Symptômes difficiles en soins palliatifs

Dr I. Bredeau EMSP C.H.Roanne 27/09/2005

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Symptômes difficiles en soins palliatifs

Dr Isabelle BREDEAU

E.M.S.P C.H. Roanne


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Pour mieux comprendre ...(1)

Symptôme phénomène particulier que provoque dans

l’organisme l’état de la maladie; découvert par le médecin(objectif) ou ressenti par le malade(subjectif ; trouble fonctionnel)

Difficile pour le malade(ressenti) pour les soignants(« souffrance ») pour les proches (épuisement)


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Pour mieux comprendre ...(2)

Soins palliatifsMaladie grave, évolutiveDouleur physique, psychologique,sociale,

spirituelleContinuité , soins de supportPhase initiale.........

Phase terminale........

Phase agonique


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Traitement symptomatique

N’est pas synonyme de traitement palliatif (qui comprend aussi le traitement étiologique et s’intègre dans une prise en charge globale)

Objectifs Diminuer l’inconfort du malade Améliorer la qualité de vie

Respecter Autonomie du patient Bienfaisance Proportionnalité


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SYMPTOMES RESSENTIS PAR ORDRE DE FREQUENCE

( Reuben 1988 : 1592 cas) Anorexie 79 %Perte de poids récente 75 %Bouche sèche 73 %Constipation 54 %Dyspnée 53 %Douleurs 51 %Nausées/vomissements 44 %


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Asthénie - Anorexie - Amaigrissement (1)

Asthénie Inhérente à la maladie :

cancer, insuffisances cardiaque,rénale, anémie

Iatrogène : radiothérapie, chimiothérapies, chirurgie

Perturbation du sommeil,anxiété, dépression

Anorexie Etat buccal +++ Nausées - Vomissements

Amaigrissement Fonte musculaire Alitement prolongé

Asthénie

Anorexie

Amaigrissement


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Actions de prévention +++Vérifier état buccal Dépistage précoce de la dénutrition

Poids Données biologiques (albumine,CRP)

Eviter les régimes alimentaires

« draconiens »


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Moyens d’actionAsthénie

Respecter le rythme du patientMobilisations douces/massagesCorticoïdesProgestatifs de synthèse(Megace°)Transfusions de C.G.RErythropoïetine


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Moyens d’action

AnorexieVigilance+++/état buccalSécheresse buccale, mycoses, herpes, mucites Présentation des repasRespect des goûts du patientCorticothérapie


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Moyens d’actionAmaigrissement

Corriger la dénutrition si possiblePrivilégier la voie oraleGastrostomie per cutanéeAlimentation parentéraleBien évaluer le bénéfice escompté


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Pathologies liées à l’immobilisation

EscarresPrévention +++

Ankylose – raideur musculaire – douleurs - Attitudes vicieuses - Oedèmes

KinésithérapieAdaptation aux gestes courants : ergothérapie,

aides techniques, matériel médical, environnement


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Signes digestifs (1)

Nausées ; vomissements Etiologies

Stase gastrique ; occlusion Iatrogénie(opiacés,chimiothérapie) Hypertension intracrânienne

Traitement : antiémétiques Neuroleptiques : Primperan°, Motilium°, Haldol°(1 à 5

mg/8 h), Largactil°(25 à 50 mg/8 h) Anti 5HT3 : Zophren°, Kytril° Anticholinergiques : Scopolamine(0,25 à 0,50 mg/8 h),

Scoburen(20 à 40 mg/8 h) Corticoïdes : Solumedrol° (1 à 4 mg/24 h)


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Hoquet Neuroleptiques

AscitePonction


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ConstipationLiée à la tumeur, à une pathologie

neurologique dégénérative,à une compression digestive ou médullaire

Aggravée par thérapeutiques : morphine et ses dérivés, anticholinergiques, antiacides, antiparkinsoniens

Désordres ioniques : hypercalcémie


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Traitement de la constipation Laxatifs

Osmotiques : Duphalac°, Sorbitol, Forlax° Stimulants/irritants : Tamarine°, Senokot°, Jamylène°,Modane° Voie rectale : glycerine, Eductyl°, Normacol°

Traitement préventif Toujours associer un laxatif à une prescription d’opiacés Fibres dans l’alimentation Hydratation suffisante

Traitement selon étiologie Fécalome( ! fausses diarrhées ! ) :évacuation manuelle ! Occlusion ! Traitement différent ! Pas de laxatifs stimulants


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Occlusion intestinale non résécable Souvent associée à une carcinose péritonéale Vomissements ; coliques ; météorisme Traitement

Arrêt alimentation et hydratation orales Re-hydratation parentérale Antalgiques, corticoïdes, antisécrétoires(AMM Scoburen°),

antiémétiques Sonde naso-gastrique Anti-sécrétoire analogue de la somatostatine

Octréotide – Sandostatine ......................Somatuline°

Gastrostomie de décharge


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Signes respiratoires (1)

Toux Etiologies

Tumeur bronchique Fausses routes Lymphangite carcinomateuse Iatrogènes : radiothérapie Infections, insuffisance cardiaque ,RGO

Traitement Toux non productive

CorticoÏdes Antitussifs antihistaminiques :Toplexil° Antitussifs opiacés :Neocodion°

Toux productive Humidifiants, kinesithérapie Râles de la phase agonique : anticholinergiques


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Dyspnée Etiologies

Effet direct de la tumeur Epanchement pleural, ascite Infections, embolies Fibrose post-radique, toxicité chimio-induite Faiblesse musculaire, anémie

Traitement de la dyspnée Traitement de la cause : ATB, ponctions d’ascite, pleurale,

péricardique, transfusion, anticoagulants, désobstruction bronchique


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Traitement de la dyspnée Traitement symptomatique

Morphine : +++ La seule à avoir fait la preuve de son efficacité ; doses faibles ou augmentation de 10 à 25 % des doses déjà prescrites

Corticosteroïdes : dans pneumonies radiques ou chimio-induites, lymphangites carcinomateuses

Anxiolytiques : devant une anxiété importante malgré le traitement de la dyspnée Anticholinergiques : si encombrement associé Oxygène ??? Beaucoup de patients sont dyspnéiques sans être hypoxémiques;

effet placebo ? A poursuivre si le patient y trouve un bénéfice net

Approches non pharmacologiques Relaxation Comportement calme et rassurant Environnement


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Encombrement – Râles agoniques Position semi-assise ; drainage postural Diminution de l’hydratation ! Aspiration naso-trachéale ! Inconfort, efficacité

transitoire, recommandations d’utilisation Anticholinergiques :

Scopolamine°(hydrobromide) : entraîne sécheresse buccale, rétention d’urines, confusion, hallucinations, constipation

Scoburen°(butylbromide) : idem sans effets centraux(hors AMM dans cette indication)


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Confusion - Agitation

Eliminer une cause organique : Rétention urinaire aiguë, fécalome,

hypercalcémie,déshydratation, insuffisance rénale fonctionnelle,hyperthermie, hypoglycémie

Eliminer une cause iatrogène Contrôler la douleur physique Traitement :

De la cause Anxiolytiques –benzodiazepines à ½ vie courte Neuroleptiques


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Anxiété / Dépression

Fréquents en situation palliativeSoit connus avant déclaration de la maladieSoit révélés lors de l’annonce ou pendant

l’évolutionPrise en charge

PsychologuesParfois avis psychiatriqueMédicamenteuse


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Symptômes incontrôlables

Situations Agitation ne cédant pas à un traitement bien

conduitHémorragie cataclysmiqueAsphyxie terminale

TraitementSédation ou sommeil induitMidazolam-Hypnovel°


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Conclusion

Pourquoi le traitement des symptômes devient-il primordial, voire urgent en phase terminale ? Parce que l’objectif « guérir » est abandonné? Parce que c’est « ce qu’il reste à faire quand il n’y a plus rien

à faire » ? Parce que la qualité de vie(survie) du patient prime ? Parce que la « souffrance » est devenue insupportable ?

L’on se doit de se questionner en début de prise en charge de toute maladie grave de la prévention et du soulagement des symptômes en parallèle des traitements curatifs.

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