Approche du patient âgé atteint de cancer
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Approche du patient âgé atteint de cancer
Congrès SFPO16 novembre 2011Atelier 4 – Evaluation gériatrique et psycho-oncologiqueMlle Marion Mourceins, Psychologue Dr Amélie Perrin, Gériatre
Plan
Particularités du sujet âgé Psychologie du sujet âgé Dépression Déclin cognitif
Patient âgé face au cancer Diagnostic Réactions psychologiques
Troubles induits par le cancer et ses traitements Troubles cognitifs Dépression
Conclusion
Environnement
FDR de dépression
Comorbidités
Statut fonctionnel
Fonctions cognitives
PersonnalitéHistoire de vie
Cancer
Traitements
Habitudes de vie
SUJET AGE
Particularités psychologiques du sujet âgé
Approche du sujet âgé
Environnement
FDR de dépression
Comorbidités
Statut fonctionnel
Fonctions cognitives
PersonnalitéHistoire de vie
SUJET AGE
GlobaleMultidimensionnelle
Au cours du vieillissement,…
Perte de l’illusion d’immortalité > vieillissement psychique Perte d’autonomie physique
préexistante ou occasionnée par la maladie
Perte d’autonomie sociale et financière: aides à domicile, institutionnalisation, mise sous protection juridique…
Perte de contrôle de la situation perte de repère, difficultés de compréhension et d’accessibilité aux informations
(traitements, effets secondaires, bénéfices/risques) Troubles cognitifs préexistants
troubles de l’adaptation
Dépression du sujet âgé
Environnement
FDR de dépression
Comorbidités
Statut fonctionnel
Fonctions cognitives
PersonnalitéHistoire de vie
Habitudes de vie
SUJET AGE
Dépression du sujet âgé,particularités
Fréquence À domicile : 1 à 2% d’EDM, 16% des + de 65 ans (PAQUID), À l’hôpital : 15 à 40% En institution : 40%
Sous diagnostiquée pas de diagnostic dans 60 à 70% 2/3 ne sollicitent pas d’aide Souvent considérée comme normale
Par le patient Par le médecin Par l’entourage
(Lefebvre des Noettes, NPG, 2002)
Sous traitée
Dépression du sujet âgé,particularités
Risque suicidaire élevé 35% des suicidants = >75ans aux Etats-Unis Passage à l’acte plus souvent réussi
Facteur pronostic + d’hospitalisations, + de recours aux services médicaux
(Fremont, NPG, 2002) péjoratif connu dans les pathologies cardiovasculaires de moins bonne adaptation à un évènement somatique aigu (De Jonge et al, Am J Geriatric Psychiatry, 2004) Surmortalité
Dépression du sujet âgé
Succession de ruptures
Arrêt progressif des activités et perte du lien sociale Sentiment de déclin et de proximité de la mort
Ruptures physiquespolypathologie,
perte d’autonomie
Ruptures psychologiquesperte de l’estime de soi
Ruptures socialespertes et deuils successifs
Dépression du sujet âgé
Facteurs de risque Deuil, troubles du sommeil, handicap, ATCD de dépression, sexe
féminin Revue, Cole et al, Am J Psychiatry,
2003
N=20.000, 71 ans, domicile: > 8% de sujets dépressifs âge>75ans, événement traumatisant dans l’enfance, mode de vie défavorable (tabac, OH, sédentarité), FDR cardiovasc (HTA, diabète, obésité), comorbidités (cardiovasculaires, maladies respiratoires
chroniques, cancer), difficultés sociales ou financières.
Almeida et al, Int Psychogeriatr, 2011
Dépression du sujet âgé, formes cliniques
Dépressions avec caractéristiques psychotiques Mélancolie, syndrome de COTARD. Mélancolie d ’involution de KRAEPLIN ( 1896)
Pronostic réservé : 25% de décès dans l ’année Dépressions délirantes
ruine, persécutions, spoliations, abandons
Dépressions hostiles (fréquent dans la MA) agressivité, agitation
Dépression du sujet âgé, formes cliniques
Dépressions à masques confusionnels ou somatiques sans tristesse apparente, plaintes physiques multiples (céphalées, palpitation, algies, vertiges,
dyspnées, constipation…) souvent + anxiété
Le syndrome de glissement Suite à maladies somatiques graves, institutionnalisation anorexie, refus de soins, agitation, agressivité, état confuso-dépressif
pouvant aller jusqu’à la mort (environ 30% des cas)
Le syndrome de Diogène renoncement aux soins corporelles, accumulation d ’objets…
Dépression et déclin cognitif chez le sujet âgé
Syndrome dépressif 28 à 85% des patients atteints de la maladie d’Alzheimer
Critères de définition, outils d’évaluation différents Examen psychiatrique du dément difficile Subjectivité de l’aidant (NPI) Signes spécifiques de la dépression appartenant à la clinique de la
démence Symptômes fluctuants +++
Près de 40% des patients atteints de démence à corps de Lewy
20% des patients atteints de la maladie de Parkinson
Dépression et démence,Hypothèses étiologiques
Quatre axes : Réaction au déclin cognitif Récurrence d’épisodes antérieurs Etiologie vasculaire (dépression vasculaire) Processus neurodégénératif lui-même
Perte des neurones noradrénergiques Perte des noyaux sérotoninergiques
≠ exclusifs hétérogènes
Dépression et démence,Hypothèses étiologiques
Coïncidence de 2 pathologies fréquentes Syndrome dépressif = FDR de démence?
Dépression tardive associée à Troubles cognitifs, risque plus élevé d'évolution vers une démence Présence non spécifique de lésions IRM (leucoaraïose)
Dépression vasculaire Dysfonctionnement cortico-s/cortical Résistance au tt Evolution vers démence
Démence= FDR de dépression? déséquilibre de la balance noradrénaline-acétylcholine réactions psychologiques aux déficits cognitifs
Dépression et maladie d’Alzheimer
Pas de lien entre sévérité de l’altération cognitive et la prévalence de la dépression du sujet atteint de MA
Incidence : 6 à 20% sur un an Persistance : 30 à 85 %
(Selbaek, 2008)
Facteurs associés : ATCD de dépression (familiaux et personnel), sexe féminin, âge de début de la maladie.
Dépression et maladie d’Alzheimer
Des symptômes communs Variables selon le niveau cognitif EDM rares
Dépression incluse dans le score NPI Diagnostic souvent difficile
Rupture de la continuité Évaluation par
Patient Aidant Médecin (MT, psychiatre, gériatre) Psychologue
Élaboration de critères diagnostics spécifiques
Apathie Dépression
• Démotivation• Non initiative• Emoussement affectif•Non persévérance
• Perte intérêt• Manque d’élan• Ralentissement (+/-)• Asthénie• Anosognosie (+/-)• Retrait social
• Humeur triste• Perte d’espoir• Culpabilité• Suicidalité• Tr. Sommeil• Anorexie
Adapté de Boyle et al, Dement Geriatr Cogn Disord, 2004
Des symptômes communs…
Élaboration des critères de dépression dans la DTA Olin et al., Am J Psy, 2002
A- Trois (ou plus) des critères pdt une même période de 15 jours et inhabituel et au moins un des deux symptômes 1 ou 2
1. Humeur dépressive cliniquement significative2. Diminution du plaisir ou des affects positifs au contact de son
environnement habituel3. Isolement social ou retrait4. Trouble de l’appétit5. Trouble du sommeil6. Modifications comportementales (agitation ou ralentissement)7. Irritabilité8. Asthénie ou perte d’énergie9. Sentiments d’autodépréciation, de solitude ou de culpabilité excessive10. Idées de suicide récurrentes
Élaboration des critères de dépression dans la DTA Olin et al., Am J Psy, 2002
B- Tous les critères de diagnostic de DTA présents (DSM IV)C- Les symptômes > impact sur le fonctionnement ou entraînent une souffranceD- Les symptômes ≠ durant un Sd confusionnelE- Les symptômes ≠ directement la conséquence de l’effet physiologique d’une
substanceF- Les symptômes ≠ mieux expliqués par l’existence d’un autre trouble mental
Spécifier si: Début des troubles concomitant avec les symptômes de la démence Début des troubles postérieur aux symptômes de la démence
Spécifier : Avec SCPD Avec antécédent de dépression
Troubles cognitifs et Oncogériatrie
En fonction des stades, difficultés Compréhension du Dg et Pc Adhésion au projet thérapeutique Consentement
Le Kc entraîne une perte de repères Risque d’aggravation de la pathologie cognitive Risque de confusion
Rôle de l’aidant: Compliance et tolérance au traitement Assure le bon suivi médical Transmet les infos aux médecins et soignants
Importance de l’évaluation et du suivi
Maladie d’Alzheimer et Oncogériatrie
MA = prototype d’une affection « fragilisante »
Nombreux progrès réalisés et beaucoup d’espoir Meilleure connaissance de l’histoire naturelle de la maladie
Etude ELSA; PHRC Plasa; PHRC Real…
Meilleure connaissance des déterminants physiopathologiques
Meilleure prévention des complications
MA = véritable enjeu pour l’Oncogériatrie
Le patient âgé face au cancer
Environnement
FDR de dépression
Comorbidités
Statut fonctionnel
Fonctions cognitives
PersonnalitéHistoire de vie
SUJET AGE
CANCER
Diagnostic
Habitudes de vie
Diagnostic de cancer
+ tardif chez le sujet âgé
Signes cliniques + mais attribués au vieillissement Sémiologie moins classique chez le SA Limitation des explorations chez le SA Refus de dg et de prise en charge liés aux idées reçues
Pas de tt possible chez le SA Kc d’évolution lente Coût des traitements
Patient, médecin, famille
L’annonce diagnostique…
Doit être faite au patient Consultation dédiée Information sur diagnostic, pronostic En fonction de ce que le patient souhaite et peut recevoir Recueil des réactions du patient Discuter les modalités de traitement Initier le plan de soin
Pas de ≠ avec les sujets jeunes Près de 90% souhaitent être informés du Dg Dont 62% veulent tout savoir Et 70% souhaitent que leur famille soit informée
L’annonce diagnostique…
Patient âgé pas toujours dépositaire de son diagnostic: Fausses représentations de l’entourage d’une fragilité surestimé
de la personne âgée Difficultés dans le suivi psychologique:
non connaissance? mécanisme de défense? troubles cognitifs?
L’annonce d’un cancer beaucoup de non-dits dans les familles charge émotionnelle importante et difficile à gérer
Environnement
FDR de dépression
Comorbidités
Statut fonctionnel
Fonctions cognitives
PersonnalitéHistoire de vie
SUJET AGE
CANCER
Réactions psychologiques
Réactions psychologiques
Habitudes de vie
Le sujet âgé face au cancer,réactions psychologiques
Maladie grave et vieillissement = 2 crises psychiques
La mort ≠ destin général et abstrait, = évènement propre et personnel source d'angoisse parfois majeure
Le cancer = annonce d’une mort imminente
La mort, l'angoisse et la dépression= psychisme de la personne âgée malade
Le sujet âgé face au cancer,réactions psychologiques
Démission avec… Régression
ralentissement psychique confusion troubles de la marche Incontinence Totale dépendance
Jusqu’à la régression infantile recherche de maternage et de totale dépendance
Installation et refuge dans la maladie
Déni: « exclusion active et inconsciente de certaines informations hors de l’attention focale » patient nie la maladie ou l’attribue à autre chose
Le sujet âgé face au cancer,réactions psychologiques
Evitement: « tentative de résoudre un problème en évitant la situation supposée créer le problème » ne pas vouloir être informé de l’évolution de la maladie, ne pas en parler, ou poser des questions aux personnes non
compétentes…
Retrait apathique: « repli sur soi restriction des activités extérieurs et état d’indifférence affective »
Plainte associant demande d’aide et son rejet: « plaintes et demandes d’aide répétées… et rejet des suggestions ou de l’aide apportées par les autres»
Le sujet âgé face au cancer,réactions psychologiques
Impact psychologique du Kc chez les sujet âgé Serait moindre que chez le sujet jeune, Revue de la littérature
(Kua, Ann Acad Med Singapour, 2005)
38% des SA > symptômes dépressifs dans l’année qui suit un évènement somatique aigu dont diagnostic de cancer
2/3 cas les troubles perdurent Facteurs de risque
Préexistence de symptômes dépressifs, âge, tabagisme, mauvais état de santé, poor well being, névrose
Névrose > facteur de risque de persistance des symptômes
Dépression s/diagnostiquée chez les sujets âgés cancéreux (Revue, Spoletini et al, Crit Rev Oncol Hematol,
2008)
Troubles cognitifs induits par le cancer
Soit un trouble cognitif Soit une confusion
Au diagnostic Au cours de l’évolution
Environnement
FDR de dépression
Statut fonctionnel
Fonctions cognitives
PersonnalitéHistoire de vie
SUJET AGE
CANCER
Localisation cérébrale
HyperCa++
Habitudes de vie
Comorbidités
0 100 ans
Fonctions cognitives
100% 1
2
Age
1- Vieillissement physiologique2- Maladie d’Alzheimer3- Cancer ou HCa++ ou …
Seuil « d’insuffisance »
« 1+2+3 de Bouchon »
Seuil « de plainte »
Syndrome confusionnel
Stade de démence3
Troubles cognitifs induits par le(s) traitement(s)
Environnement
FDR de dépression
Comorbidités
Statut fonctionnel
Fonctions cognitives
PersonnalitéHistoire de vie
SUJET AGE
Traitements Chirurgie
CT/HT/ImTRxT
Soins de support
CANCER
Habitudes de vie
Troubles cognitifs et traitements anticancéreux
15 à 70 % après ttt d’un cancer = se plaignent d’une ↓ de leurs performances cognitives
15 à 50 % après CT pour tumeur solide = ↓ objective de leurs performances cognitives
Etudes prospectives longitudinales positives Wefel JS et al . Cancer 2004 Bender CM et al. Psychooncology 2005 Scherwath A et al. Ann Oncol 2006 Schagen SB et al. J Natl Cancer Inst 2006
Majoritairement = précoce + résolutif
Possibles séquelles cognitives à long terme… Ahles TA et al. J Clin Oncol 2002 ; 20 : 485-93 Silverman DH et al. Breast Cancer Res Treat 2007
Profil des troubles induits
Troubles de l’attention Troubles de la concentration Vitesse de traitement des
informations
Bredzen CB et al J Clin Oncol 2000 Ahles et al J Clin Oncol 2002 Falleti MG et al. Brain Cogn. 2005 Stewart et al. Clin neuropsycho
2006
↓ volume cortex frontal Altération de la substance
blanche Pas de modification du
volume hippocampique
Saykin AJ et al. Semin Clin Neuropsychiatry 2003
Inagaki M et al. Cancer 2007 Yoshikawa E et al. Breast cancer
Res Treat 2005
Altération des fonctions exécutives Aspect IRM
Réversible en quelques semaines
CNS complications of radiotherapy and chemotherapy
Carole Soussain, Damien Ricard, John R Fike, Jean-Jacques Mazeron, Jean-Yves Delattre
Leucoencéphalie postérieure (œdème vasogénique) - cécité, céphalées, …
Complications cognitives tardives (6 mois à 20 ans): >> Radionécrose focale de la substance blanche:
Rare pour des doses totales <60 gray
>> Leuco-encéphalopathie radio-induite:troubles cognitif chez + 50% des survivants à long terme
Troubles de type sous-cortico-frontalMeyers CA et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2000
CNS complications of radiotherapy and chemotherapy Carole Soussain, Damien Ricard, John R Fike, Jean-Jacques Mazeron, Jean-Yves Delattre
Cancer and cancer-therapy related cognitive dysfunction: an international perspective from the Venice cognitve workshop Vardy J et al. Annals of Oncology, 2008
Effets neurotoxiques directs: Lésions neuronales, altération
neurotransmission
Inflammation: Effet péjoratif des cytokines pro-
inflammatoires
Modifications hormonales Altérations de l’endothélium vasculaire Prédisposition génétique?
ApoE 4, polymorphisme MTHFR
Hypothèses Mécanismes intriqués
Relationship between chemotherapy and cognitive impairments in older women with breast cancer Du et al, Am J Clin Oncol, 2010
Cohorte de +60 000 patientes > 65ans Kc du sein et sans trouble cognitif à l’inclusion 16 ans de suivi
→ Pas d’association significative entre CT et démence ou troubles cognitifs
→ Le risque de développer une MA, démence vasculaire ou autre = significativement plus faible chez les patientes traitées par CT
→ Troubles cognitifs > pas de ≠ différence significative
Evaluation des fonctions cognitives et études
Pas de définition du déclin cognitif Pas de cut-off
Pas de consensus sur la méthode d’évaluation des fonctions cognitives à baseline et/ou dans le suivie
Difficulté d'interprétation des principaux résultats…
Le cancer, son traitement et la dépression
Environnement
FDR de dépression
Comorbidités
Statut fonctionnel
Fonctions cognitives
PersonnalitéHistoire de vie
Cancer
Traitements
Habitudes de vie
SUJET AGE
Cancer et dépression
Risque de dépression > chez les patients atteints de cancer 20% des patients atteints de cancer souffrent d'un trouble dépressif
dans l’année qui suit le diagnostic
Etiologies: biologiques et/ou lésionnels iatrogéniques Psychologiques
FDR: Douleur Déclin physique Besoin de traitement lourd
≠ exclusifs, svt intriqués
Depression and cancer, Kissane, 2011
Dépression induite par le traitement du cancer
Chimiothérapie Correlée à l’anémie, fatigue intense EII de la molécule?
Après chirurgie d’un CCR >> + de DP chez patients recevant CT vs pas de CT
Pas de relation avec la stade ou la localisation de la tumeur Meideros et al, J
Gastrointest Cancer, 2010
Immunothérapie Effet des cytokines (interféron α)> tt des mélanomes + Effet dose dépendant FDR :
Symptômes émotionnels et troubles du sommeil Faible soutien social
Traitement du cancer et dépression
Hormonothérapie Kc de prostate
Chirurgie Kc sein Kc prostate Kc dig Kc ORL
Radiothérapie Effets secondaires > mucite +++ > Sd dépressifs
Traitement du cancer et dépression
Dépression = FDR de mauvaise adhésion au ttt
Exemple du Kc du sein Chez les femmes jeunes
Emergence de sp dépressifs dans la première année qui suit le dg Corrélation dépression et mortalité
Chez les femmes âgées Pas de retard diagnostic Moins de traitement radical, Mortalité + élevée quand ATCD de dépression
(Goodwin et al, JAGS, 2004)
Après le cancer?
Adultes survivants de Kc Kc solides (sein, gynéco, prostate, CCR) Qq soit le ttt Symptômes dépressifs = fréquents
1/3 des sujets âgés, + de 5 ans après la guérison Inquiétudes de santé liées au Kc
Relation significative avec DP et anxiété Deimling et al, Psychooncology, 2006
Conclusion
En pratique…
Dépression et troubles cognitifs =
facteurs fragilisant
FDR de risque de dépression Dg de dépression
Mesures de lutte vs les FDRTraitement de la DPSoutien psychologique
Dépistage de troubles cognitifs Dg de démence
Choix des traitements anti Kc (molécules, modalités,…)
Prévention de la confusionPEC de la démence
Evaluation oncogériatrique
Plan de soins adapté
Environnement
FDR de dépression
Comorbidités
Statut fonctionnel
Fonctions cognitives
PersonnalitéHistoire de vie
SUJET AGE
Cancer
Evaluation oncogériatriqueRCP
Avis du patient
Plan de soins adapté
Amélioration de la qualité de vie
Habitudes de vie
Perspectives Etude KLIMOP : Bien-être des patients âgés atteints de cancer (impact du cancer, du
vieillissement et de leur interaction) 720p, > 70ans, Kc+ 720p, > 70ans, Kc – 720p, 50-69ans, Kc +
Deckx et al, BMC Public Health, 2011
Projet Cancéropôle Nord Ouest (PROCAN 2) 3 axes : clinique, biologique et imagerie Pls thèmes Comprendre les troubles cognitifs induits par le Kc et les tt
Sujets âgés et CT Impact des thérapies ciblées sur fonct° cognitives Observance de tt oraux er troubles cognitifs Études d’intervention pour améliorer troubles des fonct° cognitives et la qualité de vie
CGA, QOL, locus de contrôle, solitude, force de préhension > M0, M6, M12, M24…
Merci de votre attention