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Le poignet

Jonction avant-bras - main

poignet schémas M.Dufour,M.Pillu 2

Rappels

• Situation– Situé à la jonction de l’avant-bras et de la main– Zone étranglée

• Cou de main (cou de pied)– S’étend de l’épiphyse inférieure des deux os de l’avant-

bras en haut à la 2ème rangée des os du carpe en bas– Est à cheval entre l’avant-bras (prono-supination) et la

main dont il assure la base– Présente le canal carpien en avant (tunnel ostéo-fibreux

antérieur)


Poignet : zone de passage

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Zone de passage


Vocation fonctionnelle

• Stabilité de la main: un poignet instable mêmemobile aurait une incidence désastreuse sur lefonctionnement de la main

• Mobilité• Assure l’orientation de la main dans l’espace

(tridimensionnel)– Vocation utile mais de second ordre


Rappels• Fréquence des pathologies

– Traumatiques• Entorses• Luxation (lunatum)• Fracture:

– Extrémité du radius : Pouteau-Colles,– Fracture du scaphoïde

– Rhumatologie• AND• PR• Syndrome du canal carpien

– Neurologie• Atteintes centrales• Atteintes périphériques

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Fracture du poignet(site :(www.lesitedupoignet.com)


Rappel anatomique:Rappel anatomique:du nerf médian au poignetdu nerf médian au poignet


Décompression du N.Décompression du N.médian au poignet:médian au poignet:

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Cas clinique:Cas clinique:


Rappel anatomique:Rappel anatomique:du nerf ulnaire au poignetdu nerf ulnaire au poignet

Canal de Guyon (1861):Canal de Guyon (1861):••Rétinaculum F.Rétinaculum F.

••Os PisiformeOs Pisiforme

••Expansion FibreuseExpansion Fibreuse

••Rétinaculum Ext.Rétinaculum Ext.


Morphologie• Rétréci et aplati d’avant en

arrière,• Laisse apparaître deux saillies

osseuses des styloïdes• La styloïde ulnaire est plus haute

et plus en arrière de la radiale– Ligne bistyloïdienne oblique de 25°

en frontal et de 10° en avant• Les os du carpe ne sont

palpables qu’à la face dorsale dupoignet

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Rappel osseux

• Extrémité inférieure duradius– Surface en rapport avec

l’ulna– En rapport avec le scaphoïde

et la moitié du lunatum• L’ulna est en rapport avec

le disque articulaire et leradius


Rappel ostéologie

• Notion de bras de leviersur le radius pour lesmuscles supinateur etpronateur

• C’est le fait descourbures du radius


Rappel ostéologie

• Première rangée du carpe– Détermine le condyle carpien

convexe de dehors en dedans etd’avant en arrière (exclusion dupisiforme)

• Scaphoïde:– débute la colonne du pouce,

convexité plus accentuée quecelle du lunatum

– Pénètre profondément ladeuxième rangée lié à trois os(trapèze, trapézoïde et capitatum)

– Sujet aux fractures

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Ostéologie• Lunatum

– Considéré comme un ménisqueosseux,

– Bouge comme un battant de clochelors des mouvements sagittaux

– Plus lié au compartiment médial• Triquetum

– Fait partie du compartiment médial etest articulaire avec le disquearticulaire et supporte le pisiforme

• Pisiforme:– os sésamoïde (fonctionnel) entre le

FUC et l’Abd du V (Moojen)


Ostéologie• Deuxième rangée des os du carpe• Trapèze et trapézoïde forme avec

le scaphoïde la continuité de lacolonne du pouce, légèrementoblique en bas et en arrière

• Capitatum, central et volumineux,pénètre la première rangée des osdu carpe sous forme d’unesphéroïde. Point d’amarrageligamentaire

• Hamatum avec le triquetum uninterligne oblique en avant, bas etdedans? Présence de l’uncus


Arthrologie

• Fonctionnellement, nousavons trois articulations– Radio-ulnaire inférieure– Radio-carpienne– Médiocarpienne

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Arthrologie

• Radio-ulnaire– Type trochoïde non

congruente, niconcordantecontraitrement à laRUS

– Implication M-K• Autorise les glissements


Arthrologie

• Radio-carpienne– Met en présence la glène anti-brachiale (radius et disque

articulaire dont l’arc est d’environ 75° frontalement et70° sagittale ment avec le condyle carpien dont l’arc estsupérieur (115° frontalement et 110° sagittalement)

– Ellipsoïde atypique, non concordante et laxe (+++)– Articulation à géométrie variable (prono-supination) et

glissements os du carpe (1ère rangée)– Conformation hétéroclite


Arthrologie• Médio-carpienne• Interligne concave en haut à sa

partie latérale et convexe en haut àsa partie moyenne pour finir à sapartie médiale en bas et en dedans

• Forme un emboîtement réciproqueproche d’une certaine manière dela sub-talaire– Interligne tourmenté impossible à

ramener à un type connu mais àfonctionnement variable en fonctiondes positions de départ et du type demouvement

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Arthrologie

• Médio-carpienne– Mobilité néanmoins restreinte– Plus facile en décompression

qu’en compression (incidence M-K)

– En portion de vis (Landsmeer,Martinez)

– Notion de vissage/dévissage enfonction des rotations


Arthrologie

• Capsule– Au nombre de trois

• RUI communique auniveau synovial avec laRC

• RC est lâche surtoutpostérieurement avecdes déhiscences (kystes)

• MC plus serrée etintègre les interlignes


Ligaments• RUI

– Disque articulaire +++– Ligaments ant et post faibles– MOI

• Ligaments radio-carpiens– Système collatéral avec ant et

post– Système sagittal ant et post

plus ou moins symétrique

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Ligaments

• Ant >post avec un RCAnt et unUCant disposé en éventail

• Le fx moyen du Rcant setermine sur le triquetrum et estnommé ligt supinateur, sonhomologue postérieur estnommé ligt pronateur

• Les chirurgiens parlent deligament frondiforme deKuhlmann


Ligaments

• Médio-carpienne– Ligaments os à os antérieurs– Pas de ligements entre le

capitatum et le lunatum– Existence de fibres antérieures et

postérieures scapho-triquetrales• Ligament radié du carpe• Disque articulaire• Ligaments à distance

– Rétinaculum des fléchisseurs


Muscles du poignetrépartis en quatre quadrants

• Muscles propres du poignet– Vont de l’avant-bras sur la base des métacarpiens ou le carpe (FUC) et

n’allant pas jusqu’aux doigts– On a le FUC, EUC, FRC, LERC, CERC– Long abd du I est latéral– Long palmaire est médian et antérieur

• Muscles longs des doigts– Action complémentaire sur les doigts– Fl superficiel et profond des doigts, long fléchisseur du pouce, extenseur des

doigts du II et du V

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Mobilité

Radio-ulnaire inférieureRadio carpienne et médio-carpienne


Prono-supination

• Fait intervenir la RUS et la RUI– Type trochoïde non congruente et non concordante,

possède des mobilités spécifiques que n’a pas lasupérieure


Pronation

• Définition:– Mouvement qui emmène la

paume à regarder vers le bas,coude fléchi à 90°

– Plan (transversal) celui desrotations, mais comme l’axeest oblique, le plan l’estaussi

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Axes

• Axe dit de charnière qui reliele centre des deux têtesradiale et ulnaire

• Indépendant du contexte ets’opère avec l’ulna fixe

• Une modification descourbures des deux os peutrompre cet axe et rendre lemouvement impossibletotalement ou partiellement


Axes• Axes fonctionnels

– Variantes qui permettent de centrer lemouvement sur l’un des doigts

– Un centré sur le troisième qui amènel’axe de l’avant-bras dans celui du brasen pronation

– Un axe centre sur le V– Un axe centre sur le I– Et toutes autres possibilités à l’infini


Mouvement

• Niveau RUI, mouvement de charnière type avectransmission au carpe du mouvement du radius parl’intermédiaire du ligament pronateur

• Translation circonférentielle de l’incisure ulnairedu radius sur le pourtour de la tête ulnaire

• Axe centre sur le V ( doigt dans l’oreille) =mouvement type charnière

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Mouvement• Axe centré sur le pouce

– Écraser quelque chose avec lapulpe du pouce

– Styloïde radiale = axe– Radius pivote avec translation

circonférentielle de l’ulna à sasuite

– Mouvement de l’ulnas’accompagne d’une extension ducoude (1 cm)

– Une rotation latérale de la scapulo-humérale (7°)

– + léger mouvement ulnaire


Mouvement

• La position relativedes segments reste lamême que l’ulna soitfixe ou soit mobile


Mouvement

• Axe centré sur le troisièmedoigt:– Geste de visser dans l’axe de

l’avant-bras avec le poigneten inclinaison cubitalePosition intermédiaire del’axe

– Mouvement intermédiaire

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Amplitude

• Se calcule à partir de la position neutre de prono-supination

• Amplitude de 80°• Un peu moins en extension du fait du blocage du

bec olécrânien dans la fossette olécrânienne


Muscles moteurs

• Rond pronateur , systèmeenrouleur

• carré pronateur, à action directe• Brachio-radial est pronateur à

partir d’une position desupination

• Le lg fléchisseur du pouce reçoitdes fibres du RP (synergiepouce / pronation)


Facteurs de limitation

• Ce sont les antagonistes• Compression des masses

musculaires de la logeantérieure d’avant-bras

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A noter

• Le secteur utile est d’environ 30° à 40°• Prédisposition ostéologique de certains à la pronation ou à la supination

– Origine une torsion osseuse constitutionnelle des os de l’avant-bras quiplace les surfaces articulaires dans une position de référence enanticipation d’un mouvement ou d’un autre (avance ou retard à lapronation. Kapandji)

• Balayage rotatoire de la tête de l’ulna sur le disque articulaire– Risque d’un syndrome de l’essuie-glace

• Organisation particulière de la musculature– Un poly-articulaire agissant par traction au sommet des deux courbures

(Biceps et RP)– Un mono-articulaire agissant directement sur le fût osseux (déroulement)

carré pronateur et supinateur


Remarques


Supination• Définition

– Mouvement dans lequel coude fléchi à angle droit, la main se placepaume vers le haut

• Plan et axe: idem pronation• Mouvement inverse de celui de la pronation

– Rôle du ligament supinateur• Amplitude environ 85°• Muscles moteurs

– Supinateur– Biceps– Rôle du brachio-radial supinateur à partir de la pronation

• Facteurs limitants: antagonistes et membrane interosseuse• Remarques : idem pour secteur utile mal compensé par l’ ADD

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Autres mobilités

• Mobilités spécifiques– La RUI est mobile en glissement sagittaux– Il existe quelques mouvements verticaux infimes du radius

• Mobilités fonctionnelles– Participent au mouvement de force et de finesse– Pronation et abduction d’épaule, supination et adduction– Pronation et opposition du pouce et supination et contre-opposition

• Mobilités pathologiques– Surtout les fractures qui modifient les courbures des os de l’avant-

bras

Radio-carpienne et medio-carpienne

Flexion/ExtensionAbduction / adduction


Remarques

• Les mouvements sontrépartis sur deux interlignes– Evite une courbure trop

marquée pour les tendons depassage au niveau carpien

– Les os du carpe ont desmouvements indépendants etdissociés qui interdit deparler d’un seul axe demobilité

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Mobilités analytiques

• Flexion– Définition : c’est le mouvement

dans lequel la paume de la main serapproche de la face antérieure del’avant-bras

– Plan• Le mouvement s’effectue dans un

plan sagittal (théoriquement) maiss’accompagne d’un mouvementd’inclinaison ulnaire (planfonctionnel spiroïde)


Flexion

• L’ensemble du carpe bascule enavant en se calnt sur la glèneanti-brachiale ce qui porte lamain en dedans tout ensubissant un effet de serrage

• Les deux rangées bougent l’unepar rapport à l’autre, la RC parten pronation tandis que la MCpart en supination


Flexion• La bascule scaphoïdienne est plus

rapide• Amplitude

– La moyenne est de 75° avec 2/3 dans lapremière rangée et 1/3 dans la seconde

• Muscles moteurs– Fléchisseur radial du carpe– Long palmaire– Fléchisseur ulnaire du carpe– Fléchisseurs des doigts et Lg fléchisseur

du pouce

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Flexion

• Facteurs de limitation– Tension des muscles extenseurs des doigts lorsque les

doigts sont fléchis (effet ténodèse)– Puis tension des éléments capsulo-ligamentaires– Puis éventuellement la butée de la grosse corne du

lunatum sur le tubercule lunarien du radius


Remarques

– Le secteur utile est d’environ de 20°(préparation et lâchage des tâches)

– Association avec une inclinaison ulnaire– Effet ténodèse associe la flexion du poignet à

l’extension des doigts


Extension

• Définition– C’est le mouvement dans lequel la face dorsale de

la main se rapproche de la face analogue del’avant-bras

– Plan et axe: idem que la flexion

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Extension

• L’ensemble du carpe bascule enarrière– Mobilisation des deux rangées l’une

par rapport à l’autre en se complétantavec une supination de la premièrerangée et une pronation de la seconderangée

– Les berges du canal carpiens’écartent et le tunnel s’aplatit avecun risque de compression


Extension

• Amplitudes• En moyenne 75° avec• un tiers dans la RC

– (bord post du radius)• et 2/3 dans la MC• Muscles moteurs

– Lg et crt extenseur radiaux ducarpe, extenseur ulnaire du carpe

– Muscles extenseurs des doigts


Extension

• Facteurs de limitation– Tension des muscles fléchisseurs– Puissants ligaments antérieurs– Contact avec le bord postérieur du radius

• Remarques– Secteur utile est d’environs 40°– Extension est associé à une inclinaison radiale

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Inclinaison radiale ou Abduction

• Définition– Mouvement dans lequel

l’axe longitudinal de la mains’écarte de l’axe du corps

– Plan en théorie frontal maisle mouvement n’est pas purcar tridimensionnel

– Axe en théorie antéro-postérieur


Inclinaison radiale

• Amplitude :– Faible aux alentours de 15° répartis à 40% dans la radio-carpienne

et 60% dans la médio-carpienne• Muscles moteurs

– Fléchisseur et long extenseur radiaux du carpe– Muscles latéraux du pouce

• Facteurs limitants– Tension des adducteurs, puis collatéral médial, puis contact du

tubercule scaphoïdien contre la styloïde radiale


Inclinaison radiale

• La première rangée part en flexion-pronation– (retarder le contact du tubercule scaphoïdien sur la

styloïde radiale)– L’interligne medio-carpien de par sa conformation,

provoque un vissage des deux rangées et inverse leprocessus. Amplitude faible

– L’abduction est liée à l’extension

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Inclinaison ulnaire• Définition

– C’est le mouvement dans lequell’axe longitudinal de la main serapproche de l’axe du corps

– Plan et axe: idem inclinaisonradiale

– Mouvement non plan avec lapremière rangée en supination-extension et la seconde rangéeen pronation-flexion

– Amplitude• Plus importante qu’en

inclinaison radiale entre 35° et45°

– 60 % dans la RC et 40% dansla MC


Inclinaison ulnaire• Muscles moteurs

– Fléchisseur et extenseur ulnaire du carpe• Facteurs limitants

– Tension des abducteurs– Puis collatéral radial– Contact du triquetrum avec le disque articulaire

• Remarques– Dévissage des deux rangées (première part en extension-supination

et la deuxième rangée annule ce mouvement– Amplitudes faibles– Liée à la flexion


Autres mobilités

• Mobilités spécifiques– Leur importance est grande

• Incidence M-K récupération des mobilitésspécifiques

• Mobilité fonctionnelle– Le découpage en flexion/ extension et

inclinaison radiale/ ulnaire estanatomique et non fonctionnel

– Il existe un couplage flexion inclinaisonulnaire et un couple extension inclinaisonradiale

– Le secteur utile est de 45° en flexion et de30° en extension

– Permet la circumduction du poignet enassociation avec la RUS

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Stabilité

• Maître mot au niveau du poignet afin depermettre à la main d’agir

• Stabilité radio-ulnaire inférieure• Stabilité radio-carpienne• Stabilité carpienne


Stabilité radio-ulnaire inférieure

• Plan osseux– Aucune stabilité osseuse– Au niveau ligamentaire,

uniquement le disque articulaire eteffet puissant de la MOI

• Fracture libère la stabilité


Stabilité radio-carpienne

• Au niveau radio-carpien– Sur le plan osseux, il n’ y a aucune stabilité hormis le contact

préférentiel entre radius et le carpe• En dehors le contact est assuré avec la limite de trois saillies d radius

(styloïde, tubercule lunarien et bord postérieur du radius)• En dedans, il existe un espace vide et absence de contact uniquement

trichetrum et disque articulaire– Plan ligamentaire

• Assuré en dedans par une fronde ligamentaire qui réalise une sorte debandoulière

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Stabilité carpienne

• Sur le plan osseux est réalisé un systèmed’emboîtement réciproque

• Au niveau ligamentaire est réalisé un systèmeantérieur (ligaments antérieurs, ligament radié etRétinaculum des muscles fléchisseurs

• Seul le lunatum est mobile et donc moins stable• La jonction scapho-lunatum est assurée par des

ligaments inter-osseux


Stabilité active

• Réalise un systèmemarionnette

• Existence d’une balancemusculaire garante d’unestabilité

• Radio-ulnaire inférieure– Effet marionnette– Carré crural, réalise une

coaptation


Stabilité active

• Action de tendons proches des articulations– Muscles propres du poignet– Muscles agissant à distance (fléchisseurs et extenseurs

des doigts)• Au niveau carpien

– Rôle complémentaire des thénariens et hypothénariens

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Stabilité fonctionnelle

• Correspond à la position defonction

• Réunit les meilleuresgaranties de stabilité etd’activités fonctionnelles– Légère extension,– Légère inclinaison ulnaire– 1/2 prono-supination


Stabilité active dynamique

• Existence d’un axe et d’unplan de prédilection– (flexion/ I Uln et ext/incl rad.)

– Effet ténodèse avec extensiondes doigts et extenseurs dupoignet

– Serrage des doigts maximal à30° d’extension du poignet(Newman)


Instabilités du poignet

• Entorses• Fractures• Instabilités actives par

insuffisance desmuscles– Soit traité par

rééducation– Soit par chirurgie

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