Dermatologie pédiatriquele psoriasisles verrues

la gale et les poux

Emmanuel Mahé

Argenteuil

Wolinski, 1978

« Il n’y a pas d’humour juif, noir,

irlandais, tchèque, arabe. Il n’y a

pas trente-six humours, il n’y a

que l’humour. L’humour comme

le feu, l’eau, l’air, l’or, a toujours

la même composition… Les

humoristes n’ont qu’une seule

pensée, une seule idée, c’est « je

ne suis rien et j’ai peur”.

Wolinski, 1978

« Il n’y a pas d’humour juif, noir,

irlandais, tchèque, arabe. Il n’y a

pas trente-six humours, il n’y a

que l’humour. L’humour comme

le feu, l’eau, l’air, l’or, a toujours

la même composition… Les

humoristes n’ont qu’une seule

pensée, une seule idée, c’est « je

ne suis rien et j’ai peur”.

Le psoriasis

Psoriasis de l’enfant - Epidémiologie

• 0,5 à 1% des enfants vont développer du psoriasis dans

l’enfance

• Prévalence augmente de façon « linéaire » avec l’âge

• Plus fréquent chez les filles

• Surpoids et obésité associés au psoriasis chez l’enfant

• Un début dans l’enfance

o ne prédit pas de la sévérité ultérieure

o n’augmente pas le risque de comorbidités ultérieures

Prévalence

Augustin M.

BJD 2010

Sex-ratio

• Filles : + précoces

Psoriasis = maladie génétique

• Antécédent familial = bon argument diagnostique

Pourc

enta

ge d

’atc

d f

am

iliaux d

e

psoriasis

. 1

er degré

Mahé E, et al. BJD 2014

-Psocar

Psoriasis de l’enfant et comorbidités … en France

Mahé E, et al. BJD 2014

← 0,18

← 0,009

← 0,001

-Psocar

Resopsocar

• 2 201 patients

• COP : n = 545

• M / F : 1 240 / 961

• Age (moy ET) : 48,7 15,5

Mahé E, et al. Br J Dermatol 2013;169:889-95

Psoriasis en fonction de l’âge

Mahé E, et al. BJD 2014

-Psocar

En faveur du psoriasis• Identifier la lésion élémentaire : plaque « psoriasiforme »

• Zones « bastion »

• Rechercher d’autres localisations

o Peau

o Langue

o Ongles

• Antécédents familiaux

• « Absence » de prurit

• « Test thérapeutique »

• Savoir patienter

Sévère / pas sévère ?

6 ans 1 an

Sévère / pas sévère ?

6 ans 1 an

Critères de sévérité chez l’enfant

• Sévérité = discuter un traitement général

• Critères :

- Formes cliniques sévères

- Retentissement sur les apprentissages

- Désocialisation

+/- scores de sévérité « classiques »

- non validés chez l’enfant

- perso : faits si j’utilise un ttt

systémique

Traitement : pour qui / pour quoi ?

Médecin Enfant

Parent/s

Age de l’enfant

Sexe de l’enfant

Retentissement

Critères de sévérité

Vécu des parents

Enfant « parfait/idéal »

Expérience du médecin

(pédiatrie / psoriasis)

Vécu du médecin

…

Phase d’éducation

• Physiopathologieo « ce n’est pas dans la tête »

• Déculpabiliser

• Évolution de la maladieo Non contagieuse

o Maladie chronique évoluant par poussées

• Traitemento Aucune restriction alimentaire, sportive

ou vaccinale

o Pas de traitement curatif = control des poussées

• Soutien psychologique

Qui utilise quoi ?

-Pso 2013

Traitements locaux

o Emollients

o Acide salicylique

o DC

o Vitamines D

o DC + Vit D

o Vitamine A

o Tacrolimus

• Mots clés

– Emollients : toujours

– Longtemps

– Décroissance douce

– Entretien ?

– Objectifs prédéfinis

– Galénique adaptée

Photothérapies

• Eviter avant 10-12 ans

• UVB +++

• Collège = 10 ans !!!!!!

Traitements systémiques

– Acitrétine +++

– Ciclosporine

– Méthotrexate

– Etanercept

– Autres biothérapies

Centres habitués au

maniement de ces

molécules

Psoriasis en gouttes

Angine Str Autre foyer Str Infect° latente Bactério – ou NF

Antibio +

5-7j (ou +?)

Antibio +

Durée : 3- 4 sem

Antibio ?

Durée ?

Cas du psoriasis en gouttes

www.theoetlespsorianautes.fr

Théo, un petit garçon de 10 ans atteint de psoriasis, se réveille en pleine nuit avec une irrésistible

envie de se gratter.

Il découvre a ses côtés une créature féérique dénommée Mia, habitante d’un monde lointain

nommé Psoria, un monde ou tout le monde a du psoriasis mais n’en souffre pas.

Mia propose à Théo de l’accompagner dans sa vie quotidienne pendant quelques jours pour lui

donner plein d’astuces qui l’aideront à mieux vivre sa maladie.

31

Verrues

DU Dermatologie Infectieuse et

Tropicale 2008

Problématique

• Infection

o Localisée

o Bénigne

o Sans risque de dégénérescence

o Esthétique (retentissement social)

o Rarement de gène fonctionnelle (v. plantaires)

o Spontanément résolutive

Principes de la prise en charge

• Bilan lésionnel

• Message à transmettreo Maladie infectieuse peu contagieuse

o Régression spontanée

o Pas de danger (saignement, cancer)

o Persévérer : 3-6 mois

• Peser le rapport bénéfice / risque du traitement : douleur chez l’enfant ++++

• Pas d'éviction des piscines (verrues plantaires)

Traitements

• Verrues « simples »

o Cryothérapie

• HYPERDOULOUREUX - Inefficacité de l’Emla

• Cures / 1-3 semaines jusqu’à guérison complète

• Objectif : brûlure du 2nd degré = bulle

• Limité à :

o Faible nombre de verrues

o Grand enfant – adultes

• Durée : 5-30 sec / halo givrage : 1-3 mm

• Danger : matrice, visage

• Après décapage au bistouri (V. plantaires)

o Kératolytiques

• Préparations magistrales ou produits commercialisés

• Vaseline salicylée 30-70%

– Destruction

Laser CO2 / EK / chirurgie / curetage / shaving

– Chimiothérapie locale

Bléomycine, 5FU

– Immunothérapie

Sensibilisation (DNCB) / imiquimod (occlusion ?)

– Suggestion +++

Homéopathie / rebouteux / hypnose

Force de conviction …

Abstention ?

Formes sévères / diffuses

• Recherche d’une ID (EV, WHIM)

• Sd WHIM :o Intérêt des gammaglobulines sur les verrues ?

• Chez l’ID : o lien avec le cancer ????????

o Réduire l’ID (sirolimus)

• Moyens : o Locaux

o Généraux :

• RETINOIDES

o Isotrétinoïne, acitrétine

• Cimétidine, interféron, …

DU Dermatologie Infectieuse et

Tropicale 2008

Prévention de la transmission

• Transmission inter-humaine :

o Virus ubiquitaire, maladie bénigne

o Probable sensibilité individuelle (EVER1/2, CXCR4,

polymorphisme de la kinase Jak3, ...)

o Eviction scolaire, piscine … : NON

• Auto-transmission : expliquer les principes

Verrues planes ?

Verrues anales et génitales de l’enfant

Danger : transmission à caractère sexuel

Gale de l’enfant

Estimation (2009) : 328 cas traités / an / 100 000 hab

Epidémie de gale

Bitar A, et al. La gale en France entre 1999 et 2010 : augmentation de l’incidence et implications en santé publique. Ann Dermatol Venereol 2012

Epidémie de gale

Cas de gale en consultation (% des consultations) de 2001 à 2012

Perrot JL et al. JDP 2013

Transmission intra-familiale

• 30% des cas : pas de prurit familial

Boralevi F, et al. Pediatrics 2014

1,4 secondaire intra-familial HCSP 2012

Particularités du nourrisson (< 2 ans)

• Rechute OR : 3.26 [IC 95% : 1.38-7.71]

• Prurit familial OR : 2.47 [IC 95% : 1.04-5.89]

• Localisation plantaire OR : 20.57 [IC 95% : 7.22-58.60]

• Atteinte du cuir chevelu OR : 16.94 [IC 95% : 3.70-77.51]

Boralevi F, et al. Pediatrics 2014

50

Symptomatologie

Incubation 10 jours

Le prurit féroce, insomniant +++

seul signe fonctionnel

Signes cutanés

sillon scabieux

éminence acarienne

nodules scabieux

lésions de grattage +++

Topographie +++

espaces inter-digitaux, poignets, ceintures

zones sexuelles

respecte le dos et le visage

6% des acropustuloses = gale

« Séquelles »

Grands enfants … et parents

Diagnostic

Traitement

• Tout le mondeo Traitement local

o Traitement général

• Linge + environnement (siège auto,

literie, poussette, …) o Anti-acariens

• SIMULTANEMENT

• REPETER

• Revoir à 1 mois

« Causes d’échec du traitements »

o Mauvaise observance :

• absence de traitement du cas index

• absence de traitement des cas contacts (parents séparés)

• non respect de l’application (eczéma, impétigo)

o L’entourage > 4 personnes (0-12 ans – Boralevi F. Pediatrics 2014)

o Non traitement des sièges auto (poussette)

o Utilisation de dermocorticoïdes

o La précarité

o Le jeune âge (moins de 4 ans)

Boralevi F, et al. Pediatrics 2014 ; JDP, SFDP 2014

Traitements

• Avant 15 kgo Traitement local : esdépalléthrine (SPREGAL®, 12 h)

o Préparation magistrale à base de perméthrine (Codexial)

• Après 15 kgo Traitement local : esdépalléthrine (SPREGAL®, 24 h)

• Ivermectine (STROMECTOL®, 200 g / kg)

• +/- association

• Echec « vrai » avant 15 kgo +/- ivermectine (STROMECTOL®, 200 g / kg)

o +/- association

« Deux c’est mieux qu’une »

• Traitement oral ou local

• Car :o Efficacité modérée sur les œufs

o Efficacité de 2 applications > 1 application

• Faire entre J 7 et J 14

Traitement de l’entourage

• Il dépend du degré de proximité avec le cas index et de la forme clinique de gale. La proximité des sujets contacts est répartie en trois cercles :- 1er cercle : les personnes ayant eu un contact cutané prolongé avec un cas (ex. : entourage familial proche, relations sexuelles, soins de nursing…)

- 2e cercle : les personnes vivant ou travaillant dans la même collectivité ;- 3e cercle : les personnes visitant occasionnellement la collectivité, et l’entourage familial des personnes fréquentant régulièrement la collectivité.

• En cas de gale commune, tous les sujets contacts du 1er cercle, même s’ils sont asymptomatiques, doivent être traités.

• En cas de gale hyperkératosique, les sujets contacts du premier cercle, du deuxième cercle et, le cas échéant, ceux du troisième cercle doivent être traités.

HCSP 2012

Guide des conduites à tenir en cas de maladie transmissible dans

une collectivité d’enfants

30 octobre 2014

http://www.sante.gouv.fr/gale.html

Traitement des « séquelles »

DC forts ou très forts

Les poux

Agent pathogène

Pediculus hominis var capitis

hématophage (1-2 repas / j - 30 min, 0,8ml)

10 œufs / j, 1 mois

œuf mort en 10 min à T° > 55°C

marche et nage (+/-)

Epidémiologie

contamination directe (peau - peau)

indirecte (brosse, écharpes …)

maladie « familiale »

recrudescence

touche

enfants scolarisés (+ entourage),

institutions autres, vagabonds ...

précarité

Symptomatologie

Prurit cuir chevelu, barbe

permanent

seul signe fonctionnel

Signes cutanés

lentes, poux

Formes impétiginisées

Formes eczématisées (occipital)

Clinique

Moyens diagnostiques

• = clinique +++

• examen direct : lentes

Traitement

• Prise en charge GLOBALE +++

o toute la famille (l’école) simultanément

o formes adultes + lentes : répéter ttt à J7

• Traitements locaux (non lenticides)

o lindane (Scabecid®, Alentax®, Elenlol®)

o malation (Prioderm®)

o pyréthrines et pyréthrinoïde (Marie-Rose

suractivée®, Para spécial poux®, Hégor anti-

poux®, Para plus®, Item antipoux®, Sprégal®...)

• Stromectol