Pr. Michel Brazier

Hypovitaminose D: sujets âgés et Ostéoporose

Os normal Os ostéoporotique

«L’ostéoporose est une maladie diffuse du squelette caractérisée par une faible masse osseuse et une détérioration de la micro-architecture du tissu osseux, responsables d’une fragilité osseuse, donc d’une augmentation du risque de fracture »

HAS. Prévention, diagnostic et traitement de l’ostéoporose. Note de synthèse. Juillet 2006

Ostéoporose sénile

Qu’appelle-t-on ostéoporose?

Quelles sont les fractures ostéoporotiques les plus fréquentes?

Rachis

D’après l’Afssaps, Traitement médicamenteux de l’ostéoporose post-ménopausique, janvier 2006. Argumentaire p.3. Aux USA, un million et demi de fractures attribuables à l’ostéoporose surviennent annuellement. Elles se répartissent en 700 000 fractures vertébrales, 250 000 fractures du poignet (Pouteau-Colles) ; 250 000 fractures de l’extrémité supérieure du fémur et 300 000 fractures d’autres sites.

Ostéoporose post-ménopausique

Hanche16,5%

Poignet16,5%

Fractures vertébrales

47%

Fractures périphériques

53%

Autres(clavicule, humérus,

jambe, côte, etc.)

20%

Ostéoporose post-ménopausique et sénile

DEFINITION DENSITOMETRIQUE DE L’OSTEOPOROSE

Prévalence

Effets de la vit Dosseuxextra-osseux: musculaires, cancer.

Quel(s) seuil(s)?

Dose efficace

Tolérance

Hypovitaminose D et sujets âgés

Michel Brazier

Adapted from Holick MF. Osteoporosis Int. 1998;8(suppl 2):S24–S29Chen TC, et al. Arch Biochem Biophys. 2007;460:213–217

Heaney RP. Osteoporos Int. 2000;11:553–555Segal E, et al. J Am Geriatr Soc. 2004;52:474–475.

Peau

UVB290–315 nm

Stock de vitamine D

7-DehydrocholesterolColecalciférol(vitamine D3)

Foie

Rein

25-dihydroxyvitamine D3

1,25-dihydroxyvitamine D3

Alimentation• Vitamine D3 (poisson, viande)

• Pas disponible immédiatement

• Observance du patiente est variable

Supplémentation

Production endogène

Production principale : le soleil

Facteurs influençant

•Climat, pigmentation, habillement, vieillissement

LA PRODUCTION DE VITAMINE D EST INFLUENCEE PAR :

Insuffisance en vitamine D :Prévalence

• la femme ménopausée

• le sujet âgé institutionnalisé

Insuffisance en Vitamine Dfemmes ménopausées

� 177 femmes ambulatoires

� âge moyen = 64 ans

� ménopause > 5 ans et âge < 75 ans

� 8 centres dans 3 régions

� 25(OH)D : radiocompétition + HPLC

Fardellone P, Brazier M. Am J Clin Nutr 1998

Fardellone P, Brazier M. Am J Clin Nutr 1998

répartition des taux de 25(OH)D

02

468

1 01 21 4

1 61 8

0 15 20 25 30 35 40 45 505 10

25(OH)Dng/ml

nb sujets55,4%15,2%

Insuffisance en Vitamine Dfemmes ménopausées, ambulatoires

Insuffisance en Vitamine Dfemmes 65 ans

Fardellone P, Brazier M. Am J Clin Nutr 1998

NORD 9,5 ± 5,4

CENTRE 10,8 ± 8,8

SUD 13,3 ± 7,5

p<0,05

25 (OH)D : ng/ml

Insuffisance en Vitamine Dsujet âgé institutionnalisé

99 femmes et 27 hommes

âge moyen (±DS) = 84 ± 6,6 ans

institutionnalisation > 6 mois

marche

7 centres gériatriques : Amiens, Francheville, Ivry, Lille, Montpellier, Oissel, Villejuif

25(OH)D : radiocompétition + HPLC

Fardellone P, Brazier M. Rev Rhum 1995

0-1 1,5-2,5 3,0-4,0 4,5-5,5 6,0-7,0 7,5-8,5 9,0-10,0 >100

5

10

15

20

25

30

35

0-1 1,5-2,5 3,0-4,0 4,5-5,5 6,0-7,0 7,5-8,5 9,0-10,0 >10

% de sujets

Fardellone P, Brazier M. Rev Rhum 1995

2%

Insuffisance en Vitamine Dsujet âgé institutionnalisé

ng/ml

VITAMINE D

et

METABOLISME OSSEUX

VITAMINE D ET ABSORPTION DE CALCIUM

Heaney RP. Am J Clin Nutr. 2004;80(suppl):1706S–1709S

Bischoff HA, et al. J Bone Miner Res.2003;18:343–351.

Heaney RP, et al. J Am Coll Nutr. 2003;22:142–146.

Barger-Lux MJ, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2002;87:4985–4956.

Serum 25(OH)D, nmol/L

0 20 40 60 80 100 120 140 160

Cal

cium

Abs

orpt

ion

Frac

tion

0.0

0.1

0.2

0.3

0.4

0.5

32 ng/ml

P <0,01

Etude épidémiologique multicentrique des concentrations sériques de 25(OH)D chez 1569 hommes et femmes en bonne santé en France

PTH sérique augmente quand concentration de 25(OH)D < à 31 ng/mL

80

10

30

50

70

90

110

130

16 24 32 40 48 72 80

36PTH

, pg/

mL

25(OH)D, ng/mL31

56 64

Chapuy M-C, et al. Osteoporos Int. 1997;7:439–43

VITAMINE D ET PTH

VITAMINE D ET DMO

• Association positive faible dans les études transversalesBischoff-Ferrari et al, Am J Med 2004

• L’administration de vitamine D diminue la perte osseuse

• Le bénéfice disparait à l’arrêt du traitement Dawson-Hughes et al, Am J Clin Nutr 2000

• Ces résultats expliquent mal l’effet antifracturaire.

Tang BM et al, Lancet 2007, 370: 657-66

EFFET VITAMINE D SUR DMO : META-ANALYSE

Réduction de la perte osseuse de 0,54% (0,35-0,73), p<0,0001

Hanche

Tang BM et al, Lancet 2007, 370: 657-666

EFFET VITAMINE D SUR DMO : META-ANALYSE

Réduction de la perte osseuse de 1,19% (0,76-1,61) p<0,0001

Rachis lombaire

EFFET ANTI-FRACTURAIRE DE LA VITAMINE DRôle du calcium

Boonen et al, JCEM 2007

• Vitamine D seule– 4 essais randomisés– N = 9083 patients– RR = 1,10 (0,89-1,36)

• Vitamine D et calcium– 6 essais randomisés– N = 45 509 patients– RR = 0,82 (0,71-0,94)

Koster JC et al. Eur J Clin Pharmacol 1996;51:145-47.

**

¤

¤

VITAMINE D ET EFFICACITE DES BISPHOSPHONATES

<40 nmol/l

VITAMINE D ET

EFFETS NEUROMUSCULAIRES

INSUFFISANCE EN VITAMINE D ET RISQUE FRACTURAIRE

Gerdhem et al, Osteoporos Int 2005

• Etude OPRA :

– 75 ans

– PTH : +37 %, p < 0,001

– Temps d’activité extérieure : -34 %, p< 0,001

– Temps de marche : +19 %, p < 0,001

– Force du quadriceps : -9 %, p = 0,09

– Test d’équilibre : -23 %, p = 0,019

• Essai contrôlé randomisé en double-aveugle

• Vitamine D (800 UI/j) + Ca (1 200 mg/j)• Calcium seul (1 200 mg/j)

• 122 femmes hospitalisées en long séjour (63 à 99 ans) suivies pendant 12 semaines

• Concentration sérique moyenne à l’inclusion de 25(OH)D : 12 ng/mL

Bischoff HA et al. J Bone Miner Res 2003;18:343-51.

VITAMINE D ET RISQUE DE CHUTE

VITAMINE D: ADMINISTRATION

0

10

20

30

40

50

60

t0 3 mois 6 mois

témoins400 UI/j PO1200 UI/j PO2400 UI/j PO600000UI/j PO600000 UI/J IM

comparaison de différents modes d’administrationévolution des concentrations de 25(OH)D

SEBERT JL Rev Rhum 1988

25 OH vitamine Dng/ml

54 femmes65 - 97 anslong séjour

25(OH)D = 16 ± 11,4 ng/mlVit D2

• Valeur pour laquelle il existe une réaction parathyroïdienne

• Valeur pour laquelle l’absorption calcique est maximale

• Valeur pour laquelle il existe un effet clinique osseux et musculaire (réduction du risque de chutes)

• Et effets extra-osseux?

Dawson-Hughes B et al. Osteoporos Int 2005; 16: 713-6.

HYPOVITAMINOSE D :Valeurs seuils et doses recommandées

VALEURS SEUILS DE 25(OH)D

Vitamin D deficiency <9 ng/mL; vitamin D inadequacy <30 ng/mLAdapted from Institute of Medicine. Dietary Reference Intakes for Calcium, Phosphorus, Magnesium, Vitamin D, and Fluoride. Institute of Medicine, National Academy Press; 1997; Friedman PA. Agents affecting mineral ion homeostasis and bone turnover. In: Brunton LL, Lazo JS, Parker KL, eds. Goodman & Gilman’s The Pharmacological Basis of Therapeutics. 11th ed. New York: McGraw-Hill Medical Publishing Division; 2006:1647–1678; Lips P, et al. J Intern Med. 2006;260:245–254; Thomas MK, et al. N Engl J Med. 1998;338:777–783; Binkley N, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2004;89:3152–3157; Grant WB, et al. Altern Med Rev. 2005;10:94–111; Chapuy MC, et al. Osteoporos Int. 1997;7:439–443; Malabanan A, et al. Lancet. 1998;351:805–806; Bischoff-Ferrari HA, et al. Am J Clin Nutr. 2006;84:18–28; Dawson-Hughes B, et al. Osteoporos Int. 2005;16:713–716Bischoff-Ferrari, et al.Osteoporos Int 2007: 18:401-407.

30 ng/ml (i.e 75 nmol/l) représente la valeur seuil de 25 (OH) D dans le sérum pour limiter le risque de fracture

Inadapté

Carence

InsuffisanceOptimale

Serum 25(OH)D, ng/mL

Serum 25(OH)D, nmol/L

0 25 50 75 100nmol/l

0 10 20 30 40ng/ml

DOSES RECOMMANDEES EN VITAMINE D FranceLes guidelines de l’AFSSa recommandent 400 à 600 UI/j

Etats UnisL’institut de médecine a défini les apports optimaux de vitamine D en fonction de l’âge:

Adultes entre 51–70 ans 400 UI /j Adultes de plus de 70 ans 600 UI/j

La “National Osteoporosis Foundation” recommande actuellement

800 à 1000 UI/j pour les adultes de plus de 50 ans

Adapted from European Commission. Report on Osteoporosis in the European Community: Action on Prevention. Luxembourg: Office for Official Publications of the European Communities, 1998; Institute of Medicine. Dietary Reference Intakes for Calcium, Phosphorus, Magnesium, Vitamin D, and Fluoride. Washington, DC: Institute of Medicine, National Academy Press; 1997; National Osteoporosis Foundation. National Osteoporosis Foundation’s updated recommendations for calcium and vitamin D3intake. Available at: http://www.nof.org/prevention/calcium_and_VitaminD.htm. Accessed April 5, 2007.

NATIONAL OSTEOPOROSIS FOUNDATION: DOSES RECOMMANDEES.

Apports recommandés pour les adultes ≥50 ans

Calcium (mg/jour)

Vitamine D3(UI/jour)

2003 1200 400–800

Mars 2007 update 1200 800–1000

NOF Scientific Statement, Mars 2007

Adapted from National Osteoporosis Foundation. Physician’s Guide to Prevention and Treatment of Osteoporosis. National Osteoporosis Foundation, 2003; National Osteoporosis Foundation. NOF Scientific Statement: NOF’s Updated Recommendations for Calcium and Vitamin D3 Intake. Available at: http://www.nof.org/prevention/calcium_and_VitaminD.htm. Accessed April 24, 2007.

SYNTHESE

Seuil: 30 ng/ml ou 75 nmol/l Doses: 800 UI/j Effets anti-fracturaire, neuromusculaire avec réduction du risque de

chute Effet sur DMO (à discuter) Tolérance: marge suffisante avec 800 UI/J mais effet de la prise

prolongée Problème: adhésion