TRAITEMENT DE LHÉPATITE C TRAITEMENT DE LHÉPATITE C Patrick Marcellin.
LES HEPATOPATHIES -...
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LES HEPATOPATHIES Dr HAIL
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LES HEPATOPATHIES
Dr HAIL
Définition
Pathologies a tropisme hépatique
se développant au dépend du parenchyme hépatique ou des voies biliaires intra ou extra hépatiques
2 Aspects sémiologiques
HEPATITES
DEFINITION :
L'hépatite est définie par une inflammation du parenchyme hépatique, associée à une nécrose plus ou moins étendue des hépatocytes
HEPATITE AIGUE HEPATITE CHRONIQUE
Hépatite aiguë
a- phase prodromique :
anorexie
asthénie
fébricule
myalgies
arthralgies
céphalées
Urticaire
faisant évoquer un syndrome grippal.
b- phase d'état: Il en existe trois formes principales :
1) - hépatite ictérique:
- L'asthénie persiste
- la fièvre disparaît et après 5 à 7 jours
- un ictère cutanéo-muqueux
- un prurit.
- hépatomégalie mousse et sensible
Biologie:
Syndrome de cytolyse : augmentation des transaminases (ALT )
( très élevées (50 à 100 fois la normale).
Syndrome de cholestase: élévation de la bilirubine directe
elevation des phosphatases alcalines
elevation des gamma-GT
2) - Hépatite anictérique :
C'est en fait la forme la plus fréquente (90% en moyenne)
le plus souvent, le diagnostic n'est pas fait
Sauf si :
biologie soit demandé et trouve une cytolyse hépatique importante.
3) - Hépatite fulminante :
Elle évolue en quelques jours (hépatite fulminante) ou quelques semaines (hépatite subfulminante) vers l'insuffisance hépato-cellulaire avec :
chute du taux de prothrombine
de signes d'encéphalopathie hépatique.
La mortalité est de 50% à 90%, selon l'étiologie.
Si guérison spontanée, le foie régénère et il n'y a aucune séquelle.
Cette forme très rare (1/1000 formes ictériques) justifie par sa gravité la surveillance systématique :
l'état de conscience et du TP toutes les semaines, au cours de toute hépatite cytolytique.
Hépatite Chronique Elle est définie par la persistance d'une élévation des transaminases plus
de 6 mois après le début de la maladie. Elle peut succéder à une hépatite aiguë, mais plus souvent, la phase aiguë est
pauci-symptomatique et les signes, dominés par l'asthénie
Le bilan biologique
• cytolyse: moins importante que dans la phase aiguë (2 à 5 fois la nle)
• cholestase anictérique :
- augmentation modérée des phosphatases alcalines et de la GGT
- la bilirubine est normale
• une hypergammablobulinémie à l'électrophorèse des protides.
• une insuffisance hépato-cellulaire :
- diminution du TP et de l'albuminémie.
ETIOLOGIES DES HEPATITES
HEPATITES VIRALES
virus exotiques: fièvre jaunefièvre de Lhassafièvre Ebola...
virus banaux : virus Epstein Barr (mononucléose infectieuse), cytomégalovirusHerpes Simplex,
virus « alphabétiques », plus particulièrement hépatotropes : A, B, C, D et E
1- Hépatite virale A
a- épidémiologie:
La contamination se fait par voie oro-fécale
b- caractéristiques cliniques :
Le virus de l'hépatite A peut être responsable d'hépatites aiguës ou exceptionnellement fulminantes
Il n'y a jamais de forme chronique.
Maladie bénigne, guérissant en 3 à 4 semaines
c- marqueurs viraux :
• l'IgM anti HA : infection active
• l'IgG anti HA :contage ancien avec le virus.
d- traitement :
- Curatif : pas de traitement spécifique des hépatites aiguës A.
Le repos
Eviter l'alcool et tous les médicaments non indispensables.
Aucun régime alimentaire n'a fait la preuve d' efficacité.
- Préventif
• non-spécifique: hygiène
proscrire la consommation d'eau qui ne soit pas bouillie ou en bouteille capsulée, de fruits non pelés, de crudités....
• spécifique:
vaccination par virus inactivé
(2 doses à 15 jours ou 1 mois d'intervalle et rappel entre 6 et 12 mois).
Elle s'adresse aux sujets exposés par:
leur profession (personnels de crèches, de restauration, du traitement des eaux usées...)
aux adultes non immunisés (IgG anti HA négative) devant séjourner en zone d'endémie ou exposés à un risque particulier (handicapés vivant en établissements spécialisés, hémophiles, toxicomanes...).
2- Hépatite B :
a- épidémiologie :
Elle est conditionnée par 4 caractéristiques :
la virémie est prolongée du fait de l'existence de formes chroniques
le nombre de particules virales circulantes est élevé
le virus est présent dans tous les liquides biologiques
le virus est très résistant, pouvant survivre plusieurs années à température ambiante.
3 modes principaux de contamination :
1) voie parentérale :
sang et dérivés
toxicomanie intra-veineuse ou par voie nasale
2) voie sexuelle : la plus important.
L'hépatite B doit être considérée comme une Maladie Sexuellement Transmissible.
la découverte d'une hépatite B doit faire rechercher les autres MST et la découverte d'une MST doit faire rechercher une hépatite B.
3) transmission verticale: lors de l'accouchement
b- caractéristiques cliniques :
Les hépatites aiguës B n'ont pas de caractère distinctif.
Chez l'adulte:
- dans 90% des cas la maladie guérit
- dans 10% des cas elle devient chronique.
Chez le nouveau-né :
- les proportions sont inversées avec un passage à la chronicité dans 90% des cas.
c- marqueurs virologiques : Ag HBs : antigène de surface) infection active.
Ac-HBs est neutralisant= la guérison totale et définitive de la maladie
Ag Hbs de synthèse la vaccination.
Ag Hbc (pour Core) : il n'est jamais décelé dans le sang.
IgM la phase aiguë
IgG la phase chronique.
Ag Hbe et Ac Hbe. La séro-conversion Ag HBe/Ac HBe est le premier
signe de guérison.
il est moins fiable
il existe des mutants dont l'infection
pourtant active s'accompagne d'une négativité de l'Ag Hbe et d'une positivité de l'Ac antiHBe (mutant pré-C, soit environ 10% des hépatites chronique B).
d- traitement :
- préventif :non-spécifique :
dépistage systématique lors de don de sang, les règles d'hygiène,
les campagnes d'information des toxicomanes
l'usage de préservatifs chez les sujets à partenaires sexuels multiples...
spécifiques :
immunisation passive :
l'administration d'immunoglobulines spécifiques anti-HBs est indiquée chez le nouveau-né de mère AgHBs positive,
En cas de blessure ou piqûre accidentelle chez les personnes non immunisées.
Elle doit dans tous les cas être associée à la vaccination.
vaccination :
(2 injections à 1 mois d'intervalle puis à 6 mois, avec rappel tous les 5 à 10 ans) :
- le nourrisson
- les personnels de santé.
contre-indiquée :
cas de sclérose en plaques
réaction allergique après la première injection.
Curatif :
L'interferon recombinant alpha 2 pegylé
inj 180 µg/sem en s/c pendant 1 an.
- une disparition Ag HBs uniquement dans 10 % des cas
- arrêt de la réplication virale (négativation de l'ADN du virus de l'hépatite B ou séroconversion dans le système HBe dans 30 à 40 % des cas).
indications:
- hépatite chronique B sans cirrhose
- une charge virale B faible
- transaminases très élevées.
Les analogues des nucléosides ou des nucléotides :
La Lamivudine : 100 mg/j par voie orale
Ce traitement a la capacité d'inhiber la réplication du virus de l'hépatite B
Il s'agit d'un traitement puissant, très efficace, très bien supporté.
ne peut pas éliminer le virus de l'hépatite B
un traitement prolongé pendant des années (le virus reste présent dans le foie dans un état non réplicant).
risque d'échappement virologique dû à une mutation du gène qui augmente avec le temps et qui peut atteindre 70% à 5 ans.
L‘ Adéfovir : 10 mg/j par voie orale.
administré sur de longues périodes
ne peut éliminer lui-même le virus de l'hépatite B.
Le taux de résistance semble plus faible (30 % à 5 ans) .
Il a l'avantage d'être efficace sur les virus de l'hépatite B résistants à la Lamivudine.
La Telbivudine
Elle est plus puissante que la Lamivudine, mais le taux d'échappement virologique est de 10-20% à 2 ans.
L‘ Entecavir
Il est plus puissant que la Lamivudine
Les taux d'échappement virologique sont faibles et sont à 5 ans de 2%.
Le Ténofovir
plus puissant que l'Adefovir
efficace sur les virus résistants à la Lamivudine
Le taux de résistance est faible ( 0 a 1 % à 2 )
La stratégie thérapeutique idéale n'est pas connue.
L'Interferon est moins efficace que les analogues nucléotidiques mais il a l'avantage d'un traitement court et peut être intéressant en première ligne si les chances de réponse sont raisonnables.
Les analogues nucléotidiques sont très efficaces mais doivent être poursuivis probablement à vie ou jusqu'à disparition de l'antigène HBs (rare).
La tendance actuelle est de privilégier les thérapies puissantes avec faible taux de résistance comme l'Entecavir ou le Tenofovir.
3- Hépatite C :a- épidémiologie :
virémie très prolongée
grande résistance du virus
nombre de particules virales circulantes faibles
le virus n'est généralement retrouvé que dans le sang
les modes de contagion = l'hépatite B, mais :
la transmission parentérale est la plus fréquente (transfusion)
la toxicomanie sont responsables de près de 50% des cas
la transmission sexuelle est exceptionnelle
- en cas de virémie élevée
- coinfection VIH ou traitement immuno-suppresseur
- lésion génitale (contact sexuel non protégé avec une femme VHC
positive en période menstruelle)
la transmission verticale est également exceptionnelle (< 5%)
b- caractéristiques cliniques :
Les hépatites aiguës : sont exceptionnelles.
hépatite chronique: Plus de 80% des patients
On considère schématiquement que :
30% développeront une cirrhose après une moyenne de 25 ans d'évolution
l'incidence du carcinome hépato-cellulaire est de 4% à 5% par an
L'évolution vers la cirrhose est d'autant plus fréquente et rapide :
le patient est de sexe masculin
le contage est tardif
la maladie virale est associée à une consommation d'alcool régulière.
c-marqueurs viraux :
Les patients porteurs d'une hépatite chronique C évolutive ou guéris de l'hépatite ont des Ac antiVHC positifs.
La présence d'une viremie active est systématiquement recherchée en cas de sérologie positive.
transaminases normales veremie + hepatite chronique C
+
sérologie Ac anti VHC positive veremie - hepatite C guerie (20%)
d- traitement :
- Curatif :
L'interferon recombinant alpha 2 pegylé
inj 180 µg/sem en s/c pendant 1 an.
ribavirine.pendant une durée de
6 mois à 12 mois
la guérison (définie par une normalisation des transaminases et une
négativation durable de la veremie) est obtenue dans 50% des cas.
NB: sevrage de toute boisson alcoolisée devra être obtenu avant de débuter le traitement.
- Préventif :
pas de vaccin contre l'hépatite C.
La prévention repose donc sur le dépistage systématique chez les donneurs de sang,
4- Hépatite D :
Le virus Delta est un virus qui utilise l'enveloppe du virus de l'hépatite B :
une infection Delta n'est possible que si l'Ag Hbs est positif.
L'épidémiologie de l'hépatite D est donc la même que celle de l'hépatite B.
elle est presque exclusivement observée chez les toxicomanes.
On décrit des :
co-infections B-Delta : l'hépatite aiguë est plus sévère et le passage à la chronicité plus fréquent (environ 20%)
Le risque d'évolution vers la cirrhose est accru.
Le traitement est le même que pour l'hépatite B :
- le traitement curatif est moins efficace en cas d'infection B+D
- le traitement préventif contre l'hépatite B protège contre l'hépatite Delta.
5- Hépatite virale E :a- épidémiologie :
Elle est très superposable à celle de l'hépatite A.
b- caractéristiques cliniques :
Elles sont similaires à celles de l'hépatite A.
on a constaté des taux d'hépatites fulminantes de près de 20% chez des femmes au troisième trimestre d'une grossesse.
c- marqueurs virologiques :
recherche du virus dans le sang et surtout dans les selles, pendant les 4 premières sem
Les anticorps anti-VHE, de type IgM et IgG, peuvent être recherchés.
d- traitement
- curatif :
Il est identique à celui de l'hépatite A.
- préventif :
Il n'existe pas à ce jour de vaccin contre l'hépatite E.
Les règles d'hygiène sont les mêmes que pour l'hépatite A.
A B C D E
Incubation
Hepatite Aigue symptomatique
Hepatitefulminante
Hepatitechronique
15 à 45 jours
10 %
1 /1000
-
1 à 6 mois
10 %
1/1000
10 %
1 à 3 mois
10 %
-
80 %
1 à 6 mois
-
10 %
20 %
15 à 45 jours
20 %
20 %
-
Serologie B
Ag Hbs Ac Hbs Ac Hbc Igm Ag Hbe Ac Hbe
Hepatiteaigue
Hepatitechronique
Mutation pre- C
Guerison
Vaccination
+
+
+
-
-
-
-
-
+
+
+
+
+
+
-
+
-
-
-
-
+
+
-
-
-
-
-
+
+
-
HÉPATITE ALCOOLIQUE
L'alcoolisme chronique produit trois types de lésions hépatiques :
• stéatose : elle est constante et réversible en cas de sevrage.
• hépatite alcoolique : les lésions associent
stéatose
nécrose,
corps de Mallory (correspondant à des amas résiduels de microfilaments),
infiltrat inflammatoire à polynucléaires neutrophiles
la fibrose
• cirrhose :
elle se constituerait à mesure de l'accumulation de la fibrose secondaire aux poussées d'hépatite alcoolique.
Elle est au moins partiellement réversible, lorsque la fibrose est récente
Stéatose macrovacuolaire(vacuoles optiquement vides, intracytoplasmiques
hépatocytaires)
Hépatite alcoolique aiguë des hépatocytes ballonisés contenant dans leur cytoplasme un corps de Mallory et d’un infiltrat à polynucléaires neutrophiles
SIGNES:
Cliniques: douleurs de l'hypochondre droit,
Nausées
fièvre aux environs de 38°
ictère
hépatomégalie régulière, le plus souvent douloureuse à la palpation.
parfois aussi
noter des signes d'alcoolisation chronique :
- conjonctive injectées,
- trémulations des extrémités
biologiques :
hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles
augmentation modérée des transaminases
(moins de 10 fois la valeur normale) prédominant sur les AST
hyperbilirubinémie à prédominance conjuguée
augmentation des GGT souvent très importante (jusqu'à 20 fois la normale)
le taux de prothrombine peut être abaissé
Diagnostic: biopsie hépatique,
éventuellement par voie transjugulaire en cas d'insuffisance hépato-cellulaire, peut confirmer le diagnostic mais elle est rarement nécessaire.
L'HA sur cirrhose est la cause la plus fréquente de la « décompensation » de la cirrhose alcoolique :
poussée d'ictère
d’ascite
encéphalopathie hépatique
hémorragie digestive
Elle accompagne soit
une aggravation de l'intoxication
une reprise de la consommation d'alcool chez un patient jusque là sevré.
Traitement :• éviction totale de l'alcool.
• prévention du delirium tremens :
apports nutritionnels et hydriques suffisants par voie orale ou veineuse si nécessaire
vitaminothérapie, notamment B1
• corticothérapie (0,5 à 1 mg/kg/j de prednisolone pendant un mois) en cas de forme grave. Il est démontré que ce traitement réduit la mortalité
HÉPATITES CYTOLYTIQUES NON-VIRALESa- La stéato-hépatite non alcoolique:
surpoids
dyslipidémie (hypercholestérolémie et/ou hypertriglycéridémie)
diabète
b- médicamenteuses:
Halothane ou le Paracétamol
c- toxiques :
industriels (solvants tels le trichloréthylène)
d- ischémie hépatique:
. Insuffisance cardiaque droite ou de syndrome de Budd-Chiari aigu.
e- hépatites auto-immunes:
autres causes :
• Maladie de Wilson
• déficit en alpha1 anti-trypsine
• hépatite radique
• parasitoses
CIRRHOSES ET LEURS COMPLICATIONS
La cirrhose constitue l’étape ultime de l’évolution de nombreuses maladies du foie.
Elle est caractérisée par une fibrose cicatricielle, évolutive ou non, qui désorganise l’architecture
lobulaire normale du foie et conduit à la formation de nodules
Microscopie :
cirrhose avec nodules limités par de la fibrose
Ponction biopsie hépatique avec aspect de cirrhose
rechercher des complications qui peuvent indiquer un traitement spécifique ou faire porter une indication de transplantation hépatique
de mettre en place une surveillance des deux principales complications
- les hémorragies par rupture de varices
- le carcinome hépato-cellulaire.
diagnostic étiologique pour traiter la cause de la maladie et enrayer son évolution
1/ Clinique :
selon l’absence (cirrhose compensée) ou la présence de complications (cirrhose décompensée).
Une cirrhose compensée peut n’avoir aucune manifestation clinique.
Les signes fonctionnels et généraux ne sont pas aspécifiques
- asthénie
- amaigrissement
foie de taille normale ou augmentée, lisse, indolore, régulier
dont la caractéristique essentielle est d’être dur, avec un bord inférieur tranchant.
La présence de signes cliniques d’hypertension portale est fréquente :
- circulation collatérale abdominale,
- splénomégalie
2/ Biologie :
- un syndrome rétentionnel anictérique caractérisé par
élévation modérée des phosphatases alcalines
elevation des GGT
la bilirubine reste normale.
les transaminases peuvent être également augmentées.
une hypergammaglobulinémie à l’électrophorèse.
une diminution du taux des plaquettes, témoignant d’un hypersplénisme.
- Plus tardivement peut apparaître des signes d’insuffisance hépato-cellulaire :
diminution de l’albuminémie
chute du taux de prothrombine (notamment du facteur V).
3/ Examens complémentaires :
la fibroscopie oeso-gastro-duodénale peut trouver des signes d’hypertension portale
l’échographie, la TDM et l’IRM montrent :
- les remaniements morphologiques du foie : aspect bosselé, atrophie,
- des signes d’hypertension portale : circulation collatérale
splénomégalie
ascite
- la présence éventuelle d’un carcinome hépato-cellulaire.
la biopsie du foie est rarement indispensable. Elle peut être utile au diagnostic étiologique.
Macroscopie : foie avec cirrhose macronodulaire
DIAGNOSTIC DE GRAVITE :Il repose sur la collection de 5 paramètres utilisés pour calculer le score de Child-Pugh
COMPLICATIONS DES CIRRHOSES
1/ INSUFFISANCE HÉPATO-CELLULAIRE
a) - Signes cliniques :
- Signes cutanés :
angiomes stellaires
une érythrose palmaire, visible au niveau de la loge hypothénar
des troubles trophiques de la partie inférieure des jambes (dermite ocre)
Ictère :
ictère cholestatique avec : selles décolorées
urines foncées
prurit.
bilirubine directe augmentée
gamma-GT et les phosphatases alcalines sont élevées
- Encéphalopathie hépatique :
* une odeur caractéristique de l’haleine
* des signes neurologiques :
- astérixis (ou flapping tremor)
- rigidité de type extra-pyramidal avec signe de la roue dentée
- signe de Babinski bilatéral .
* troubles de la conscience :
- ralentissement idéo-moteur
- désorientation temporo-spatiale
- coma vigile
- coma aréactif.
b) - Signes biologiques :
Le dosage de l’ammoniémie
c) -Traitement :
le régime hypo- voire a-protidique pour limiter l’apport en radicaux NH2
source d’ammoniaque.
lactulose ou de lactitol par voie orale ou rectale
un antibiotique non absorbé (type néomycine) qui en détruisant la flore réduit la
production intestinale d’ammoniaque.
bien sûr le traitement d’un facteur déclenchant éventuel.
Traitement de l’insuffisance hépato-cellulaire :
Il n’existe pas de traitement médical spécifique de ce syndrome.
Le traitement peut être celui de la maladie causale (sevrage, traitements anti-viraux…).
Chaque fois que cela est possible, il faut envisager une transplantation hépatique.
2/ HYPER-TENSION PORTALE:
une augmentation de la résistance à l’écoulement du sang dans le foie
a/ - Clinique :
Le syndrome d’hypertension portale associe dans sa forme complète :
- circulation collatérale, visible au niveau des flancs
- splénomégalie
- ascite
b/ Biologie :
perturbations du bilan biologique hépatique
thrombopénie isolée, bi- ou pancytopénie. ( l’hypersplénisme)
c/ Endoscopie :
varices au niveau de l’oesophage et de l’estomac
3/ CARCINOME HEPATO-CELLULAIRE c’est un cancer épithélial développé aux dépens des hépatocytes.
- Facteurs de risque :
- le virus de l’hépatite B
- le virus de l’hépatite C
- cirrhose qu’elle qu’en soit l’étiologie.
90% des carcinomes hépato-cellulaires surviennent sur cirrhose
20% des cirrhoses environ sont compliquées de cancer
- mycotoxines contaminant les céréales en Afrique et Asie
- androgènes anabolisants…
explorations
Traitements :
Le seul traitement curateur est la chirurgie.
L’exérèse n'est possible que dans environ 5 à 15% des cas
(tumeur petite, uni ou pauci-focale, cirrhose non décompensée).
le risque de récidive est très élevé (près de 100% à 5 ans).
De ce fait, le seul traitement véritablement curateur est la transplantation hépatique, qui n'est réalisable que dans des cas très sélectionnés.
Les autre moyens thérapeutiques
la chimio-embolisation.
Lachimiothérapie n'a pas à ce jour apporté la preuve de son efficacité.
Enfin, la vaccination contre le virus de l'hépatite B peut être considérée comme un traitement préventif du carcinome hépato-cellulaire.
ETIOLOGIES LES CIRRHOSES DE L’ADULTE
1) - LES CIRRHOSES POST HEPATITIQUES
2) - LES CIRRHOSES ALCOOLIQUES
3) - LES CIRRHOSES D’ORIGINE GÉNÉTIQUE :
1- Hémochromatose
2- Maladie de Wilson
4) - LES CIRRHOSES AUTO IMMUNES
5) - LES CIRRHOSES MEDICAMENTEUSES
6) - LES CIRRHOSES INFECTIEUSES
bilharziose, première cause d’hypertension portale dans le monde
7) - LES CIRRHOSES BILIAIRES
LES CIRRHOSES BILIAIRES :
-1 - Cirrhose biliaire primitive (CBP) :
“ cholangite destructive non suppurative ” caractérisée par une destruction progressive des canaux biliaires intra-hépatiques par un processus inflammatoire chronique.
2 - Cirrhoses biliaires secondaires :
Elles sont secondaires à une obstruction chronique des voies biliaires :
atrésie, sténose, lithiase
3) - Cholangite sclérosante primitive
cholangite fibreuse oblitérante
La lumière du canal biliaire est repérée par une étoile. L’épithélium biliaire est entouré par un épais manchon fibreux
Merçi
