Comblements osseux et alternatives aux comblements

6N°67 - septembre 2015LLSS

INTRODUCTIONLe développement de l’implantologie orale expose de plus en plussouvent le chirurgien au problème de l’insuffisance de capitalosseux chez certains patients. S’il n’y a pas assez d’os pour avoirune zone d’ancrage suffisamment solide pour un ou plusieursimplants, il est nécessaire de réaliser une augmentation par greffeosseuse ou par la technique de régénération osseuse guidée ou parexpansion de crête osseuse qui est la technique la plus délicate etnécessite une longue courbe d’apprentissage.

La chirurgie apporte la possibilité de reconstruire des sites osseuxlarges et hauts. Les édentements les plus anciens, les crêtes les plusrésorbées, l’os quasi inexistant ne sont plus des problèmes insur-montables. Un chirurgien est capable de recréer des conditionsidéales, sur le plan anatomique et sur le plan esthétique.

La fonction du futur implant va dépendre de la région concernée.On donnera la priorité à l’ancrage dans les secteurs antérieur man-dibulaire et postérieur ou en cas d’édentement total. Au niveau dusecteur antérieur maxillaire la priorité sera l’esthétisme.

De plus la technique de greffe va dépendre du secteur concerné.Au niveau des secteurs postérieurs maxillaire on préférera réaliser

des levées de sinus, et des greffes alvéolaires pour les secteurs pos-térieurs mandibulaires et antérieurs mandibulaire principalementpour les reconstructions horizontales.

Les implants courts et de faible diamètre sont aussi une alternativede l’insuffisance du capital osseux à ne pas négliger.

La résorption occasionne très vite un changement morphologiquedu site d’avulsion qui peut compromettre la mise en place d’im-plant(s) et/ou un résultat esthétique et fonctionnel.

La Transformation dimensionnelle vestibulaire du sited’avulsion

se traduit par :

-une réduction de 3,1 à 5,9 mm du volume osseux vestibulo-palatinentre 4 et 12 mois post-avulsionnel, soit 50% de perte osseuse.

-une réduction de 0,7 à 1,5 mm du volume osseux Crestal entre 4 à6 mois post avulsion avec pour conséquence une fragilité de lacrête alvéolaire laquelle, se résorbant, favorise la diminution de lahauteur d’os disponible.

Par ailleurs, l’indication d’avulsion d’une racine proéminente ensecteur maxillaire antérieur évoque immédiatement une paroialvéolaire vestibulaire fragile, voire inexistante.

(...)

implantologie

COMBLEMENTS OSSEUX ET ALTERNATIVES AUX COMBLEMENTS

Docteur Pierre BRAVETTI

Maitres de Conférences, Praticien Hospitalier , Docteur d’Université Paris DescartesAncien Doyen de la Faculté d’Odontologie de Nancy,

Directeur du Collegium Santé de l’Université de Lorraine

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Le devenir de cette paroi est évalué par l’exploration scanner avantavulsion pour ensuite envisager une des possibilités thérapeutiquessuivantes :

- action orthodontique,

- mise en place immédiate d’un implant,

- comblement alvéolaire préalable à la mise en place immédiate d’un implant.

- greffe osseuse d’aposition.

1. EVALUATION DU DÉFICIT OSSEUX

La perte osseuse concerne l’os alvéolaire et plus ou moins l’osbasal.

Elle est fonction de la place qu’occupaient les racines dentairesavant la perte des dents.

Les dents monoradiculées ayant une position vestibulaire sur l’ar-cade, leur perte altère essentiellement la table externe. On parlerade déficit horizontal pour le secteur incisivocanin. On retrouve sou-vent une crête en forme de lame de couteau . Ce phénomène existeau niveau des prémolaire.

la crête osseuse est en lame de couteau et la résorption est centri-fuge avec inclinaison linguale .

Cette résorption est du au port de prothèse amovible complète plusadaptée. L’absence de pression osseuse entraine un remodelageosseux de type ostéoclasie

Les dents pluriradiculées occupant la quasi-totalité de l’os alvéo-laire, on retrouvera alors un os basal réduit à une fine corticalejuste en dessous du sinus: on parlera de déficit vertical pour les sec-teurs molaires. Les déficits verticaux s’observent dans les maladiesparodontales .

2 : ETIOLOGIE DES PERTES OSSEUSES

2.1. GÉNÉRALITÉS

Les os maxillaire et mandibulaire sont constitués de deux zones : lecorps et les procès alvéolaires. Bien que la démarcation entre ces


implantologie

(...)

Image D-7 : Os sec d’un maxillaire inférieur résorbé.

Image d8 et D-9 : Patient présentant une forte résorption mandibulairecontre indiquant la pose d’implants.

Image D-13 : Coupe anatomique frontale du secteur incisif maxillaire supé-rieur .la dent est plaquée contre la corticale vestibulaire.

D-DSCN1202 : Coupe anatomique montrant la résorption vestibulaire .lors

de la pose des implants dans le secteur antérieur le forage a toujours une

orientation palatine en l’absence de comblement vestibulaire .

Image D-5 : Os sec mandibulaire avec perte osseuse horizontale et verticale


deux parties ne soit pas nettement marquée et que le tissu osseuxqui les constitue soit identique, chacune a des caractéristiquesanatomiques et fonctionnelles propres (Ouhayoun et coll, 1995).

Dès sa constitution terminée, l’architecture osseuse, cartilagineuseet tégumentaire faciale subit une involution. L’os alvéolaire maxil-laire et mandibulaire est particulièrement touché par ce processus,notamment en cas d’édentation non compensée.

En effet, la perte d’une dent est inévitablement suivis d’une fonteplus ou moins importante de l’os alvéolaire car les procès alvéo-laires naissent avec l’éruption des dents et disparaissent avec leurperte. Cette résorption est variable d’un individu à l’autre, s’effec-tue principalement à partir du côté vestibulaire et affecte considéra-blement la largeur et la hauteur de la crête.

La plupart des dentsprésentent une corticaleosseuse mince et vesti-bulaire, ce qui compro-met le potentiel répara-teur succédant uneextraction dentaire.Ceci aboutit à un modede résorption qui placel’os alvéolaire dans uneposition plus linguale etapicale que celle duparodonte normal.

Nevins et coll. (1994)ont identifié une perteapproximative d’un tiersde la paroi vestibulaireosseuse dans le moisqui suit l’extraction.

La réduction de crête résiduelle est un processus chronique progres-sif dont le cours varie non seulement entre différents individus maiségalement chez un même individu à différents moments.

On observe que la plus grande proportion de perte osseuse arrivela première année de l’extraction dentaire, le processus se prolon-geant à un rythmeplus lent les 25 sui-vantes.

La résorption la plusimportante survientlors des trois premiersmois qui suivent l’ex-traction (environ 80%de la perte osseuseobservable sur deuxans est déjà présentedès le troisième moispost-extractionnel).

La perte osseuse man-dibulaire est quatrefois plus importanteque celle du maxil-laire.

La morphologie des crêtes alvéolaires édentées est très variableselon la situation de l’édentation, son importance quantitative etqualitative. La forme des crêtes édentées varie également selon ledegré de résorption osseuse alvéolaire et selon la perte osseuseaccompagnant l’avulsion dentaire, l’alvéolectomie, la fracturealvéolaire. En dehors de toute pathologie locale, la perte des dentsconstitue l’élément déclenchant de la résorption osseuse maxillaireet/ou mandibulaire .

Un diagnostic précis de la perte de substance doit précéder touteréhabilitation d’un espace édenté. Ainsi la temporisation permetd’évaluer avec précision la « perte de volume ».

2.2. LES DIFFÉRENTES ÉTIOLOGIES

2.2.1.:Origine traumatique

• Expulsion accidentelle avec fracas osseux;

• Fracture radiculaire et osseuse;

• Prothèse amovible partielle mal adaptée;

• Extraction mal conduite.

Le premier acte entraînant l’édentassions étant l’extraction dentaire,il est évident que cet acte doit être réalisé dans des conditions opti-mum de conservation osseuse et il s’impose de prendre diversesprécautions : le maintien des procès alvéolaires entre le pouce etl’index, des pressions progressives exercées sur l’os à l’aide del’élévateur contribuent à prévenir une fracture de la corticale vesti-bulaire lors d’une extraction .

Par exemple, pour les molaires qui comportent souvent des racinesdivergentes, nous procéderons à une séparation de racines à l’aided’une fraise Zekrya chirurgicale afin d’extraire la dent racine parracine et ainsi de limiter les risques de fracture de la corticale. Lorsd’une alvéolectomie, la résection osseuse se réalisera à minimasous une irrigation abondante afin d’éviter tout échauffement del’os, la piézochirurgie eut également être utilisée avec des insertspermettant une luxation moins traumatique

2.2.2.: Origine infectieuse

• Parodontite, surtout à un stade avancé ou terminal;

• Lésion péri-apicale, ou latéraux-radiculaire, d’origine(...)8N°67 - septembre 2015LLSS

implantologie

Image D-13 . Les dents maxillaires supérieures incisives et canines sont pla-quées contre la corticale vestibulaire qui s’amincit lors du vieillissement .ilest important de respecter cette corticale lors des avulsions .

Image D-6 . coupe anatomique sagittale inci-sivo-canine mandibulaire .la concavité vestibu-laire, suite à la résorption, contre-indique unepose d’implant sans greffe osseuse .

Image D-23 : Coupe radiologique frontale avecune importante résorption vestibulaire et lin-guale. On visualise une forte corticalisationosseuse entrainée par l’action musculaire del’abaisseur de la lèvre inférieur, le genioglosseet le geniohyoidien .


endodontique, ayant détruit une table osseuse;

• Echec implantaire (péri-implantite)

2.2.3.: Origine Congénitale

• micrognnathie;

• oligodontie;

• fentes.

2.2.4. Origine Physiologique

a) La résorption

Les résorptions consécutives aux pertes dentaires : l’os supporte etamortit les contraintes fonctionnelles que subit l’organisme. Les acti-vités mécaniques stimulent l’ostéo-formation et diminuent la résorp-tion. A l’inverse, l’absence d’activité mécanique comme lors de laperte des dents, aboutit à une résorption. A l’inverse, l’absenced’activité mécanique comme lors de la perte des dents, aboutit àune résorption des crêtes édentées. L’os alvéolaire, perdant toutestimulation, ne peut que se résorber. En effet, la perte d’une dent oudes dents, implique une diminution brutale de la charge transmiseà l’os : la résorption est immédiate et importante

b) Le vieillissement

L’étiologie peut être multifactorielle : plus les cofacteurs sont nom-breux, plus la résorption de la crête devient extensive .

3. LES DIFFÉRENTES POSSIBILITÉSD’AMÉNAGEMENT PRÉ IMPLANTAIREL’implantologie avec le principe d’ostéo-intégration des implants apermis ces dernières années des évolutions considérables dans laprise en charge des traitements prothétiques des patients selon lesdifférents types d’édentements. Les divers comblements osseuxassociés à un traitement implantaire ont permis d’élargir les indica-tions et d’essayer de compenser l’impossibilité anatomique en utili-sant les greffes osseuses et les matériaux de substitution.

Lorsque le volume osseux résiduel dans le secteur à implanters’avère insuffisant pour permettre un ancrage de l’implant satisfai-sant, ou lorsque le volume osseux est suffisant mais conduira à unrésultat inesthétique, une régénération osseuse pré ou per implan-taire devra être envisagée.

3.1: AUGMENTATION DE CRÊTE

On distingue différents types de pertes osseuses:

• Les pertes osseuses verticales qui sont les plus difficiles à recons-truire et gardent un pronostic réservé,

• Les pertes osseuses horizontales, dans ce cas le mur alvéolaireconserve une hauteur suffisante mais son épaisseur est fortementréduite, la crête a alors la forme d’une lame osseuse.

• La mise en place de greffes osseuses autogènes ou de diversmatériaux de substitution sur le versant vestibulaire de l’arcade per-met de pallier au manque d’os et présente généralement un pro-nostic favorable.

3.2.TECHNIQUE CHIRURGICALE

Les techniques Chirurgicales d’augmentation de crête, qu’ellessoient horizontales ou verticales, correspondent aux techniques derégénération osseuse guidée (ROG).

Dans ces techniques un comblement osseux sera utilisé, celui-ci peutêtre de différents origines : autogreffe, xénogreffe ou matériauxsynthétiques. Une membrane sera utilisée afin de réaliser uneexclusion tissulaire pour permettre une régénération osseuse en évi-tant la colonisation par des cellules des tissus gingivaux.

Cependant, on eût également réalisé une augmentation de crêteavec un matériau d’origine synthétique sans utiliser de membrane,dans ce cas seul le lambeau, correctement replacé sur le site opéra-toire permettra le maintien du matériau.

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9N°67 - septembre 2015LLSS (...)

Image D-7231 : Résorption horizontale au niveau antérieur et verticale auniveau molaire sur ce maxillaire sec supérieur .

Image D-7246 au cours du vieillissement normal, on observe une diminu-tion de l’épaisseur de la corticale vestibulaire, au niveau antérieur du maxil-laire supérieur. Les racines antérieures sont plaquées contre la corticale ves-tibulaire.

Image D-1154 : Mandibule peu résorbée au niveau du secteur molaire. Lacorticale est épaisse, l’os spongieux est dense avec une belle trabéculation.Lors de nombreux cas clinique cet os trabéculaire est remplacé par de lamoelle osseuse graisseuse qui donne des image ostéolytique radiologique .ces cellules graisseuse auraient un potentiel de transformation ostéoprogéni-trice en cas de stimulation osseuse.


3.3. LES DIFFÉRENTS MATÉRIAUX : LES ETUDES

3.3.1. Utilisation de ßTCP

Fübinger R et K, ont réalisé une étude en pratique privée concer-nant l’emploi de granules de phosphate tricalcique ß dans la régé-nération osseuse ; celle-ci est basée sur des coupes histologiques etsur la stabilité à long terme des implants dentaires mis en place.Durant 6 ans, 26 patients ont subi 22 augmentations de crête avec40 implantations immédiates, des échantillons ont été prélevés surles zones traitées. La résorption et la transformation du ßTCP ont puêtre mises en évidence lors d’examens histologiques. Les granulesde ßTCP n’ont montré aucune interférence avec le processus denéoformation osseuse. Le moment idéal pour insérer l’implant sesituait vers 4 mois et demi après le comblement. Les implants sontrestés parfaitement intégrés, avec un taux de réussite de 100%. Il aété conclu que les granules de ßTCP constituaient un matériau desubstitution osseuse approprié, même sans l’apport d’os autogèneou de tout autre produit.

Il existe actuellement un mélange de ßTCP et de Collagènes sousforme d’éponge (Matribone®) cas clinique K.

Cas clinique : Patient de 73 ans ayant subi une implantation côtédroit depuis 13 ans. Aucune perte osseuse n’est à signaler dans cesecteur. Une implantation est prévu coté gauche. Le plan de traite-ment retenu est 2 implants dans le secteur 27 avec pose d’unbridge relié à 24, 25. Une éponge composée de collagène, d’hy-droxyapatite et de beta phosphate tricalcique est insérée au niveaude la 26 pour compenser la perte osseuse et permettre un pontiqueprothétique correcte (MATRIBONE, BIOMUP). Le comblement sinu-sien a été écarté car le patient a refusé cette hypothèse d’autantplus qu’il a eu un avc 13 mois auparavant. Le patient est sous anti-agréguant plaquétaire, son état général est satisfaisant malgré uneélocution difficile .

Bridge implantaire posé 13 années auparavant, il n’existe aucunerécession gingivale .

Eponge de biométriaux et collagène (MATRIBONE, BIOMUP ) Ils’agit d’ un mélange d’atelocollagène type 1 et 3 et un mélanged’hydoxyapatite et beta phosphate tricalcique, respectivement 60pour cent pour le premier et 40 pour-cent pour le deuxième;

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Image K-7719 : Incision

décalée sur la crête et

décharge curviligne dans le

secteur 28

Image K- 7721 et Image K-7724 pose des implants longueur 10 mn, dia-mètre 4mn (EuroTeknika type Naturall)

Image K-7726 et Image K-7728 : Glissement du matribone sous le lambeausecteur 26 pour récupérer la perte vestibulaire, le matériau sera imbibé desang avant la fermeture du lambeau, il est important de ne pas tremper ce bio-matériaux dans du sérum physiologique a cause de l’isotonicité.

Image K-7709 : Prescription d’un orthopantommogramme et d’ une 3DAcuitomo avant l’implantation, on observe aucune perte osseuse implan-taire au niveau du secteur droit .au niveau du secteur gauche la hauteurd’os est favorable à la pose d’implants dans le secteur 27, 28 .

Image K-7707 : Coupe sagittale montrant le défaut osseux vertical en 26et présence d’os dans le sens vertical au niveau de 27-28

(...)


PROFILE DESIGNER

Pour plus d’informations :www.euroteknika.com // +33(0)4 50 91 49 20

3 HAUTEURS

1 à 4 mm

5,5 à 7 mm

3 PROFILS

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B

C

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= Pas de destruction de l’attache muqueuse

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3.3.2. Utilisation de Bioverre.

Dans un travail sur le traitement des défauts crestaux, Knapp a étu-dié l’utilisation d’une greffe de Perioglass avec une membranePTFE-e renforcée au titane sur 12 Patients. La surface de l’os corti-cal est perforée en plusieurs points, à l’aide d’une petite fraiseboule, pour faciliter le saignement de l’os et l’implantologie 24 à29 semaines après.

La variation de largeur des crêtes va d’une perte de 1 mm à ungain de 4,5 mm, avec un gain moyen de 1,1mm. La moyenne estde 2mm sur les cas de membranes non exposées. Pour les défautscrestaux, il n’y a pas de différence d’épaisseur de crête entre maxil-laire et mandibule, avec un gain moyen de 1,1 mm. La variation dehauteur des crêtes va d’une perte de 2mm à un gain de 0,5mm.

Les biopsies montrent des résultats très divers, le pourcentageosseux varie de 0% à 79% avec une moyenne de 21,6%.

En conclusion, ils ont observés une grande variabilité entre lespatients. La plupart des particules résiduelles du greffon étantencapsulées dans du tissu conjonctif, les bio verres sont déconseilléspour augmenter le volume des crêtes avant l’implantation.

3.3.3. Utilisation de différents types de matériaux etcomparaison

Lors d’une étude animale, Von Arx et al, ont comparé l’utilisationdu phosphate tricalcique, de l’os lyophilisé déminéralisé et de l’osautogène, avec et sans membrane, en tant que matériau de substi-tution osseuse pour augmenter la crête alvéolaire chez 3 chiens. Lessites greffés par de l’os autogène avec une membrane de protectionmontrent d’excellents résultats, alors que ceux sans membranesubissent une résorption crestale diminuant le résultat du traitement.Les sites greffés avec le phosphate tricalcique ou l’os lyophilisémontrent des résultats inconstant avec parfois une encapsulationdes particules dans le tissu conjonctif.

Toutes ces études sont difficilement comparables, puisqu’elles por-tent sur différents modèles, différents sites,.....Il est donc difficile deconclure.

Cependant, on peut voir que le meilleur moyen d’augmenter unecrête alvéolaire reste l’os autogène, avec un bénéfice d’autant plusimportant que sera utilisée une membrane de protection. Mais l’hy-droxyapatite semble être une alternative offrant des résultats accep-tables : en effet, elle permet combinée à de l’os autogène, d’aug-menter le volume de greffe en ne prélevant qu’une partie du volumeà greffer sans diminuer la qualité du greffon. Il semble même quecela permette de limiter sa résorption au cours du remaniementosseux grâce à ses propriétés ostéoconductrices. Elle peut égale-ment être utilisée comme matériau de comblement unique, éventuel-lement associée à l’utilisation d’une membrane de protection, avecdes résultats acceptables, évitant ainsi le recours à un second siteopératoire pour le prélèvement de l’os autogène.

3.2. LORS DU COMBLEMENT ALVÉOLAIRE

L’extraction d’une dent, si elle conduit à une néoformation osseuseà l’intérieur de l’alvéole dentaire, s’accompagne toujours d’uneréduction du volume alvéolaire tant dans le sens vertical que trans-versal. Cette perte de volume osseux sera évidemment plus consé-quente si l’extraction s’est soldée par l’élimination d’une partie dela paroi osseuse vestibulaire.

La réduction du volume alvéolaire conduit à des problèmes théra-peutiques : difficulté, voire impossibilité de mettre en place desimplants ou d’adapter une prothèse amovible. Cela conduit égale-ment à des intermédiaires de bridges de hauteur significativementsupérieure à celle des dents piliers.

La conservation du volume osseux après extraction constitue doncun objectif prioritaire à atteindre, et l’utilisation de matériaux desubstitution osseuse dans ce cadre paraît à priori tout à fait justi-fiée.

Technique chirurgicale :

Après l’extraction dentaire, on procède à la révision et à la déter-sion de l’alvéole, on récupère alors quelques gouttes de sang quiseront mélangées aux granules de matériaux pour former un coa-gulum. Ceci permet également de rendre le matériau plus facile-ment manipulable. L’ensemble est mis en place à l’intérieur de l’al-véole déshabitée à l’aide d’une spatule et condensé délicatementsur toutes les parois alvéolaires à l’aide d’un fouloir à amalgamestérile et spécifiquement dédié à cet usage. La bonne mise en placedu matériau a pour but d’empêcher une migration apicale des tis-sus mous. Ensuite les berges gingivales de l’alvéole doivent êtresuturées afin d’éviter toute fuite du matériau ainsi qu’une possiblecolonisation bactérienne. Le plus souvent la réalisation d’un lam-beau est nécessaire afin de réaliser des sutures hermétiques desberges. Ces conditions sont essentielles pour obtenir une néo vascu-larisation et une colonisation du biomatériau.

Image I- 12 : Coupe 3D frontaledans le secteur mandibulaire anté-rieur après greffe osseuse, cicatrisa-tion du prélèvement ramique.

Image I- 11 : Coupe 3D frontale

dans le secteur mandibulaire

antérieur avant greffe osseuse

(...)



implantologie

3.3. RÉGÉNÉRATION OSSEUSE GUIDÉE (ROG)

Les techniques de régénération osseuse, servant à traiter desdéfauts osseux avant ou pendant la pose d’implants ont fait l’objetde nombreuses publications. Il apparaît que les résultats sontfiables et prévisibles. Cependant, ces techniques chirurgicales sontdélicates et la mise en œuvre de protocoles opératoires très rigou-reux en assure le succès.

3.3.1.Les principes biologiques.

Les principes biologiques de la régénération osseuse guidée (ROG)sont directement dérivés des principes de la régénération tissulaireguidée, développés en parodontologie. Au cours de la cicatrisationd’un site d’extraction dentaire, l’invagination des tissus mous à l’in-térieur de l’alvéole freine le processus de réparation osseuse et tendà initier une résorption secondaire des rebords osseux résiduels.L’isolement et la protection du caillot sanguin peuvent donc exclureles cellules épithéliales et conjonctives .Ils favorisent la proliférationdes cellules à fort potentiel ostéogénique, accélèrent la maturationosseuse physiologique, évitent la résorption secondaire et aboutirainsi à la formation d’un os cortialisé dont le volume est préservée

3.3.2. Les Indications

Les indications de la ROG sont multiples:

• préservation du volume d’une crête au stade de l’extraction,

• augmentation du volume d’une crête édentée,

• aménagement d’un volume osseux péri-implantaire au stade del’implantation,

• protection d’une greffe osseuse pour éviter sa résorption,

• mise en place immédiate d’un implant dans une alvéole,

• augmentation verticale de la crête osseuse.

La ROG est aujourd’hui bien codifiée. Des membranes spécifiquesont été développées. Les membranes qui font l’objet de plus depublications sont les membranes PTFE (membranes en polytétrafluo-réthylène expansées comme la GTAM); elles sont non résorbableset présentent des qualités de biocompatibilité, d’herméticité cellu-laire, de rigidité et d’intégration tissulaire qui en font un matériaude référence.

Les membranes résorbables actuellement proposées, présentent legrand avantage de ne pas nécessiter de deuxième temps opéra-toire pour leur dépose. Cependant, ces membranes doivent resterocclusives pendant suffisamment de temps (c’est-à-dire plusieursmois) pour remplir leur rôle.

Plus récemment des membranes résorbables très souples ont étéproposées pour maintenir des fragments d’os ou de biomatériaux.Leur utilisation ne déroge pas aux principes généraux de la régéné-ration osseuse guidée.

3.3.3..Les principes techniques

Les principes techniques de la régénération osseuse guidée qui doi-vent être rigoureusement respectés pour assurer la fiabilité de la

méthode peuvent être résumés en deux points :

• Les conditions muqueuses doivent assurer un enfouissement totalde la membrane pendant toute la phase de cicatrisation;

• La membrane doit ménager un espace suffisant qui préfigure laquantité de tissu osseux à régénérer. Parmi les moyens mis à dispo-sition pour créer et maintenir l’espacement, il faut donc distinguerquatre modes différents:

• les membranes renforcées,

• les vis d’espacement,

• l’os autogène,

• les matériaux de substitution osseuse.

Dans tous les cas, la membrane doit être fixée et stabilisée afind’assurer l’herméticité cellulaire. Une mobilisation même minime dela membrane risque d’entraîner une encapsulation fibreuse non pasliée à un processus inflammatoire comme après une exposition pré-maturée, mais à une réaction de type pseudarthrose.

Les techniques de régénération osseuse guidée sont efficaces pouraugmenter horizontalement et de façon moindre verticalement, levolume d’une crête osseuse. Cependant, le plus souvent les mem-branes sont utilisées pour recouvrir, soit une greffe osseuse, soit unmatériau de substitution osseux.

3.3.4. Technique Chirugicale

La réussite du traitement dépend dans un premier temps du bondécollement du lambeau. Cela nécessite donc une incision supracrestale de pleine épaisseur étendue au-delà de deux à trois dentsbordant l’édentement et généralement deux incisions de déchargede part et d’autre du site receveur.

Les incisions de décharge, même si elles retardent la cicatrisation etaugmentent le risque d’exposition de la membrane, permettent lalevée d’un lambeau qui ne subira aucune tension lorsqu’il serareplacé après l’augmentation du volume de crête. Une bonne inci-sion et un décollement atraumatique du lambeau favorisent la fer-meture primaire et la cicatrisation immédiate.

La zone découverte doit alors être débarrassée de tout tissuconjonctif, des débris radiculaires éventuels et des petites irrégulari-tés. Le site receveur doit être le plus propre possible afin d’augmen-ter les chances de réussite du traitement.

Le site osseux doit être perforé, surtout sur les corticales trèsdenses, avec une fraise boule de petit diamètre, afin de permettreune communication avec les espaces médullaires et la migrationcellulaire. Les facteurs de croissance issus du sang et protéinesissues de l’os du patient vont ainsi pouvoir s’accumuler sous lamembrane.

Si l’augmentation verticale est limitée à 1-2mm, l’utilisation d’unemembrane seule est suffisante. Dans le cas où l’on recherche uneaugmentation plus conséquente, la technique de régénérationosseuse guidée seule ne semble pas suffisante et il faut y associerl’apport d’une greffe osseuse.

(...)



implantologie

La taille du défaut est mesurée et la membrane est adaptée afin depermettre un recouvrement des berges osseuses de 3 mm environ.Le contact avec les dents adjacentes sera évité afin de minimiser lesrisques d’exposition de la membrane.

La membrane est alors fixée à la corticale linguale ou palatine, àl’aide généralement de micro vis ou de de micro clou. La mem-brane est alors réclinée du coté où les vis ont été posées, en attentede l’apport osseux. Le substitut osseux généralement présenté sousla forme de particules plus ou moins de gros diamètre, est placésous la membrane, il sera hydraté préalablement avec du sérumphysiologique ou du sang provenant du site receveur puis les gra-nules sont tassées dans de défaut osseux (ceci sans excès afin depermettre un apport suffisant du sang).

Une fois l’apport osseux réalisé, la membrane est rabattue du cotévestibulaire. L’utilisation de vis de fixation permet de maintenir lamembrane dans la position souhaitée, ce qui peut se révéler diffi-cile dans les régions peu accessibles. Toute tension excessive dulambeau peut compromettre le traitement, c’est pourquoi après ladissection du lambeau, un essai de fermeture permettra de s’assu-rer qu’il n’existe pas de tension et qu’il possède une laxité suffisantepour être repositionné sans tension.

Les sutures, enfin, jouent un rôle important dans le recouvrementcorrect du site comblé. Elles vont guider la cicatrisation et assurerl’herméticité du lambeau.

Après une période de 10 à 14 jours, les sutures seront déposées sila cicatrisation semble suffisante. Le praticien optera pour dessutures discontinues, de type matelassier pour fixer le lambeau sanstension, de façon à assurer une cicatrisation correcte et rapide.

Dans tous les cas d’augmentation des structures osseuses, le port deprothèse adjointe à appui muqueux ne sera pas autorisé. La pres-sion de la prothèse peut provoquer une exposition de membrane etdes déhiscences du lambeau, compromettant le résultat de lagreffe.

Cas clinique : Patient âgé de 40 ans qui à subi un traumatismesur la dent 21 avec expulsion, une implantation différé est décidéaprès comblement osseux par chips spongieux et mise en placed’une membrane Covamax (BIOMUP)

Dans le dossier A :

Image A-7342 : Expulsion de 21 etdisparition de la corticale vestibu-laire

Image A-7347 : Détersion de la zone et curetage

Image A-7352 :Mise en place deschips spongieuxaprès broyage

Image A-7355 : Miseen place d’une mem-brane Covamax. Cettemembrane est choisiea cause de sa rigiditéet de son épaisseur etne nécessite pas unefixation par vis .

Image A-7357 : Lamembrane est pla-cée sans interférerdans les espaceinterdentaire et auniveau des dentsadjacentes, il fautl’aposer sèche,ellesera imbibe par lesang

Image A-7359suture du site

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®Bond Apatite



4. BIO INGÉNIERIE DE LA RÉGÉNÉRATIONDU TISSU OSSEUX.• La technique de référence en matière de comblement osseux estl’autogreffe.

Cas Clinique : greffe osseuse sur un patient âgé de 27 ans ayantsubi l’expulsion de 21 après une chute en vélo . Une greffe osseuseest décidée étant donné la perte osseuse horizontale et verticale. Leprélèvement osseux est mentonnier .

Les propriétés d’ostéo-induction de l’autogreffe sont liées à la pré-sence de cellules ostéogéniques et de facteurs de croissance telsque les Bone Morphogénétiques Protéine (BMP).

Les substituts osseux utilisés actuellement servent simplement desupport passif à la cicatrisation osseuse, car ils ne possèdent pasd’éléments biologiques ostéoinducteurs.

L’absence d’ostéoinduction est une limite majeure dès lors que l’onveut utiliser ces produits pour traiter des défauts de volume impor-tant. De nombreuses recherches sont en cours afin de développerdes matériaux qui posséderaient les propriétés de l’autogreffe sansen avoir les inconvénients : quantité limitée, morbidité du site don-neur. Deux stratégies sont actuellement développées : la premièreconsiste à utiliser des facteurs de croissance (BMP) et la deuxième,à « cellulariser », le matériau avec des cellules ostéogéniques.

5. LES MEMBRANES.5.1. DÉFINITION:

Les membranes permettent de créer une barrière physiqueentre le défaut osseux et les cellules épithéliaux-conjonctives afin deprotéger le caillot sanguin et favoriser la recolonisation du défautpar des cellules osseuses. Les membranes sont principalement utili-sées dans les traitements de régénération osseuse guidée et derégénération tissulaire guidée .Elles sont aussi utilisées pour préve-nir la résorption osseuses post-extraction en étant placées directe-ment sur l’alvéole ou en étant associées à un comblement alvéo-laire. Une grande variété de membranes existe, différenciées parles biomatériaux qui les constituent et leurs caractéristiques phy-siques, afin de répondre à toutes les indications cliniques.

5.2. INDICATIONS ET TYPES D’UTILISATION:

Les membranes peuvent être utilisées seules ou associées aux maté-riaux de comblement:

5.2.1. Les membranes associées aux matériaux decomblement

Plusieurs études ont montré une préservation de dimensions de l’al-véole après l’avulsion lors de l’utilisation de matériaux de comble-ment tels que les xénogreffes avec des membranes.

On observe une accélération de la formation osseuse pendant lessix premiers mois de la cicatrisation lorsque les alvéoles combléessont protégées par une membrane. La membrane serait ostéo-conductrice. Elle joue un rôle important dans la cicatrisation initialeen agissant comme un agent ostéo-promoteur et favorise la régéné-ration osseuse. Cependant, les alvéoles protégées par une mem-brane ne présentent pas une quantité d’os néoformé plus impor-tante que les sites non recouverts par une membrane et ceci àn’importe quel moment de la cicatrisation. L’utilisation des mem-branes en association avec les matériaux de comblement n’appor-terait donc pas un bénéfice significatif . La préservation des dimen-sions de l’alvéole observée dans une étude récente serait seulementdue aux matériaux de comblement.

Quand elles sont utilisées avec les greffes osseuses (type greffe enonlay) ou comblements osseux pour renforcer la crête édentées,l’avantage clinique est certain. Leur rigidité protège le site en amor-tissant et en évitant les micros mouvements responsables de lanécrose et de l’accélération de la résorption du comblement. Ellefait office de barrière durant la phase critique de cicatrisation. Elle évite la croissance épithéliale et réserve un espace pour larégénération osseuse.

5.2.2. Les membranes seules

L’étude de HOFFMANN porte sur l’utilisation des membranesseules (membranes d-PTFE) afin de favoriser la régénération desalvéoles post-extractionnelles. Il a réalisé pour cela 276 extractionsdont les alvéoles ont été recouvertes d’une membrane et d’un lam-beau. Après 12 mois de cicatrisation, le volume osseux est signifi-cativement préservé. Les membranes utilisées seule servent donc à

Image E-1532 : Etat initial après avulsion

Image E-1537 : Vissage des deux greffons mentonniers.

Image E-1534 : Greffe osseuse, mise en place du premier prélèvement

(...)

implantologie



implantologie

la préservation des tissus osseux après une avulsion.

Une autre étude a comparé les effets des membranes utiliséesseules (membrane résorbable) des matériaux de comblement seulset les membranes associées aux matériaux de comblement pouréviter les résorptions osseuses suite aux avulsions. Les alvéoles uni-quement protégées par une membrane montrent des résultats équi-valents aux autres types de traitements préventifs (2,9 mm pour lesmembranes seules, 2,4 mm pour les membranes associées aumatériau de comblement et 3 mm pour le matériau de comblementseul). Les membranes utilisées seules peuvent donc assurer une pré-vention de la résorption équivalente aux matériaux de comblementseuls, mais leur association n’apporte pas de bénéfice visible.Cependant, ce traitement est compromis en cas de collapsus de lamembrane. En effet, si les murs osseux persistant ne permettent pasde soutenir la membrane, alors on aboutit à l’échec du traitement.

Cela dépend aussi du nombre de murs pour l’apport vasculaire.

En résumé, l’utilisation d’une technique mixte est préconisée pourles alvéoles présentant un défaut osseux résiduel supérieur à 1cm3afin de limiter les complications cliniques. Le matériau de comble-ment sert de matrice à la néoformation osseuse et maintient lamembrane, tandis que cette dernière stabilise le caillot sanguin etisole les tissus conjonctifs.

5.3. CAHIER DES CHARGES

Les membranes doivent donc être biocompatibles, imperméablesaux cellules épithéliales et conjonctives et perméables aux facteursde croissance. Elles doivent également maintenir un espace suffi-sant en résistant à la pression des tissus périphériques, être facilesd’utilisation et avoir un haut degré de résorption pour les mem-branes résorbables. Elles ne doivent pas interférer avec le tissu néo-formé et doivent rester en place pendant 4 à 6 semaines sans êtreexposées ou colonisées par des agents pathogènes. Il existe ungrand nombre de membranes présentant chacune des avantages etdes inconvénients. Le choix se fait donc en fonction de la situationclinique. Les membranes sont classées en deux catégories : lesmembranes résorbables et les membranes non résorbables.

5.4.:TYPES DE MEMBRANES:

5.4.1 Membranes non résorbables

Les membranes non résorbables ont l’avantage d’être facile àmanipuler et à fixer à l’aide de vis ou de clous spécifiques sans lesdétériorer. Certains types de membranes non résorbables sont ren-forcés par une armature en titane afin d’améliorer leur résistance etleur modelage. Elles sont destinées à rester sur le site opératoirependant plusieurs semaines et permettent donc une régénérationosseuse. Leur utilisation nécessite obligatoirement une deuxièmeintervention pour les retirer ce qui augmente le coût du traitement,le risque d’infection et le temps de cicatrisation. Dans certainessituations les membranes non résorbables sont particulièrementindiquées notamment lorsque la gestion des tissus mous est difficile.

a) Les membranes Téflon : GORE TEX

Ce sont les toutes premières membranes utilisées pour favoriser larégénération osseuse et celles qui disposent du plus important reculclinique. Elles sont constituées d’elytétrafluoréthylène expansé (e-PTFE). Leur porosité est asymétrique, elles sont perméables auxfluides vasculaires mais imperméables aux cellules épithéliales etconjonctives. Les membranes Téflon sont disponibles sous troisformes :

• La Gore Tex Parodontale Matériel (GTPM) qui est surtout utiliséepour la régénération tissulaire guidée

• La Gore Tex Augmentation Matériel (GTAM) qui est utilisée pourla régénération osseuse guidée et qui possède deux parties : uneinterne et une externe moins rigide

• La Gore Tex Régénérative Matériel Titane Renforced (GTRM-TR)qui est utilisée en parodontologie et en implantologie et qui est ren-forcée par une structure en titane afin d’être lus maniable, de nepas se déformer sous le poids du lambeau et de protéger le caillotsanguin.

b) Les membranes titanes

Les membranes titanes sont des membranes rigides et nonporeuses. Elles présentent un taux d’échec important en raison deleur non porosité qui n’assure pas une vascularisation suffisante eten raison d’un risque d’exposition élevé.

c) Les membranes biobranes

Ces membranes sont synthétisées à partir d’un mélange hypo-aller-gène de peptides purifiés provenant du collagène : une coucheexterne semi perméable à base de silicone et une couche interne àmaille très fine à base de nylon. Elles sont adhérentes, durables,flexibles, et non allergènes. Leur porosité permet le passage demolécules notamment des antibiotiques, mais elles restent imper-méables aux bactéries.

d) Les membranes nucléo pores

Les membranes nucléo pores sont des membranes biologiquementinertes. Elles possèdent une structure polymétrique très fine à based’acétate et de nitrate de cellulose purs ce qui les rend hydrophiles.Elles se caractérisent également par des pores uniformes d’un dia-mètre compris entre 0,025 µm et 10 µm et a une épaisseur de 90 à170 µm. Elles sont très fragiles ce qui les rends difficiles à manipuler.

e) Les filtres membranes nucléopores

Les membranes nucléo pores sont des membranes lisses composéesde polycarbonates dont les perforations calibrées sont obtenues pardes bombardements ioniques. Le diamètre des pores est comprisentre 0,015 µm et 12 µm.

5.4.2. Membranes résorbables

Les membranes résorbables sont constituées de collagène synthé-tique ou naturel. Leur résorbabilité est leur principal avantage puis-qu’elle supprime la deuxième intervention de retrait de la mem-brane. Leur élimination se fait par le biais d’une hydratation, d’unedéformation, d’une dégradation et d’une résorption ce qui n’inter-fère pas avec la cicatrisation osseuse. Elles présentent également unmeilleur rapport efficacité/ coût et une diminution des complications

(...)



implantologie

post-opératoires. Néanmoins, leur vitesse de résorption est variabled’un individu à l’autre en fonction des degrés d’inflammation, cequi diminue la prédictibilité du traitement. La résorption peut seproduire avant la fin de la régénération osseuse complète et interfé-rer avec la cicatrisation. Une membrane doit idéalement restée enplace pendant 4 à 6 mois minimum.Donc en raison de leur grandeflexibilité, il est nécessaire d’associer les membranes à un matériaude comblement pour éviter qu’elles ne s’affaissent.

a. Les membranes collagéniques

Les membranes collagéniques ont l’avantage de favoriser l’hémo-stase en recrutant mes plaquettes sanguines et en stimulant les liai-sons entre les molécules de fibrine afin d’initier la formation ducaillot sanguin. Elles favorisent également le chimiotactisme enrecrutant des fibroblastes. Leur utilisation est aisée et elles sont bientolérées par l’organisme. Sa faible antigénicité couplée à ces effetsfavorables à la cicatrisation en fait un matériau de choix. Elles peu-vent être d’origine bovine, porcine ou humaine. Certaines possè-dent des fibres de collagène réticulées qui se résorberont plus lente-ment mais elles présentent une fragilité accrue. Pour la majorité larésorption se fait en 8 à 18 semaines selon la membrane. Parmi lesmembranes collagéniques, on trouve:

• La membrane Ossix® plus, élaborée à partir d’un collagène por-cin, conserve sa fonction de barrière pendant 6 mois si elle n’estpas exposée et se résorbe en 8 à 10 mois. Elle est maniable etflexible et particulièrement indiquée pour la régénération osseuseguidée.

• Les membranes Biomed® et Biomed Extent®, d’origine bovine,présentent une structure semi poreuse et tridimensionnelle grâce àleurs formaldéhydes ce qui favorise le maintien du caillot sanguin.Elles sont principalement indiquées pour la régénération tissulaireguidée. Leurs fonctions de barrière ne durent que 4 à 7 semaines etelles se résorbent en 8 semaines.

• Les membranes bicouches : Bio-Gide® ou Hypro-sorb® sont syn-thétisées à partir de collagène pur de type I ou III. Leurs structuresest en bicouche, avec une surface poreuse de collagène des cellulesosseuses ainsi qu’une surface à l’os afin de stabiliser le caillot san-guin et permettre l’évolution des cellules osseuses ainsi qu’une sur-face lisse qui se positionne face aux tissus mous afin d’empêcherleur croissance. Ces membranes se résorbent lentement, ont unebonne biocompatibilité, une résistance importante aux déchire-ments et une faible antigénéicité. Elles sont utilisées dans tous lestypes de traitements parodontaux : RTG, RGO ou associées auxImplants.

• Les membranes Cova TM Max.

Membrane constituée de collagène acellulaire de type I. Excellentesouplesse d’utilisation. Il n’existe aucune déchirure, transparente,malléable et façonnable dans toutes les formes et dimensions mêmeaprès hydratation. De plus la mise en place est prédictible. Cettemembrane favorise l’intégration des lambeaux des sinus conjonctifset le passage des nutriments essentiels. Elle apporte l’avantage d’unmatériau résorbable avec la résistance mécanique habituellementpropre aux matériaux non résorbables.

Les membranes collagéniques peuvent être imprégnées d’antibio-tiques, notamment de gentamicine, afin de prévenir les infections etd’accélérer la néo vascularisation de l’alvéole. La cicatrisation dutiers coronaire de l’alvéole débute deux semaines après celle destiers apicaux et médians en raison de la contamination bactériennedu site par l’environnement buccal. La gentamicine permettrait deréduire la contamination bactérienne et d’accélérer la cicatrisationde l’alvéole. Les antibiotiques ont également été associés à desmatériaux de comblement comme le Bio-Os.

Cas clinique : Comblement sinusien

Image F-1339 : Décollement du lambeau et incision en arc de cercle

Image F-1547 : Mise en place du biomatériaux

Image F-1549 : Suture hermétique des bord du lambeau.

Image F-1545 : Ostéotomie de la fenêtre osseuse qui est enlevée et serabroyée et incorporée au comblement de biomatériaux .on visualise le pédi-cule alvéolaire supérieur moyen qui est plaqué en interne contre la corticaleosseuse, fine du à sa résorption.

(...)



implantologie

b. Les membranes synthétiques.

• Les membranes synthétiques se résorbent par le biais d’unehydrolyse et leur vitesse de résorption dépend du pH et de la com-position chimique du site opératoire. On trouve plusieurs sortes demembranes synthétiques :

• La membrane Vicryl® composée de polyglactine® organisée enréseau, possède des pores d’une taille inférieure à 2 m et est com-plètement biodégradable. Il existe une membrane vicryl® tissée quise résorbe en 4 semaines et une membrane vicryl®/collagène quise dégrade plus rapidement.

• La membrane Résolut® à base de copolymères d’acide polylac-tique et poly glycolique, se résorbe en 4 à 6 semaines. Elle est prin-cipalement indiquée pour les alvéolyses partielles et les récessions.

• La membrane Paro guide® est constituée de collagène bovin réti-culé et de chondroïtine sulfate. Elles se résorbent en 4 à 8semaines. Leur surface est couverte d’aspérités pour favoriser ledéveloppement des fibres desmodontales. Elles sont donc indiquéespour la RTG.

• La membrane Guidor® est composée d’acide polylactique traitépar un ester d’acide citrique. Leur structure créé un espace réelentre une couche externe présentant des perforationsRectangulaires qui s’opposent à la prolifération des tissus conjonc-tifs et une couche interne présentant des perforations circulairespour favoriser la diffusion des facteurs de croissance. Elles se résor-bent en 6 semaines minimum.

• La membrane Etik-Patch® constituée d’élastine et de fibrine d’originebovine et de polygactine, présente une composition très proche des tis-sus conjonctifs humains. Elle se résorbe en 4 à 6 semaines.

c. Critères de choix entre membrane résorbable etnon résorbable.

Une étude a été réalisée sur 25 patients pour comparer l’efficacitédes membranes non résorbables (e-PTFE) par rapport aux mem-branes résorbables (membrane collagénique). Des défauts osseux àtrois parois résiduelles ont été comblés par une xénogreffe et l’uneou l’autre des membranes. L’auteur observe un comblement de l’al-véole par du tissus osseux de 92% avec les membranes résorbableset de seulement 78% avec les membranes non résorbables. Cette diffé-rence est expliquée par l’exposition beaucoup plus fréquente des mem-branes non résorbables qui nécessite leur dépose et réduit le processusde comblement. On choisira donc préférentiellement une membranerésorbable associée à un matériau de substitution osseuse.

Cas clinique : Comblement osseux au niveau du maxillaire supé-rieur chez une patiente âgée de 47 ans, avec parodontite terminale. Le comblement est composé de chips osseux et de matribone (col-lagène type 1 et 3, hydroxyapatite et B phosphate tricalcique )

Image J-7744 : Les dents 13,12 11, 21,22 sont à extraire, suite à une paro-dontite terminale

Image J-7662 : Broyage des chipsd’os spongieux

Image J-7663 : Récupérationdes particules dans un godet

Image J-7738 et image J-7741 : Elimination de l’ensemble du tissu de gra-nulation avant le comblement

Image J-7651 : Un lambeau est effectué avant les avulsions

Image J-7740 :Les alvéolessont curetées

(...)



implantologie

6: LES IMPLANTS DE FAIBLE DIAMÈTRE

6.1. LES MINI-IMPLANTS

Dès 1976, le SENDAX avait créé le concept des mini-implants, àmise en charge immédiate sous des prothèses transitoires, et à cetteépoque ces mini-implants étaient déposés après la période de cica-trisation.

Depuis cette période, de nombreuses firmes, encouragées par lesbons résultats observés, ont fabriqués des mini-implants, amenantdès 1998 l’accord de la Food and Drug Administration (FDA) àl’utilisation des mini-implants pour un usage à long terme.

Cette technique n’a pas pour but de remplacer les implants conven-tionnels, mais est un instrument de plus dans l’arsenal thérapeu-tique.

D’un diamètre compris généralement entre 1,8 mm et 2,5 mm, lemini implant a été développé dans le but d’assurer une stabilisationimmédiate des prothèses amovibles et d’assurer une fonction transi-toire quand la pose des implants est associée à une régénérationosseuse guidée ou si leur stabilité primaire est réduite, les implantssont enfouis ou placés en un seul temps chirurgical sans mise encharge. Dans ces cas, les techniques de temporisation sont prati-quement limitées à la prothèse amovible et au bridge collé.

Souvent, le même problème de temporisation se présente aussiquand, après une avulsion, la pose des implants est différée.

6.1.1. Indications:

Les mini-implants présentent comme indications :

• La stabilisation immédiate et à long terme de la prothèse adjointemandibulaire. Un recul clinique de plus de vingt ans et les travauxdes différents chercheurs ont permis l’obtention de l’agrément de laFDA pour la stabilisation immédiate et à long terme des prothèsesadjointes complètes mandibulaires

• Stabilisation provisoire.

• Prothèse fixe transitoire.

• Dent unitaire transitoire de longue durée.

• Orthodontie

6.1.2. Les Intérêts:

La pose des mini-implants nécessite une technique non invasive etla mise en charge immédiate est possible.

Les techniques chirurgicales et prothétiques sont simplifiées, ce quientraîne une réduction du coût global du traitement.

Cette technique est adaptée à la stabilisation de prothèses totales(KADOUCH, 2010).

6.1.3. Stabilisation de prothèse complète:

Le rapport de consensus de Mc Gill établi en 2002 au Canada pré-conise d’ailleurs la mise en place de deux implants symphysairesentre les foramens mentonniers comme le véritable traitement stan-dard du patient complètement édenté à la mandibule.

Dans un certain nombre de cas, les déficits de volumes osseuxmandibulaires peuvent contre indiquer de manière temporaire lespossibilités qu’offre l’implantologie.

Le recours aux techniques de greffes osseuses n’est pas toujourssouhaité par le patient pour d’autres raisons.

Une alternative repose sur l’apport des mini-implants, évitant ainsila phase chirurgicale intermédiaire de greffe osseuse souventredoutée des patients.

La prothèse amovible reste mal supportée par les patients : crochetsmétalliques, nausées, bourrage alimentaire, surépaisseur au niveaudu palais, mobilité, gêne à la masticatication…. En plus, mêmeretouchée pour rester à distance du site implanté, elle reste la causeprincipale de transmission prématurée des charges oclusales sur lesimplants sous-jacents.

Quant aux bridges collés, leur rendement esthétique est élevé.Néanmoins, leur descellement (ou décollement) est délicat d’unepart, et ils sont indiqués pour les endentements réduits (une à deuxdents) d’autre part.

Une prothèse provisoire fixe «à distance» du site d’avulsion ou dusite d’implantation serait la solution idéale. Pour supporter cetteprothèse provisoire, des implants transitoires peuvent être posés

(...)

Image J-7737 : Comblementdes alvéoles de particules d’osspongieux

Image J-7732 : Une éponge dematribone est appliquée sur le ver-sant vestibulaire pour éviter touterésorption

Image J-77 30 :

Suture du site par despoints simples



implantologie

dans certaines situations en dehors des sites d’implantation défini-tive. Ces implants peuvent offrir une stabilité primaire compatibleavec une mise en charge immédiate.

Présentation d’un cas de pose de mini-implants pour stabiliser uneprothèse mandibulaire.

Cas clinique : Mise en place d’implants niveau mandibulairede faible diamètre chez un patient ayant eu un traumatisme facialeaprès un accident de voiture.

6.2. LES IMPLANTS COURTS

Les techniques implantaires évoluent constamment et on a vu appa-raître un nouveau type d’implants : les implants courts. On parled’implants courts lorsque leur longueur est inférieure à 8 mm Lesfabricants ont développé ce type d’implants suite à certaines situa-tions cliniques délicates. Ils permettent de pallier aux problèmes demanque au niveau des hauteurs osseuses.

Il en existe différents modèles.

6.2.1.Avantages:

• Plus l’implant est court, plus il est placé dans un os de densitéhomogène. En n’ayant pas à traverser des couches d’os de densitéparfois très différentes, le chirurgien peut mieux adapter son proto-cole de forage et ainsi obtenir une meilleure stabilité initiale.

• Selon SHALAK, l’implant court bouge dans l’os, l’os se déforme,il agit comme un rupteur de contrainte. L’implant long ne bouge pas

(...)

Image H-30 : Radio panoramique avant implantation

Image H-31 : Implant OBI, EuroTeknika, diamètre 2mn.

Image H-27 : Cicatrisation gingivale après quelques semaines de l’intervention

Image H-29 : Mise en place de la prothèse en bouche qui rétablit l’esthétique .

Image H-24 : Mise en place de 4 implants mandibulaires en situation 33,

34,43,44

Image H- 25 : Coupe frontale radiologique, on visualise la perte osseuse

verticale et horizontale, la crête est en lame de couteau

Image H- 28 : Intrados de la prothèse amovible compléte



implantologie

dans sa région apicale, on va avoir un phénomène de fatigue quiaboutit à un risque de fracture.

• Des études biomécaniques récentes montrent que les contraintesaugmentent avec la longueur de l’implant et l’importance de sonancrage bi-cortical. Pour un implant court, les contraintes méca-niques appliquées sont moins marquées. Avec une surface d’ostéo-intégration identique, un implant court et large génère moins decontraintes qu’un implant long et étroit. Il faut donc, pour chaquesituation clinique, déterminer la longueur optimale. Les implantscourts de Bicon ont fait l’objet de recherches depuis 1997, et ontété présentés à la profession en 2002. Des auteurs comme Gentile,Chuang, et Dodson, (dans l’IJOMI novembre et décembre2005)(J.R FRIEDBERG, T. VOGIATZI, D. PERDIKIS, et E.IOANNI-DOU,), affirment que ce type d’implant »peuvent être une optionmédicalement acceptable pour faciliter la restauration prothétiqueoù la hauteur d’os alvéolaire est limitée où les limitations anato-miques existent. » Les implants Bicon ont un diamètre assez largece qui diminue les forces transmissent au niveau cervical : Noustravaillons avec des implants courts depuis 10 ans, l’implant courtaurait d’autres avantages .L’utilisation d’implant court dont la lon-gueur est inférieure de 10 mm- n’est pas, contrairement aux idéesreçues, un implant de « dernier recours » : l’indication de son utili-sation dépend des données biomécaniques.

• Ils diminueraient donc les indications de comblement sinusien.

• Par conséquent cela diminue la durée du traitement et le nombred’interventions. De toute façon, quel que soit le type d’implantscourts, les études les plus récentes ont montrées que les forces seconcentraient sur 4-5 premières spires de l’implant et que les capa-cités biomécaniques ( le « stress Brea King ») importaient plus quela longueur de l’implant….

En conclusion, l’utilisation des implants courts peuvent rendre ser-vice dans bien des cas et l’amélioration tant au niveau morpholo-gique de de l’état de surface a encore permis d’optimiser leurostéo-intégration mais cela ne permet pas d’éviter dans tous les casle recours à des techniques d’élévation sinusienne qui, si elles ontbien maitrisées permettent d’augmenter les chances de succès àlong terme.

6.2.2.Inconvénients:

• Il existe toujours une petite résorption osseuse après la pose d’unimplant, si on met un implant très court, cela diminue encore sahauteur dans l’os.

• L’indication sera limitée dans le cas où l’’on a de grandes édenta-tions

• Risque de désintégration plus importante car il bouge plus facile-ment dans l’os.

• On ne peut pas implanter ce type d’implants dans un os de faibledensité (D3, D4).

• Pas de mise en fonction immédiate, il faut attendre l’ostéo-inté-gratio

6.2.3 Conclusion des implants courts

L’intérêt pour ces implants est contrasté. D’une part, ils rendent debons services dans des cas limités, pas totalement favorables maisaussi défavorables. Ils simplifient les procédures opératoires.Cependant, ils ne semblent pas aussi fiables dans le temps, il y a ungros risque de désosteointégration.

Cas clinique 1 : Pose d’un implant court, 20 ans auparavantchez une patiente âgée à l’époque de 35 ans

(...)

Image B-dscn 0143 : Radiographieargentique alvéolaire avant la posede l’implant

IImage B-DSCN 0141: Radiographie argentique alvéolaire après la pose dela superstructure implantaire

Image B-DSCN0139 : Radiographie de contrôle a 5 ans post opératoire

mage B-DSCN 0142 :Radiographie après pose del’implant



implantologie

Cas clinique 2: Pose de deux implants dans les secteurs maxil-laires supérieurs et stabilisation d’une prothèse partielle amovible, ily a 21 ans

Cas clinique 3 : Patiente de 60 ans qui ne supporte plus sa pro-thèse amovible .

Des implants en secteur 13,14,15 sont posés .

(...)

Image B- DSCN 140 : Panoramique, 20 ans post opératoire, aucune perteosseuse n’est à signaler

Image C-132 et image C-137 : Radiographie et prothèse en bouche dessecteur 24, 25 sans particularité .

Image C-136 la patiente a subi les avulsions de toutes les dents, il ne resteen bouche que les prothèses sur implants .la pose d’implants dans les sec-teurs antérieur est a prévoir

Image C1-15: Radiographie après la pose

Image C1-16: Radiographie de contrôle 16 ans après. Au niveau des

implants il n’existe aucune perte osseuse horizontale et verticale. Par contre

les dents 16,17 sont en stade terminal d’alvéolyse et seront à extraire.

Image C-131,138 : Radiographie et visualisation des implants en bouche,aucune résorption, ni récession gingivale n’est visible dans le secteur 14,15



implantologie

Il est aussi possible de n’effectuer aucun comblement si l’esthétiqueest fiable (cas clinique dossier L° IMG7747- IMG7601), mais cescas cliniques sont exceptionnels et rares, bien entendu avec l’ac-cord de la patiente : cas clinique dossier G= image 1/2/3/4.

Cas clinique LAucune greffe osseuse n’est réalisée chez cette patiente qui a subile remplacement de 21 par un implant.

Cas clinique G : patiente de 65 ans qui se présente pour réhabi-litation prothétique global.2 implants sont posés en situation 12 et14, l’implant 14 est incliné en direction mésial pour éviter la perfo-ration du sinus, la patiente a refusé une greffe osseuse sinusienne.

(...)

Image C1-22 : Radiographie objectivant un implant posé pour remplacer la

dent 25, cas clinique réalisé il y a 12 ans .

Image C1-21 : Deux implants mandibulaires courts ont été réalisés pour sta-

biliser un bridge de longue portée. Aucune résorption n’est constatée dix

sept ans après la pose des implant.

G-image 1:panoramique après la pose des implants

G-image 2 défilé panoramique de contrôle après pose de la pro-thèse définitive

image L-IMG7747 la perte horizontale a été compensée par l’es-thétique de la couronne prothétique, le collet a été maquillé par uncolorant couleur gingivale.

L-IMG 7601 la réalisation esthétique est possible car la patienten’a pas un sourire gingival. Ce cas clinique demande une préétude clinique et esthétique et bien entendu en accord avec lapatiente.


CONCLUSION GÉNÉRALE:Toutes les solutions énoncées ont fait leur preuve. Ces solutions sontchoisies en fonction du cas clinique et de la demande du patient.Une collaboration Praticien-Patient est nécessaire avec une étudepréclinique rigoureuse et l’appui d’examens complémentaires tou-jours plus performantes. Il est aussi possible de n’effectuer aucuncomblement si l’esthétique est fiable, mais ces cas cliniques sontexceptionnelles et rares, bien entendu avec l’accord du patient.

Il est possible aussi d’incliner les implants pour éviter les structuresanatomiques, souvent à la demande du patient qui refuse une chi-rurgie plus conséquente. Ces cas cliniques sont souvent aussi com-pliqué à réaliser. L’ étude préprothétique doit être minutieuse et l’oc-clusion est un facteur clef de réussite.

G-image 3 defilé panoramique de contrôle à 15 ans post opéra-toire

G-image 4 prothèses en place depuis 15 ans,ce résultat ne peutêtre obtenu que par un réglage optimum de l’occlusion avec desséances de contrôle régulières, tous les six mois pour les deux pre-mières années suivi d’un contrôle annuel pour les suivantes et unemotivation à l’hygiène répétée.


implantologie


Comblements osseux et alternatives aux comblements

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