Intérêt de la mesure de la

saturation 02 dans le dépistage

des nouveaux-nés porteurs de

malformation cardiaque

Dr François SASSOLAS

Service médicochirurgical de cardiologie pédiatrique et pathologie congénitale de l’adulte

Hôpital Louis Pradel - LYON

13/11/2009

Journée interrégionale

Cardiologie néonatale

• Malformations cardiaques 9/1000

naissances

• 25% réclament chirurgie ou cathé

interventionnel pendant la 1 ère année

• 1 ère cause de décès parmi toutes les

malformations

cardiopathies ducto-dépendantes

• Diagnostic par écho doppler

• Palliation par prostanglandines

• Traitement par chirurgie ou KT interventionnel

-> franche amélioration du pronostic

Mais important de faire un diagnostic précoce

Le problème

• Actuellement: en l’absence de diagnostic anté-

natal, diagnostic de cardiopathie congénitale

fait par l’ex. clinique à la maternité (souffle,

cyanose, essoufflement…)

• Ces signes peuvent être tardifs, après le retour

à la maison

• La dégradation de l’état clinique peut être

dramatique à cause des modifications de

l’hémodynamique post natale

PARTICULARITES DE LA CIRCULATION

FOETALE

• courts circuits : canal artériel, foramen

ovale, canal d’Arantius ouverts

• 1- presque toutes les malformations

cardiaques sont bien supportées pendant

la vie foetale

• 2- à la naissance, la fermeture du canal

artériel est dramatique dans 2

circonstances:

CARDIOPATHIES DUCTODEPENDANTES

(1)

• dans les obstacles

ventriculaires droits

(sténose ou atrésie

pulmonaire), la circulation

pulmonaire est assurée

après la naissance par un

shunt aorte -> AP au

niveau du canal.

• Lorsque le CA se ferme,

une hypoxie et une acidose

apparaissent.

CARDIOPATHIES DUCTODEPENDANTES(2)

• obstacles à l’éjection du coeur gauche (hypoVG, interruption de l’arche aortique, coarctation, RA serré): perfusion de l’aorte desc. assurée par shunt AP -> aorte au niveau du canal.

• Lorsque le CA se ferme, le débit systémique s’effondre, entraînant insuffisance cardiaque, collapsus et anurie

Hypoxies, état de choc

• Séquelles neurologiques +/- graves

• Décès : 3-6% des Nouveaux- nés avec

TGV à SI meurent avant la chirurgie

(switch)

CARDIOPATHIES DUCTODEPENDANTES (3)

• dans ces 2 situations, la ré-ouverture

du canal par la prostaglandine E (PGE)

ou PROSTINE restaure

- une oxygénation (obstacles pulmonaires)

- et /ou une hémodynamique satisfaisante

(obstacles à l’éjection du cœur G)

TGV

• 2 circulations en

parallèles et non en

série

• survie possible que si

shunt croisé (et égal)

entre les 2 circulations

(FO, CA)

> Prostine

ET Rashkind

Diagnostic echo anté-natal

• Amélioration récente avec le diagnostic anté-natal car retard diagnostic = 0.4 -2 décès pour 10 000 naissances vivantes et 2 pour 100 000 actuellement

Rielhe-Colarusso. Cong. Heart Dis 2007;2:375

• seulement 50% des CC sont identifiées avant la naissance (70 % des lésions avec un seul ventricule fonctionnel)

Westin. BJOG 2006;613:675

Diagnostic post natal de CC

• Souffle: absent dans TGV et atrésies

valvulaires

• Cyanose, polypnée…

• RXP et surtout ECG peu sensibles pour le

diagnostic

• Écho + seulement dans 15 % des cas de

suspicion clinique de cardiopathie et

problème d’accès limité, (coût)

Oxymétrie de pouls

et diagnostic de CC

• Hypoxémie est commune

dans les CC

• Mécanisme: circulations

parallèles (TGV)

ou mélangées (Fallot, VU,

troncus arteriosus,

RVPAT…)

cyanose

• Apparaît si Hb réduite 5 g/100 ml

• > si Hb 20 g/100 ml, cyanose si sat < 80%

• > si Hb 10 g/100 ml, cyanose si sat < 60%

• Donc cyanose absente si hypoxie

modérée avec sat 80 -95 %

• Cyanose difficile à identifier si peau

pigmentée

Oxymétrie de pouls

• Principe: rapport entre l’absorption de la lumière

dans la bande rouge et l’infra rouge donne la

proportion d’Hb réduite/ HB oxygénée et estime

la saturation 02

• utilisée comme signe vital de même valeur que

FC, TA, FR

• Proposée comme test de dépistage des CC

• Simple, non invasive, pas de calibration, bien

corrélée aux gaz du sang

Oxymétrie de pouls

Valeurs normales

• Valeur médiane NNé à terme à 24 h de vie

= 97,8 %;

variations parfois importantes au cours

des 1 ères 24 h

• Idem à 2 et 7 j de vieO’Brien. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2007; 92:F465

Poets. J Pediatr 1999;135:541

Role of Pulse Oxymetry in examining Newborns for Congenital Heart disease

Pediatrics, 2009,; 124:823

Oxymétrie de pouls: dépistage CC

quand

• Trop tôt (< 24 h): trop de faux positifs (sat.

basse mais pas de CC) (5% contre 1%)

• Trop tard, dangereux car décompensation

parfois rapide

donc

à 24 h de vie

Oxymétrie de pouls:

dépistage CC: quel seuil?

• Trop haut: augmente la sensibilité (moins

de faux négatifs) mais diminue la

spécificité (plus de faux positifs)

• Et inversement

• Donc < ou = 95 %

Oxymétrie de pouls

dépistage CC: où?Normalement petite différence

sat MS > sat MI de 1%

Coarctation préductale

peuvent avoir sat MI

beaucoup plus basse (3-

5%) que sat MS car shunt

AP Ao ductal (mais CIA,

CIV…)

Pas sûr que cela soit rentable

(recherche d’une différence

MS/MI augmente les faux

positifs)

En pratique MI

seulement

Dépistage systématique

nouveau-né asymptomatique

Sensibilité 70% (car cardiopathies sans hypoxie importante, par ex. coarctations…)

Spécificité 99 % (quelques cas de persistance de circulation fœtale)

< ou = 95 %

au repos

MI

à > 24 h de vie

Avis

cardiopédiatrique

écho- doppler

limites

• Différents appareils mais très précis et semblables entre 92 et 97 % (Masimo, Nellcor)

• Sat. non mesurable si bas débit et mauvaise perfusion périphérique

• Mauvais placement de la sonde, envelopper la sonde dans matériel opaque

• Pigmentation

• Mouvements

• Dyshémoglobinopathies (metHb, carboxyHb = cyanose avec sat. normale)

Nouveau-né

asymptomatique:

mesure de la Sp02

cardiopathie?

• Sat < 95% : 1 % de chance seulement d’avoir cœur normal avis cardiopédiatrique + écho

• Sat normale > 95% : ne pas oublier que dans 20-30 % des cas, cardiopathie non dépistée (obstacles G =coa, RA, hoVG), parfois ductodépendante et donc à risque de décompensation sévère

Sat < ou = 95 %

au repos

MI

à > 24 h de vie

Applications actuelles Sp02

Soins intensifs et ventilation mécanique

Sédation et anesthésie

Péri-opératoire

Salle de naissance

Administration 02 (hopital ou domicile)

Monitoring nourrissons à risque

Dépistage CCC?