Soins palliatifs en oncogériatrie : quelles spécificités · 2019-04-19 · Soins palliatifs...

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Soins palliatifs en oncogériatrie : quelles

spécificités ?

Laurent Marie MCU-PH

GH Henri-Mondor (APHP), UCOG Sud-Val de Marne

UPEC, EA 7376 CEpiA Créteil

Approches palliatives en oncologie

Soins palliatifs gériatriques: définition de la SFAP

• Soins palliatifs : soins actifs et continus pratiqués par une équipe interdisciplinaire en institution ou à domicile visant à soulager la douleur, à apaiser la souffrance psychique, à sauvegarder la dignité de la personne malade et à soutenir son entourage.

• Toute personne malade dont l’état le requiert

a le droit d’accéder à des soins palliatifs et à un accompagnement


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Soins palliatifs en onco gériatrie

• Fréquence des tumeurs malignes augmente avec l’âge

• Cancer diagnostiqué à un stade plus tardif

• Cancer deuxième cause de décès après les maladies cardio vasculaires chez les patients âgés: 50 % décès par cancer ≥ 75 ans


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INVS. CepiDC

Soins palliatifs en onco gériatrie, pour quels patients ?

• Cancer

• Maladies neurodégénératives

• Maladies vasculaires ( AVC massif, ischémie de membre sans ttt chir…)

• Insuf d’organes terminales ( rein, cœur, poumon)

• Polypathologies avec évolution terminale Sylvie Chapiro. Médecine palliative. 2011

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Soins palliatifs: à quel stade ?

• Stade palliatif actif, quoi faire ? ( années)

• Stade palliatif symptomatique, pourquoi faire ? ( mois)

• Stade terminal, pourquoi ne pas faire ? (semaines)

• Stade agonique, surtout ne pas faire ( jours)


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Abitbol. 2015

Soins palliatifs: dans quelles structures?

• Domicile (27 % décès ≥ 85 ans )

• EHPAD ou SLD (20 % décès ≥ 85 ans, 16 % de K )

• Court séjour gériatrique ou SSR

• Services de spécialités

• Unité de soins palliatifs


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Des besoins différents ?

• Hétérogénéité de la population âgée

• Avis du patient ?

• Absence d’aidant / Aidant âgé

• Directives anticipées et personne de confiance chez les patients avec de troubles cognitifs

• Difficultés de maintien à domicile avec sentiment de culpabilité


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DES SPÉCIFICITÉS THÉRAPEUTIQUES ??

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Des spécificités thérapeutiques ?

Polypathologie, risque iatrogénique

Pharmacologie:

• Diminution de la masse maigre et de l’eau totale: conc° plasmatique des médicaments hydrosolubles ( Morphine)

• de la masse grasse : accumulation des médic. Lipophiles ( BZD)

• Altération de la fonction rénale ( risque d’accumulation +++)

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• Taux Albumine fraction libre des AINS et des Salycilés

• Diminution du débit sanguin hépatique ( -50 % à 70 ans ) : dim° effet de 1 er passage hépatique ( tricycliques)

• Diminution de l’activité enzymatique du foie

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• Troubles de la déglutition

• Opposition à la prise médicamenteuse

• Manque de capital veineux , absence de PAC

• Quid des médicaments écrasés ( CI pour les formes LP)

• Bénéfice de la voie sous cutanée +++++

• Risque de surdosage mais aussi de sous traitement…

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Fodil et al. NPG 2013


DES SYMPTÔMES SPÉCIFIQUES ??

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Des symptômes plus ou moins fréquents par rapport aux plus jeunes ?

• Sous évaluation et sous ttt des symptômes des patients âgés

Rose et al. Am J Geriatr Soc 2000

• Adressage moins fréquent dans des USP

• Prévalence similaire de symptômes

• 3 groupes de patients âgés:

- asymptomatiques

- avec symptômes physiques

- avec symptômes physiques et psychiquesVan Lancker et al. Intern Journ of Nursing Studies. 2016


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Des symptômes différents par rapport aux plus jeunes ?

• Syndrome confusionnel , dysthymie

• Troubles de la communication

• Troubles du transit, incontinence

• Douleur ( présentation atypique)


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Nahum et al. Med Pal 2007Leheup et al. Geriatr Psychol Neuropschy. 2012

Van Lancker et al. Journal of pain 2016

Des symptômes différents par rapport aux plus jeunes ?


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Van Lancker et al. Intern Journ of nursing studies 2016

Quels outils pour évaluer ces symptômes ?

• Littérature pauvre sur le sujet avec faible niveau de preuve

Van Lancker et al. Journal of pain and symptom management

• Outils gériatriques ou oncologiques

• Symptômes différents selon l’âge Teunissen et al. Critical Reviews in Oncology/Hematology 2006

• Un nouvel outil à développer ?


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Van Lancker et al. Eur journ of oncology nursing. 2016


QUELS OUTILS POUR ÉVALUER CES SYMPTÔMES ?

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Quels outils pour évaluer ces symptômes ?

• APSE Instrument: Assessment Symptom Palliative Elderly


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Van Lancker et al. Eur journ of oncology nursing. 2016

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Echelles d’évaluation de la douleur ?

Douleur

absente

Douleur

faible

Douleur

modérée

Douleur

intense

Douleur

insuppor

table

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Repérer les douleurs du sujet âgé: modifications de comportement ??

• Refus de se lever

• Refus de marcher

• Refus de communiquer

• Refus de tout soin

• Refus de s’alimenter

• Repli sur soi

• Agressivité / agitation

• Modification du sommeil

Cas clinique

Le petit fils de Mr H. âgé de 86 ans qui présente un cancer colique multimétastasé en échappement thérapeutique vient vous voir parce que son grand père ne mange plus et ça l’inquiète. Une fois, quand il a accompagné son gd père lors d’une chimiothérapie il a vu qu’il y avait des patient alimentés par une sonde qui allait dans le ventre. Que lui répondre ?

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Alimentation artificielle et cancer

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• Mise en route d’une nutrition artificielle ne se justifie pas si l’espérance de vie du patient est inférieure à 3 mois et l’atteinte fonctionnelle permanente

Standards. Options et recommandations « Nutrition en situation palliative ou terminale de l’adulte porteur de cancer évolutif » Bull Cancer 2001

• Dans la majorité des cas, phase terminale d’une maladie associée à anorexie ( absence d’appétit, dégoût pour la nourriture), satiété précoce

Mc Cann et al. Comfort care for terminally ill patients. JAMA 1994

Alimentation et fin de vie

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• Production de corps cétoniques induit par le jeûne aurait un effet anorexique central

Elliot J et al. Anaesthetic action of esters and ketins evidence for an interaction with the sodium channel protein in squid axons J.Physiol 1984

• A l’inverse, apport d’hydrate de carbone interrompant le jeûne entraînent sensation de faim

Sullivan R. Acceptation death without artificial nutrition or hydratation. Journal of generalinternal Medicine 1993

Alimentation et fin de vie

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• L’arrêt de l’alimentation ou de l’hydratation ne seront pas la cause du décès

• Arrêt de l’alimentation n’est pas arrêt des soins

• Décès lié à la maladie arrivée en phase terminale

• Accepter l’arrêt de l’alimentation: accepter l’idée d’un décès proche

Frings M et al. Les alimentations artificielles en fin de vie. Edition Racine . Bruxelles 2005.

Devalois B et al. Controverse « peut on ou non discuter d’un éventuel arrêt de la nutrition/ hydratation médicalement assistée ou doit on les consiédére comme des soins de base ? ». Med Palliative .2008

SFAP

Cas clinique • Femme de 92 ans, en EHPAD depuis 8 ans suite au

décès de son mari, compte tenu de troubles cognitifs modérés (MMS=18/30).

• Depuis 18 mois, altération de l’autonomie ( passage GIR4 à GIR1) suite à une colostomie de décharge pour un adénocarcinome du rectum T4N+, récusée pour une amputation abdomino périnéale ( sur envahissement vaginal il y a 6 mois ) suite à évaluation oncogériatrique(patient PS 3-4). Apparitions de douleurs non soulagées et de troubles de la déglutition.

• Famille en conflit avec l’ EHPAD concernant la possibilité de parler de soins palliatifs à la patiente et sur la mise en place d’une hydratation intra veineuse.


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Cas clinique


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• « Docteur , il faut lui mettre une perfusion »

• « Elle va mourir de soif »

• « Elle va souffrir de la soif »

Cas clinique • Hospitaliser la patiente pour nouveaux

examens complémentaires afin que les enfants de la patiente prennent conscience de la gravité de son état ?

• Discussion pluridisciplinaire au sein de l’ EHPAD?

• Transfert en USP ?

• Avis équipe mobile de soins palliatifs ?


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Outils d’aide à la décision, prévention de l’aide à l’obstination déraisonnable

• Quelle est la maladie principale de ce patient ?• Quel est son degré d’évolution ?• Quelle est la nature de l’épisode actuel surajouté ?• Est il facilement curable ou non?• Y a t-il eu répétition récente d’épisodes aigus rapprochés ou une

multiplicité d’atteintes diverses ?

• Que dit le malade s’il peut le faire ?• Qu’exprime t il à travers son comportement corporel et sa

coopération aux soins ?• Quelle est la qualité de son confort actuel ?• Qu’en pense la famille ? (Tenir compte de…)• Qu’en pensent les soignants qui le côtoient le plus souvent ?

Renee Sebag Lanoe « soigner le grand age » ed desclee de brouwer. paris 1


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Cas clinique • « Réhydratation parentérale ne sera proposée qu’en cas

de symptômes gênants pour le malade ( sensation de soif non contrôlée par des soins de bouche pluriquotidiens, confusion). En l’absence de symptômes, la décision dépend de la maladie du patient et de son stade évolutif, de ses souhaits (ou de famille, s’il ne peut les exprimer) et doit être acceptée par l’ensemble de l’équipe soignante »

• « En cas de perfusion sous cutanée pour désangoisser la famille , des limites s’imposent si des œdèmes ou une douleur apparaisse au point de ponction ou si encombrement apparait, la perfusion sera arrêtée »

SFAP


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Hygiène buccale

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Collaboration entre EHPAD et équipe mobile de soins palliatifs

• Diffusion d’une démarche palliative en dehors de l’hôpital, dans les établissements médico sociaux et le domicile

Programme national de développement des soins palliatifs 2008-2012

• Convention EHPAD/ EMSP

• Rôle d’ EMSP de conseil, de soutien et d’information auprès du personnel soignant de l’ EHPAD

• Nécessité d’adhésion du résident ou de sa personne de confiance à passage EMSP


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Exemple de missions EMSP avec EHPAD

• Avis téléphonique sur prise en charge médicamenteuse ( douleur..)

• Intervention clinique avec analyse de la situation, conseil et échanges avec les équipes

• Elaboration d’un projet de soins personnalisé

• Mise en place de formations auprès de l’équipe soignante

• Aide à la démarche éthique ( arrêt ttt/alimentation…)

Ostrovsky et al. Coordination enetre une éuqipe mobile de soins palliatifs, un établissement pour personnes âgées dépendantes, un résident et sa famille:

autour d’une situation clinique. Med Palliative. Soisn de support.2015


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