Methotrexate et Foie - Skin Inflammation and Psoriasis ... · PDF file Psoriasis: Associations...

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    07-Aug-2020
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  • Foie et Psoriasis

    Dominique Valla Service d’Hépatologie,

    Hôpital Beaujon

  • Foie et Psoriasis

    Atteinte Hépatique

    MédicamentsPsoriasis Hépatopathies

    chroniques

  • Foie et Psoriasis

    Atteinte Hépatique

    MédicamentsPsoriasis Hépatopathies

    chroniques

  • Hépatopathies chroniques – Etiologie

    1. Nombreux facteurs étiologiques.

    2. La cirrhose ne survient que chez une minorité des sujets atteints par un de ces facteurs (généralement 10 à 20%).

    3. Pour chaque facteur, le risque de cirrhose est modulé par [ durée – intensité – âge ].

    4. L’association de plusieurs facteurs est fréquente chez un sujet atteint de cirrhose.

  • Maladies Chroniques du Foie Facteurs Etiologiques

    • Stéatopathies Alcoolique Non-alcoolique

    • Hépatites chroniques Virales B, C, D Autoimmune

    • Surcharge en fer Génétique Secondaire

    • Maladie de Wilson • Cholestase chronique

    CBP CSP

    • Deficit en A1AT ZZ,SZ,SS MZ

  • Incidence de cirrhose (après 20 ans d’exposition)

    100%

    Alcool Insulinorésistance Hépatite C Hépatite B Surcharge en fer Hépatite autoimmune Cholestase chronique

    20%

    20%

    20%

    20%

    80%

    80%

    20%

    0 Ordre de grandeur approximatif

  • Incidence de cirrhose (après 20 ans d’exposition)

    100%

    Alcool Insulinorésistance (IR) Alcool + IR Hépatite C Hépatite C + Alcool (peu) Hépatite C + Alcool (bcp) Hépatite C + IR

    20%

    20%

    40%

    20%

    40%

    80%

    40%

    0 Ordres de grandeur approximatifs

  • Foie et Psoriasis

    Atteinte Hépatique

    MédicamentsPsoriasis Hépatopathies

    chroniques

  • Psoriasis Pustuleux Généralisé

    N

    Patients consécutifs 22 Anomalie des tests hépatiques 20 Anomalies marquées 11 Cholangiopathie macroscopique (/5) 4 Cholangite neutrophilique (/2) 2

    Viguier et al. Hepatology 2004

  • Foie et Psoriasis

    Atteinte Hépatique

    MédicamentsPsoriasis Hépatopathies

    chroniques

    Associations épidémiologiques Facteurs étiologiques communs

  • Psoriasis: Associations

    OR

    Diabète de type II 2.5 HTA 3.3 Hyperlipidémie 2.1 Coronaropathie 2.0 Syndrome métabolique 5.3 Tabac 3.0 Alcool régulier ou excessif 3.5

    Sommer et al. Arch Dermatol Res 2006

  • Foie et Psoriasis

    Atteinte Hépatique

    MédicamentsPsoriasis Hépatopathies

    chroniques

    Associations épidémiologiques Facteurs étiologiques communs

  • Toxicité du Méthotrexate

    Grade Stéatose Nécrose Portite Fibrose P.

    I 0 à + 0 0 0

    II + Lobulaire + 0

    IIIA +

    IIIB Parcellaire ++ ++ à +++

    IV Cirrhose

  • Toxicité du Méthotrexate

    Grade Stéatose Nécrose Portite Fibrose P.

    I 0 à + 0 0 0

    II ++ Lobulaire + 0

    IIIA +

    IIIB Parcellaire ++ ++ à +++

    IV Cirrhose

  • Toxicité du Méthotrexate

    Incidence des grades > IIIB

    Alcool PR Psoriasis

    < 100g/sem 3.0% 5.4%

    > 100g/sem 18.2% 17.6%

    P 0.0003 0.005

    Whiting-O’Keefe at al. Am J Med 1991

  • Toxicité du Méthotrexate

    Grade Stéatose Nécrose Portite Fibrose P.

    I 0 à + 0 0 0

    II ++ Lobulaire + 0

    IIIA +

    IIIB Parcellaire ++ ++ à +++

    IV Cirrhose

  • Toxicité du Méthotrexate

    Incidence de la “progression” de 1 grade

    Alcool PR Psoriasis

    < 100g/sem 24% 33%

    > 100g/sem 100% 67%

    P 0.0003 0.02

    Whiting-O’Keefe at al. Am J Med 1991

  • Toxicité du Méthotrexate

    Relation avec le risque de “progression”

    p

    Dose cumulée moyenne 0.01 Durée moyenne NS Dose hebdomadaire moyenne NS Dose maximale par semaine NS

    Whiting-O’Keefe at al. Am J Med 1991

  • Toxicité du Méthotrexate

    Conclusion

    • Dose cumulée = marqueur de risque • Alcool = facteur d’hépatopathie chronique

    Whiting-O’Keefe at al. Am J Med 1991

  • Toxicité du Méthotrexate Les Manques

    • Etudes prospectives • Groupe témoin non traité • Méta-analyse des données individuelles • Analyse centralisée des biopsies • Score histologique moderne et évalué • Biopsie avant méthotrexate • Ajustement sur les autres cofacteurs

    Whiting-O’Keefe at al. Am J Med 1991

  • Toxicité du Méthotrexate

    Grade Stéatose Nécrose Portite Fibrose P.

    I 0 à + 0 0 0

    II ++ Lobulaire + 0

    IIIA +

    IIIB Parcellaire ++ ++ à +++

    IV Cirrhose

  • Toxicité du Méthotrexate

    Dose cumulée = Marqueur de risque

    • Facteur potentialisant la toxicité de l’alcool et de l’insulinorésistance sur le foie ?

    • Marqueur de sévérité des facteurs de risque ? – Alcool et sévérité du psoriasis – Insulinorésistance et sévérité du psoriasis

    Wolf et al. Clinics in Dermatology 1999 Sommer et al. Arch Dermatol Res 2006

  • Toxicité de l’Infliximab

    • Poussée d’hépatite autoimmune et de CBP • Augmentation des transaminases • Hépatite fulminante

    Tobon et al. Clin Rheumatol 2006

    Polyarthrite rhumatoïde, Maladie de Crohn, Psoriasis

  • Résumé • Le psoriasis pustuleux généralisé est associé

    à une cholangite neutrophilique. • Le lien épidémiologique entre psoriasis et

    causes de stéatopathie (alcoolique ou non alcoolique) est fort.

    • L’imputabilité de la progression de la fibrose au méthotrexate à faible dose au long cours est très mal établie.

  • Conclusions • Chercher une hépatopathie au diagnostic de psoriasis

    Biopsie si anomalie des tests hépatique > 6 mois malgré des mesures hygiéno-diététiques appropriées.

    • Envisager un substitut au méthotrexate en cas d’hépatopathie. Traiter l’hépatopathie.

    • Ne pas renoncer, pour cause d’hépatopathie, à un traitement par méthotrexate irremplaçable sans avoir fait une tentative surveillée de traitement.

    • Surveiller par biopsie hépatique (tous les 3 à 5 ans) en attendant la validation de tests non-invasifs de fibrose (Fiboscan)

  • Metho Stéatopathie

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