Prescription, âge et qualité ?

• Sujet âgés, malades

• Polypathologie = polymédication = iatro-pathologie

• Sur, sous, mauvaise utilisation = morbimortalité plus élevée

• 3 grands problèmes: Maladies CV Démences

Facteurs de risque: diabète, HTA

O.HenryHôp. E.Roux-APHP94 Limeil-BrevannesSeptembre 2007

Morbi-mortalité cardio-vasculaire

70_74ans75_79ans80_84ans85_89ans90_94ans95 ans et+

0%

10%

20%

30%

40%

50%

% hommes

% femmes

Malades fragiles et polypathologiques

• SSR E.Roux en 2003:

84 ans Plus de 4 affections/ patient70% de troubles cognitifs1 malade sur 2 avec affection CV1 malade sur 2 avec trouble nutritionnel1 malade sur 2 avec incapacité au moins1 malade sur 2 avec troubles de la marche

Une population exposée

Les plus de 65 ans: 15% de la population et 1/3 des prescriptions

Chez ces plus de 65 ans:

La moitié consomment entre 1 & 4 Medts/J 38% entre 5 et 10/J 1% plus de 10 11% aucun…

Chez plus de 80 ans, 20% hospitalisations par accident iatrogène

Nolan L et al, JAGS 1988Lesourd et al, ann med interne, 2002

Étude ENEIS, 2006

• Admissions associées à des évènements indésirables liés aux soins dans des établissements de santé, 3 mois

• 4839 patients, 191 avec effet indésirable (4%), système digestif le plus souvent atteint, puis système nerveux et cœur• 2% évitables

• Les plus de 65 ans: plus de la moitié des effets indésirables

• Extrapolation à la France: 315000 à 440000 séjours/an causésPar des effets indésirables, 125000 à 205000 évitables

Djihoud, BEH 2006

Quels facteurs de risque?

AgeModifications des relations médicaments -organismePlusieurs maladies chroniquesPoly-médicationATCD d’effets indésirablesPoids faible

Certains médicaments:Cardio-vasculairesPsychotropesAINS

Vieillissement et ses conséquences (1)

• Vitesse de résorption ralentie, avec pic plasmatique plus tardif

• Baisse de l’eau totale (-10%)

• La masse maigre diminue et la masse grasse augmente: volume de diffusiondiminue pour hydrosolubleset augmente pour lipo-solubles

• Anomalies des récepteurs et de la transmission du signal

Vieillissement et ses conséquences (2)

• Baisse de la filtration glomérulaire: état d’équilibre et élimination plus longs = espacer les prises

• Elimination rénale estimée par la clearance de la créatinine • Baisse du débit sanguin et de la clearance hépatiques modestes sauf si: hypovolémie, alitement

• Problèmes de l ’inflammation et de l ’hypo-albuminémie: baisse de la synthèse hépatique, et baisse des capacités de métabolisation hépatiques

Connaître le malade à risque

Troubles mnésiques Syndrome démentiel débutant Syndrome inflammatoire prolongé ( >15 jours, risque

de défaillances viscérales) Alité et fébrile Déshydraté Malnutri Polypathologique (>2 affections) Polymédication (>2 médicaments) Statut socio-économique précaire

Connaître les risques liés à la prescription

Polymédication- car polypathologie- plusieurs prescripteurs- pas de coordination- autoprescription si insatisfaction

Médicaments sans indication ou sans efficacité démontrée

Bénéfice/risque mal évalué, drogue inappropriée

Galénique inadaptée- suppositoires, gouttes, collyres, comprimés « secables »

Connaître les risque liés à la prescription (2)

Objectif(s) inadapté(s) (Hypertension, anticoagulants), schémas thérapeutiques complexes, absence d’explications

Doses incorrectes à adapter aux capacités d’élimination (rein).

La poly-médication existe…

21 Cps/j+ 2 amp+ 5 gouttes

A l’hôpital aussi…

25 Cps/J

Et la sous-prescription?

Chez 2014 résidents de plus de 65 ans, en maison de retraite (USA),

Ont été jugés inadaptés les traitements des maladies suivantes:

Insuffisance cardiaque: 62% (non traités par IEC)

IDM: 60% (sans aspirine & 76% sans -)

AVC: 37% (sans anticoagulants ou anti-aggrégants)

Ostéoporose: 61% (sans calcium)

Sloane & al;Arch Intern med 2004

Prescriptions et troubles cognitifs

Prés de 90% des malades de 85 ans ont un TT au long cours Indications mieux posées chez non déments Nbre de drogues augmentent avec âge et troubles cognitifs Inadéquation augmente avec nombre de produits Patients déments: plus de diurétiques, laxatifs, anti-psy et anti-dépresseurs patients non déments: médicaments CV +++ Anticholinergiques plus fréquents chez déments: anti-spasmodiques, anti-dépresseurs, anti-psychotiques, anti-parkinsonniens Plus souvent 2 médicaments ou plus de la même classe: laxatifs, sédatifs, anxiolytiques, anti-psychotiques.

Surveillance : quels symptômes?

cardio-vasculaires = 25%

NeuroloqieMalaises, chutes Antihypertenseurs,Confusion, troubles de la vigilance psychotropes,

anti-diabétiques

Cardio-vasculaires Hypotension orthostatique ++ Med neuro, cardio-vasculaires

Troubles du rythme Digoxine, antiarythmiques,collyres, ß-

Œdème des membres inférieurs Antagonistes calciques

Métaboliques :- Hypo, hyperkaliémie Laxatifs, diurétiques, IEC- Insuffisance rénale

Surveillance : (2)

Digestives (11%)AnorexieNausées, vomissements Digitaliques,

diurétiques, vit DOesophagite, gastrite, ulcères AINS, corticoïdes

Cutanées (11%)Eruptions, urticaires, érythrodermies Antibiotiques

Urologiques Incontinence urinaire Beta-bloquants,

anticholinergiques diurétiques

Règles de prescription

Toute thérapeutique prescrite l’est sur une indication connue

En cas de polypathologie, des priorités sont établies et mentionnées dans le dossier

Le rapport bénéfice/risque est clairement évalué pour tous les produits

La posologie est adaptée aux capacités d’élimination du patient, la durée est précisée.

La présentation est adaptée à l’état clinique et/ou

intellectuel

Règles de prescription (2)

L’observance est régulièrement évaluée d’après l’état clinique et les fonctions supérieures

L’automédication est systématiquement recherchée.

Suivi avec indicateurs d’efficacité et de tolérance (dosage sérique,..)

Tout traitement est systématiquement réévalué

Toute modification de l’état clinique, tout symptôme conduit à analyser les thérapeutiques

Données disponibles sur le site de l’HAS

oui

(vrai)

non

(faux)

non

applicable

1♥

2♥

3♥

4♥

5♥

6

7

8

9

10

11

L'ordonnance

1 Ne comprend pas plus de BZD

Précise la galénique pour chaque médicament

Ne comprend pas de vasodilatateurs cérébraux

Précise posologie et répartition dans la journée de chaque médicament

Est structurée par domaine pathologique

2 ’ Ne comprend pas médicaments dont l association est absolument contre indiquée

’ Indique l âge ou la date de naissance

Est rédigée en DCI ( )dénomination commune internationale

Précise la durée de prise pour chaque médicament

2 , Ne comprend pas plus de psychotropes BZD incluses(*)

1 Ne comprend pas plus de AINS

Conclusion

Expliquer +++

Coordonner

Evaluer