respiratoire, la tension artérielle, le pouls, les scores de confusion et de l’échelle de sédation.

Pendant les 24 premières heures d’administration de la lidocaïne, il est possible que les besoins en opiacé des patients diminuent soudainement.

Procédure : Avant le traitement :

• Signes vitaux • Évaluation de la douleur • Poids du patient • Taux de saturation en O2


Médicaments de prétraitement : (administrés par l’infirmière autorisée) • Zofran 4 mg par voie i.v. • Midazolam 1-2 mg par voie i.v. • O2 @3 litres par canule nasale pour maintenir la saturation en O2 à 92 % ou au-

dessus Administration de la lidocaïne (par le médecin)

• Lidocaïne 1,5 mg/kg en bolus intraveineux lent administré en 2–4 minutes • Lidocaïne 3,5-5 mg/kg dans 500 mL de solution saline physiologique à 0,9 %

administrée par voie intraveineuse en 30-60 minutes Il faut ralentir le débit pour les patients ayant une insuffisance cardiaque connue

Pendant le traitement (par l’infirmière autorisée) • Évaluer la douleur, la fréquence respiratoire, la tension artérielle, la fréquence

cardiaque, le score de l’échelle de sédation et les taux de saturation en O2 toutes les 3 minutes pendant la perfusion et répéter toutes les 15 minutes pendant la première heure de perfusion

• Administrer du midazolam 1-2 mg i.v., p.r.n., si le patient a des secousses musculaires, des tremblements ou des convulsions

Perfusion continue de lidocaïne

• Assembler le matériel de perfusion intraveineuse, évacuer l’air de la tubulure avec une solution saline physiologique

• Commencer la perfusion intraveineuse selon l’ordonnance • Déterminer les paramètres de la pompe selon l’ordonnance, programmer la pompe • Faire vérifier de façon indépendante par deux infirmières autorisées le nom du

patient, le médicament (type, concentration et dose), et le réglage de la pompe d’après l’ordonnance du médecin, aux moments suivants : � Avant de commencer � Au début et à la fin de chaque quart de travail � À chaque changement du réglage de la perfusion � À chaque changement de sac

La vérification doit être signé par deux infirmières autorisées

• Évaluer la douleur, les signes vitaux, la saturation en O2, le score de sédation à chaque quart de travail pour les 7 premiers jours de perfusion

• L’infirmière doit informer le médecin de tout effet possible mentionné ci-dessus

Documentation

• Consigner les données sur l’outil d’évaluation et dans les notes d’évolution à chaque quart de travail

• Noter sur la feuille de traitement que le patient reçoit de la lidocaïne en perfusion continue et qu’il faut suivre les directives


Enseignement du patient • Enseigner au patient l’échelle d’évaluation qu’il faut utiliser • Enseigner au patient quand il faut informer l’infirmière d’effets tels que

tremblements, secousses musculaires, problèmes de vue, hallucinations, ou une diminution du contrôle de la douleur

• Passer en revue l’objectif du traitement pour la gestion de la douleur • Fournir une feuille d’information au patient s’il reçoit son congé pour le retour à

domicile • S’assurer que l’orientation vers le CASC est terminée 48 heures avant le congé

Sources de référence pour les directives sur la lidocaïne :

The Ottawa Hospital (2006) Nursing Policy and Procedure Manual Tremont I., Vida Challapalli, Ewan McNicol, Joseph Lau, Daniel Carr (2005) « Systemic Administration of Local Anesthetics to Relieve Neuropathic Pain: A Systematic Review and Meta Analysis », Anesth Analg, 101:1738-49 McCleane, G (2001) « Intravenous infusion of lidocaine is not associated with changes in cardiovascular parameters », The Pain Clinic, Volume 13, Numéro 1, 83-86 (4) McCleane, G. (2004) « Pharmacological strategies in relieving neuropathic pain », Expert Opinion on Pharmacotherapy, (5) (6) 1299-1312.


Analgésie épidurale Nécessite une consultation d’anesthésie.

Utilisée pour la douleur intense ayant des composantes neuropathiques. De quoi s’agit? Un cathéter spinal / épidural est introduit dans l’espace épidural situé entre la dure-mère et la colonne vertébrale. Lorsqu’un médicament est injecté dans l’espace épidural, il se lie aux récepteurs opiacés de la corne dorsale de la moelle et bloque la transmission des influx douloureux au cortex cérébral. Les opiacés ne franchissent pas la barrière hémato-encéphalique, ce qui réduit les effets systémiques. Types d’analgésie épidurale 1. Cathéter non tunnelisé : Un anesthésiste insère un cathéter qui sert au soulagement à court terme de la douleur. Le cathéter sort du site d’insertion dans le dos, et peut remonter le long du dos et être enroulé sur l’épaule du patient. 2. Cathéter tunnelisé : Ce cathéter est tunnelisé sous la peau et sort sur le côté du corps ou sur l’abdomen. On le privilégie pour une utilisation prolongée. On y accède au moyen d’une aiguille de Gripper sur un port-a-cath. Indications

• Patients ayant une douleur réfractaire aux autres types de voies d’administration

• Patients ayant un profil douloureux complexe • Patients éprouvant une douleur viscérale et neuropathique

Contre-indications

• Infections locales aux sites d’insertion • Infections systémiques • Troubles de la coagulation • Maladie neurologique progressive • Anomalies de l’espace rachidien

Avantages • Excellente analgésie avec une sédation minimale • Durée d’action prolongée • Maintien de la mobilité et de la conscience • Administration de doses plus faibles d’opiacés


Problèmes possibles qui peuvent survenir : Infections locales au site : Elles peuvent être traitées et ne nécessitent pas obligatoirement le retrait du cathéter. Si le site est rouge, gonflé, ou qu’il y a un écoulement, il faut faire un prélèvement pour une culture et un antibiogramme, et informer le médecin.

Occlusions : Le cathéter peut avoir des coudes, être déconnecté ou déplacé. Il faut le surveiller à tous les quarts de travail et consigner son positionnement et son état.

Migration : Le cathéter a changé d’emplacement et son bout s’est déplacé. Cela peut entraîner l’administration inadéquate de médicament et endommager les racines nerveuses ou la moelle épinière. Si la cote de la douleur augmente, il faut évaluer à l’aide de la fiche d’évaluation de la douleur et des symptômes (PSAR), et informer le médecin.

Défaillance du dispositif : Les pompes CADD doivent être vérifiées à chaque quart de travail, et les piles être changées à chaque changement de cassette ou tous les 5 jours.

Opiacé Pour l’administration d’un analgésique, il faut utiliser la partie distale de la moelle épinière à cause des risques d’ascension de l’opiacé causant des effets indésirables de sédation et de dépression respiratoire dus au bloc sympathique. Un petit cathéter est inséré dans l’espace épidural, généralement entre les vertèbres L3 et L4. Il est solidement fixé par du ruban ou suturé, et un pansement stérile est appliqué sur le site. La morphine est l’opiacé le plus courant administré par voie épidurale. Les médicaments administrés par cette voie doivent être sans agents de préservation pour éviter les effets neurotoxiques causés par certains additifs et agents de préservation. Comme elle est moins soluble, la morphine a un rythme lent d’absorption et tend à rester dans le liquide céphalorachidien. Cela explique le délai de 30 à 60 minutes avant le début de l’analgésie, et la durée d’action de 8 à 24 heures.


Narcotiques : Exemples : morphine, dilaudid, fentanyl • Ils entravent la perception de la douleur • Ils n’entraînent pas de perte des fonctions sensori-motrices

Anesthésiques : Exemples : lidocaïne, bupivacaïne

• Ils bloquent la conduction nerveuse • Ils provoquent une privation sensori-motrice

En général, on utilise une association de morphine (analgésique) et de bupivacaïne (anesthésique), qui réalise une analgésie synergique et réduit l’incidence des effets secondaires. La concentration peut être variée. Une quantité combinée par mL est prescrite, sur une base continue, sans doses de bolus par pompe de perfusion. Les médicaments nécessaires pour les percées de douleur doivent être administrés par une autre voie (po ou s.c.). Le médicament prescrit doit être sans agents de préservation, car certains agents contiennent de l’alcool, susceptibles d’avoir un effet neurotoxique sur la moelle épinière. Les effets secondaires dus aux médicaments sont plus courants que les complications liées à la voie d’administration même.



Protocole pour l’administration de midazolam Nous vous recommandons fortement de consulter votre spécialiste local en soins palliatifs avant toute utilisation.

Nota : En milieu hospitalier, veuillez utiliser le protocole de l’hôpital. Le présent protocole a été modifié pour utilisation dans les milieux communautaires et de soins de longue durée. Objet : Le midazolam est une benzodiazépine à très courte durée d’action qui sert pour provoquer une sédation palliative chez des patients en phase terminale agités et ayant une douleur mal contrôlée. Il peut être administré par voie orale, intraveineuse ou sous-cutanée. Contre-indications : Hypersensibilité connue aux benzodiazépines. Administration : Perfusion intraveineuse continue La perfusion intraveineuse peut être utilisée pour les patients en soins palliatifs. La dose de bolus est de 1–4 mg à un débit de 0,02–0,1 mg/kg/h OU 1–7 mg/h. Il peut être nécessaire d’administrer des doses initiales ou des débits de maintien plus élevés chez certains patients. Le midazolam dilué par la pharmacie est stable pendant 10 jours dans une solution saline physiologique à 1 mg/mL. Voie sous-cutanée Le midazolam peut être administré par voie sous-cutanée sous forme de dose en bolus de 2,5 – 10 mg et répétée toutes les 2 heures. Il peut aussi être administré en perfusion sous-cutanée continue. Chez les patients en phase terminale, la perfusion sous-cutanée continue est privilégiée par rapport à la perfusion intraveineuse et à l’administration sous-cutanée intermittente de doses, parce qu’il faut généralement moins de liquides pour maintenir la perfusion, et qu’il n’est donc pas nécessaire de changer les lignes intraveineuses. La dose administrée en perfusion sous-cutanée est la même que pour la perfusion intraveineuse continue (0,02 mg/kg/h OU 1-7 mg/h). On a signalé des doses pouvant aller jusqu’à 7 mg/h. Le midazolam est compatible avec l’hyoscine et la morphine.


Les soins palliatifs pédiatriques - 107

Soins palliatifs pédiatriques Préparé par l’Équipe des services d’approche en soins palliatifs pédiatriques du

CHEO

Les soins palliatifs pédiatriques � Sont axés sur la qualité de vie de l’enfant et de l’adolescent, et sur le soutien

de la famille � Sont une approche active totale, qui englobe les aspects physiques,

émotionnels, sociaux et spirituels � Comprennent la prise en charge des symptômes, la prestation de soins de

relève, l’accompagnement pendant la maladie, le décès et le deuil � Sont prodigués lorsqu’un traitement curatif n’est plus une option. Ils peuvent

aller de pair avec un traitement actif � Ils peuvent se prolonger pendant de nombreuses années

LE CONTINUUM DES SOINS PALLIATIFS

Conditions limitantes

Deuil

Phase de deuil Phase terminale

Décè

s

Famille

Mourir

Soignants

Tra

nsition

Facilité pour adultes par 18 ans

Phase de palliation Phase

d’évaluation

Sym

ptô

mes

Pevent être présents à la naissance

Vie OU Enfant/Jeune attaint de maladie

Trajectoire de la maladie Peut durer plusieurs années


Pourquoi les soins pédiatriques diffèrent-ils de ceux prodigués aux adultes?

� Les enfants ne sont pas de petits adultes; les soins ont une composante développementale

� Les enfants sont souvent nés avec des affections qui mettent leur vie en danger; ils peuvent recevoir des soins palliatifs toute leur vie

� Contrairement aux adultes, la plupart des enfants qui reçoivent des soins palliatifs ne sont pas atteints de cancer

� L’approche doit être adaptée aux enfants, à leur famille et aux besoins spéciaux

Médicaments utilisés en soins palliatifs pédiatriques Ce document est une ligne directrice, qui doit être adaptée à chaque patient. N’hésitez pas à consulter le groupe de médecins du Programme des services d’approche en soins palliatifs si vous avez des questions ou des préoccupations.

Tableau 1

Douleur Médicament Voie d’admin. Dose Commentaires Acétaminophène po/voie rectale < 50 kg : dose de 12 mg/kg q 4h p.r.n.

> 50 kg : 650 mg q 4h p.r.n. (existe en comprimés de 325 mg)

On peut utiliser des doses plus fortes. Consulter au besoin un spécialiste de la douleur

Ibuprofène po < 50 kg : dose de 10 mg/kg q 6h p.r.n. > 50 kg : 400 mg q 6h p.r.n. (existe en comprimés de 400 mg)

Naproxene po /voie rectale (existe en suppositoires de 500 mg)

< 25 kg : dose de 10 mg/kg q 12h p.r.n. 25-49 kg : 250 mg q 12h p.r.n. > 50 kg : 500 mg q 12h p.r.n.

Morphine – à libération immédiate

po < 50 kg : dose de 0,2 mg/kg q 4h p.r.n. > 50 kg : 5 mg q 4h p.r.n. (existe en comprimés de 5 mg)

Augmenter lentement le titrage. Réévaluer fréquemment. Utiliser généralement morphine 1 mg /mL chez les enfants

s.c./i.v. < 50 kg : dose de 0,1mg/kg q 4h p.r.n. 50 kg : 6 mg q 4h p.r.n. (existe en 5mg/mL)

Hydromorphone (Dilaudid®)

po < 50 kg : dose de 0,04 mg/kg q 4h p.r.n. > 50 kg : 1 mg q 4h p.r.n. (existe en comprimés de 1 mg)

Prendre en compte l’utilisation antérieure d’opiacés. Risque élevé d’erreurs de médicament à cause de la confusion avec la morphine

s.c./i.v. < 50 kg : dose de 0,02 mg/kg q 4h p.r.n. > 50 kg : 1 mg q 4h p.r.n. (existe en 2mg/mL)


Tableau 2 Sécrétions Médicament Voie d’admin. Dose Commentaires Glycopyrrolate (0,2mg/mL= 200 mcg/mL)

po Dose de 50 mcg/kg q 4h p.r.n. Injectable administré par voie orale

s.c./i.v./i.m < 50 kg : dose de 5 mcg/kg q 4h p.r.n. > 50 kg : dose de 200 mcg q 4h p.r.n.

Pas trop d’effet sédatif

Scopolamine (0,4mg/mL= 400 mcg/mL)

s.c./i.v./i.m < 50 kg : dose de 6 mcg/kg q 4h p.r.n. > 50 kg : 400 mcg q 4h p.r.n.

Réservé au stade terminal Effet très sédatif Peut provoquer le délirium

Tableau 3

Nausée Médicament Voie d’admin. Dose Commentaires Métoclopramide (Maxeran®)

po /i.v./i.m. < 50 kg : dose de 0,1 mg/kg q 6h p.r.n. > 50 kg : 10 mg q 6h p.r.n.

Rarement utilisé en pédiatrie à cause des symptômes extrapyramidaux Donner avec du Gravol®

Dimenhydrinate (Gravol®)

po /i.v./v.r./ s.c./i.m.

< 50 kg : dose de 1 mg/kg q 4h p.r.n. > 50 kg : 50 mg q 4h p.r.n.

Effet sédatif

Ondansétron (Zofran®)

po /i.v. < 50 kg : dose de 0,1mg/kg q 8h p.r.n. > 50 kg : 8 mg q 8h p.r.n.

Pas d’effet sédatif

Tableau 4 Prurit Médicament Voie d’admin. Dose Commentaires Diphenhydramine (Benadryl®)

po /i.v./s.c. < 50 kg : dose de 1mg/kg/ q 4h p.r.n. > 50 kg : 25 - 50 mg q 4h p.r.n.

Effet sédatif

Hydroxyzine

po /i.v./s.c./i.m. < 50 kg : dose de 1 mg/kg q 6h p.r.n. > 50 kg : 25 mg q 4h p.r.n.

En i.v., administrer lentement par ligne centrale seulement. Effet sédatif


Tableau 5 Constipation (du plus doux au plus fort) Médicament Voie d’admin. Dose Commentaires Docusate (Colace®)

po < 50 kg : dose de 2 mg/kg q 12h p.r.n. > 50 kg : 100 mg q 12h p.r.n.

Émollient fécal. On peut doubler la dose

Lactulose

po < 50 kg : dose de 0,5 mL/kg q 12h p.r.n. > 50 kg : 30 mL q 12h p.r.n.

Laxatif osmotique On peut doubler la dose

Sennosides 1,7mg/mL (Senokot®)

po < 2 ans : 1-2 mL tous les j. au coucher p.r.n. 2 – 5 ans : 2-5 mL tous les j. au coucher p.r.n. 6 – 12 ans : 5-10 mL tous les j. au coucher p.r.n.

Stimulant. Si le patient est vraiment constipé et n’a PAS d’occlusion, on peut doubler la dose

Sennosides com-primés de 8,6 mg (Senokot®)

po 6 - 12 ans : 1-2 comprimés tous les j. au coucher p.r.n. Adulte : 2-4 comprimés tous les j. au coucher p.r.n.

Tableau 6

Anxiété/Délirium (Tout médicament utilisé pour traiter le délirium peut causer du délirium. Il faut titrer et réévaluer fréquemment) Médicament Voie d’admin. Dose Commentaires Hydrate de chloral 100 mg/mL de liquide oral

po/voie rectale

< 50 kg : dose de 25 mg/kg tous les j. au coucher p.r.n. > 50 kg : 1000 mg tous les j. au coucher p.r.n.

Maximum 2 g/jour. Le liquide oral peut être administré par voie rectale

Lorazépam (Ativan ®)

po /i.v./s.c./i.m

< 50 kg : dose de 0,02 mg/kg q 4h p.r.n. > 50 kg : 1 mg q 4h p.r.n.

On peut doubler le titrage p.r.n. pour obtenir un résultat

Méthotriméprazine (Nozinan®)

i.v./s.c./ po

< 50 kg : dose de 0,2 mg/kg q 4h p.r.n. > 50 kg : 10 mg q 4h p.r.n.

On peut doubler p.r.n.

Phénobarbital (pour la sédation)

i.v./po

< 50 kg : dose de 1 mg/kg q 8h p.r.n. > 50 kg : 30- 60 mg q 12h p.r.n.

L’injection est obtenue par l’entremise du Programme d’accès spécial.


District Champlain

Ressources en soins palliatifs pédiatriques Veuillez noter que cette liste n’est pas exhaustive. Consultez l’Équipe des services

d’approche en soins palliatifs pédiatriques du CHEO pour obtenir d’autres ressources

Centre hospitalier pour enfants de l’est de l’Ontario (CHEO) � 401 chemin Smyth, Ottawa (Ontario) K1H 8L1 613-737-7600 www.cheo.on.ca

Programme des services d’approche en soins palliatifs pédiatriques du CHEO

� Interdisciplinaire, rapide, holistique, axé sur le patient, centré sur la famille, adapté à la culture

� L’équipe comprend l’enfant ou l’adolescent et sa famille, les médecins, les infirmières autorisées, un travailleur social, un coordonnateur des bénévoles, un spécialiste en milieu de l’enfant, un pharmacien et un membre du Service de soutien spirituel

� Consultation et suivi à domicile � Services d’approche dans la communauté et la région d’Ottawa � Enseignement, séances de verbalisation et soutien des professionnels � Prise en charge de la douleur et des symptômes � Soutien au deuil � Aide à la prise de décisions éthiques Milieux � Soins en milieu hospitalier et en établissement

o CHEO et autres centres d’accueil régionaux � Soins communautaires

o La Maison de Roger o Soins palliatifs actifs et surveillance à domicile

Renseignements : 613-523-6300 # 600 � Directeur médical : Dr William Splinter

o 613-523-6300, téléc. : 613-523-3617 o N° de téléavertisseur du CHEO : 613-737-7600 #0

� Gestionnaire clinique : Marion Rattray, IA o 613-523-6300 # 603 o N° de téléavertisseur du CHEO : 613-737-7600 #0

� Directeur des opérations : Lloyd Cowin o 613-523-6300 # 602


La Maison de Roger, centre de soins palliatifs

� 399, chemin Smyth, Ottawa (Ontario) K1H 8L2 � Centre résidentiel autonome de soins palliatifs comportant 8 lits qui offrent, dans une ambiance familiale chaleureuse :

o Des services temporaires de relève (planifiés et d’urgence) o La prise en charge de la douleur intense et des symptômes pénibles o Des soins de « fin de vie » holistiques o Des soins temporaires de « transition vers le retour à la maison » o L’accompagnement du chagrin et du deuil

� Situé sur les terrains du Centre hospitalier pour enfants de l’est de l’Ontario, à Ottawa

� Créé sur le modèle de Canuck Place, centre de soins palliatifs pour enfants à Vancouver (Colombie-Britannique)

� Renseignements : 613-523-6300, téléc. : 613-523-3617 www.rogershouse.ca

Critères d’admission à la Maison de Roger

� Enfants et adolescents de 0 à 18 ans � Être détenteur d’une carte santé valide de l’assurance-santé de l’Ontario

(OHIP) et être admissible aux services d’un centre d’accès aux soins communautaires/services de soins à domicile (CASC)


� Être atteint d’une maladie limitant l’espérance de vie, avec l’aggravation progressive de l’état de santé

� Être orienté vers le programme de soins palliatifs du CHEO et en faire partie � Accepter de faire face, avec l’aide de l’équipe interdisciplinaire, aux

questions difficiles liées à la maladie et à la mort d’un enfant � Bénéficier d’un plan de soins palliatifs établi (directives sur les soins).

Centre d’accès aux soins communautaires de Champlain (siège social d’Ottawa) � Gestionnaire de cas du CHEO : 613-737-2652, téléc. : 613-738-4289 � Gestionnaire de cas du CASC de Champlain, heures de travail prolongées

(Ottawa) : 613-145-5525, téléc. : 613-745-6984 � Pour trouver le centre d’accès aux soins communautaires le plus proche,

consultez le site Web de l’Ontario Association of Community Care Access Centers : www.oaccac.on.ca

Infirmières Interlink en soins oncologiques pédiatriques : groupe membre du Pediatric Oncology Group of Ontario

� 480, avenue University, bureau 1014 Toronto (Ontario) M5G 1V2

� Ces infirmières coordonnent les soins oncologiques destinés aux enfants en faisant la liaison entre l’hôpital et les services communautaires.

� Renseignements : 416-592-1232, téléc. : 416-592-1285 Courriel : [email protected] www.pogo.ca

� Infirmières Interlink en soins oncologiques communautaires du CHEO 613-738-3992, sans frais 1-888-545-8898, téléavertisseur 613-593-3325, télécopieur 613-738-4846 Marilyn Cassidy : 613-593-3325 (téléav.), Isabelle Sjoberg : 613-593-3721 (téléav.)

Bibliothèque de ressources familiales Kaitlin Atkinson

� 401, chemin Smyth Ottawa (Ontario) K1H 8L1

� Située au Centre hospitalier pour enfants de l’est de l’Ontario � La bibliothèque offre des ressources sur la santé des enfants, la maladie et

les blessures, et le parentage. Elle est ouverte au public et gratuite. � Renseignements :

613-738-3942 www.cheo.on.ca


Le Manoir Ronald McDonald � 401, chemin Smyth, Ottawa (Ontario) K1H 8M8 � Fournit un chez-soi à l’extérieur de la maison pour les familles des enfants

vivant avec une maladie grave qui sont traités à l’hôpital pour enfants voisin. Le Manoir offre une ambiance familiale chaleureuse, empreinte de compassion et confortable pour un prix minime la nuit.

� Renseignements 613-737-5523, téléc. : 613-737-5524, Courriel : [email protected]

Rotel

� 411, chemin Smyth, Ottawa (Ontario) K1H 8M8 � Le Rotel est un motel sans but lucratif desservant les patients et les familles

qui utilisent les hôpitaux de la région d’Ottawa. Il a été conçu pour que les patients et leurs proches soient à proximité, et pour atténuer le stress des patients externes. Très bien situé, le Rotel se trouve sur le chemin Smyth, près du Centre hospitalier pour enfants de l’est de l’Ontario, du Centre de traitement pour enfants d’Ottawa, du Centre médical de la Défense nationale, du campus Général de L’Hôpital d’Ottawa, et du Centre régional de réadaptation de L’Hôpital d’Ottawa.

� Renseignements et réservations 613-733-1412, Sans frais 1-800-267-4700 Courriel : [email protected]

Problèmes liés à la peau et aux plaies - 115

Problèmes liés à la peau et aux plaies

Les problèmes associés à l’intégrité de la peau sont parfois le résultat de la maladie ou du traitement. Parmi les causes, citons1 : • La diminution de la mobilité • Les lésions cutanées d’origine maligne • Les lésions cutanées infectées • L’érythème cutané • L’irritation liée à l’incontinence

urinaire ou fécale Les abrasions dues aux forces de cisaillement ou aux excoriations

• Les procédures thérapeutiques invasives (p. ex., une chirurgie)

• Les réactions cutanées aux rayons • Les réactions à la chimiothérapie • L’obstruction lymphatique ou

vasculaire • Les plaies de pression • La malnutrition

Prurit (démangeaison) Il est important d’évaluer la ou les causes du prurit, qui peut être un résultat du cancer même ou du traitement (chimiothérapie ou radiothérapie). La gestion précoce et régulière du prurit peut prévenir des lésions cutanées. Conseils pour la gestion du prurit2 : • Garder la région prurigineuse bien hydratée. La peau sèche peut aggraver la

démangeaison • Prendre des bains froids pour prévenir ou soulager la vasodilatation. Éviter les

bains chauds, qui augmentent la déshydratation de la peau et causent de l’irritation

• Utiliser des savons doux et bien rincer • Prendre un bain à la farine d’avoine peut soulager la démangeaison. Envelopper

240 ml de farine d’avoine dans du tissu de coton, et le faire bouillir comme pour le faire cuire. L’utiliser comme une éponge et se baigner dans de l’eau tiède, sans savon. Ou essayer un bain Aveeno à base de farine d’avoine colloïdale

• Sécher la peau en tapotant doucement • Utiliser des lotions hydrosolubles et des émollients immédiatement après le

bain. Éviter les produits parfumés et odorants • Ingérer des liquides oraux selon la tolérance pour prévenir la déshydratation • Après le bain, appliquer de l’amidon de maïs sur les régions où la peau est irritée,

mais éviter d’en mettre dans les plis cutanés • Augmenter l’humidité avec un humidificateur


• Utiliser des vêtements et des draps en coton ou en soie. Éviter les tissus acryliques et de laine directement sur la peau

• Porter des vêtements amples • Éviter de se gratter pour prévenir d’aggraver le problème. Couper les ongles

courts ou porter des gants et / ou des bas la nuit pour éviter de se gratter • Utiliser des méthodes de stimulation de la peau, comme le massage, la vibration,

et les compresses froides pour réduire la sensation de démangeaison Médicaments pour le prurit : Pour soulager le prurit, on peut prescrire des médicaments comme les antihistaminiques, les corticostéroïdes, les tranquillisants, et les agents topiques.

Peau humide La peau humide peut être causée par une transpiration excessive, l’urine, les selles, des ampoules, ou l’exsudat d’une plaie. Une peau toujours humide macère et est exposée à des lésions cutanées. Traitement : • S’assurer que la peau et les organes génitaux sont propres et dénués d’excrétion

et d’écoulement • Protéger la peau avec les protecteurs appropriés : crème protectrice, onguent à

base d’oxyde de zinc, etc. • Veiller à ne pas appliquer de vaseline sur une peau macérée, parce qu’elle

contribuera à garder la peau trop humide, causant une lésion cutanée.

Plaies associées aux patients et aux clients en soins palliatifs • Plaies de pression (escarres de décubitus) • Plaies malignes (fongiques, métastasiques, malignes, oncologiques) • Fistules • Plaies vasculaires (stase veineuse ou insuffisance artérielle) • Plaies traumatiques / post-chirurgicales • Infection / inflammation


Principes de la gestion des plaies • Identifier le type de plaie3,4 (pression, d’origine maligne, etc.) • Identifier et gérer les facteurs qui empêchent la guérison3,4 (p. ex., comorbidités

telles que le diabète, les carences nutritionnelles, l’œdème, l’insuffisance vasculaire, les médicaments comme les corticostéroïdes)

• Identifier les préoccupations et les priorités du client4 (p. ex., qualité de vie, odeur, écoulement, douleur)

• Déterminer si la plaie peut guérir3,4 • Traiter l’environnement local de la plaie3,4, c’est-à-dire :

1. Nettoyer la plaie avec une solution saline physiologique ou de l’eau3. Utiliser le moins de force possible. On recommande une irrigation ou une compression.

2. Prévenir l’infection3,4. Éviter les antibiotiques topiques également utilisés comme agents systémiques4 (p. ex., le Garamycin). Beaucoup d’antibiotiques topiques (p. ex., le Fucidin) sont des sensibilisateurs communs. On devrait envisager l’utilisation d’antibiotiques systémiques si l’infection s’étend au-delà de la bordure de la plaie ou si l’ulcère pénètre jusqu’à l’os4.

3. Enlever le tissu nécrotique et non viable3,4. Le débridement du tissu non viable (escarre noire ou jaune) peut être fait selon plusieurs modes : autolytique, mécanique, chirurgical au scalpel3,4. � Le débridement autolytique (dégradation du tissu mort par les cellules de

l’organisme et des enzymes) est facilité par un environnement humide de la plaie (pansements d’hydrogel, hydrocolloïdes, pellicules transparentes)

� Le débridement mécanique élimine physiquement les débris de la plaie (irrigation avec pression, thérapie en bain tourbillon, pansement de gaze de type « wet-to-dry ». Les pansements « wet-to-dry » ne sont pas sélectifs et éliminent la granulation et le tissu épithélial en même temps que le tissu nécrotique

� Le débridement chirurgical au scalpel désigne un nettoyage à l’aide d’instruments. Il devrait être utilisé s’il faut un débridement urgent, comme en cas de cellulite avancée ou de septicémie. Le débridement au scalpel devrait être entrepris avec prudence et être pratiqué par des professionnels de la santé ayant reçu une formation spéciale

� Si la plaie est incurable, stabiliser l’escarre3,4 (tissu nécrotique noir) avec des antiseptiques topiques comme la povidone iodée ou la chlorhexidine

� Utiliser des pansements interactifs humides combinés à la gestion de l’exsudat3,4

� Remplir les espaces morts (p. ex., cavité de la plaie)3,4


� Maintenir une température constante (changer seulement le pansement selon les besoins, en fonction de la quantité d’exsudat ou la présence d’infection)3,4

� Protéger le pourtour de la plaie de l’exsudat

Diriger le patient vers un (une) stomathérapeute, ou un (une) spécialiste en soins de plaies si : i) on ne connaît pas la cause de la plaie; ii) on a affaire à une plaie complexe; ou iii) la taille de la plaie ne diminue pas de 20 à 30 % après 3 à 4 semaines de traitement. Cette compétence existe dans la plupart des hôpitaux, au CASC, et dans les milieux de soins de longue durée.


Le choix des pansements : Produits d’usage courant (D’après le Protocole sur les soins des plaies du CASC d’Ottawa, 2004)

Classification Indications Précautions Remarques Hydratation de la plaie Hydrogels p. ex., Duoderm gel, Normgel, Intrasite gel, Curagel Hydrocolloïdes p. ex., Duoderm, Restore, Comfeel, Duoderm CGF (écoulement modéré) Duoderm extra-mince (écoulement très léger)

• Plaies avec un

minimum d’écoulement

• • Débridement

autolytique de tissus non viables

• • Conserve

l’humidité pour les plaies en phase de granulation

Ne pas utiliser pour les plaies très exsudatives Hydrocolloïdes Ne pas utiliser si on soupçonne une infection à germes anaérobies Ne pas confondre l’odeur caractéristique avec de l’infection

La viscosité des gels varie Plaques spéciales s’adaptant aux régions difficiles Le pansement doit déborder de 2,5 – 5cm autour des bords de la plaie

Maintien de l’humidité Pellicules transparentes p. ex., Tegaderm, Opsite Pansements non adhérents vaselinés p. ex., Adaptic, Jelonet Antiseptiques p. ex., Bactigras Antibiotiques p. ex., Sofratulle

Plaies superficielles Protecteur cutané La transparence permet un contrôle visuel de la plaie Couverture secondaire Hydratation de la plaie Prévient l’adhérence de la plaie Protège la peau fragile

Utiliser avec prudence sur une peau fragile Peut entraîner une macération de la plaie Les antiseptiques endommagent le tissu de granulation Les produits contenant des antibiotiques ↑ la sensibilisation locale de la peau et le développement de bactéries résistantes

Utiliser un écran protecteur cutané autour de la plaie (p. ex., Cavulon, Proshield) Éviter les plissements Au retrait, étirer le produit pour décoller l’adhésif et empêcher d’abîmer la peau Utiliser des antiseptiques lorsque la charge bactérienne locale est plus préoccupante que la stimulation de la cicatrisation. Éviter d’utiliser des antibiotiques


Classification Indications Précautions Remarques Absorption Alginates p. ex., Kalotosat, Fibrocal Hydrofibres p. ex., Aquacel Mousses p. ex., Allevyn, Biatain, Mepilex Solution saline hypertonique p. ex., Mesalt Composites Combiderm

Plaies de modérément à très exsudatives Favorise le débridement autolytique Les mousses peuvent ↓ la douleur liée à la plaie L’utilisation d’une solution saline hypertonique est utile en présence d’infection

Ne pas utiliser d’alginates, d’hydrofibres ou de solution saline hypertonique sur les plaies à très faible écoulement Un pansement en mousse ne soulage pas la pression Protéger le pourtour de la plaie avec une barrière protectrice (Cavulon, Proshield, Maalox)

Les pansements d’alginates, d’hydrofibres et imbibés de solution saline hypertonique ont besoin de pansements secondaires

Pansement au charbon p. ex., Actisorb

Plaies malodorantes S’assurer que l’infection sous-jacente a été évaluée et traitée

Veiller à ce que les bords du pansement soient scellés pour arrêter au maximum l’odeur

Plaies de pression (ulcères de décubitus) Le risque d’apparition de plaies de pression augmente lorsque la mobilité est compromise. Nous recommandons d’utiliser un outil validé et fiable comme l’échelle de Braden de prédiction des plaies. Les interventions devraient dépendre des facteurs de risque recensés3.5. Les catégories d’évaluation de l’échelle de Braden sont, entre autres, la perception sensorielle, la mobilité, l’humidité, la nutrition, la friction et le cisaillement. Toutes les plaies de pression doivent être identifiées et classées par stade d’après le National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP)5. Utiliser les techniques appropriées de positionnement, de transfert et de retournement. Pour tous les stades de plaie de pression, il est impératif de : • Soulager la pression et les autres causes (cisaillement, friction, humidité)3,5 • Contrôler le plus possible les affections systémiques ( p. ex., déséquilibres

liquidiens et nutritionnels; comorbidités comme le diabète)3,4.


• Encourager le repositionnement systématique et fréquent des patients et des résidents5

• Utiliser des oreillers et des dispositifs de positionnement pour prévenir le contact entre les protubérances osseuses5

• Utiliser des dispositifs de soulèvement pour déplacer les patients5 • Obtenir des dispositifs de soulagement de la pression tels que matelas à

gonflement alternatif ou matelas en gel/silicone, etc. Consulter les services d’ergothérapie et de physiothérapie au sujet des techniques et dispositifs de transfert et de positionnement pour réduire la friction et le cisaillement, et optimiser l’autonomie du client.

Stade Description Interventions Stade 1

Rougeur persistante d’une région de la peau qui ne blanchit pas quand on applique une pression.

Appliquer une pellicule protectrice transparente comme Tegaderm, Opsite ou Duoderm extra-mince

Stade 2

Perte de peau d’épaisseur partielle (se présente comme une abrasion, une phlyctène, ou un cratère peu profond.

Choisir un pansement en fonction de la quantité d’exsudat. Habituellement, un pansement interactif humide suffit (p. ex., pansement d’hydrocolloïdes ou de mousse).

Stade 3

Perte de peau d’épaisseur complète exposant les tissus sous-cutanés pouvant ou non atteindre l’aponévrose sous-jacente, sans toutefois l’atteindre.

Choisir un pansement en fonction de la quantité d’exsudat. Plaies sèches

• Hydrocolloïdes, hydrogel Pour une plaie modérément exsudative, choisir un pansement hydrocolloïde, mousse ou composite Pour les plaies très exsudatives, choisir un alginate de calcium ou d’hydrofibres

Stade 4

Perte de peau complète accompagnée d’une destruction importante, d’une nécrose des tissus ou des lésions aux muscles, aux os ou aux structures d’appui.

Choisir les pansements en fonction de l’exsudat et de la présence d’infection. Vérifier s’il y a des voies sinusales et les remplir légèrement avec du bourrage, c.-à-d. alginate Kaltostat en ruban NOTA : le bourrage excessif augmente la pression sur les tissus environnants


Stade X

Le stade d’une plaie de pression recouverte de tissu nécrotique ne peut être déterminé jusqu’à l’enlèvement de ce tissu non viable.

Débrider seulement le tissu si on a évalué que la plaie peut guérir Les ulcères du pied avec une escarre sèche n’ont pas besoin d’être débridés s’il n’y a pas de signes d’œdème, d’érythème, de fluctuation ou d’écoulement5

Autres types de plaies communes

Type Description Interventions Oncologie

S’il s’agit de plaies qui ne guérissent pas, les objectifs comprennent : • Identifier et traiter

les infections sous-jacentes

• Contrôler l’écoulement et le saignement

• Favoriser le confort • Supprimer l’odeur • Favoriser la qualité

de vie

• Gel de métronidazole ou comprimés de métronidazole écrasés (250-500 mg) saupoudrés sur la plaie ( ↓ les anaérobies du tissu nécrotique qui causent l’odeur)2

• Pansement de charbon pour absorber l’odeur (s’assurer que les bords du pansement sont bien scellés)

• Compresse de gaze imbibée de pétrolatum pour ↓ l’adhérence

• Pansement de mousse pour les plaies plus exsudatives et douloureuses

• Alginate de calcium (p. ex., Kaltostat) ou éponge de gélatine pour les plaies qui saignent

• Hydrofibre ou alginate de calcium pour les plaies très exsudatives

Fistules Ouverture anormale entre un organe creux et la peau (externe) ou entre 2 organes creux (interne). But : Protéger la peau des exsudats, de l’urine, des liquides gastriques, et du mucus2 (selon le site)

• Limiter l’odeur et l’écoulement • Protéger la peau avoisinante • Placer un réservoir sur la fistule externe pour

recueillir l’écoulement • Soulager la douleur locale • Corriger les déséquilibres hydro-électrolytiques


Type Description Interventions Ulcères veineux

Les ulcères sont très souvent superficiels et de forme irrégulière. Ils peuvent être très douloureux. Les jambes sont œdémateuses avec un suintement brunâtre. Ils peuvent être durs au toucher (comme du bois), avec une desquamation. Ils suintent souvent abondamment.

• Faire une évaluation vasculaire incluant l’indice de pression systolique (IPS) cheville-bras pour dépister une maladie artérielle7

• En l’absence de signes et symptômes de maladie artérielle, et un IPS ≥ 0,8, des professionnels formés doivent appliquer des bandages de compression graduée pour réduire l’œdème et favoriser la guérison de la plaie7

• On peut appliquer une compression réduite pour un IPS de 0,6 à 0,87

• N’utiliser aucune forme de bandage ou de bas de compression pour un IPS < 0,67

• Les pansements doivent être simples et non adhérents7

• Surélever fréquemment les membres et faire des exercices fréquents des chevilles pour faciliter le retour veineux7

Ulcères artériels

Pâleur et douleur, en particulier à l’exercice ou à l’élévation du membre. Peau cartonnée et brillante. Rougeur en position déclive (quand les jambes pendent). Membre frais ou froid. Ulcère à l’emporte-pièce Augmentation habituelle du tissu nécrotique ou de débris dans le lit de la plaie.

• Évaluation vasculaire7 • Les ulcères artériels ne doivent pas être débridés

sauf si la circulation est suffisante pour favoriser la guérison4

• On enseigne au client les risques d’infection et des mesures pour prévenir l’aggravation.

o Garder les membres au chaud o Porter des chaussures protectrices o Protéger des traumatismes

• Si la correction du problème sous-jacent n’est pas possible (chirurgie correctrice), l’objectif visé est le maintien


Programme de médicaments de l’Ontario pour les soins de la peau et des plaies, et pour l’odeur Consulter le Formulaire des médicaments de l'Ontario / Index comparatif des médicaments le plus récent pour la liste complète des produits remboursés. Les patients des Soins à domicile (CASC) et les résidents des établissements de Soins de longue durée (SLD) peuvent bénéficier du même remboursement que les patients du Programme de médicaments de l’Ontario (PMO). UL = Produits pharmaceutiques à usage limité. Médicaments remboursés • La plupart des crèmes antibactériennes, antifongiques et stéroïdiennes sont remboursées par le PMO. • Les antibiotiques systémiques comme la clindamycine et le métronidazole (voir les exceptions) sont remboursés. Exceptions • La poudre de métronidazole n’est pas remboursée par le PMO et coûte environ 20 $ pour 25 g. • Les crèmes hydratantes et lubrifiantes ne sont pas remboursées par le PMO et sont disponibles sans ordonnance. • Le maalox (pour une utilisation topique) n’est pas remboursé et est disponibles sans ordonnance. • La crème protectrice n’est pas remboursée par le PMO et coûte environ 6 $ pour un tube de 50 g. Nota: En ce qui concerne les produits qui ne sont pas normalement remboursés par le PMO ou qui ne répondent pas aux critères des produits à usage limité (UL), le médecin peut demander au PMO un « processus de la section 8 » permettant une prise en charge. Le pharmacien peut fournir des renseignements supplémentaires sur les demandes du « processus de la section 8 » pour un patient. Si vous avez des questions,

consultez votre spécialiste local en soins palliatifs ou le SCGDSSP au 1-800-651-1139.


Sources de référence sur la peau et les plaies :

1. Shaffer, S. (1994). « Protective mechanisms », dans Chronic Wound Care. Krasner, D.L., Rodeheaver, G.T., Sibbald, RG. (2001), HMP Communications, Wayne, PA

2. Belcher, AE, Selekof, J. (2001). « Skin Care for the Oncology Patient », dans Chronic Wound Care. Krasner, D.L., Rodeheaver, G.T., Sibbald, RG. (2001), HMP Communications, Wayne, PA

3. Groupe de travail sur le protocole des soins des plaies du Centre d’accès aux soins communautaires d’Ottawa-Carleton (CASC) (2004), CASC d’Ottawa, Chronic wound Care Protocol: Recommendations for Assessment and Management, Ottawa (Ontario) : Groupe de travail sur le protocole des soins des plaies du CASC d’Ottawa

4. Sibbald, RG, Williamson, D, Orstead, HL, Campbell, K, Keast, D, Krasner, D, & Sibbald, D. (2000). « Préparation du lit de la plaie – débridement, équilibre bactérien et équilibre de l’humidité ». Ostomy/Wound Management 46(11): 15-35.

5. Association des infirmières et infirmiers autorisés de l’Ontario/Registered Nurses Association of Ontario (2005). Évaluation du risque et prévention des plaies de pression. Ligne directrice sur les pratiques exemplaires en soins infirmiers. Association des infirmières et infirmiers autorisés de l’Ontario, Toronto,

6. Association des infirmières et infirmiers autorisés de l’Ontario/Registered Nurses Association of Ontario (2005). Évaluation et gestion des plaies de pression du stade 1 au stade IV. Ligne directrice sur les pratiques exemplaires en soins infirmiers. Association des infirmières et infirmiers autorisés de l’Ontario, Toronto

7. Association des infirmières et infirmiers autorisés de l’Ontario/Registered Nurses Association of Ontario (2004). Évaluation et gestion des ulcères veineux de la jambe (en anglais seulement). Ligne directrice sur les pratiques exemplaires en soins infirmiers. Association des infirmières et infirmiers autorisés de l’Ontario, Toronto

Autres problèmes en soins palliatifs - 126

Les autres problèmes en soins palliatifs

Cette section contient de l’information sur : � La démence � Le diabète � Le deuil � Les pratiques multiculturelles et les croyances en fin de vie � La nutrition � L’hydratation � La sédation palliative


La démence - 127

Démence Causes : Maladie d’Alzheimer, démence à corps de Lewy, démence vasculaire, démence frontotemporale Stratégies pour les problèmes de comportement causés par la démence : • Engager le client à faire une activité ou une sortie qui l’aide à utiliser son

énergie. Les activités comportant une routine répétitive, un comportement appris antérieurement, de la recherche, etc., sont utiles.

• Éviter les antihistaminiques, les antipsychotiques classiques, les antidépresseurs tricycliques, les antispasmodiques intestinaux et vésicaux, les benzodiazépines, les relaxants musculaires et les barbituriques, ou minimiser leur utilisation.

• Considérer la thérapie antidépressive pour traiter la dépression. • Réduire l’isolement du client. • Fournir soutien et réconfort pour combattre les sentiments de solitude en

parlant au client pendant les soins. • Alterner les moments de calme et d’activité; planifier les sorties et les activités

au moment où le client est reposé. • S’assurer de répondre aux besoins physiques, notamment le repos, la nutrition,

l’hydratation, l’élimination. • Optimiser la vue et l’audition. • Réduire la stimulation environnementale si elle rend le client agité ; une autre

solution peut être d’emmener le client dans un endroit plus calme. Réduire le bruit, le nombre de personnes et l’encombrement.

• Planifier des tâches adaptées aux capacités du client, en fractionnant les tâches en petites étapes.

• Maintenir une routine quotidienne aussi régulière que possible; éviter les changements et les surprises. Chez certains clients atteints de démence, le moindre changement peut provoquer confusion et désorientation. Essayer de programmer les repas, le bain et la promenade à la même heure chaque jour.

• Éloigner le client des situations, des personnes et des lieux qui le stressent en le dirigeant doucement ailleurs tout en parlant d’une voix calme et rassurante.

• Faire diversion en offrant à la personne une activité ou un aliment favori susceptible de réduire son agitation.

• Mettre de la musique douce, utiliser le toucher de façon appropriée, faire la lecture dans un endroit tranquille peuvent calmer le client.

La consultation des Services de santé Royal Ottawa peut être bénéfique. 613-722-6521

La démence - 128

Si le client est atteint de délire ou de démence, les stratégies de communication incluent : • Éviter de poser des questions qui font appel à la mémoire • Éviter de raisonner avec le client • Parler lentement et clairement, utiliser des phrases courtes et simples • Aborder la personne lentement et de face; si on s’approche par derrière ou sur

le côté, la personne peut avoir une réaction d’alarme • Veiller à obtenir l’attention de la personne avant de parler Traitement médicamenteux pour la démence Symptôme Traitement Hallucinations ou idées délirantes Rispéridone 0,25 – 1 mg po b.i.d. Agitation Trazodone 50-100 mg po tous les j. Anxiété chronique Sertraline 50-100 mg tous les j.

Citalopram 10-40 mg tous les j. Anxiété aiguë Lorazépam 0,5 mg par voie orale,

pour une courte durée Insomnie Trazodone 50-100 mg po au coucher * Au fur et à mesure que la démence progresse, les discussions doivent comprendre des plans concernant l’hospitalisation, l’alimentation par gavage, les médicaments (les continuer ou quand les arrêter), et la futilité du traitement. Éviter d’avoir ces discussions pendant une crise.

Sources de référence sur la démence Chang E, Hancock K, Harrison K, Daly J, Johnson A, Easterbrook S et al. « Palliative care for end-stage dementia: A discussion of the implications for education of health care professionals ». Nurse Education Today. 2005; 25: 326-332. Rayner AV, O’Brien JG, Shoenbacler, B. « Behavior disorders of Dementia: Recognition and Treatment ». American Family Physician. 2006; 73 (4): 647-652. Wilkins CH, Carr DB. « Diagnosis and Management of Dementia in Long-Term Care ». Annals of Long-Term Care. 2005 November; 13(11): 17-24.

Le diabète en soins palliatifs - 129

Diabète

L’hyperglycémie est souvent asymptomatique, mais les taux de glycémie supérieurs à 20 mmol/L peuvent être associés à la soif, à la polyurie et à l’altération de la conscience. L’hypoglycémie est désagréable et potentiellement dangereuse. Le glucagon peut être moins efficace chez un patient cachectique. Il peut être difficile de s’adapter à une approche plus souple face aux soins du diabète. Il faut toujours avoir quelque chose à portée de main pour traiter l’hypoglycémie. Surveiller ou ne pas surveiller… L’altération de l’état mental, la soif, la polyurie et la déshydratation peuvent diminuer la qualité de vie, mais la surveillance invasive des glycémies et l’administration des injections d’insuline sont inconfortables et probablement inappropriées pour le patient en phase terminale.

L’approche générale à l’égard du diabète chez les patients atteints de cancer au stade avancé dont le pronostic se compte en semaines ou en mois … • Envisager l’envoi vers les soins palliatifs et / ou l’équipe du diabète • Assouplir toutes les restrictions alimentaires • Réduire la surveillance des glycémies au minimum acceptable • Viser un taux de glycémie situé entre 10 et 20 mmol/L pour éviter l’hypoglycémie

(utiliser une échelle d’ajustement des doses et de l’insuline rapide) • Réduire la dose d’hypoglycémiant oral lorsque l’appétit diminue • Revoir si les stéroïdes sont nécessaires et demander s’il y a des symptômes

d’hyperglycémie • Identifier et traiter la candidose orale et les autres infections • Expliquer au patient et à la famille les mesures prises, et consigner dans les notes

médicales • Prodiguer les soins de la peau et des pieds


• Reconnaître l’effet psychologique sur la famille du relâchement du contrôle strict des glycémies

Vraie insulino-requérance En phase terminale, il est souvent possible d’interrompre l’administration d’insuline. Toutefois, il existe un petit groupe de patients ayant une vraie insulino-requérance. Ces personnes ont besoin d’insuline après avoir cessé de s’alimenter.

La gestion du diabète chez les patients ayant un pronostic chiffré en jours

� (McCoubrie et al 2005) Principe des soins : En fin de vie, on doit mettre l’accent sur des mesures visant à maximiser la qualité de vie, plutôt qu’à assurer le contrôle strict de la glycémie pour prévenir les complications à long terme.

Symptomatique

Conscient? Arrêter de surveiller la glyc. Arrêter tous les méd. oraux Arrêter toute l’insuline

OUI

OUI

NON

NON

Vérifier la glycémie Administrer 6 unités d’insuline rapide si glycémie >20


Sources de référence sur le diabète

Boyd K. « Diabetes mellitus in hospice patients: some guidelines ». Palliative Medicine. 1993; 7:163-164. McCoubrie R, Jeffrey D, Paton C, Dawes L. « Managing diabetes mellitus in patients with advanced cancer: a case note audit and guidelines ». European Journal of Cancer Care. (2005); 14: 244-248.

Le deuil - 132

Deuil

Le deuil est une réponse normale à la perte. Les personnes qui fournissent un accompagnement doivent bien comprendre le processus du deuil.

. Le travail de deuil (qu’on appelait autrefois « Les étapes du deuil » - Elisabeth Kubler-Ross) 1. Accepter la réalité de la perte : Le premier élément du travail de deuil est d’accepter la réalité que l’être cher ne reviendra jamais physiquement dans votre vie. Que le décès ait été inattendu ou anticipé, cela peut prendre des semaines, voire des mois, pour reconnaître l’ampleur de votre perte. Vous vous remémorez peut-être les circonstances du décès et vous vous plongez dans les souvenirs, bons et mauvais. Cette reviviscence est une dimension vitale du deuil. On dirait que chaque fois que vous parlez de votre perte, elle se concrétise davantage. La négation, c’est refuser de croire à la réalité par une forme de déni. 2. Ressentir la douleur liée au deuil : Il faut reconnaître la douleur physique associée au deuil et traverser cette épreuve, sinon elle se manifestera par divers symptômes ou comportements anormaux. La société exerce une influence subtile sur l’endeuillé, ce qui complique la deuxième tâche. Elle ressent un malaise envers les sentiments de l’endeuillé et communique le message : « Tu n’as pas besoin d’avoir du chagrin ». La négation consiste à ne rien ressentir. L’un des objectifs du counseling et des groupes de soutien est de fournir un accompagnement pour cette deuxième tâche, afin que les personnes endeuillées ne traînent pas la douleur toute leur vie. 3. S’adapter à un milieu où la personne décédée est absente : S’adapter à un nouveau milieu ne revêt pas la même signification pour tous, selon la relation avec la personne décédée et les rôles qu’elle assumait. En général, le survivant ne prend conscience de ces rôles qu’après. L’inaccomplissement de cette tâche entraîne une inadaptation à la perte. Les gens se font du tort lorsqu’ils insistent sur leur impuissance, en n’acquérant pas les habiletés dont ils ont besoin pour s’adapter, ou en se repliant sur eux et en ne faisant pas face aux exigences du milieu.

Le deuil - 133

4.Ne plus dépenser d’énergie affective et la réinvestir dans une autre relation : La quatrième et dernière tâche du processus du deuil consiste à se détacher affectivement de la personne disparue pour réinvestir dans une autre relation. Beaucoup de personnes comprennent mal cette tâche et ont besoin d’aide dans ce domaine. Elles croient qu’en se détachant affectivement, elles trahissent en quelque sorte la mémoire de l’être cher. Elles craignent parfois de se réinvestir dans une nouvelle relation qui, elle aussi, peut se terminer. C’est difficile de trouver une expression qui définit bien l’inaccomplissement de cette tâche; la meilleure serait ne pas aimer. La quatrième tâche est entravée par la fixation à l’attachement antérieur au lieu d’aller de l’avant et de créer de nouveaux liens. Le deuil compliqué On vit un deuil compliqué lorsque le travail du deuil est trop difficile à supporter. L’endeuillé qui présente l’un des symptômes suivants court un risque et a besoin d’un counseling intensif : Dépression profonde (diagnostiquée par un médecin) Dépendance aux drogues ou à l’alcool Changements majeurs de personnalité Troubles de santé chroniques Idées de suicide, exprimées ou pas Incapacité de prendre des décisions Qu’est-ce que le deuil par anticipation? Quand on apprend qu’un être cher est mourant, on ne réalise pas toujours qu’on commence à faire le deuil de sa perte, même si la personne est encore en vie. On appelle cette expérience le deuil « par anticipation ». À certains égards, il n’est pas très différent du deuil vécu après le décès. Bien que le patient soit encore en vie, la famille commence à « se détacher ». C’est un phénomène naturel, enfoui dans le subconscient. Les soins de deuil avant le décès Les patients aussi vivent un deuil par anticipation vu les multiples pertes et changements dans leur vie, comme :

• Perte de leur domicile, ou perte du domicile qu’ils ont connu • Perte du travail, perte du contact avec les collègues • Séparation périodique de la famille lorsqu’ils sont hospitalisés • Perte de la santé et de l’autonomie • Adieux à ceux qu’ils connaissent et qu’ils aiment

Le deuil - 134

Étant donné le travail de deuil et ses déterminants, un programme complet de soins palliatifs doit tenir compte de certains éléments pour aider les endeuillés : Un – reconnaître que le patient en fin de vie et la famille peuvent faire leur deuil avant le décès, et qu’ils le font. Le fait de le savoir, et d’accompagner le patient et sa famille pour le leur faire comprendre peut aider les intéressés à s’adapter à l’aliénation qui peut survenir en toute fin de vie. Deux – encourager la famille du mourant à dire ce qui doit être dit avant le décès. Les survivants auront moins de problèmes non résolus ensuite. Les membres de la famille doivent souvent demander au soignant la permission d’agir. Une ou deux phrases peuvent beaucoup aider la famille à avoir la discussion qu’elle désire secrètement, mais qu’elle n’ose pas engager. Trois – laisser la famille rester avec la personne pendant ses derniers moments, et rester avec le corps après le décès. Cela peut grandement faciliter la première tâche. Il n’y a rien comme la vue du corps de l’être cher pour saisir la réalité de la perte. Le programme qui encourage cette pratique et en tient compte peut jouer un rôle important dans le deuil. Resources: - Kübler-Ross, Elisabeth. On Death and Dying. Maxwell Macmillan Canada, Inc, 1969.

(En français, Les derniers instants de la vie) - Kübler-Ross, Elisabeth. Living With Death and Dying. Macmillan Publishing

Company. 1981. (En français, La mort est une question vitale) - Rando, Theresa. Treatment of Complicated Mourning. Champaign: Research Press,

1993. - www.bfocornwall.ca – Site Web de Bereaved Family – Cornwall. - Standards of Spiritual and Religious Care for Health Services in Canada,

Association canadienne pour la pratique et l’éducation pastorales, Toronto, Canada, 2000. 2000 --- ISBN 0-920705-09-X, Site Web : http://www.cappe.org/

- Worden, William J. Grief Counseling & Grief Therapy: A Handbook for the Mental Health Practitioner, 2e édition. New York: Springer Publishing Company, 1991.

Les pratiques multiculturelles et les croyances en fin de vie - 135

Pratiques multiculturelles et croyances en fin de vie

Comme la population du District Champlain et du reste du Canada devient de plus en plus multiculturelle, il faut que les fournisseurs de soins de santé aient les connaissances et les outils voulus pour dispenser des soins adaptés et appropriés à la culture. Il est certes important de savoir comment les cultures forgent les notions de santé et de famille dans tous les aspects des soins de santé, mais la compréhension de ces croyances est critique en fin de vie. Grâce à ce module, nous connaîtrons mieux les croyances liées à la fin de vie et à la mort dans les principaux groupes culturels du pays, ce qui permettra d’améliorer les soins. À titre de professionnels de la santé, nous pouvons aider ces groupes à comprendre le processus de la mort et soulager leur fardeau si nous sommes au courant de leurs pratiques, de leurs points de vue et de leurs valeurs concernant le stade ultime de la vie. Évaluation Les membres de l’équipe évaluent chaque patient et sa famille pour connaître leur conception culturelle en ce qui concerne la maladie, les objectifs des soins, la guérison et la mort. Le guide qui suit pourrait aider les travailleurs de la santé à évaluer les croyances et les besoins de leurs patients et des familles. FICA F = Foi ou croyances

• En quoi croyez-vous? • Croyez-vous en quelque chose qui donne du sens à votre vie?

I = Importance et influence

• Est-ce important pour vous? • Quelle influence cela a-t-il sur le soin que vous prenez de vous?

C = Communauté

• Faites-vous partie d’une communauté religieuse ou d’un mouvement spirituel? • Cela vous aide-t-il? • Qui sont les personnes vraiment importantes pour vous?

A = Approche

• Quelle approche voulez-vous que j’utilise pour aborder ces questions dans vos soins de santé?


Planification des soins • Encourager les patients et les familles à nous apprendre ce qui compte pour eux, notamment ce qui se fait et ce qui ne se fait pas, ce qui est acceptable et ce qui ne l’est pas, les interventions avec lesquelles on est à l’aise ou mal à l’aise.

• Chercher s’il y a lieu des moyens de permettre au patient et aux membres de la famille de pratiquer certains rituels et coutumes.

• Lorsqu’il y a des divergences de vues entre le patient et sa famille ainsi que le personnel fondées sur des principes culturels différents à propos d’une pratique exemplaire, il faut recourir à une approche de résolution des conflits.

Conseils sur la communication par l’intermédiaire d’un interprète culturel

• Trouver si possible un interprète qui n’est pas un membre de la famille. • S’assurer que les interprètes sont formés au respect de la confidentialité des données des patients.

• Demander une traduction littérale, mot à mot. • Regarder directement le patient, pas l’interprète. • Parler directement au patient. • Demander à l’interprète de dire si le patient ne comprend pas bien, ce qui fait obstacle à la communication.

• Éviter d’utiliser de l’argot ou un jargon médical.


FICA

F Foi :

« Croyez-vous en quelque chose qui donne du sens à votre vie? » On pose généralement une question ouverte très large. Il peut y avoir plusieurs questions possibles, bien que le Dr Puchalski ait trouvé que la formule ci-dessus et celles qui suivent sont utiles. « Vous considérez-vous comme une personne religieuse ou qui a une spiritualité? » On emploie les deux termes parce que les personnes peuvent s’identifier à l’un et s’offusquer de l’autre. Beaucoup disent ne pas être religieux mais avoir une spiritualité, ce qui devrait susciter une discussion sur le sens que cela a pour eux. De même, une réponse comme « Oui, je suis catholique » dit quelque chose, mais nécessite un approfondissement.

I Importance et influence :

« Quelle importance revêt votre foi (ou religion ou spiritualité) pour vous? » Quand la personne vous dit qu’elle a une spiritualité ou qu’elle est membre de telle confession, cela ne dit pas grand-chose. Est-ce important? Pourquoi? Il y a une grande différence entre un catholique qui n’a pas été à la messe depuis son enfance et celui qui y va tous les jours.

C Communauté :

« Faites-vous partie d’une communauté religieuse ou d’un mouvement spirituel? » Pour les personnes membres d’une religion organisée, la communauté est souvent un élément essentiel de leur vie spirituelle et sociale. À l’approche de la mort, à cause de la maladie et des soins, il n’est pas rare que la personne soit coupée de cette communauté qui compte tant pour elle.

A Approche ou application :

« Quelle approche voulez-vous que j’utilise pour aborder ces questions dans vos soins de santé? » « Comment ces choses pourraient-elles s’appliquer à votre situation actuelle? » « Comment pouvons-nous vous aider pour vous soutenir spirituellement? » Les patients et les familles se sentent souvent mieux du seul fait qu’on leur a permis d’exprimer leurs croyances. Les questions que vous avez posées sont généralement considérées comme une marque de respect. Mais certaines interventions peuvent aider. Lors d’un exposé sur l’évaluation de la souffrance, Baines a raconté l’histoire d’un homme qui avait coté sa souffrance 10 sur 10 sur une échelle de douleur, entièrement à cause de ses soins spirituels. Il assistait régulièrement à des célébrations et maintenant ne pouvait plus le faire, ce qui lui causait une souffrance intolérable. Avec le consentement du patient, l’équipe de soins palliatifs a contacté la paroisse, qui a envoyé une équipe de pastorale à domicile chez le patient. La cote de sa souffrance est tombée à 0 sur 1057. Comme dans ce cas, pour beaucoup, l’aide est une question d’accès. Un simple coup de téléphone à un membre du clergé peut beaucoup soulager la détresse. Les patients et les familles ont aussi peut-être des angoisses d’ordre spirituel qu’ils n’osent pas exprimer. Par exemple, les Sikhs portent des emblèmes sacrés qu’ils ne doivent absolument jamais quitter58. Les patients et les familles peuvent être terrifiés à l’idée que les travailleurs de la santé les enlèvent. On peut beaucoup aider ces personnes en leur demandant si elles ont des préoccupations ou des craintes spéciales, et en agissant en conséquence.


AIDE-MÉMOIRE – Ce qu’il faut se rappeler au moment du décès Ne pas considérer que cela vaut pour tous. Il faut toujours vérifier auprès de la famille.

BOUDHISTE ASIATIQUE JUIF MUSULMAN ORTHODOXE CHRÉTIEN

Éveil Et illumination

Respect et calme

Hommage et dignité

Respect et modestie

Dévotion et expression

Ne pas bouger le corps; le laisser tel quel

Respecter l’intimité de la famille

Fermer les yeux et attacher le menton

Fermer les yeux et attacher le menton (bandage)

Mettre un crucifix dans les mains

Ne pas toucher Couvrir la tête

Allonger les bras le long du corps, joindre les pieds

Placer une icône ou l’Évangile près du corps

Recouvrir le corps d’un drap

Placer les pieds vers la porte

Tourner le visage vers la droite

Allumer une lumière pour montrer la voie

Garder un silence absolu Couvrir le corps

d’un drap


Sources de référence sur les pratiques multiculturelles Centre régional de soins palliatifs d’Ottawa, Module de pratique clinique, Cultural Diversity in Palliative Care (1999) Berniquez, F., Gravelle, D. (2006) Aider les travailleurs de la santé à comprendre les pratiques et les croyances multiculturelles à la fin de la vie. Chan J, Kayser-Jones J, (2005). « The experience of dying for Chinese Nursing Home Residents », Journal of Gerontological Nursing August 26-32. Sensibilise aux résidents de cultures différentes, entrevues avec les résidents et leur famille, le personnel infirmier et les médecins. Dinh A, Kemp C, Rasbridge L, (2000). « Culture and the end of life », Vietnamese Health Beliefs and Practices Related to the end of life. July (2) 3. Éventail de conceptions et de pratiques asiatiques pour les soins de santé et la mort. Gatrad R, Sheikh A (2002). « Palliative care for Muslims and issues after death », International Journal of Palliative Nursing, (8) 12. Cet article porte sur les soins palliatifs fournis aux musulmans, en insistant sur les coutumes au moment de la mort et sur le deuil. Hall P, Stone G, Fiset V, (1998). « Palliative Care: How Can we Meet the Need of our Multicultural Communities? », Journal of Palliative Care 14:2, 46-49. Excellent article sur la façon de négocier pour trouver un terrain d’entente. Kemp C (2000). « Culture and the end of life », Journal of hospice and Palliative Nursing, July (2) 3. Bon outil pour évaluer les perceptions du patient et de sa famille. Kinzbrunner B, (2004). « Jewish Medical Ethics and End-of –Life Care », Journal of Palliative Medicine (7) 4 Klug L, (2001) Saying goodbye to a loved Jewish funeral customs www.jewishottawa.org/content_display.html Lawrence P, Rozmus (2001). « Culturally Sensitive Care of the Muslim Patient », Journal of Transcultural Nursing (12) 3 Mazanec P, Kay M, (2004). « Cultural considerations in End-of-life Care », Home Healthcare Nurse, May (22) 5 Multifaith Information Manual 2002 4th edition


Ordre des infirmières et infirmiers de l’Ontario, Directives professionnelles : La prestation de soins adaptés à la culture (2004); Norme d’exercice : Déontologie infirmière (2004). Petit de Mange E (1998). « The story of Rabbia, a Dying Person », Holistic Nursing Practice;12,1; ProQuesr Nursing Journals. Soins infirmiers prodigués à une femme musulmane mourante comparés à ceux fournis par la famille et la communauté religieuse de la patiente. Puchallski C, (2005). A spiritual History, Supportive Voice. www.careofdying.org/SV/PUBSART.ASP?ISSUE Sarhill N, LeGrand S, Islambouli R, Davis M, Walsh D. « The terminally ill Muslim: Death and Dying from the Muslim perspective », American Journal of Hospice % Palliative Care July (18)4 Searight R, Gafford J, (2005). « Cultural Diversity at the End of Life: Issues and Guidelines for Family Physicians », American Family Physicians February (71) 3. Surtout des idées sur la communication. Shamshad M, Crown L. « A Muslim family’s experience in acute care », Cross-Cultural Medicine, January (27) 1 Tong K, Spicer J, (1994). « The Chinese Palliative Patient and Family in North America: A Cultural Perspective », Journal of Palliative Care. Excellent article pour mieux faire comprendre les conceptions des asiatiques.

La nutrition - 141

Nutrition

Les objectifs du soutien nutritionnel devraient concorder avec les objectifs des soins palliatifs. Les aspects bénéfiques de la nutrition et le plaisir de manger devraient toujours l’emporter sur les fardeaux. Les préférences et les tolérances alimentaires du patient devraient être au centre de la planification des repas et du soutien nutritionnel. D’après des essais contrôlés randomisés, l’alimentation parentérale ne procure pas de bénéfices aux patients en phase terminale, et est associée à un risque plus élevé d’infection. Il est médicalement futile de fournir un soutien nutritionnel non sollicité au patient en phase terminale parce que cela ne change pas le pronostic, le confort ou l’état général de santé. Des données montrent que l’inanition peut aller de pair avec un sentiment d’euphorie et de bien-être. On peut augmenter le confort en réduisant la diarrhée, les sécrétions respiratoires et l’excreta urinaire. Le patient Il est important de soulager la douleur et l’inconfort reliés à l’alimentation et à la digestion pour réduire les effets négatifs de l’apport oral. Aussi, le patient peut se désintéresser de la nourriture et de la boisson pour diverses raisons : perte d’autonomie, peur, impuissance, dépression. Il peut également subir un stress accru par rapport à l’alimentation lorsqu’il se sait incapable de répondre à ses attentes ou à celles des autres. Le soignant Les soignants dépensent souvent beaucoup de temps et d’énergie pour les questions de nourriture et d’alimentation. Résultat, leur approche face aux repas et à l’alimentation peut avoir une influence très positive ou négative sur la qualité de vie du patient. Le soignant doit composer avec des sentiments tels que « c’est ma tâche de l’alimenter » ou « il ne mangera plus jamais ses aliments préférés ». Forcer un patient à manger, c’est contraire à l’objectif d’assurer un climat confortable et détendu aux repas. L’interaction patient – soignant peut être gratifiante lorsque les attentes et les problèmes alimentaires sont discutés, et que les situations au moment des repas sont acceptées. Le soignant peut avoir besoin qu’on le rassure en lui disant que ses efforts en faveur d’une alimentation équilibrée ne sont pas vains;

La nutrition - 142

à la place, il peut apprendre à réorienter ses efforts vers d’autres activités d’accompagnement. Les régimes alimentaires thérapeutiques Pour que l’alimentation soit une satisfaction, il peut être nécessaire d’assouplir les restrictions alimentaires antérieures. Les motifs d’une adhésion à un régime alimentaire strict ne cadrent plus avec les objectifs des soins palliatifs. Cette question devrait être passée en revue avec le patient, le médecin et le soignant. Des repas sécuritaires S’assurer que le patient est éveillé et assis droit à un angle de 90° Minimiser les diversions Éviter les aliments difficiles à avaler Surveiller si le patient a de la difficulté à avaler Rester assis pendant 30 min après le repas Suivre le protocole des soins buccaux L’appétit Petits repas fréquents Aliments appétissants Repas quand le patient est bien reposé, ne souffre pas et est détendu Suppléments nutritionnels Repas avec de la compagnie et du vin Bons soins buccaux Ne pas forcer le patient et enlever sans commentaires ce qui n’a pas été mangé Avoir des petites collations prêtes Les médicaments stimulants de l’appétit Rappelons que le recours à des stimulants de l’appétit est très controversé dans les écrits, et que ces médicaments n’agissent pas toujours. • Agents gastrocinétiques – métoclopromide 10 mg q.i.d., maléate de dompéridone

(Motilium) 10 mg q.i.d. • Corticostéroïdes – dexaméthasone 4 mg po/s.c. tous les matins – 16 mg po/s.c.,

puis réduire. • Analogues structuraux de la progestérone – acétate de mégestrol (Megace)

40 mg t.i.d. (ne pas utiliser si risque élevé de thrombose veineuse profonde) • Cannabinoïdes – nabilone (Cesamet) 1 -2 mg po b.i.d. • Alcool – 1 verre de bière / sherry / vin avant les repas • Vitamines – multivitamines, vitamine C 500 mg q.i.d.

La nutrition - 143

La dysphagie ou la bouche douloureuse Utiliser des aliments mous – en purée ou hachés Lubrifier avec des crèmes, des sauces et des huiles Utiliser des liquides épaissis Éviter les aliments CHAUDS ou FROIDS Sucer de la glace concassée ou des sucettes glacées aux fruits (popsicle) Essayer de petits morceaux de fruits congelés Éviter les aliments salés, épicés, acides ou croquants Rincer la bouche avec du soda ou une solution de bicarbonate de sodium après les repas Les nausées

Traiter la cause si c’est possible. Utiliser un antiémétique avant les repas Prendre de petits repas sans aliments irritants (pas d’odeur)

� Féculents (riz, pâtes, pommes de terre) � Régime liquide strict (bouillon, gelée, soda au gingembre) � Aliments froids – (Éviter l’odeur des aliments chauds. Éviter les aliments gras, sucrés ou épicés)

� Essayer du thé chaud avec du miel ou du gingembre � Éviter vos aliments préférés quand vous avez la nausée �Rester assis pendant 30 minutes après le repas

Les aversions alimentaires Écouter le patient et servir les aliments qu’il désire Rincer la bouche avant de manger Utiliser des boissons à saveur de citron pour stimuler les papilles gustatives Servir la viande froide Mariner les viandes dans une sauce sucrée Utiliser des couverts en plastique plutôt qu’en métal Maintenir une bonne hygiène buccale L’indigestion et les brûlures d’estomac Prendre de petits repas Ne pas s’allonger après le repas Limiter la caféine, les aliments acides, la menthe poivrée et le chocolat Limiter les aliments riches en gras ou épicés Éviter les boissons ou les aliments producteurs de gaz

La nutrition - 144

Sources de référence sur la nutrition

Brody H. « Evidence-based medicine, nutritional support and terminal suffering ». The American Journal of Medicine 2000;109:740-741. Winter SM. « Terminal Nutrition: Framing the Debate for the Withdrawal of Nutritional Support in Terminally Ill Patients ». The American Journal of Medicine 2000;109:723-726. Bruera E, Pereira J. Alberta Hospice Palliative Care Resource Manual. 2nd ed. Calgary, Alberta: Alberta Cancer Board; 2001. p.55.

L’hydratation - 145

Hydratation

Évaluer les ingesta et les excreta. Déshydratation

Examen physique des signes de déshydratation Muqueuses sèches Diminution de la turgescence cutanée Diminution de la transpiration Hypotension posturale Tachycardie Diminution de l’excreta urinaire Symptômes de déshydratation Soif Bouche sèche Myoclonies Nausée Fièvre Risque accru de plaies de pression et de constipation Troubles cognitifs Données de laboratoire Augmentation du taux des protéines plasmatiques Augmentation de l’hématocrite Augmentation des taux de sodium, d’azote uréique du sang (BUN) et de créatinine

Hydrater ou ne pas hydrater? Approche individualisée : selon les risques et les bénéfices, et les désirs du patient et de la famille. Peut améliorer la toxicité causée par les opiacés ou le délirium. En cas de doute : • Faire un bref essai (p. ex., 3 jours) de réhydratation • Évaluer les effets et les bénéfices


Comment administrer des liquides La voie orale est préférable si c’est possible N’importe quelle solution intraveineuse peut être utilisée, p. ex. solution saline physiologique ou 2/3+1/3 Voie intraveineuse – seulement si l’administration par voie sous-cutanée est contre-indiquée ou que la ligne intraveineuse est nécessaire pour un autre usage, ou si une bonne perfusion est déjà en place Voie sous-cutanée (hypodermoclyse) – 1er choix lorsque l’ingestion orale est limitée. Les options sont l’administration continue 24 h sur 24, 12 h pendant la nuit, ou un bolus pendant 1 h. Les sites sûrs et faciles d’accès peuvent durer 7 jours. Ils sont facilement fermés. Voie entérale – par sonde nasogastrique ou gastrostomie pour les patients atteints de cancer de la tête et du cou Proctoclyse – s’il n’y a pas d’autre voie possible, seulement en l’absence de cancer du colon, habituellement de façon intermittente. Utiliser de l’eau ou du NaCl à 0,9 % Hypodermoclyse • Ne pas l’utiliser en cas de trouble hémostatique ou d’œdème grave • Peut être utilisée à domicile Comment prescrire l’hypodermoclyse : Réhydratation : Solution saline physiologique ou solution 2/3+1/3 Débit : 70 – 100 mL/h en perfusion continue Maintien de l’apport hydrique : Solution saline physiologique ou solution 2/3+1/3 en perfusion continue 40 - 80 mL/h ou 1 L pendant la nuit Surveiller le patient – S’assurer qu’il n’y a pas de surcharge hydrique


Sources de référence sur l’hydratation

Bruera E, Pereira J. Alberta Hospice Palliative Care Resource Manual. 2nd ed. Calgary, Alberta: Alberta Cancer Board; 2001. p.47. Fainsinger RL, Bruera E. « When to treat dehydration in a terminally ill patient? » Support Care Cancer 1997;5:205-211. Lanuke K, Fainsinger RL, DeMoissac D. « Hydration Management at the End of Life ». Journal of Palliative Medicine 2004;7(2):257-263.

Steiner N, Bruera E. « Method of Hydration in Palliative Care Patients ». Journal of Palliative Care 1998;14(2):6-13.

La sédation palliative - 148

Sédation palliative pour les symptômes réfractaires Nous vous recommandons fortement de consulter votre spécialiste local en soins

palliatifs ou le Service de consultation sur la gestion de la douleur et des symptômes en soins palliatifs (1-800-651-1139)

La sédation palliative est l’utilisation de médicaments sédatifs pour soulager la souffrance liée à des symptômes réfractaires, en induisant chez le patient un sommeil allant de léger à profond. L’objet de cette médication est de fournir du confort et de soulager la souffrance, et non de précipiter la mort. La sédation palliative est différente de l’euthanasie; elle est éthique et légale. Elle peut être administrée de façon continue jusqu’à la fin de la vie, ou de façon intermittente (on réduit ou on interrompt les sédatifs pendant certaines périodes pour que le patient soit plus éveillé). La sédation palliative n’est utilisée que dans les circonstances suivantes :

Il y a des symptômes réfractaires (ce qui signifie que tous les autres moyens visant à soulager les symptômes ont été examinés avec une équipe de soins palliatifs) Le pronostic est de quelques heures à quelques jours Le patient ou la famille a donné son consentement Le patient a établi une ordonnance de ne pas réanimer (DNR)

Sédation : 1. Examiner avec votre équipe de soins palliatifs les données menant à la nécessité

d’envisager la sédation palliative. Faire participer le plus possible le patient et sa famille à la prise de décision.

2. S’assurer que tous les membres de l’équipe, y compris le patient et sa famille, connaissent le plan des soins et savent à quoi il faut s’attendre.

3. Réévaluer régulièrement. 4. Commencer le midazolam à 10-30 mg/jour avec l’administration de 5-10 mg par voie s.c.

toutes les 2 heures. Lorsque la sédation est induite, utiliser la dose minimale pour entretenir la sédation.

5. Continuer les médicaments contre la douleur. 6. Si le midazolam est inefficace ou que le patient est atteint de délirium, envisager de

passer à la méthotriméprazine, 12,5 – 50 mg q 4-6h par voie s.c./i.v., ou à la chlorpromazine, 25-50 mg q 4-6h par voie s.c./i.v. Envisager de réduire la dose lorsque la sédation est atteinte.

7. Si le midazolam n’est pas efficace ou que le patient a des convulsions, ou est très agité, utiliser du phénobarbital injectable (qu’on peut obtenir par l’intermédiaire du Programme d’accès spécial), à 15-60 mg q 4-6h (100 mg-800 mg/jour) (voie s.c., i.v. ou rectale). Réduire la dose lorsque la sédation est obtenue.

8. Évaluer régulièrement les patients : souffrance, niveau de conscience, confort, capacités de communication, apport oral, effets indésirables des médicaments, autres possibilités de soulagement des symptômes que la sédation. Cela devrait être fait toutes les 20 minutes jusqu’à la sédation, et ensuite trois fois par jour quand la sédation est stable.

La sédation palliative - 149

Sources de référence pour la sédation palliative Hall, P. and Tierney, S. Palliative Care Sedation Guidelines for Intractable Symptoms. Mars 2005. Service de santé SCO, Ottawa. Jansen, L and Sulmay, D. « Sedation, Alimentation, Hydration and Equivocation: Careful Conversation about Care at the End of Life ». Ann Intern Med. 2002; 136:845-849. Lo B, Rubenfeld G. « Palliative Sedation in Dying Patients, We turn to It When Everything Else hasn’t Worked ». JAMA 12 octobre , 2005. Vol 294 no 14. p 1810-1816. Morita T et al. « Development of a Clinical Guideline for Palliative Sedation Therapy Using the Delphi Method ». J of Pall Med, 2005. 8(4):716-729. Pace, C et al. Palliative Sedation Protocol. A Report of Standards and Best Practices, Committee Hospice & Palliative Care Federation of MA, avril 2004.

Renseignements pratiques - 150

Renseignements pratiques Vous trouverez ces renseignements pratiques dans les pages qui suivent :

� Prise en charge des ordonnances par l’assurance (Programme de médicaments de

l’Ontario – PMO)

� Codes courants de facturation des soins palliatifs pour les médecins


Prise en charge des ordonnances par l’assurance (Programme de médicaments de l’Ontario – PMO)

Les médicaments qui améliorent le contrôle de la douleur et des symptômes peuvent être coûteux si les patients n’ont pas d’assurance. En Ontario, le Programme de médicaments de l’Ontario (PMO) prend en charge les ordonnances pour : 1) les personnes qui ont 65 ans et plus, 2) les personnes prestataires de l’aide sociale, ou 3) les personnes qui reçoivent des services professionnels des Centres d’accès aux soins communautaires (CASC). Assurance privée Le Programme de médicaments de l’Ontario (PMO) couvre de nombreux produits, mais pas certains médicaments pour le contrôle de la douleur et des symptômes. Si un médicament n’est pas une prestation du PMO, le patient peut avoir une autre assurance privée susceptible de couvrir les coûts. Communiquer avec la pharmacie communautaire pour vérifier si le médicament serait couvert par l’assurance privée du patient. Le processus de la section 8 et les médicaments à usage limité du programme PMO Um médecin peut demander que le PMO accepte de prendre en charge un médicament pour un patient précis. Si le médicament est dans la liste des médicaments à usage limité (UL) et que l’indication d’utilisation est applicable à ce patient, le médecin peut inscrire le code de médicament d’usage limité sur l’ordonnance et le PMO prendra en charge le produit. Par ailleurs, si le médicament n’est pas un produit médicamenteux à usage limité ou que l’indication n’est pas conforme à l’indication approuvée, le médecin peut remplir une section 8, en demandant l’approbation pour ce patient précis. Vous trouverez ci-dessous des renseignements supplémentaires sur les médicaments couramment prescrits en soins palliatifs. Le pharmacien communautaire est une excellente ressource pour les questions concernant le régime d’assurance-médicaments.


I. Médicaments couramment utilisés en soins palliatifs qui ne sont PAS habituellement couverts par le PMO, sauf en vertu du processus de la Section 8* (les patients doivent payer jusqu’à l’approbation) Analgésiques : Coût approximatif pour les patients

(arrondi au dollar le plus proche; n’inclut pas les honoraires professionnels)

Kétamine 10 mg/mL x 20 mL 22 $ 50 mg/mL x 10 mL 42 $ Gabapentine (sauf pour les convulsions, alors utiliser UL) caps 100 mg x 30 caps 9 $ (Existe en produit générique) caps 300 mg x 30 caps 21 $ caps 400 mg x 30 caps 24 $ Codéine injectable 30 mg/mL x 10 amp 11 $ Morphine injectable 10 mg/ml 10 mg/mL x 10 amp 10 $ (Nota : la morphine 15 mg/mL est couverte par le PMO) Oxycodone IR comprimés co 5 mg x 30 co 9 $ co 10 mg x 30 co 13 $ co 20 mg x 30 co 22 $ suppositoires (Supeudol) sup 10 mg x 12 sup 26 $ sup 20 mg x 12 sup 33 $ Méthadone co 10 mg x 30 co 28 $ co 25 mg x 30 co 52 $ co 5 mg x 30 co 17 $ liquide 1 mg/mL 100 mL 10 $

liquide 10 mg/mL 100 mL 24 $

Fentanyl injectable 50 mcg/mL 10 x amp 2mL 38 $ Sufentanyl injectable 50 mcg/mL 10 amp 38 $ Calcitonine en vaporisateur nasal (Miacalcin) 200mcg/vaporisateur 60 $ (Nota : l’injection de calcitonine 100 iu/mL est couverte; 1 boîte de 2 flacons L’injection peut être administrée par voie sous-cutanée)

Tractus gastro-intestinal : Octréotide 100 mcg/mL 5 x 1 mL 55 $ 200 mcg/mL flacon 5 mL 105 $

Hyoscine (Buscopan ) comprimés co 10 mg x 30 co 13 $ injectable 20 mg/mL x 10 amp 46 $


Tractus gastro-intestinal (suite) Métoclopromide injectable 10 mg/2mL x 10 amp 27 $ (Maxeran) (Nota : les comprimés oraux sont couverts) Dimenhydrinate v. orale co 50 mg x 100 co 4 $ + taxe (en vente libre) (Gravol) suppositoire sup 100 mg x 10 sup 5 $ + taxe (en vente libre) injectable 50 mg/mL x 10 amp 12 $ SNC : Scopolamine injectable 0,4 mg/mL x 10 amp 17 $ Glycopyrrolate injectable 0,2 mg/mL flacon 20 mL 25 $ 0,2 mg/mL 10 x amp 1 mL 35 $ Lorazépam injectable 4 mg/mL x 10 amp 25 $ Diazépam injectable 10 mg/2mL x 10 amp 12 $ (Nota : Le diazépam gel rectal est couvert par le PMO) Midazolam 1mg/mL 1mg/mL flacon 5 mL 3 $

(Versed) 5 mg/mL 5mg/mL flacon 10 mL 17 $ Appareil respiratoire : Aérochambre 1 aérochambre 27 $ * Quelquefois, le médicament peut être administré par pompe à perfusion continue (ou équivalent) et sera alors couvert. Décembre 2006


II. Médicaments couramment utilisés en soins palliatifs qui ne sont PAS habituellement couverts par le PMO, sauf inscription du code de médicament à usage limité (UL)* sur l’ordonnance Analgésiques: Codéine à action prolongée (Codeine Contin) Timbre de fentanyl (Duragesic) Oxycodone à action prolongée (OxyContin) Celecoxib (Celebrex) Tractus gastro-intestinal : Ondansétron (Zofran) Granisétron Diphénoxylate (Lomotil) Lopéramide (Imodium) Enzymes pancréatiques (p. ex., Pancrelipase) Marinol (cannabinoïde synthétique) Lansoprazole Oméprazole Pantoprazole Appareil respiratoire : Salbutamol, nébules (Ventolin) Ipratropium, nébules (Atrovent) Combivent, nébules Autres : Fluconazole Daltéparine (Fragmin) *Si le médecin n’utilise pas le bon code UL sur l’ordonnance (voir le Formulaire des médicaments de l’Ontario), le patient devra payer directement. Nota – Actuellement, l’injection de phénobarbital est seulement disponible par le biais du Programme d’accès spécial de Santé Canada.

Décembre 2006


Codes courants de facturation des soins palliatifs pour les médecins (Revus en novembre 2005)

A945, C945 127,50 $ Consultation de soins palliatifs : temps de

documentation, 50 minutes. Si la durée dépasse 50 minutes, une ou plusieurs unités de K023 sont payables en plus, pourvu que les critères de temps minimum pour K023 soient remplis. Le temps de début pour K023 est 50 min après le moment du début pour A945. Par ex., 70 minutes pour la consultation = A945 (50 min) + K023 (20 min).

E070 ajout 15 % Peut s’ajouter à certains codes - A003, PAS à A945 ni K023

E071 ajout 15 % à A007 pour les patients > 70 ans A003

58,20 $

Évaluation générale (admission)

A006 42,35 $ Nouvelle consultation A007 29,70 $ Évaluation intermédiaire A933 77,25 $ Évaluation d’admission pendant le service de

garde; il faut être de garde à l’hôpital Signature du certificat de décès seulement A771 17,75 $ Signer le certificat de décès lorsqu’il est

constaté par une IA Constatation du décès et signature du certificat de décès A777 avec prime de visite

29,70 $ Constater et signer, pas au domicile du patient

A902 avec visite à domicile

40,75 $ Faire la constatation et signer le certificat à domicile

Codes de counseling : 1 unité/20 minutes. La 2e unité commence après la première demi-heure. Pour tous les codes K, il faut que l’heure de début et de fin soit inscrite dans le dossier permanent du patient. K023 51,70 $ Soutien en soins palliatifs : fournir un

soulagement de la douleur et des symptômes, un soutien émotionnel et un counseling des patients. Cela peut être combiné avec A945 et le code de prime à la visite SEULEMENT.

K015 51,70 $ Counseling de parents d’une personne en phase terminale.


*K121 51,70 $ Conférence avec le personnel médical/ paramédical concernant un patient à l’hôpital. Limite de 2/patient/médecin/an. Calendrier établi à l’avance. Payable à chaque médecin à la conférence. Chaque médecin met ses initiales sur le dossier commun, avec les heures de début et de fin (moyen suggéré de consigner les données)

VISITES SPÉCIALES (La première lettre de chaque code indique où le patient a été vu) B= visite au domicile du patient K= visite à l’urgence U= visite dans un service de consultations externes W= visite dans un service de soins de longue durée Q= visite dans un milieu de soins non professionnel Tous les codes 990 (B990, B992, B994, B996) correspondent au premier patient vu à chaque établissement. S’il y en a plus d’un, utiliser 991) B990 20,50 $ Visite à domicile non urgente quelle que soit l’heure B992 40,95 $ Appel d’urgence avec perte d’heures de bureau B994 62,55 $ 17 h / 24 h, samedi/dim., visite « urgente » B996 93,90 $ 00 h – 7 h *B998 63,80 $ Visite de soins palliatifs spéciale Visite au domicile du patient, urgente ou non, si l’objet de la visite est de fournir des soins palliatifs (dernière année de vie, lorsqu’on a pris la décision de ne pas traiter agressivement la maladie sous-jacente et que les soins visent à maintenir le confort du patient jusqu’à la mort). VISITES À L’HÔPITAL C002 29,20 $ Semaines 1-5 C007 29,20 $ Semaines 6-13, 3/semaine C008 29,20 $ Soins simultanés C010 17,75 $ Soutien C882 29,20 $ Soins palliatifs, rétroaction, tous les jours/ 1 mois FORMULAIRES K070 17,45 $ Formulaire du CASC pour mettre en route les

services du CASC K071 10,95 $ Rédaction d’ordonnances pour le CASC 1 toutes les

2 semaines = 2/mois K072 10,95 $ Rédaction d’ordonnances pour le CASC, 1/mois, 13

semaines +

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