19/12/2011

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Patrick Assayag

Faculté de Médecine Paris-Sud

Hôpitaux Paris Sud-Bicêtre, APHP

DIU Maladies Cardiovasculaires du Sujet Agé

Traité de Maladies Cardiovasculaires du Sujet Agé

Maladies cardiovasculaires :vulnérabilité du sujet âgé

Cardiopathies du sujet âgé: enjeu de santé publique

• 75 % des sujets >75 ans ont une affection CV (HTA, cardiopathie ischémique, AVC, insuffisance cardiaque, FA)

• Mortalité des affections CV chez le sujet >75ans : x 2 à x 6⇒ Potentiel de réduction de mortalité très élevé

• Médicaments CV 1ere cause de iatrogénie

• Le nombre d'octogénaires va doubler en 20 ans

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World Population Ageing 1950-2050, Population Div., DESA, United Nations

Augmentation rapide de la population ≥ 80 ans

1950 - 2050 (millions)

0

50

100

150

200

250

300

350

400

13.8

1950

31.4

1975

69.2

2000

153.4

2025

379.0

2050

Le malade âgé

Polythérapie / Polypathologie

Comorbidité

(+ de 2

maladies)

Handicap

sévère Démence

65 - 74 ans 22 % 2.5 % 1 %

75 - 84 ans 35 % 10 % 12 %

> 84 ans 44 % 24 % 40 %

Ordonnance moyenne des sujets >75 ans: 7 lignes

Médicaments CV 1ere cause de iatrogénieAntithrombotiques (AVK, antiagrégants) ↑ , hémorragies ↑

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Un (pseudo) paradoxe

• La mortalité des affections cardiovasculaires décroît régulièrement depuis 30 ans (infarctus, HTA, insuffisance cardiaque …)

• Alors que la fonction du cœur âgé paraît conservée , la morbimortalité des affections CV reste beaucoup plus élevée chez le sujet âgé, même lorsqu'il est bien traité

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Declin de la mortalité cardio-vasculaire: les traitements CV et la prévention

Mais chez >75 ans: la mortalité CV reste n°16% de la population = 2/3 des morts cardio-vasculaires

Les infarctus sont bcp plus fréquents chez le sujets âgés

0

2

4

6

8

10

12

25-34 35-44 45-54 55-64 ≥ 65

HommesFemmes

ans

AGEans

Et ils sont plus bcp plus graves !

3

9

20

30

0

5

10

15

20

25

30

35

<65 65-75 75-85 >85

Mortalité 3 à 6 fois + grande

GUSTO-1, Circulation 1996AGE

%

%

Infarctus tous thrombolysés

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5

La mortalité de l'infarctus a diminué chez le sujet âgé >75 ans, mais reste 3 fois plus élevée

!

Roger VL. Circulation 2010;121:863-869

Mortalité des infarctus hospitalisés: évolution 1987-2006 (Olmsted County)

Taitement antithrombotique du SCA ST- > 80-85 ans

• Le bien: si possible héparine+ aspirine + clopidogrel

• Le "mieux" peut être l'ennemi du bien:hémorragies et surdosages plus fréquents chez le sujet âgé

– HBPM : Lovenox 0.75 mg/ kg x2/j et antiXa répété

– Eviter ++ tout surdosage adaptation des doses et surveillance accrue

– Pas de pleine dose de charge de clopidogrel, prasugrel non recommandé

– Si fort risque hémorragique, SCA péri-opératoire: se contenter de héparine + aspirine

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surdosage en héparine et en antiGp2b3adans les SCA à risque élevé (CRUSADE)

• 30.000 SCA ST- à haut risque (35% <75 ans)• Dosage "adapté à l'âge et au rein"

– HNF dose moindre si âge > 75 ans

– HBPM: 1 mg/kg par 12hpar 24h si clearance <30 ml/mn0.75 mg/kg si âge > 75 ans

• Surdosage : 42% ! facteurs: age >75 y, sexe, insuffisance rénale, diabete, poids faible, CHF

Alexander KP. JAMA. 2005;294:3108

Sujet > 75 ans: ↑↑↑↑ du risque de surdosage en anticoagulants ↑↑↑↑ hémorragies

Traitement médicamenteux de l’infarctus ST +• Perfusion, scoper (limite d’âge ?), O2, antalgique• Traitementsantithrombotiques:

– Aspirine

– héparine: HBPM ou HNF, dose efficace 4-5 j (surveillance)> 75 ans : enoxaparine 0.75 mg/kg toutes les 12h et antiXa clairance < 30ml/mn: HNF adaptée

– clopidogrel si risque hémorragique non majeur(dose de charge > 2cp non validée)

• Revascularisation si possible et si jugé utileangioplastie si possible

• B-Bloquants si possible, per os, selon hémodynamique et Fc• IEC : pas d'introduction trop précoce (fonction de la TA et du rein • Statine• surveillance douleur, TA, fréquence cardiaque, signes congestifs, ECG et

rythme, rein, NFS , hémostase et complications hémorragiques

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Age >75 y: adjunctive therapy in the acute phase

• Beta blocker: oral• ACE-inhibitor:

– Not too early; hypotension, CHF, creatinine clearance < 30 ml/min

– Dose: start low• Nitrates (IIb A): efficacy on CV events in

patients> 70 years (GISSI 3) without hypotension

Près de 70% des sujets ≥ 80 ans ont une HTA, le plus souvent systolique

Lloyd-Jones DM et al. JAMA. 2005;294:466-72

Hommes FemmesHTA: ≈ 70%

Âge > 80 ansÂge > 80 ans

Framingham – 14.000 patients

Cause majeure de mortalité, AVC, insuffisance cardiaque

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8

0 20.50.20.1

HR

0.70

0.61

0.79

0.77

0.71

0.36

0.66

All Stroke

Stroke Death

All cause mortality

CV Death

Cardiac Death

Heart Failure

CV events

Étude HYVET : 3845 pts ≥80 ans à PAS ≥160 mmhg traités par IEC/diurétiques

Le traitement de l'HTA après 80 ans est bénéfique

Réduction de mortalité et événements CV

Beckett NS . New Engl J Med 2008;358

HTA chez les ≥80 ans: les objectifs thérapeutiques ne sont pas les mêmes

• HYVET: étude positive de traitement de l'HTA ≥80 ans (en bon état): objectif TA<150/80 mmHg.

• Recommandations HAS: PAS≤150 mm ou baisse d'au moins 20 mm – et tolérance bonne (hypoTA orthostatique,

sténoses carotides…)

• Objectif <140 mmHg du diabétique hypertendu âgé: surmortalité (ZODIAC 12) Van Hateren JJ. Age Ageing 2010;39:603-9

(Lower is not always better)

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9

0,8

2,3

4,9

Prévalence (%)

0123456789

10

50-59 60-69 70-79 80-89

AGE

9,1

Etude Framingham

Mortalité de l'insuffisance cardiaque:X2 après 80 ans

L'insuffisance cardiaque est de fréquence élevée chez le sujet âgé, et est plus grave

EuroHeart survey. Komajda M et al. Eur Heart J 2007

0

5

10

15

20

25

<80 ans >80 ans

Les hospitalisations de sujets de + 85 ans ont été multipliées par 4 en 20 ans

Efficacité des traitements chez les insuffisants cardiaques > 80 ans

Béta-Bloquants IEC

Sin D, Am J Med; 2002;113:650-656

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10

EuroHeart Survey IILa mortalité est moindre chez les I.C.

octogénaires sous IEC/ARA2 et béta-bloquants

Komajda M. et al. Eur Heart J 2009;30:478-86

Les faibles doses d'IEC chez le sujet >70ans

mortalité Mort ou hospitalisations35 mg 5 mg 35 mg 5 mg lisinopril

Packer M. ATLAS study. Circulation 1999;100:2312-8

<70 ans>70 ans

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Prise en charge pharmacologique de l'I.C. du sujet âgé (> 75 ans)

• mêmes traitements

• mise en oeuvre prudente, posologies adaptées (pharmacologie différente)

• surveillance de la fonction rénale, kaliémie, TA, poids, fc si β- ou digitale , rythme cardiaque (FA)

• prévention des facteurs aggravants (vulnérabilité):poussée d'HTA, ischémie, FA, pneumopathie…+++

Sel

IEC (ou ARA2)

Diurétique

ββββ-bloquant

Digitalique (surtout si AC/FA)

6g/j 0-2g/j

Autres vasodilatateurs

Stade NYHA I II III IV

Anti-aldosterone

Stratégie médicamenteuse dans l’insuffisance cardiaque à FE altérée

et traitement adapté à l’étiologie (ins. Coronaire…)Facteurs limitants: rein, hypoTA, fc

eplerenone

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IC à fonction systolique préservée

Stagnation de la survie entre 1987 et 2000

L'insuffisance cardiaque du sujet âgé est le plus souvent liée à une anomalie du remplissage diastolique (favorisée par l'HVG): IC à fraction d'éjection préservée

Il n' y a pas eu d'amélioration de la survie de ce type d'insuffisance cardiaque :

Owan et al. N.Engl.J. Med 2006;355:251-9

Mme G. Insuffisance cardiaque à FE préservée

78 ans, HTA, HVGFraction d'éjection VG: 75%

OAP lors d’une bronchite (BNP 1200)

HTAP 65 mmHg

Flux d'IT

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En prévention secondaire, comme chez les plus jeunes , les statines réduisent la mortalité des sujets > 65 an s:

Afilalo J et al. J Am Coll Cardiol. 2008;51: 37-45

Réduction des infarctus et des AVC

Méta-analyse: réduction de la mortalité de 22% à 5 ans

prevention secondaire par statines: The older, the higher risk reduction !

Diamond GA and Kaul S. J Am Coll Cardiol 2008;51:46-8

Les statines allongent l'espérance de vie • des octogénaires (2.8 ans) de 2.1 ans, soit + 75%• des quinquagénaires (18.8 ans) de 4.3 ans, soit + 23%

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Le risque lipidique persiste au delà de 75 ans même chez les sujets sans antécédent vasculaire

• Whitehall Study: 5344 hommes d'âge moyen 77 ans avec et sans pathologie vasculaire, suivis 7 ans

• Les taux de lipides sont associés au risque coronaire chez le sujet sans pathologie vasculaire

• ApoB et ApoA gardent leur association avec le risque coronaire au delà de 80 ans

• ⇒ prévention primaire jusqu'à quel âge ?

Clarke R. Arch Intern Med 2007;167:1373-8

Vieillissement cardiovasculaire et vulnérabilité du sujet âgé

théorie initiale:• vieillissement artériel (rigidité artérielle) et HTA

• le cœur âgé - a une fonction normale, - s'adapte par une hypertrophie du ventricule gauche à l'augmentation de rigidité artérielle et à l'HTA fréquente

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Principale anomalie visible: Une rigidité artérielle

Review: O'Rourke MF. J Am Coll Cardiol 2007;50:1-13

25 35 45 55 65 75 > 80

SYSTDIAST

Pression artérielle

ans

0,8%0,8%0,8%0,8%5%5%5%5%

13%13%13%13%

24%24%24%24%

50 60 70 80

Fréquence de l'HTA systolique

ans

Sujet âgé : Fonction cardiaque au repos"normale"

- Le débit cardiaque est conservé en l'absence de pathologie associée (Etude BALTIMORE),

- la Fraction d'éjection VG est normale

- Altération de la vitesse de remplissage du VG ("fonction diastolique")

- Capacité d'effort diminuée

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cœur âgé longtemps décrit comme adapté à une "HTA" :

• Fréquence de l'HTA

• Fréquence de l'hypertrophie myocardique VGmodifications adaptatives (FEVG normale)

• Possibilité d'insuffisance cardiaque, malgré une fonction systolique non altérée(altération du remplissage)

Mais il ya aussi des anomalies importantes

liées au vieillissement cardiaque

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Perte myocytaire

• Perte de 40 millions / an

• Hypertrophie des myocytes restants

Cardiomyopathy of the aging human.

Olivetti et Capasso, Circ Res 1991

nécrose cellulaire, remplacée par fibrose, dépots amyloïdes(peu d'apoptose)

Un renouvellement myocytaire diminué chez les humains

% de myocytes sénescents ↑ myocytes apoptotiques ↑

Kajstura J. Circ Res 2010;107:1374-86

• Raccourcissement des télomères des myocytes

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De la Fibrose cardiaque +++

Rouge Sirius

rat adulte rat sénescent

Besse S et al. Am J Physiol 1994; Robert V et al. Lab Invest 1997

Collagène x 5Cross-linking x 5 (rigidité)Degradation diminuée (MMP ↓↓↓↓)

Une altération de l’homéostasie calcique myocytaire

0

0,1

0,2

0,3

0,4

↓↓↓↓ Des proteines membranaires responsables des mouvements du calcium

scor

e de

nsito

mét

rique

Assayag et al. Cardiovasc Res 1998

• Ca-ATPase du Réticulum sarcoplasmique ↓↓↓↓

• Echangeur Na +-Ca2+ ↓↓↓↓

• Récepteur Ryanodine RyR 2 ↓↓↓↓*

Ca-ATPase

jeune

vieux

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des anomalies de la circulation coronaire

• Altérations de la microcirculation coronaire et anomalies de la vasoréactivité, diminution de la réserve coronaire: Sensibilté plus grande à l'ischémie

• athérome coronaire plus fréquent:

Autopsies: Sténoses coronaires significatives fréquentes40 ans : 10 %

> 80 ans: 50 -70%

Roberts WC. Am J Cardiol. 82: 627-631.

il y a une dysfonction contractile latente

0

2

4

6

8

10

Dans le cœur isolé de rat sénescent ,alors que l'hémodynamique est normale:

Assayag P. et al. Hypertension 1997

g/g

HW

p<0.001

+dT/dt ↓↓↓↓-dT/dt ↓↓↓↓

jeune Âgé

la Tension active est ↓↓↓↓

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Rat âgé: altération nette de la compliance VG et de son remplissage, liée à la fibrose et à l'HVG

Rat anesthésié• ↑ Pression/Volume VG• ↑ collagène et AGEs• Altération protéines cytosquelette

Lieber SC. Am J Physiol 2008;295: H860–H866

Des similitudes / liens entre - vieillissement,

- surcharge de pression- et insuffisance cardiaque à fraction

d'éjection préservée (IC-FEP)

(HF-NEF)

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Rouge Sirius

Kasner M. J Am Coll Cardiol 2011;57:977-85

Insuffisance cardiaque à FE préservée:augmentation nette du collagène

Collagen Volume : X 3

Cross-linking: x 2

biopsies myocardiques

BNP, indices Doppler de remplissage VGsont corrélés au d°de fibrose

et une vulnérabilité documentée:

mauvaise adaptation à l'HTA, à l’ischémie

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Vulnérabilité à l’ischémie-reperfusion: accumulation de calcium plus marquée

dans le myocarde âgé

[Ca2+]IC (nM)

ischémie reperfusion

Ataka. Circulation 1992;86(supl II):II-371

lors d'une ischémie myocardique "modérée"Altération de la contraction beaucoup plus sévère

chez l'animal âgé

minutes

% de la valeur basale

Rat jeune30% Qc

Rat Agé30% Qc

T0 5 15 30 60 120 180

20

40

60

80

100 %

0††

Assayag P et al. Cardiovasc Res 1998 ;38:169-180

††

†

†

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Vieillissement cardiovasculaire

� rigidité artérielle (HTA systolique)

� Altérations myocardiques• Hypertrophie myocardique (adaptation à l'HTA)• Fibrose myocardique, perte de myocytes,

altérations de l'homéostasie calcique

� Fréquence des lésions coronaires athéromateuses (ischémie , infarctus)

Vulnérabilité cardiaque,

Gravité des accidents CV

fréquence et gravité de l'insuffisance cardiaque

Le vieillissement CV

1) Vieillissement artériel: 1) Rigidité artérielle2) HTA systolique qui en résulte

2) Vieillissement cardiaque:1) adaptation cardiaque à la rigidité artérielle

et à l’HTA systolique 2) altérations délétères myocardiques et

coronaires3) vulnérabilité cardiaque à agressions

(poussée d’HTA, ischémie, anémie, bronchoppathie…)

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Echo: modifications anatomiques et fonctionnelles

� Augmentation modérée de la masse myocardique (1g/an de 30 à 90 ans), des épaisseurs pariétales ( dans les limites de la normale le plus souvent)

� Mais fréquence de l ’HVG (20%), probablement liée à la prévalence de l ’HTA systolique

� Fonction systolique du VG conservée au repos

� Mais anomalies de la relaxation et du remplissage V G (ralentis), importance de la systole auriculaire (or AC/FA fréquente)

� Dilatation des oreillettes

� Hypertension artérielle pulmonaire modérée (fonctio n resp.)

� Modifications valvulaires (calcifications, sténose Ao,

Anatomie échographique: cœur

âgé

Remaniements et calcifications valvulairesRetrecissement aortique

Hypertrophie myocardique VG (HVG)

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Peut-on dépister les sujets âgés vulnérables, à risque de survenue

d'insuffisance cardiaque ?

parametres écho: hypertrophie VG et anomalies diastoliques (flux mitral de remplissage VG) sont prédictifs de survenue

d'insuffisance cardiaque et de mortalité chez le sujet âgé

• 2671 patients > 65 ans sans ATCD de maladie cardiaque, à FEVG normale, suivis 5 ans

• HVG, flux mitral prédictifs de survenue d'une insuffisance cardiaque

• Aurigemma GP J Am Coll cardiol 2001;37:1042

Cardiovascular Health Study

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le taux de BNP augmente avec l’âge

Femmes

Age < 45 45-54 55-64 65-74 > 75 ans

Moyenne 17 25 33 38 76

95°percentile

48 72 80 95 179

Hommes

Age < 45 45-54 55-64 65-74 > 75 ans

Moyenne 10 14 19 23 46

95°percentile

24 39 62 73 78

méthode Triage® (ng/L)

Nle < 50 Nle < 100-200

BNP, âge et risque d'insuffisance cardiaque

BNP augmente avec l'âgeaprès 75 ans: "normale" < 100-200 pg/ml

BNP de base haut : risque de survenue d'insuffisanc e cardiaque à long terme (Framingham)

D. Logeart

Âgé "sain"

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Le taux de NT-proBNP est associé au risque de survenue d'une insuffisance cardiaque chez le sujet >65 ans

CHS study: 4188 sujets >65 ans sans antécédent d'insuffisance cardiaque suivis 16 ans • Un taux élevé de NTpro-BNP (≥190 pg/ml) est associé au

risque de survenue d'insuffisance cardiaque et de mortalité• BNP mieux prédictif qu'une FEVG échographique basse

Survenue d'un 1ere insuffisance cardiaque

deFilippi CR. J Am Coll Cardiol 2011;58:1497-506

De l'interet de la biologie dans les cardiopathies du sujet âgé …

0

200

400

600

800

1000

1200

BN

P p

g/m

L

respiratoire cardiaque

cause de la dyspnée

Dao Q et al, JACC 2001

Dyspnée aigue:le BNP aide au diagnostic de décompensation cardiaque (plus difficile chez le suejt âgé)

BNP

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Peut-on prévenir /atténuer cette vulnérabilité ? Oui, en traitant bien nos patients âgés.

Actions thérapeutiques et préventives

Bien vieillir: la prévention CV commence tôt

• La prévention précoce des facteurs de risque cardio vasculaire, particulièrement le traitement de l'hypertension ar térielle, des lipides, protègent du risque d'accident vasculaire cérebral et du declin des fonctions cognitives au cours de la vieillesse…

• AVC: - 34%• Insuffisance cardiaque: - 60%• démences vasculaires: - 20%

• activité physique régulière:• Amélioration de la fonction diastolique du VG• Incidence de la maladie coronaire diminuée de 50% • télomères plus longs (leucocytes et vaisseaux)

Hyvet: New Engl J Med 2008 - Kaffashian S: European Heart Journal 2011 - Werner C. Circulation 2009;120:2438-47

bien traiter et surveiller les cardiopathies du sujet âgé, :les traitements de l'HTA, de l'insuffisance cardiaque, de la maladie coronaire, de la fibrillation atriale diminuent la mortalité et les AVC chez les sujets âgés

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Accidents médicaments chez sujet âgé

• Accidents médicamenteux 2 à 3 fois plus fréquents après 70 ans, et plus graves

• 2691 patients en Court séjour Gériatrique de Rouen (J Doucet):

– 18% des hospitalisations– Accidents CV: 28% (syncope, hypoTA, bradycardie)

accidents rénaux 25%– Médicaments CV: 44% - psychotropes 31%– Facteur de risque: 81% (comorbidité, interaction

médicamenteuse)– Évènement intercurrent : 44% (deshydratation…)– 41% des accidents sont évitables !

Doucet J. et al. Clin Drug Invest 2002

Associations médicamenteuses à risque

• IEC + AINS insuffisance rénale• Diurétique ± laxatif hypokaliémie

vomissements, diarrhée• Diurétique + antidepresseur Hyponatrémie

antisérotonine• Bradycardisants associés bradycardie

ou doses inadaptées/âge• β-bloquant+anticholinesterase bradycardie• AVK + antibiotique surdosage

ou amiodarone

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Accumulation de sédatifs et psychotropes avec l'insuffisance rénale: malaises et chutes

La Fibrillation atriale: une maladie du sujet âgé !

1985 1991 1995 1999

1200

800

400

0

85 +

75 -84

65 -74

55 -64

Age

Wattigney WA. Circulation 2003

• Les fibrillations atriales vont tripler entre 2000 et 2040(USA: de 5 à 15 millions)

• Risque d'accident vasculaire cerebral X5 : 25% des AVC du sujet ≥ 80 ans

• Indication forte aux anticoagulants oraux au long c ours mais 1ere cause de iatrogénie (hemorragies )

Hospitalisations en FA

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Score clinique de risque thrombo-embolique de la FA non valvulaire CHA2DS2-VASc

Score ≥ 2 : AVKScore = 1 Aspirine ou AVK, plutôt AVK ?

Etude BAFTA: les AVK sont > à l'aspirine dans la FA du sujet > 75 ans

• 973 pts avec FA d'âge moyen 81 ans, suivis 2.7 ansAvec incertitude clinique (exclus si le cardiologue estime que bénéfice d'un traitement) et pas de CI aux AVK

• Bénéfice clinique net des AVK sur l'aspirine (75 mg/j) :– Risque [accident TE + hémorragie intracranienne]:

1.8% vs 3.8% par an* (OR=0.48)– Risque d'hémorragie extra-cranienne:

1.4% vs 1.6% (NS)

• Y compris - chez les sujets >80 ans, - chez CHADS modérés 1-2

Mant et al. Lancet 2007;370: 493

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Risque hémorragique des AVK ↑ chez le sujet âgénotamment la 1ere année

• Hémorragie majeure x 3 après 80 ans (13% vs 4.7% avant 80 ans)

• Arrêt des AVK avant 1 an chez 25% des patients• Risque hémorragique +++ dans le 1er trimestre

si âge >80 ans et surdosage INR>4

• Éviter AVK + aspirine + clopidogrel (pas de stent actif…)

Active W 2006Hylek 2007

Risque hémorragique de la population agée

• Dans les études (âge moyen 70 ans)le bénéfice des AVK est associé à un risque d"hmgies importantes de 1.5 à 3% par an

• mais:– le risque est > 6% / an pour les plus de 75 ans dans les

registres Van Walraven C et al. Chest 2007

– Le risque croît nettement avec l'âge– Risque maximal les 1ers mois du traitement, controler de

façon plus rapprochée

• Précautions +++– interactions médicamenteuses, chutes, déclin cognitif,– risque ++ si INR > 4– Éviter AVK + antiagrégants au-delà de 80 ans,

et AVK + Asp + Plavix (triple threat)

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HAS-BLED: Score de risque hémorragique pour les AVK dans la FA

Mais peu adapté au sujet âgé: cancer, chutes, risque et fréquence des antiagrégants ↑↑

Aspirine …Aspirine …

Score Score ≥ 3 : ≥ 3 : RISQUE ELEVERISQUE ELEVE

Risque hémorragique des AVK chez le sujet ≥80 ans

• 4093 patients ≥80 ans suivis en clinique d'AVK (Italie)• Time in Therapeutic Range: 62%• 1.87 hémorragies sévères/100 pts-ans• ≥ 85 ans: Risque 1.3, mais non indépendant• Facteurs de risque: cancer, chutes, ATCD d'hémorragie

Poli D. Circulation 2011;124:824-9

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34

>80 ans

INR 2 à 3INR 2 à 3

AVK+ Aspirine + clopidogrel:triple danger

• Cohorte de 426 sujets âgés, coronariens traités pour une ACFA (50% sous AVK), à risque TE important (80% ≥ 2 FDR)et qui nécessitent aspirine + clopidogrel (stent, SCA)

• Hémorragie majeure 12%, TE 4%, accident CV 32%, mort 23%• les AVK sont utiles: mort 18% vs 28% sans AVK

– hémorragies NS

• En pratique:– Pas de stent actif chez le patient sous AVK au long cours!– Durée du traitement triple: 1 mois, puis laisser AVK + Asp,

ou AVK si coronarien stable

Ruiz-Nodar JM et al. J am Coll Cardiol 2008;51:818-25

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Nouveaux anticoagulants : antiXa ou anti-IIa synthétiques

Marie Dreyfus

Fibrine

VIIaXIaIXa

VaIIa

- Lepirudine (Refludan®)- Argatroban(Orgaran®)

- Rivaroxaban(Xarelto®)- Apixaban

Dabigatran (Pradaxa®)

- Fondaparinux (Arixtra®)

Xa

IV

Per os

IV

Per os

Les nouveaux anticoagulants per osanti IIa et anti Xa synthétiques

Indications: • préventif en chirurgie orthopédique• AMM pour la FA (efficacité ≥ AVK) , proche pour les TVP/EP

Interêt: Pas de dosage, simplification du traitement

Risque hémorragique si accumulation, surdosageelimination dabigatran : rénale 80%, 20% hépatique

rivaroxaban: 2/3 rénale 1/3 hépatique

Contre-indications:• Insuffisance Rénale sévère• Insuffisance hépatique avec tr de coagulation

•Prudence +++ si insuffisant rénal modéré ou âgé

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Nouveaux anticoagulants: le risque hémorragique du dabigatran augmente avec l'âge (RE-LY)

Eikelboom JW . Circulation. 2011;123:2363-72

Risque d'accumulation réel (élimination rénale 80%)Surveillance biologique souhaitable : pour la phase initiale et pour les évènements intercurrentsTests en développement (temps de thrombine)

Hémorragies intra-craniennes toujours < sous dabigatran

Tests sanguins et nouveaux anticoagulants

• Temps de Thrombine et ECT sont proportionnels à la concentration plasmatique en dabigatran

• Interet si– Suspicion de non-adhérence au traitement– Risque hémorragique élevé, notamment sujet âgé,

insuffisance rénale – Chirurgie

• aPTT non linéaire– Interet pour dépister surdosage : si >2.5 risque

hémorragique ++

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Cardiotoxicité • Altération de fonction cardiaque

– Fraction d’ejection VG echo (ou isotopique)– Dopller tissulaire, Strain– TNI, BNP

• Fréquence des sténoses coronaires: prudence 5-FU• Risque d’insuffisance rénale

– Cockroft– Attention aux hypovolémies et risque d’insuffisance rénale aigue,

d’accumulation de médicaments• Vomissements diarrhées, • canicule, fièvre• Diurétiques, IEC, AINS• hypotension

• Risque hémorragique: – Plaquettes– Insuffisance cardiaque évoluée– association AVK / antiagrégants, antibiotiques …

• Traité de Médecine Cardiovasculaire du Sujet AgéP. Assayag, J. Belmin, J.-M. Davy et coll.

• D.I.U. de Maladies Cardiovasculaires du Sujet AgéCoordonnateurs: P. Assayag, J. Belmin, O. Hanon (Université Paris XI)

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Benefice de l'exercice physique chez le sujet âgé

L'activité physique

chez le sujet de plus de 70 ans:• la marche 2km/j réduit le risque de survenue

d'une insuffisance coronaire de 50%

Hakim et al. Circulation 1999;100:9

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Sur

vie

sans

évé

nem

ent C

V

Homme âgé: taux de testostérone élevé associé à un risque CV réduit

• Etude prospective de 2416 hommes ≥ 69 ans suivis 8 ans

• Testosterone sérique:Q4 = 4eme quartile ≥ 550 ng/dL

• évènements coronaires et AVC moins fréquents dans Q4

ans

Ohlsson C. J Am Coll Cardiol 2011;58: 1674-81

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La posologie des BB peut-elle être inférieure à la dose cible des études ?

MERIT-HF: dysfonction systolique (FE < 40%) en NYHA II à IV

Mortalité• High dose >100mg: mean 192 mg/j - 38%

(n=1202)• Low-dose <100 mg: mean 76mg/j - 38%

(n=412) – risque plus élevé• Même réduction de fréquence cardiaque

⇒ Donc dose adaptée individuellement

Wikstrand D et al. JACC 2002;40:491-8

SENIORS – IC à FEVG >40%analyse post-hoc

Van Veldhuisen DJ. et al. J Am Coll Cardiol 2009;53:2150-8

tendance

NS

Pas de réduction significative du critère principal, ni de la mortalitéRéduction des hospitalisations