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LE DIABÈTE DE TYPE 1

Professeur Pierre Chatelain

Docteur Nathalie Bendelac

Service de Pédiatrie, Diabétologie, Métabolisme

HFME - Lyon

Épidémiologie du diabète de type 1en France

Incidence en France� 7,41/100 000 enfants/an entre 0 et 15 ans en 1988� 9,58/100 000 enfants/an entre 0 et 15 ans en 1997

Charkaluk M, Czernichow P, Levy-Marchal CIncidence data of childhood-onset type 1 diabetes in Franceduring1988-1997. Pediatr Res, 2002;52:859-62

Sachant que pop. française âgée de 0 à 18 ans est de 14 millionson estime entre 12 et 15 000 le nbre d’enfants et ado diabétiques en F

Soit environ 1 pour 1000

Projections d’incidence :D’ici 2020, augmentation de 70%Soit environ 1,7 pour 1000 (20 à 30 000 enfants diabétiques)

Surtout enfants de mois de 5 ans

Incidence du diabète de type 1 auto-

immun chez l’enfant de 1988 à 2004

en région Aquitaine

Barat P, Valade A, Brosselin P et alThe growing incidence of type 1 diabetesinchildren: The 17 year French experience in AquitaineDiabetes Metab, 2008; 34:601-605

- Accroissement de l’incidence de 8.86/100 000 enfants/an entre 0 et 15 ans en 1988 à 13,47 /100 000 enfants/an en 2004- surtout entre 0 et 4 ans soit âge median au diagnostic plus précoce: 8,8ans en 2004 contre 10 ans en 1997)

Recrutement diabète de type 1dans notre service

1 2 12

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1983 1985 1987 1989 1991 1993 1995 1997 1999 2001 2003 2005 2007

20-25 ans

15-20 ans

10-15 ans

5-10 ans

0-5 ans

Épidémiologie du diabète de type 1dans le monde

2010

Total child population (0-14 years, billions) 1.9

Type 1 diabetes in children (0-14 years)

Number of children with type 1 diabetes (thousands)

479.6

Number of newly-diagnosed cases per year (thousands)

75.8

Annual increase incidence (%) 3.0

D’après l’atlas du diabète de la FID, 4ème édition 2009

Épidémiologie du diabète de type 1dans le monde

Prévalence en 2010 du diabète de type 1 chez les enfants de 0 à 14 ans, dans différentes régions du monde

WP: Pacifique OuestSACA: Amérique du sud et Amérique centraleAFR: AfriqueMENA: Afrique du Nord et de l’estNAC: Amérique du nord et CaraïbesEUR: EuropeSEA: Asie du Sud Est

Epidémiologie diabète de type 1

� Pourquoi des variations de l’incidence et de la prévalence parmi des populations géographiquement proches et génétiquement comparables ?

� Pourquoi cette augmentation globale du taux d’incidence du diabète de type 1 ?

� Pourquoi existe –t-il une corrélation statistique entre cette augmentation et les estimations du bien-être général d’une population ?

� Pourquoi les enfants plus jeunes ?


� Maladie multifactorielle

� Prédisposition génétique de type polygénique (surtout HLA)

� Facteurs environnementaux+++ encore mal connus (certains stimulateurs, d’autres protecteurs)


Conclusion

� Intervention des acteurs environnementaux +++ par rapport à la génétique

� Hypothèse hygiéniste:

Amélioration des standards d’hygiène: diminution de la fréquence d’exposition à des micro-organismes: augmentation de l’incidence du diabète de type 1

� Prévention primaire?

Le diabète de type 1 de l’enfant

Carence en insuline par destruction des cellules bêta des îlots de Langerhansdu pancréas

Maladie auto-immune

Présence d’au moins un des auto-anticorps ciculants spécifiques du diabète de type 1, détectable dans 85% des cas

� ICA: Anticorps anti cellules de Langher hans

� IAA: Anticorps anti insuline

� IA2: Anticorps anti tyrosine phosphatase

� GAD: anticorps antiglutamate décarboxylase

Processus étalé sur plusieurs mois, voire année : prédiabète

Fréquence des maladies auto-immunes associées et des anticorps spécifiques d’organe

Histoire naturelle

Circonstances de diagnostic

Syndrome cardinal

• Syndrome polyuro-polydypsique (diurèse osmotique)

• Amaigrissement malgré polyphagie (lipolyse et déshydratation)

• Asthénie majeure

• Examen pauvre: fonte musculaire, perte pondérale

Acidocétose

• Crampes musculaires

• Polypnée ample de Kussmaul (acidose) à 4 temps

• Haleine caractéristique pomme reinette

• Douleurs abdominales et vomissements (cétonémie)

• Déshydratation extra et intra cellulaire

• Troubles de la conscience: asthénie à coma vigile

• Pronostic vital

Errances diagnostiques

� Polyuro-polydypsie: énurésie, infection urinaire, potomanie, diabète insipide…

� Asthénie, amaigrissement: dépression, anorexie…

� Douleurs abdominales et vomissements: tableau chirurgical aigu…

� Polypnée: pneumopathie, péricardite, asthme…

� Asthénie, polypnée: Guillain-Barré

Le diabète de type 1 au stade clinique est une urgence.

Une bandelette urinaire permet un diagnostic rapide.

Campagne AJD 2010-2011

Aide aux Jeunes Diabétiques - www.diabete-france.net

Campagne Diabète Enfant et AdolescentCampagne Diabète Enfant et Adolescent

Un observatoire nationale en cours depuis le 14 novembre 2009

montre que chez l’enfant et l’adolescent de moins de 15 ans :

cette complication sévère (l’acidocétose=ACD) est révélatrice du diabète dans 43% des cas,

17% des jeunes sont hospitalisés en réanimation ou en unité de soins intensifs,

6% arrivent dans un état de coma,

les situations sont d’autant plus gravesque l’enfant est jeune.

Fréquence et sévérité de l’acidocétose (930 jeunes de moins de 15 ans)

Journée Mondiale

du Diabète

14 novembre

2010

Aide aux Jeunes Diabétiques www.diabete-france.net

Campagne Diabète Enfant et AdolescentCampagne Diabète Enfant et Adolescent

Campagne Nationale de Prévention de l’Acidocétose au Diagnostic du Diabète

Campagne

2010-2011

CAT devant un enfant hospitalisépour découverte de diabète

1. Hospitalisation en service conventionnel seulement si pas d’acido-cétose :

– PH> 7,20

– Réserve alcaline> 15 mmol/l

– Etat général correct

Dans tous les autres cas: hospitalisation dans le service de soins continus

2. Prise en charge à l’entrée dans le service:

– Poids, glycémies: systématiques à l’admission

– BU+/- cétonémie avec bandelette cétone (appareil optium xceed): systématiques

– Eau de vichy à volonté, parfois: perfusion de sérum physiologique

– Prescription de potassium:

– Kaléorid: 1cp 2 à 3 fois par jour en fonction âge et poids

– Sirop potassique Richard pour les moins de 5 ans

– Insulinothérapie SC (jamais en IV dans le service)

Habituellement: 0.1 à 0.2 u/kg d’insuline ultrarapide (humalog, novorapid ou

apidra) en une injection initiale

CAT devant un enfant hospitalisépour découverte de diabète

1. Hospitalisation en service conventionnel seulement si pas d’acido-cétose :

2. Prise en charge à l’entrée dans le service:

3. Les premières heures:

– Contrôle de la glycémie capillaire toutes les 3 heures jusqu’à disparition de l’acétone, puis aux heures habituelles du service

– Contrôle BU à chaque miction tant qu’il y a de l’acétone

– Ou cétonémie à la bandelette tant que > 0,6 mmol/l

– Prescription d’insuline:

Schéma basal-bolus: 0,8 UI/kg/j à répartir en

35% d’insuline lente (Lantus ou Levemir) le soir

30% le matin, 15% à midi, 20% le soir d’ultrarapide (Novorapid/Humalog/Apidra)

– L’interne de garde doit être prévenu

si glycémie sup à 250mg/dl et acétonurie++ ou acétonémie >0.7 mmol/l

pour rajout d’insuline ultrarapide (habituellement 10 à 20% de la dose totale quotid.)

Protocole de « ressucrage »

En cas de glycémie<0.60 g/l (3.3 mmol/l)

Donner un glucide à index glycémique élevé: 5 g pour 20kg de poids, sous forme de sucre en morceau (maximum 3 sucres)

Doubler la dose si glycémie < 0.40g/l

Pas de pain, ni madeleine (sauf sur prescription médicale)

Tenir compte de l’avis des parents

Recontrôler la glycémie 30 mn plus tard et redonner du sucre si hypoglycémie persistante

CAT devant un enfant hospitaliséprésentant une hypoglycémie

� Resucrage classique

� Si échec : Resucrage fractionné

� Si échec ou vomissements, perfusion avec SG5%, sans interrompre l’insuline (garder la dose de lente, éventuellement diminuée de 20 à 50%) Ne faire l’insuline ultra-rapide qu’après le déjeuner, en fonction de ce que l’enfant a mangé.

� Si trouble de conscience: SG30%: IVD jusqu’à reprise de la conscience (généralement 1 ml/kg) puis soit sucre lent pour reconstituer les réserves hépatiques de glycogène et de prévenir une récidive d’hypoglycémie, soit perfusion

� Si convulsion ou IVD impossible, ou si enfant à domicile, Glucagen IM ou SC (1 ampoule si >25 kg, ½ ampoule si < 25 kg) puis quand reprise de la conscience: suvre lent ou perfusion/

Insulinothérapie chez l’enfant

Spécificités de l’équilibre glycémique chez le petit enfant et l’adolescent

Facteurs physiologiques Facteurs psychologiques et comportementaux

Petit enfant (0-5 ans)

- Mauvaise tolérance au jeûne

(immaturité de la néoglucogenèse

- Immaturité de la contre-régulation

nocturne

- Défaut de perception des signes

d’hypoglycémie

- Maladies infectieuses intercurrentes

- Zones d’injection de petite taille, peu de

tissu sous cutané

- Méconnaissance des signes d’alerte (hypo ou hyperglycémie)

- Difficultés à communiquer

- Dépendance de l’entourage pour l’accès aux soins et le

traitement des hypoglycémies

- Rythme de vie imprévisible (alimentation, activité physique,

sieste...)

- Parents : peur de l’hypoglycémie

Adolescents

- Diminution de la sensibilité à l’insuline

pendant la puberté

- Rythme de vie des adolescents

- Période de changement++

- Modification de l’image corporelle (attention à la prise de

poids)

- Refus des contraintes

- Désir d’autonomie

- Conduites à risque

Choix thérapeutique

Objectifs thérapeutiques

Obtention d’un contrôle glycémique optimal, garant d’un minimum de complications vasculaires, à l’âge adulte, évaluépar le taux d’hémoglobine glycquée, mais aussi la variabilitéglycémique, et la fréquence des hypoglycémies.

Les recommandations internationales, adaptées à l’enfant et àl’adolescent fixent comme objectif une HbA1c < 7,5 %, sans épisodes d’hypoglycémie sévère.

Rewers M, Pihoker C, Donaghue K et al. ISPAD Clinical practiceConcensus Guidelines: Assessmentand monitoring of glycemic control. Pediatric Diabetes, 2009; 10: 71-81


Ce qu’il faut reproduire : La sécrétion physiologique de l’insuline:

- Pic d’action d’insuline pendant les 2 heures après les repas

- Action faible et régulière entre les repas et la nuit

Analogues de l’insuline

Analogues d’action très rapide

En solution, les molécules d’insuline humaine sont liées 6 par 6. Ces liaisons retardent le passage de l’insuline du t. sous cutané vers le sang. L’action de l’insuline humaine est de 6 heures.

En modifiant la structure de l’insuline, pour empêcher ces liaisons, on raccourcit le passage vers le sang (3-4 heures).

Trois analogues d’action rapide:Humalog®, Novorapid®,

Apidra®,

Les Editions de l’AJD @ Propriété de l’AJD: 9, avenue Pierre de Coubertin, 75013 PARIS. Tous droits de reproduction interdits. Dossier N° 14 - La recherche



Analogues d’action prolongée

En modifiant la structure de l’insuline, on peut ralentir son action:- soit en augmentant les forces de liaison entre les molécules d’insuline

solution (Lantus® ou glargine).- soit en créant des liaisons avec d’autres substances de l’organisme

(Levemir ® ou détémir).

Leur durée d’action est de 18 à 24 heures avec des variations d’un individu à l’autre.

Leur profil est caractérisé par une action de faible amplitude et stable.

Avantages par rapport aux anciennes insulines lentes:

- Solutions limpides, qu’il n’est pas nécessaire d’agiter avant l’injection.

- Effets beaucoup moins variables d’un jour sur l’autre.


Cinétique des insulines

Type d’insuline Début de l’action Pic Durée de l’action

Analogue rapide (Aspart, lispro, glulisine)

5 à 10 minutes 1 à 3 h 3 à 5 h

Rapide 30 à 60minutes 2 à 4 h 5 à 8 hNPH 2 à 4 h 4 à 12 h 12 à 24 h

Analogue lent -Glargine-Détémir

2 à 4 h1 à 2 h

Non6 à 12h

24 h*20 à 24 h

* La durée d’action peut être parfois plus courte que 24h

Schémas conventionnels

• 2 injections par jour d’insuline rapide et d’insuline lente, injectées séparément ou conjointement.

• Contrainte d’horaires fixes

• Mode de vie régulier

• Enfant > Ado

• Parfois nécessité de collation

• Contrôle glycémique plus difficile.

• Avantages:

- réduire le nombre d’injections

- Besoin d’une simplicité du traitement

- Sécurité (problème d’observance)

Schémas intensifiés ou basal-bolus

• 4 à 5 injections par jour d’analogues rapide et lent (multi-injections), ou pompe à insuline.

• Meilleure contrôle glycémique.

• Recommandations DCCT.

• Reproduction plus physiologique des besoins en insuline prandiale et basale.

• Meilleure flexibilité des horaires au quotidien.

• Surveillance glycémique+++

Pompes à insuline externe sous cutanée

Indications en pédiatrie

1- Épisodes récurrents d’hypoglycémie

2- Fluctuations non acceptables de la glycémie, quelle que soit l’HbA1c

3- Contrôle métabolique du diabète non optimal

4- Complications micro vasculaires et/ou facteurs de risque pour des complications micro vasculaires

5- Bon contrôle métabolique, mais traitement qui altère de manière non acceptable le style de vie

6- Jeune enfant, en particulier les nouveau-nés

7- Adolescents ayant des troubles alimentaires

8- Enfants et adolescents avec un phénomène de l’aube très prononcé

9- Enfants avec phobie des aiguilles

10- Adolescentes enceintes, si possible avant conception

11- Individus sujets à de fréquentes cétonuries

12- Les athlètes de compétitionConsensus statement from the ESPE, the LWPES, and the ISPAD,

endorsed by the ADA and the EASD : DIABETES CARE, 30, 6, JUNE 2007

80% du nombre total d’unités d’insuline du traitement sur 24 heures

50%

Total Bolus

Répartition sur 3 bolus

Petit-déj.

46%

Déjeuner

24%

Dîner

30%

50%

Total débit de base

Divisé par 24h (U/h)

Débit de base 2/3 = débit jour

1/3 = débit nuit

Hospitalisation

Considérations pratiques

Pompes à insuline externe sous cutanée : avantages

� Amélioration du contrôle glycémique réduction de l’HbA1cmaîtrise de l’hyperglycémieréduction de fréquence et de sévérité des hypoglycémiesmaîtrise des fluctuations glycémiques

� Dosage plus précis de l’insuline� Plus grande flexibilité au niveau des horaires� Plus grande facilité à maîtriser la glycémie lors d’infections� Amélioration de la qualité de vie

Diminution du nombre d’injectionsGain de liberté et de spontanéitéGrasse matinéeRéduction du stress de l’entourageAutonomie

Pompes à insuline externe sous cutanée: inconvénients

� Plus grande disponibilité d’un ou des parents

� « On a toujours la pompe sur soi », préjudice esthétique, « stigmate » visible de la maladie

� En cas d’interruption d’administration de l’insuline (cathéter bouché ou coudé), le risque de cétose survient plus vite d’où la nécessité d’avoir un minimum de plusieurs glycémies par jour

� Certaines activités nécessitent de se déconnecter pendant une courte durée (baignade, sport)

� Irritations cutanées causées par les pansements adhésifs

Perspectives Thérapeutiques:

1) Nouvelles insulines et autres voies d’administration de l’insuline

2) Mesure de la glycémie en continu

3) Pancréas artificiel ou « boucle fermée »

4) Greffes pancréatiques ou de cellules ß

5) Education thérapeutique et insulinothérapie fonctionnelle

Perspectives Thérapeutiques:Nouvelles insulines

• Analogues de l’insulineUn nouvel analogue d’action encore plus rapide ( VIAject®), est

actuellement testée dans des protocoles de recherche chez l’adulte.

• Autres voies d’administration de l’insuline� Voie nasale: abandonnée en raison de résultats médiocre sur

l’équilibre glycémique.

� Voie inhalée: elle pourrait remplacer les insulines d’action rapide, mais nombreuses limites à cette voie: 5 à 10 fois plus d’insuline qu’en injection (insuline résiduelle dans les bronches), tolérance pulmonaire à long terme?, effet des infections respiratoire du tabac… ) Le développement de l’insuline inhalée a été interrompue par plusieurs laboratoires.

� Voie orale: elle est détruite par la digestion, donc étude sur la voie sublinguale ou étude de capsules gastrorésistantes

� Voie transcutanée: système de patch contenant de l’insuline encore à l’étude.

Perspectives Thérapeutiques:Mesure de la glycémie en continu

Le graphique des 24 heures

14:42

24 hrs12:35

Heure de la glyc émie

Tendance

Type de graphique24h ou hist.

Marque de bolus

Objectif bas

Objectif haut

Ligne clignotanteindique le moment de la glyc émie

Valeur du capteur(“glyc émie”)

Mesure de la glycémie interstitielle

Rebrin, Kerstin, Garry M. Steil, William P. Van Ant werp, John J. Mastrototaro. Subcutaneous glucose predicts plasma glucose independent of insulin: implications for continuous monitoring. Am. J. Physiol. 277 (Endocrinol. Metab. 40): E561–E571, 1999

20 jours de port de la Paradigm REAL time

Premiers 10 jours

Derniers 10 jours

En utilisant les données en temps réel, le patient 1 a modifié :

Basale autour de minuit

Bolus du petit déjeuner Analyse à posteriori du diabétologue :

Bolus du dîner insuffisant

20 jours de port de la Paradigm REAL time

En utilisant les données en temps réel, le patient 2 a modifié :Basale de l’aube

Bolus du midi et basale d’après midiAnalyse à posteriori du diabétologue :

Basale de fin de matinée trop faibleBolus du dîner insuffisant

Les grands principes de l’Insulinothérapie Fonctionnelle (IF)

Ce qu’il faut reproduire : La physiologie de la sécrétion d’insuline et du contrôle de la glycémie.

- Insuline basale

« insuline pour vivre »

Analogue retard ou débit de base à la pompe

- Insuline prandiale

« insuline pour manger »

Analogue rapide ou bolus pour la pompe

- Insuline dite « de correction »« insuline pour soigner sa glycémie »

Analogue rapide ou bolus à la pompe1 unité d’insuline fait baisser de x mg/dl

ma glycémie

C’est le coefficient ou index de sensibilitéà l’insuline

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