Methotrexate et Foie - Skin Inflammation and Psoriasis ... · Psoriasis: Associations OR Diabète...

26
Foie et Psoriasis Dominique Valla Service d’Hépatologie, Hôpital Beaujon

Transcript of Methotrexate et Foie - Skin Inflammation and Psoriasis ... · Psoriasis: Associations OR Diabète...

Foie et Psoriasis

Dominique VallaService d’Hépatologie,

Hôpital Beaujon

Foie et Psoriasis

Atteinte Hépatique

MédicamentsPsoriasisHépatopathies

chroniques

Foie et Psoriasis

Atteinte Hépatique

MédicamentsPsoriasisHépatopathies

chroniques

Hépatopathies chroniques – Etiologie

1. Nombreux facteurs étiologiques.

2. La cirrhose ne survient que chez une minorité des sujets atteints par un de ces facteurs (généralement 10 à 20%).

3. Pour chaque facteur, le risque de cirrhose est modulé par [ durée – intensité – âge ].

4. L’association de plusieurs facteurs est fréquente chez un sujet atteint de cirrhose.

Maladies Chroniques du Foie Facteurs Etiologiques

• StéatopathiesAlcooliqueNon-alcoolique

• Hépatites chroniquesVirales B, C, DAutoimmune

• Surcharge en ferGénétiqueSecondaire

• Maladie de Wilson• Cholestase chronique

CBPCSP

• Deficit en A1ATZZ,SZ,SSMZ

Incidence de cirrhose (après 20 ans d’exposition)

100%

AlcoolInsulinorésistanceHépatite CHépatite BSurcharge en ferHépatite autoimmuneCholestase chronique

20%

20%

20%

20%

80%

80%

20%

0 Ordre de grandeur approximatif

Incidence de cirrhose (après 20 ans d’exposition)

100%

AlcoolInsulinorésistance (IR)Alcool + IRHépatite CHépatite C + Alcool (peu)Hépatite C + Alcool (bcp) Hépatite C + IR

20%

20%

40%

20%

40%

80%

40%

0 Ordres de grandeur approximatifs

Foie et Psoriasis

Atteinte Hépatique

MédicamentsPsoriasisHépatopathies

chroniques

Psoriasis Pustuleux Généralisé

N

Patients consécutifs 22Anomalie des tests hépatiques 20Anomalies marquées 11Cholangiopathie macroscopique (/5) 4Cholangite neutrophilique (/2) 2

Viguier et al. Hepatology 2004

Foie et Psoriasis

Atteinte Hépatique

MédicamentsPsoriasisHépatopathies

chroniques

Associations épidémiologiquesFacteurs étiologiques communs

Psoriasis: Associations

OR

Diabète de type II 2.5HTA 3.3Hyperlipidémie 2.1Coronaropathie 2.0Syndrome métabolique 5.3Tabac 3.0Alcool régulier ou excessif 3.5

Sommer et al. Arch Dermatol Res 2006

Foie et Psoriasis

Atteinte Hépatique

MédicamentsPsoriasisHépatopathies

chroniques

Associations épidémiologiquesFacteurs étiologiques communs

Toxicité du Méthotrexate

Grade Stéatose Nécrose Portite Fibrose P.

I 0 à + 0 0 0

II + Lobulaire + 0

IIIA +

IIIB Parcellaire ++ ++ à +++

IV Cirrhose

Toxicité du Méthotrexate

Grade Stéatose Nécrose Portite Fibrose P.

I 0 à + 0 0 0

II ++ Lobulaire + 0

IIIA +

IIIB Parcellaire ++ ++ à +++

IV Cirrhose

Toxicité du Méthotrexate

Incidence des grades > IIIB

Alcool PR Psoriasis

< 100g/sem 3.0% 5.4%

> 100g/sem 18.2% 17.6%

P 0.0003 0.005

Whiting-O’Keefe at al. Am J Med 1991

Toxicité du Méthotrexate

Grade Stéatose Nécrose Portite Fibrose P.

I 0 à + 0 0 0

II ++ Lobulaire + 0

IIIA +

IIIB Parcellaire ++ ++ à +++

IV Cirrhose

Toxicité du Méthotrexate

Incidence de la “progression” de 1 grade

Alcool PR Psoriasis

< 100g/sem 24% 33%

> 100g/sem 100% 67%

P 0.0003 0.02

Whiting-O’Keefe at al. Am J Med 1991

Toxicité du Méthotrexate

Relation avec le risque de “progression”

p

Dose cumulée moyenne 0.01Durée moyenne NSDose hebdomadaire moyenne NSDose maximale par semaine NS

Whiting-O’Keefe at al. Am J Med 1991

Toxicité du Méthotrexate

Conclusion

• Dose cumulée = marqueur de risque• Alcool = facteur d’hépatopathie chronique

Whiting-O’Keefe at al. Am J Med 1991

Toxicité du MéthotrexateLes Manques

• Etudes prospectives• Groupe témoin non traité• Méta-analyse des données individuelles • Analyse centralisée des biopsies• Score histologique moderne et évalué• Biopsie avant méthotrexate • Ajustement sur les autres cofacteurs

Whiting-O’Keefe at al. Am J Med 1991

Toxicité du Méthotrexate

Grade Stéatose Nécrose Portite Fibrose P.

I 0 à + 0 0 0

II ++ Lobulaire + 0

IIIA +

IIIB Parcellaire ++ ++ à +++

IV Cirrhose

Toxicité du Méthotrexate

Dose cumulée = Marqueur de risque

• Facteur potentialisant la toxicité de l’alcool et de l’insulinorésistance sur le foie ?

• Marqueur de sévérité des facteurs de risque ?– Alcool et sévérité du psoriasis– Insulinorésistance et sévérité du psoriasis

Wolf et al. Clinics in Dermatology 1999Sommer et al. Arch Dermatol Res 2006

Toxicité de l’Infliximab

• Poussée d’hépatite autoimmune et de CBP• Augmentation des transaminases• Hépatite fulminante

Tobon et al. Clin Rheumatol 2006

Polyarthrite rhumatoïde, Maladie de Crohn, Psoriasis

Résumé• Le psoriasis pustuleux généralisé est associé

à une cholangite neutrophilique.• Le lien épidémiologique entre psoriasis et

causes de stéatopathie (alcoolique ou non alcoolique) est fort.

• L’imputabilité de la progression de la fibrose au méthotrexate à faible dose au long cours est très mal établie.

Conclusions• Chercher une hépatopathie au diagnostic de psoriasis

Biopsie si anomalie des tests hépatique > 6 mois malgré des mesures hygiéno-diététiques appropriées.

• Envisager un substitut au méthotrexate en cas d’hépatopathie. Traiter l’hépatopathie.

• Ne pas renoncer, pour cause d’hépatopathie, à un traitement par méthotrexate irremplaçable sans avoir fait une tentative surveillée de traitement.

• Surveiller par biopsie hépatique (tous les 3 à 5 ans) en attendant la validation de tests non-invasifs de fibrose (Fiboscan)