DMG POITIERS octobre 2014

Faculté de Médecine & Pharmacie

Département de Médecine Générale

Séminaire S5POLYPATHOLOGIE

 

DEFINITIONS

POLYPATHOLOGIE : 

Au moins deux pathologies 

DEFINITIONS

PATIENT POLYPATHOLOGIQUE : 

- Multiples facteurs de risques(HTA, diabète, dyslipidémie…)

- Plusieurs pathologies chroniques(Insuffisance cardiaque, arthrose,

dépression…)- Association des deux

DEFINITIONS

CHRONICITE : 3 critères :

- Durée de la maladie(stable ou non, sévère ou bénigne, manifestée par des épisodes aigus ou non)- Gestion dans le temps- Répercussion sur la qualité de vie du patient (1)(2)

POLYPATHOLOGIE = COMPLEXITE

PLACE DE LA POLYPATHOLOGIE = COMPLEXITE (1)(2)40 % des consultations de médecine générale 

= patient poly-pathologique chronique

Ne concerne pas que les âges avancés :• 25 % des polypathologies chroniques concernent les patients < 60 ans (1)(2)• Le nombre de pathologies chroniques/patient augmente avec l’âge 

POLYPATHOLOGIE = COMPLEXITE

PLACE DE LA POLYPATHOLOGIE = COMPLEXITE (1)(2)Polypathologies = poly-prescriptions médicamenteuses• Augmentation du risque d’interactions médicamenteuses• Augmentation du risque de contre-indications• Diminution de l’observance des traitements• Augmentation du coût de la prise en charge. 

TYPOLOGIE SITUATIONS CHRONIQUES

TYPOLOGIE DES SITUATIONS CHRONIQUES en MG (1) (2) pathologies centrées sur le cardio-vasculaire, patient > 60 ans, plus de 4 CS/an : 37,83 %

actes concernant plus de 6 pathologies, patient > 70 ans,plus de 4 CS/an : 23,14 %

pathologies centrées sur la psychiatrie et des troubles musculo-squelettiques, patient < 60 ans, plus de 4 CS/an : 1,34 %

TYPOLOGIE SITUATIONS CHRONIQUES

TYPOLOGIE DES SITUATIONS CHRONIQUES en MG (1) (2) pathologies centrées sur risques CV et troubles musculo-squelettiques, patient 40-59 ans, 2 à 3 CS/an : 13,34 %

pathologies  centrées sur asthme, dermatologie, troubles musculo-squelettiques, patient 11-25 ans, 1 à 4 CS/an : 7,52 %

pathologies centrées sur troubles musculo-squelettiques et anxiété, patient de 11-39 ans,  1 à 2 CS/an : 3,83 %

CONSULTATION POLYPATHOLOGIE EXERCICE DIFFICILE !

Evaluation bio-psycho-sociale complètePrioriser les objectifs thérapeutiques avec le patientScience du compromis (importance de l’alliance thérapeutique ++)

Organisation rigoureuse dans le suivi, la coordination médicale et paramédicale

Nécessite une attention marquée pour le risque iatrogène

REPERER et EVALUER

• Évaluer l’ensemble des maladies présentées par le patient (évaluations clinique et paraclinique)

• Comprendre la personne dans sa globalité :- Données biomédicales - Données psycho-relationnelles - Données socio-environnementales

REPERER ET EVALUER

• Comprendre comment le patient vit avec ses maladies, - les répercussions (travail, loisirs, qualité de vie, relations aux autres), 

- les représentations, - les attentes par rapport au soin

 DIAGNOSTIC DE SITUATION

HIERARCHISER

• HIERARCHISER

• PRIORITE DU MEDECIN : pronostic vital et fonctionnel 

• PRIORITE DU PATIENT : confort et qualité de vie

• DONNEES DE LA SCIENCE (EBM)

HIERARCHISER

• COMPREHENSION COMMUNE de la SITUATION et HIERARCHISATION

- Définition d’objectifs à atteindre- Explication des moyens utiles pour les atteindre - Définition des rôles de chacun

Accepter les points de vue divergent, savoir négocier, mettre en valeur la relation médecin-patient

PLANIFIER

• PLANIFIER : Établir un plan de suivi à moyen et long

terme :– Fréquences des consultations– Fréquence des examens paracliniques– Surveillance clinico-biologique des 

traitements– Conduite à tenir face à une 

décompensation

POLYPATHOLOGIE :RISQUE DE FRAGILITE

• FRAGILITE :Syndrome clinique : 

• diminution des capacités physiologiques de réserve• altération des mécanismes d’adaptation au stress

Modulé par :• Comorbidités• facteurs psychologiques, sociaux, économiques et comportementaux

• FRAGILITE :Risque de mortalité et d’évènements péjoratifs(chutes, incapacités, hospitalisation, entrée en institution..)

Age : déterminant majeur mais pas exclusif 

Prise en charge des déterminants de fragilité réduire et retarder ses conséquences

Processus potentiellement réversible 

POLYPATHOLOGIE :RISQUE DE FRAGILITE

FRAGILITE / DEPENDANCE

• FRAGILITE = RISQUE DE PERTE FONCTIONNELLE

• DEPENDANCE = PERTE DE FONCTION

FACTEURS DE RISQUES de IATROGENIE

POLYPATHOLOGIE = POLYPRESCRIPTION = IATROGENIEREPERAGE DES FACTEURS DE RISQUE DE IATROGENIE:

- Diminution des capacités physiques- Troubles thymiques ou du comportement- Troubles sensoriels- Troubles cognitifs- Environnement : isolement, changement 

récent de mode de vie (ex: institutionnalisation)

FACTEURS DE RISQUES de IATROGENIE

EVALUER L’OBSERVANCE-  La capacité à prendre les traitements-  Lister tous les traitements pris en 

automédication

REDUIRE LE RISQUE IATROGENIQUE

POLYPRESCRIPTIONS

• Evaluation régulière du rapport bénéfice/risque (notamment pour les médicaments à facteur de risque iatrogène ++ : AVK, AINS…)

• Limitation du nombre de médicaments après hiérarchisation

• Surveillance clinique et biologique régulière (foie/rein)

• VIGILANCE aux prescriptions multiples par plusieurs intervenants

PATIENT

Améliorer l’information sur les médicaments, et les prises en charge non médicamenteuses (kinésithérapie, ergothérapie)

S’assurer de la bonne compréhension de la prise des traitements et de l’observance

Limiter l’automédication

MEDECIN

Réévaluer le diagnostic régulièrement

Penser à arrêter des traitements donnés pour des pathologies intercurrentes

Réévaluer le rapport bénéfice/risque régulièrement

REDUIRE LE RISQUE IATROGENIQUE• VERIFIER A CHAQUE CONSULTATION:La compatibilité d’une prescription faite par un tiers

L’utilité de chaque traitementL’observance du patientLa recherche d’automédication

REDUIRE LE RISQUE IATROGENIQUE• EN CAS DE DECOMPENSATION AIGUE: Savoir arrêter temporairement certains traitement

Mettre en œuvre un traitement spécifique

PROBLEME AIGU INTERCURRENT• Modification de l’équilibre du patient -> situation de fragilité où un traitement habituellement bien toléré peut devenir un danger.• Tenter de rattacher le problème à l’une des pathologies du patient, ou à un éventuel effet indésirable de l’un de ses traitements (réflexe iatrogénique, HAS) • Devant tout nouveau symptôme, toujours s’interroger sur l’éventualité d’un accident iatrogénique

- Chronologie de survenue compatible- Signe clinique évocateur- Pathologie intercurrente favorisante (ex: déshydratation)

PROBLEME AIGU INTERCURRENTREDIGER : • Ordonnance selon les recommandations• Simplifiée au maximum• Privilégiant si possible les traitements non médicamenteux• Attention aux interactions médicamenteuses• Intégrer les préférences du patient

BIBLIOGRAPHIE

• 1 - Concepts en médecine générale, tentative de rédaction d’un corpus théorique propre à la discipline. Thèse de médecine – 2013. • 2 - Fiche n°37. GESTION DES POLYPATHOLOGIES – SFMG 

http://www.sfmg.org/data/generateur/generateur_fiche/839/fichier_gestion_polypathologies-19c0e.pdf • CNGE. Médecine générale. Masson, abrégés « Connaissances et pratiques »• Barnett K, Mercer SW, Norbury M, et al. Epidemiology of multimorbidity and implications for healthcare, research and medical education: a cross sectional study. Lancet 2012 May 9.• Recommandations HAS sur l’ETP• Pr B. Diquet, Dr I. Acker, Dr P. Lainé-Cessac. Recherche d’un terrain à risque.     Rev Prat 2011;61:547-8

BIBLIOGRAPHIE

• FRAGILITE VIEILLISSEMENT – Pr Gilles BERRUT – oct 2010

• HAS. Comment repérer la fragilité en soins ambulatoires ? http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_1602970/fr/comment-reperer-la-fragilite-en-soins-ambulatoires

• Clerc Pascal et al. 2010 : Les enjeux du traitement médicamenteux des patients atteints de poly-pathologies. Résultats de l’étude expérimentale Polychrome. Questions d’économie de la Santé, IRDES, n°156 juillet-aout 2010, 6 p. 

• Druais Pierre-Louis et al. 2009 : Médecine générale. Paris, Masson, 2ème édition, 454 p. 

BIBLIOGRAPHIE

• HAS prescription médicamenteuse chez le sujet âgéhttp://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_1049342/fr/pleniere-has-prescription-medicamenteuse-chez-le-sujet-age-et-prevention-de-la-iatrogenie-plateforme-professionnelle-indicateurs-dalerte-et-de-maitrise-saint-denis-18-mars-2011?xtmc=&xtcr=2• Polypathologie et médicaments, iatropathologiehttp://www.chups.jussieu.fr/polys/geriatrie/tome1/11_polypathologie_medicaments.pdf• http

://www.ameli.fr/assures/offre-de-prevention/la-iatrogenie-medicamenteuse.php• Rev Prescrire 2009 ; 29 (312) : 778-780. Évaluer les risques d'un

traitement : prendre en compte les données cliniques, la pharmacologie, et les particularités du patient