Ls56 optimalisation esthétique par préservation du volume osseux par des comblements post...
-
Upload
stephane-cohen -
Category
Documents
-
view
216 -
download
0
description
Transcript of Ls56 optimalisation esthétique par préservation du volume osseux par des comblements post...
imp
lan
tolo
gie
55N°56 - novembre 12LLSS
Optimalisation esthétique par préservation du
volume osseux par des comblements post-extraction-
nels à l’aide d’une allogreffe (DFDBA) et de concen-
trés plaquettaires, et par l’utilisation d’implants inté-
grant le concept du Plateform-Switching.
Ali Nasrat EL MASRI DDSYYassin Bouzelmat DDS
Laurence Evrard MD DDS PhD
INTRODUCTION
Au travers de la présentation des étapes d’un cas clinique, nous
illustrons les avantages apportés par la combinaison d’une tech-
nique de comblements alvéolaires post-extractionnels à l’os de
banque et aux concentrés plaquettaires,et d’un système implantaire
intégrant le concept du « platform-switching »,afin d’obtenir un
résultat esthétique et fonctionnel favorables.
Il existe un espace biologique péri-implantaire d’environ 3mm de
hauteur comparable à celui existant autour des dents naturelles. La
différence réside surtout dans l’attache conjonctive dont la vascula-
risation est appauvrie et donc le potentiel de défense réduit. La
preuve de la mémoire biologique des 3mm est apportée : une
récession gingivale et un triangle noir apparaissent s’il y a une
résorption osseuse ; de même qu’un manque d’épaisseur de
muqueuse entrainera un remodelage osseux consécutif1.
La stabilité des tissus mous et durs péri-implantaires dépend du res-
pect de l’espace biologique, de la proximité avec l’os du Tissu
Conjonctif Inflammatoire (TCI) et du hiatus à la jonction implant-
pilier (JIP), de l’état de surface, de la biocompatibilité de l’implant
et du design de la connexion.
Le micro-gap est responsable de l’infiltration bactérienne dans la
connexion et les micromouvements l’animant provoquent un effet
pompe sur la salive, à l’origine d’une inflammation chronique for-
mant un TCI2. Celui-ci étant responsable de la résorption osseuse
sur le long-terme. La réduction de l’inflammation et de la résorption
passe par la fermeture du gap et l’abolition des micromouvements
via une connexion conique stable et étanche à la flore parodonto-
pathogène classique.
Le concept de « platform-switching », signifiant « décalage de la
connection prothétique par rapport au plateau de l’implant »
éloigne le hiatus à la JIP de la crête osseuse et permet de réduire les
dimensions du TCI tout en formant une chambre de régénération où
s’insinue un manchon de tissu muqueux protégeant l’os. Cette
épaisseur muqueuse garantissant de meilleurs résultats esthétiques
par la conservation du support des papilles inter-dentaires et
implantaires. Le double platform-switching permettra alors de
réduire la distance inter-implantaire à moins de 3 mm en considé-
rant la dimension du décalage de la plateforme et la composante
(...)
horizontal de l’espace biologique (3).
Le cône morse est une connexion s’assimilant à une soudure à froid
entre le pilier et l’implant de sorte que l’ implant se comporte
comme un implant monobloc. La liaison étanche aux bactéries,
l’absence de micromouvement, la répartition homogène du stress
occlusal notamment sur l’os trabéculaire sont des avantages cer-
tains permettant d’obtenir une résorption osseuse très faible dans le
temps (4).
PRÉSENTATION DU CAS CLINIQUE ET PLANDE TRAITEMENT
Un patient de 52 ans se présente dans notre service, souhaitant une
réhabilitation dento-maxillaire et mandibulaire.
L’interrogatoire médical révèle un antécédent d’hépatite A ainsi
qu’un tabagisme important (environ 20 cigarettes par jour).
L’examen exobuccal montre :
- un décalage des bases osseuses dans le sens d’une classe III
d’Angle
- un affaissement des tissus péri-buccaux avec apparitions de rides
- un étage inférieur de la face sous-évalué par rapport aux normes.
L’examen endobuccal montre :
- une parodontite chronique généralisée avec atteintes sévères
- une technique d’hygiène maîtrisée
- une mobilité des dents mandibulaires restantes et de toutes les
dents du secteur antéro-supérieur
- des prothèses fixées supportées par des piliers viables au maxil-
laire supérieur (photo )
- des surfaces d’usure dues au bruxisme
Un dental scanner est prescrit et un plan de traitement établi :
- extractions des dents concernées et comblement des alvéoles
- pose des implants
- dénudation des implants
- étapes prothétiques
ETAPE CHIRURGICALE
Une infiltration de xylocaïne adrénaline est effectuée avant l’extrac-
tion des dents mandibulaires (43, 44, 45, 33 et 34) et du secteur
antérieur maxillaire (11, 12, 13, 21 et 23). Ces extractions ont été
effectuées à l’aide de chirurgie piézoélectrique permettant de pré-
server les murs osseux presque intacts. (photo 2 et 3 )
Suit la préparation (5) du concentré plaquettaire:
- 4 à 6 tubes de sang veineux sans anticoagulant sont prélevés
- centrifugation immédiate à 3000 tours/minute pendant 10minutes (photo4)
- 3 strates apparaissent dans le tube selon leur poids moléculaires(photo 5):
• un culot d’hématies au fond du tube
• un surnageant plasmatique acellulaire en superficie
• un caillot de fibrine du concentré plaquettaire chargé enplaquettes au milieu.
Le caillot de fibrine est concentré en facteurs de croissance plaquet-taires (FCP)selon un gra-dient : la partieproche duplasma estmoins concen-trée en FCP quecelle, dite« buffy-coat »,liée au culotd ’ h é m a t i e s .(photo5).
(...)56N°56 - novembre 12LLSS
imp
lan
tolo
gie
photo 1
photo 2
photo 3
photo 5photo 4
ZA Lavoisier - 4 rue Lebon - 77220 Presles en Brie - France -Tél +33 (0)1 64 42 59 65 - Fax +33 (0)1 64 42 59 60 - [email protected]
www.biobank.fr
B A N Q U E F R A N Ç A I S E D U T I S S U O S S E U X
Les solutions BIOBank pour le comblement et la reconstruction
SuperCrit®
LA FUSION NATURELLE
PRESSE A4 3 .indd 1 11/01/10 14:15:26
Les alvéoles sont rincées avec le surnageant plasmatique puis les
comblements alvéolaires sont réalisés à l’aide d’un mélange d’os
de banque 300-500Ï (allogreffe- DFDBA) et de buffy-coat riche en
FCP. Le tout est déposé dans les alvéoles puis recouvert d’une mem-
brane riche en FCP (photo6). Enfin une suture au vicryl 3.0 rapide
(photo 7) et l’administration d’amoxicilline, d’ibuprofène, de para-
cétamol et de bain de bouche à la chlorexidine est prescrite.
Une prothèse provisoire a été préparée à l’avance et intégrant des
embrasures pour permettre la libre croissance de la muqueuse sans
obstacle de résine. Cela permet aussi d’éviter une résorption par
compression de l’os alvéolaire crestal et vestibulaire.
Un contrôle à 2 semaines post-opératoire est prévu, ainsi qu’à un
mois afin de réaliser un guide radiologique en vue d’un scanner
pré-implantaire. Ce dernier permettra de valider ou non le plan de
traitement définitif (photo 9).
ETAPE IMPLANTAIRE
A trois mois après les extractions et les comblements, la pose d’im-
plant est possible.
Une infiltration de deux cartouches de xylocaïne adrénaliné maxil-
laire et mandibulaire pour anesthésier le secteur à implantaire sui-
vie d’une incision de la muqueuse sur la crête pour effectuer un
décollement de la muqueuse sont effectuées.
Le guide radiologique est évidé au niveau des sites à implanter
pour être utilisé comme guide chirurgical.
Au maxillaire antérieur, la crête osseuse est irrégulière et la patiente
présentant un sourire gingival, une ostéoplastie superficielle est réa-
lisée avec une fraise à os sur micromoteur et irrigation au sérum
physiologique. Ceci dans le but d’augmenter la hauteur des futures
couronnes prothétiques.
Huit implants de type platform-switching (Ankylos ®) sont posés en
sous crestal en:
- 43 : un implant de 9,5 mm et de 3,5mm de diamètre (A) avec
un torque inférieur à 30 N.cm et recouvert d’une vis de couverture.
Aucune stabilité primaire n’est obtenue et une fenestration vestibu-
laire est apparente sur cet implant. De l’os de banque est appliqué
au niveau de la fenestration. Un doute est posé sur le succès de ce
pilier. (photo10)
- 41, 31 et 33 : des implants de 14x3,5 mm (A) avec un torque
supérieur à 35 N.cm recouverts de vis de cicatrisation de 3 mm.
(photo10)
(...)58N°56 - novembre 12LLSS
imp
lan
tolo
gie
photo 6
photo 7
photo 8
photo 9
photo 9.1
photo 9.2
(...)59N°56 - novembre 12LLSS
imp
lan
tolo
gie
- 13, 12, 22 et 23 : des implants de 11x3,5 mm (A) dans une
crête fine et après préparation aux ostéotomes de Summers afin
d’éviter les fenestrations. Un torque inférieur à 20 N.cm est mesuré
et les implants sont recouverts de vis de couverture.
Une suture au Vicryl 3.0 rapide est effectuée pour garantir une fer-
meture étanche.
La même ordonnance que lors des extractions est prescrite au
patient. Un contrôle post-opératoire à 1 semaine est prévu.
LE CHOIX DE L’IMPLANT
Le choix de l’implant est établi selon : le volume et la densité
osseuse, la surface de l’implant, le type de la connexion.
Les implants Ankylos® sont micro-rugueux et sont dotés d’une
connexion étanche par cône morse (7) intégrant le concept du plat-
form-switching. Par ailleurs, le design des spires du corps de l’im-
plant est prévu pour répartir la charge occlusale.
Une résorption osseuse est fréquente après la pose d’un implant.
Un positionnement en sous-crestal combiné à l’étanchéité de la
connexion, favorise la création d’un profil d’émergence plus esthé-
tique.
Une surface microrugueuse favorise l’ostéointégration. Les implants
choisis sont microrugueux sur leur plateau. En les plaçant en sous
crestal, l’os peut s’y former, favorisant ainsi un appui muqueux
supplémentaire (7).(photo12)
Enfin le platform-switching déplace la JIP vers l’intérieur, évitant
ainsi une inflammation d’origine microbienne. En outre, le pilier
étroit favorise la formation d’un manchon de tissus mous à son
pourtour (8).
ETAPES PROTHÉTIQUES
Etant donné le faible torque d’insertion des implants ainsi que l’ab-
sence de stabilité de l’implant en 43, la dénudation est program-
mée à 6 mois post-opératoires.
On peut constater à la mandibule la parfaite cicatrisation ainsi que
l’abondance de tissus kératinisé autour des vis, ce qui est utile au
maintien de l’espace biologique permettant une résistance accrue à
la péri-implantite. (photo12)
Au maxillaire, la largeur de la crête alvéolaire obtenue est suffi-
sante. Le placement des implants est obtenu avec un torque d’inser-
tion globale d’environ 20 N.cm. De fait, il était préférable de pla-
cer des vis de couverture.
La crête supérieure est large grâce à la préservation alvéolaire à
l’os de banque et aux FPC. Notamment les membranes placées au-
dessus du mélange sans fermeture primaire des berges. Ces mem-
branes ont permis la croissance de muqueuse kératinisée en abon-
dance et ne nécessitera pas l’apport d’un greffon conjonctif.
La dénudation est opérée en 13, 12, 22, 23. Après une vérification
de l’ostéointégration de l’implant au niveau de la 43 via le mini-
lambeau, nous constatons que l’implant est parfaitement circonscrit
d’os, sans mobilité ni fenestration. La dénudation des implants en
43 et 41 est terminée par suture au vicryl 3.0 rapide.
Les prothèses provisoires sont adaptées aux vis de cicatrisations
avec de la résine molle à l’intrados.
photo11
photo12
photo13
photo10
60N°56 - novembre 12LLSS
Les premières empreintes sont réalisées à 3 semaines. Nous remar-
quons à cette étape la création des manchons muqueux enserrant
les vis de cicatrisations et garantissant une attache conjonctive
abondante.
CONCLUSION :La conception d’un système implantaire conjuguant platform-swit-
ching, cône morse, rugosité adaptée, biocompatibilité et implants
respectant le parodonte et son espace biologique semble apporter
certains avantages en termes de maintien osseux péri-implantaire
et donc de soutien des tissus mous péri-implantaires. La gestion des
tissus mous et du profil d’émergence est facilitée, et la prédictibilité
et la stabilité des résultats sont améliorées tant sur le plan biolo-
gique, qu’esthétique ou phonétique.
En conclusion, après extractions atraumatiques, comblements
alvéolaires avec DFDBA et FPC ,l’association du platform-switching,
au cône-morse et au placement sous crestal, nous avons dans ce
cas-ci pu préserver au mieux le parodonte péri-implantaire.
Des études prospectives à grande échelle doivent cependant être
menées, en vue d’objectiver le résultat qui peut être obtenu à long
terme avec ce type d’implants.
BIBLIOGRAPHIE
1- Grognard : Muqueuse péri-implantaire & variation de support.
Dentist News 2008 ; 5 : 23-31.
2- Luongo : Réponse des tissus durs et des tissus mous à la tech-
nique du platform switching. PDR 2008 ; 28(6) :551-55.
3- Chou : Crestal bone loss associated with the Ankylos implant :
Loading to 36 months. J oral implantol 2004 ; 30 :134-143.
4- Abboud M, et al. Immediate looding of single-tooth implants in
the posterior region. Int J Oral Maxillofac Implants. 2005 Jan-Feb;
20(1):61-8.
5- Dohan S, Choukroun J, Dohan A, Diss A, Mouhyi J, Gogly B: le
PRF, un nouveau biomatériau de cicatrisation: aspect immunitaire.
Implantodontie. 2004 ;13 :109-115.
6-Broggini N, et al. Peri-implant inflammation defined by the
implant-abutment interface. J Dent Res. 2006 May;85(5):473-8.
7-Sethi A, Kaus T. An implant that does not smell – The Ankylos
Implant. Featured in Irish Dentist-July 2002; Probe-July 2002;
Dentistry-August 2003.
8-Chiche F, The concept of Platform-Switching. Journal de
Parodontologie & d ÏÕmplantologie Orale (JPIO) 2005; 30-36.
imp
lan
tolo
gie
GETINGESOLUTIONS INTEGRALES
FOURNISSEUR DE SYSTEME D’HYGIENE COMPLET POUR LE MARCHE DENTAIRE FRANCAIS
Visitez notre stand 2L26
à l’ADF !