L’INSULINOTHERAPIE EN - · PDF fileet titration de l’insuline avec un objectif de...

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  • PLACE DE

    LINSULINOTHERAPIE EN

    GERIATRIE.

    Profils patients et schmas

    thrapeutiques

    Pr Anne VAMBERGUE

    Service de diabtologie CHRU Lille

    Facult de mdecine Universit Lille 2

  • Le DT2 est une maladie volutive du fait de

    la baisse progressive de la scrtion

    dinsuline

    (1) Dewitt DE. Outpatient insulin therapy in type 1 and type 2 diabetes mellitus. JAMA 2003;289:2254-64.

    (3) Lebovitz HE. Type 2 diabetes: an overview. Clin Chem 1999; 45: 1339-45.

  • Quelle stratgie thrapeutique

    suivre au fil du temps ?

    1.Mesures hygino-dittiques (MHD) (rgime + activit physique)

    2.Monothrapie orale + MHD

    3.Bithrapie orale + MHD

    4.Essai de trithrapie orale ou demble adjonction une bithrapie orale dune insuline (insuline intermdiaire (NPH) ou analogue lent en une seule injection par jour au coucher) + MHD

    5. Insulinothrapie intensifie (ou fractionne) : 2 4 injections par jour + MHD

    En cas de non atteinte des objectifs :

    escalade thrapeutique au plus tard 6 mois

    suivant le constat du dsquilibre

    Recommandations de bonne pratique de lAFSSAPS/HAS. Traitement mdicamenteux du diabte de type 2 (actualisation). Novembre 2006.

    En rgle gnrale et en fonction de lHbA1c et de lvolution de la maladie,il est recommand de suivre lescalade thrapeutique jusqu atteinte de lobjectif glycmique.

  • Une stratgie daddition dans le temps

    6%

    6.5%

    7%

    Regime Exercice

    Metformine

    Metformine + SU or TZD

    Insulinebasale+ ADO

    Basal +

    Basal Bolus

    Recommandations de lHAS 2006

  • Etude IDAHO : 11 ans entre le diagnostic et

    le passage linsuline en France

    Etude pidmiologique prospective IDAHO : 797 patients DT2 hospitaliss et mis sous insuline pour la 1re fois.

    Les caractristiques des patients, les traitements et les donnes 12 mois ont t recueillies.

    Caractristiques des patients inclus- Age moyen lors de la mise sous insuline = 64 ans 12 ans- IMC moyen = 29 kg/m 6 kg/m2

    - volution du diabte avant la mise sous insuline = 11 ans (mdiane)- HbA1c moyenne = 10 % 2,2%- 68% des patients prsentaient au moins une complication micro ou

    macrovasculaire

    Raccah D et al. Insulin initiation in type 2 diabetic patients admitted in hospital in France and follow-up at 1 year. The IDAHO 2 study. Diabetes Metab 2006; 32:244-250.

  • Prise en charge globale de la maladie diabtique

    diffrente et adapte au contexte

    autonome actif avec handicap dpendante

  • Objectifs glycmiques proposs pour

    le patient g

    Patient g diabtique

    en "bonne sant"

    Patient g diabtique

    fragile

    glycmie jeun ~ 1,40 g/l

    HbA1c / 3 mois ~ 7,5 %

    glycmie jeun ~ 2 g/l

    pas de recommandation pour lHbA1c

    glycmie jeun < 1,26 g/l

    glycmie post prandiale < 2 g/l

    HbA1c < 15 % limite sup de la normale

    glycmie jeun < 1,80 g/l

    glycmie post prandiale < 2,50 g/l

    HbA1c < 40 % limite sup de la normale

    France (1999)

    Canada (2001)

  • Objectifs glycmiques proposs pour

    le patient g

    Patient g diabtique

    en "bonne sant"

    Patient g diabtique

    fragile

    HbA1c / 6 12 mois ~ 7 % HbA1c / 6 12 mois ~ 7 %

    glycmie jeun : 0,9-1,26 g/l

    HbA1c / 6mois : 6,5-7,5 %

    glycmie jeun : 1,26-1,60 g/l

    HbA1c / 6mois : 7-8,5 %

    USA (2003)

    Europe (2004)

    ADA (2007)= adulte jeune non quantifis

  • Insuline ou traitement

    oral ?

  • Schma de scrtion physiologique de

    linsuline chez des sujets non

    diabtiques

    (1) Daprs Ciofetta M. et al. Contribution of postprandial vs interprandial blood glucose to HbA1c in type 1 diabetes on physiologic intensive therapy

    with lispro insulin at mealtime, DIabetes Care 1999 ; 22(5) :795-800

  • Bnfices-Risques des ADO

    Efficacit sur lHbA1c Risque

    Sulfamides

    hypoglycmiants

    -1% Hypoglycmies

    Prise de poids

    Biguanides -1% Troubles digestifs

    Acidose lactique

    Glitazones -1%

    Eventuels bnfices

    lipidiques

    Prise de poids

    Oedmes

    Insuffisance

    cardiaque

    Acarbose -0,7% Troubles digestifs

  • Facteurs affectant le respect

    des consignes thrapeutiques

    Troubles de mmoire

    Notion de lenvironnement familial, institut

    Diminution de lacuit visuelle

    Diminution de lhabilet gestuelle

    prise de comprims

    Utilisation du stylo ou remplissage dune

    seringue dinsuline

  • Envisager la mise sous insuline

    Daprs les nouvelles recommandations

    de lAFSSAPS-HAS

    En premire intention*

    Insuline intermdiaire (NPH) ou analogue lent

    En une seule injection par jour au coucher (1)

    *En adjonction la bithrapie orale.

    Lauto-surveillance glycmique devra alors

    tre introduite pour les patients qui ne la

    pratiquaient pas jusqualors

  • Place de linsuline chez le sujet g

    Recommandation de bonne pratique de lAFSSAPS/HAS. 2006.

    Ainsi, linsulinothrapie constitue-t-elle frquemment chez le sujet g le meilleur choix avec

    des objectifs adapts et de ce fait un risque iatrogne rduit.

    Ncessit quelque soit la classe thrapeutique choisie, de dbuter chez les sujets gs par des

    posologies rduites, puis de les augmenter progressivement et prudemment.

    Objectif glycmique et stratgie

    thrapeutique prfre

    Patient g ayant bien vieilli

    (sans pathologie svre ou

    invalidante)

    Mme stratgie thrapeutique que chez

    le sujet plus jeune

    Patient g polypathologique

    (parfois dnutri, peu ou pas

    autonome, risque iatrogne

    lev)

    Objectif dHbA1c < 8%

    Insulinothrapie en cas de ncessit

    (sabstenir de tout traitement par ADO)

    Patient trs g ou en fin de vie Insulinothrapie de confort

  • identiques / adulte jeune

    insulinothrapie

    Objectifs idaux du traitement du diabtique de type 2

    "Ainsi linsulinothrapie constitue-t-elle frquemment, chez le sujetg, le meilleur choix avec des objectifs adapts et de ce fait unrisque iatrogne rduit".

  • Principe de linsulinothrapie basale dans le DT2

    Diminution de la

    glycmie jeun

    Diminution des glycmies

    pr et post prandiales

    Daprs Cusi : mthode et patients : tude ouverte, non contrle, ralise sur 16 semaines chez 12

    diabtiques de type 2 obses. Arrt du traitement oral suivi de 4 semaines de wash-out, puis initiation

    et titration de linsuline avec un objectif de glycmie jeun compris entre 0,8 et 1,15 g/L (soit 4,4

    mmole/L et 6,4 mmole/L)

    Cusi K. et al. Diabetes Care 1995;18 (6):843-851

    Abaissement de lensemble du cycle glycmique

  • Prise de poids sous insuline

    Elle est, en gnral, proche de celle observe avec les ADO

    (sulfamides hypoglycmiants et glitazones) (1)

    Elle est essentiellement lie la rduction de la glycosurie (1,2)

    Elle est proportionnelle limportance du dsquilibre glycmique (3)

    volution du poids des diabtiques de type 2 (4) :(tude rtrospective de cohorte. 58 patients mal contrls sous ADO, mis sous insuline seule)

    1- Perte de poids avant la mise sous insuline

    2- Reprise de poids lors de la mise sous insuline

    3- Au final, le poids maximal sous insuline est fortement corrl au

    poids maximal avant la mise sous insuline

    (1) Recommandation de bonne pratique de lAFSSAPS/HAS. Traitement mdicamenteux du diabte de type 2 (actualisation). Novembre 2006.

    (2) Bosquet F. Insulino-thrapie dans le diabte de type 2. In Grimaldi A ed. Trait de diabtologie, Mdecine-Sciences Flammarion, Paris, 2005:398-407.

    (3) Yki-Jrvinen H. Combination therapies with insulin in type 2 diabetes. Diabetes Care 2001; 24(4): 758-67

    (4) Larger E et al. Insulin therapy does not itself induce weight gain in patients with type 2 diabetes. Diabetes Care 2001;24(10):1849-50.

  • Complications dordre micro vasculaire

    tude UKPDS

    Mortalit globale aprs IDMtude DIGAMI

    Bnfices de linsulinothrapie long

    terme

  • Diabte insulino-ncessitant

    Traitement oral maximum Sulfamide + biguanides + X dose maximale

    Rgime correctement suivi

    Activit physique rgulire

    Pas de facteur de dcompensation iatrogne ou intercurrente

    Hyperglycmie persistante

  • Traitement mixte ou Bed Time

    Maintien du traitement oral

    Insuline au coucher

    Dure action intermdiaire (12 heures) ou

    AAL

    Petite dose ( 20 U)

    Stylo / Seringue

    Contrle de la production hpatique de

    glucose nocturne donc la glycmie jeun

  • Avantages

    Equilibre glycmique

    production hpatique de glucose

    AGL

    Education rduite

    Acceptabilit

    Dose insuline rduite

    Prise poids modre

    Peu dhypoglycmies

    Inconvnients

    Dpend de la ractivit de la cellule

    Slection des patients sur C peptide aprs glucagon ?

    Hyperglycmie diurne

    Dure limite

    Traitement mixte ou Bed time

  • Objectif :

    Comparer lefficacit et la tolrance de linsuline glargine et de la rosiglitazone chez des patients diabtiquesde type 2 mal contrls sous bithrapie orale.

    Mthodologie :

    tude ouverte randomise multicentrique, ralise sur 24 semaines, en 2 groupes parallles chez des patients diabtiques de type 2 mal contrls sous bithrapie orale (metformine la dose de 1g/j + sulfamide hypoglycmiant une dose 50% de la dose maximale depuis une dure 3 mois). (HbA1c 7,5 % et 11%, IM