Maniement des morphiniques en postopératoire Frédéric AUBRUN Unité danesthésie orthopédique et...

Maniement des morphiniques Maniement des morphiniques en postopératoireen postopératoire

Frédéric AUBRUNFrédéric AUBRUNUnité d’anesthésie orthopédique et Unité d’anesthésie orthopédique et

traumatologiquetraumatologiqueGHPS-ParisGHPS-Paris

Période postopératoirePériode postopératoire

Immédiate: (Bloc et) Salle de Surveillance Immédiate: (Bloc et) Salle de Surveillance Post-interventionnelle (SSPI)Post-interventionnelle (SSPI)

Unités d’hospitalisations chirurgicales Unités d’hospitalisations chirurgicales

Soins intensifs ou réanimation chirurgicaleSoins intensifs ou réanimation chirurgicale


Immédiate: (Bloc et) Salle de Surveillance Immédiate: (Bloc et) Salle de Surveillance Post-interventionnelle (SSPI)Post-interventionnelle (SSPI)

Unités d’hospitalisations chirurgicalesUnités d’hospitalisations chirurgicales

Soins intensifs ou réanimation chirurgicaleSoins intensifs ou réanimation chirurgicale

Cas clinique 1Cas clinique 1

Vous avez la responsabilité d’une patiente de 55 ans Vous avez la responsabilité d’une patiente de 55 ans pesant 75 kg et opérée d’une hystérectomie par voie pesant 75 kg et opérée d’une hystérectomie par voie haute. haute.

Votre protocole d’anesthésie comporte une Votre protocole d’anesthésie comporte une administration de propofol et de rémifentanil par administration de propofol et de rémifentanil par AIVOC selon la procédure suivante: AIVOC selon la procédure suivante: 11μμg/kg de g/kg de rémifentanil puis 0,15 rémifentanil puis 0,15 μμg/kg/mn + propofol 4g/kg/mn + propofol 4μμg/mlg/ml

Comment allez vous gérer l’analgésie Comment allez vous gérer l’analgésie postopératoire de votre patiente?postopératoire de votre patiente?

Anesthésie par rémifentanil :Anesthésie par rémifentanil :Relais peropératoire par un Relais peropératoire par un

morphiniquemorphiniqueEvaluationEvaluation Délai avantDélai avant DoseDose

fin interventionfin interventionYarmushYarmush morphinemorphine 20’20’ 0,15 mg/kg 0,15 mg/kg

puis bolus 2 mg/5 minpuis bolus 2 mg/5 minvs rémifentanilvs rémifentanil vs 0,025 µg/kg/minvs 0,025 µg/kg/min

KochsKochs MorphineMorphine 25’25’ 15 mg ± 7 mg15 mg ± 7 mgvs fentanylvs fentanyl vs 150 µg ± 50 µgvs 150 µg ± 50 µg

AlbrechtAlbrecht MorphineMorphine 20’20’ 15 mg ± 7 mg15 mg ± 7 mgvs fentanylvs fentanyl vs 150 µg ± 50 µgvs 150 µg ± 50 µg

vs buprenorphinevs buprenorphine vs 0,3 mg ± 0,15 mgvs 0,3 mg ± 0,15 mgvs piritramidevs piritramide vs 15 mg ± 7 mgvs 15 mg ± 7 mg

FletcherFletcher MorphineMorphine 30’30’ 0,15 mg/kg vs 0,25 mg/kg0,15 mg/kg vs 0,25 mg/kg

MinkowitzMinkowitz MorphineMorphine 30’30’ 0,15 mg/kg vs 0,20 mg/kg0,15 mg/kg vs 0,20 mg/kg

Pitié - Paris

Relais - morphine Relais - morphine d’une anesthésie au rémifentanild’une anesthésie au rémifentanil

0,15 mg/kg0,15 mg/kg 0,25 mg/kg0,25 mg/kg PP

(n = 121)(n = 121) (n = 124)(n = 124)

Délai d’extubation après arrêt RDélai d’extubation après arrêt R 15 [2-70]15 [2-70] 15 [0-125]15 [0-125] NSNS(min)(min)Délai bolus morphine Délai bolus morphine (min)(min) 30 [10-60]30 [10-60] 26 [9-60]26 [9-60] NSNS

Dose morphine SSPI Dose morphine SSPI (mg/kg)(mg/kg) 0,16 [0-1,25]0,16 [0-1,25] 0,10 [0-56]0,10 [0-56] 0,010,01

Dose totale morphine Dose totale morphine (mg/kg)(mg/kg) 0,31 [0,15-1,40]0,31 [0,15-1,40] 0,35 [0,25-0,81]0,35 [0,25-0,81] 0,0010,001

Durée séjour SSPI Durée séjour SSPI (min)(min) 186 [64-1465]186 [64-1465] 178 [72-1310]178 [72-1310] NSNS

Pitié - Paris

Fletcher et coll., Anesth. Analg 2000

Relais - morphine d’une anesthésie Relais - morphine d’une anesthésie par remifentanilpar remifentanil

0,15 mg/kg0,15 mg/kg 0,25 0,25 mg/kgmg/kg (n = 121)(n = 121)

(n = 124)(n = 124)

Effets secondairesEffets secondaires 2323 2424peropératoires (%)peropératoires (%)

Effets secondairesEffets secondaires 3333 3232postopératoires (%)postopératoires (%)

NauséesNausées 1616 1313VomissementsVomissements 1111 1212Dépression respiratoireDépression respiratoire 00 3*3*

Pitié - Paris

Fletcher et coll., Anesth. Analg 2000

Anticipation de l’analgésie dès le Anticipation de l’analgésie dès le bloc opératoire par morphinebloc opératoire par morphine

30 à30 à 60 minutes60 minutes avant l’arrêt de l’Ultiva avant l’arrêt de l’Ultiva®:®:

analgésie multimodale comportant des analgésie multimodale comportant des ANM (paracétamol +/- AINS +/- néfopam)ANM (paracétamol +/- AINS +/- néfopam)

+ 0,15 mg/kg de morphine IVD+ 0,15 mg/kg de morphine IVD

Cas clinique 2Cas clinique 2

Vous avez en charge un patient de 45 ans, Vous avez en charge un patient de 45 ans, dont l’intervention (arthrodèse suspendue de dont l’intervention (arthrodèse suspendue de rachis) se termine. Votre protocole rachis) se termine. Votre protocole anesthésique comporte: propofol en anesthésique comporte: propofol en induction et forène en entretien + atracurium induction et forène en entretien + atracurium + sufentanil.+ sufentanil.

Comment allez vous gérer l’analgésie Comment allez vous gérer l’analgésie postopératoire de votre patient en SSPI?postopératoire de votre patient en SSPI?

SSPISSPI: quel(s) morphinique(s)?: quel(s) morphinique(s)?

Le choix est fonction des propriétés Le choix est fonction des propriétés pharmacodynamiques et pharmacocinétiquespharmacodynamiques et pharmacocinétiques

Puissance d’action suffisante mais qui doit Puissance d’action suffisante mais qui doit permettre de garder le contact avec le permettre de garder le contact avec le patient!!!patient!!!

Limiter l’incidence des effets indésirables des Limiter l’incidence des effets indésirables des morphiniquesmorphiniques

Morphine en SSPIMorphine en SSPIGold standard: morphine sous-cutanée ou IMGold standard: morphine sous-cutanée ou IM

Avantages:Avantages: économique et efficaceéconomique et efficace + principe actif bien connu + principe actif bien connu + durée d’efficacité longue % opiacés liposolubles+ durée d’efficacité longue % opiacés liposolubles

Inconvénients: Inconvénients: pharmacocinétiquespharmacocinétiques– Variations +++ concentrations plasmatiquesVariations +++ concentrations plasmatiques– Analgésie incomplète et intermittenteAnalgésie incomplète et intermittente– Délai et durée d’action très variablesDélai et durée d’action très variables– Risque d’accumulationRisque d’accumulation

Austin et coll.1980Austin et coll.1980

Con

cent

rati

on (

mg/

L)

0

0,2

0,4

0,6

0,8

100 200 300 400 500 600

Time (min)Incident pain

IM morphine 5 mg ------------- blood

CNS

Simulation of the blood and CNS concentrations of IM morphine

Upton et al. 1997

Principe de la titration Principe de la titration morphinique intraveineusemorphinique intraveineuseAtteindre progressivement une Atteindre progressivement une

concentration plasmatique efficace concentration plasmatique efficace analgésique analgésique

Principe de la titration Principe de la titration morphinique intraveineusemorphinique intraveineuseAtteindre progressivement une Atteindre progressivement une

concentration plasmatique efficace concentration plasmatique efficace analgésique analgésique

EFFICACITE RAPIDITE

30 60 120 180 240

0.05

0.1

0.5

1.0

2.0

Con

cen

trat

ion

de

Mor

ph

ine

(µg/

ml)

Evolution de la concentration plasmatiqueet intracérébrale de morphinique après injection IV

Temps (minutes)

Nishitateno, 1979

PlasmaTissu cérébral

Pourquoi utiliser la morphine ?Pourquoi utiliser la morphine ?

Agents Agents injectés par injectés par voie IV (bolus)voie IV (bolus)

Latence d’actionLatence d’action

relativerelative

(min)(min)

t maxt max

(min)(min)

Durée d’action Durée d’action

relativerelative

(min)(min)

MorphineMorphine

PéthidinePéthidine

FentanylFentanyl

AlfentanilAlfentanil

66

66

22

11

1919

1313

44

22

9696

2020

77

22

T max: T max: délai d’atteinte au pic de concentration après l’injection

Profil de concentrations au niveau du système nerveux central d’opiacés administrés par voie intraveineuse

D’après Upton et al., 1997

PPeut on déterminer la dose de eut on déterminer la dose de titration ou dose de charge ?titration ou dose de charge ?

Bases pharmacologiquesBases pharmacologiques

CMEACMEA Vd (70 kg)Vd (70 kg) DCDC

MorphineMorphine 1616 3,23,2 100-200100-200

FentanylFentanyl 11 4,74,7 1 - 21 - 2

SufentanilSufentanil 0,040,04 2,22,2 0,1 à 0,20,1 à 0,2

d’après Langlade, 1996d’après Langlade, 1996

DC (µg/kg) = Vd (l/kg) x CMEA (ng/ml)

Bases pharmacologiquesBases pharmacologiques

CMEACMEA Vd (70 kg)Vd (70 kg) DCDC

MorphineMorphine 1616 3,23,2 100-200100-200

FentanylFentanyl 11 4,74,7 1 - 21 - 2

SufentanilSufentanil 0,040,04 2,22,2 0,1 à 0,20,1 à 0,2

DC (µg/kg) = Vd (l/kg) x CMEA (ng/ml)

variabilité inter et intra individuelle

Valeur moyenne

temps

CPM

CMEA en morphine

Titration suivie de PCA ou S/C

9

23

(ng/ml)

Injection IV de bolus successifs

Principes de la titration Principes de la titration morphiniquemorphinique

adaptation de la dose de morphine aux adaptation de la dose de morphine aux besoins du patientbesoins du patient

objectif souhaité :objectif souhaité : - anesthésie- anesthésie- - analgésie post analgésie post

opératoireopératoire adaptation du clinicien :adaptation du clinicien :

- aux propriétés et aux interactions des - aux propriétés et aux interactions des molécules (et de ses métabolites) molécules (et de ses métabolites)

- à la transition avec l’analgésie post-- à la transition avec l’analgésie post-opératoireopératoire- - aux messages nociceptifsaux messages nociceptifs

Pitié - Paris

Vous décidez de prescrire une titration Vous décidez de prescrire une titration intraveineuse de morphineintraveineuse de morphine

1/ Que devez vous effectuer 1/ Que devez vous effectuer avantavant de débuter de débuter une titration?une titration?

2/2/ Quel protocole Quel protocole allez vous choisir? allez vous choisir?

3/ Votre patient s’endort. Quelle est la 3/ Votre patient s’endort. Quelle est la signification de cette signification de cette somnolence et quelle est somnolence et quelle est votre décisionvotre décision??

4/ Quelle serait votre attitude si votre patient 4/ Quelle serait votre attitude si votre patient était âgé de était âgé de 75 ans75 ans??

Comment évaluer la DPOI ?Comment évaluer la DPOI ?

Outils simples, faciles à utiliser et à comprendre:Outils simples, faciles à utiliser et à comprendre:

- - Echelle visuelle analogiqueEchelle visuelle analogique - taux d’échec élevé- taux d’échec élevé

- pas toujours réalisable - pas toujours réalisable en SSPIen SSPI

- Echelle Numérique- Echelle Numérique - taux échec faible: 2 à 6%- taux échec faible: 2 à 6%

- corrélation avec EVA- corrélation avec EVA

- Echelle comportementale- Echelle comportementaleNiveau 1Niveau 1 Patient calme, sans expression verbale ou attitude Patient calme, sans expression verbale ou attitude

évoquant la douleurévoquant la douleur

Niveau 2Niveau 2 Patient anxieux, tachycarde, se plaignant Patient anxieux, tachycarde, se plaignant spontanémentspontanément

Niveau 3Niveau 3 Agité ou prostréAgité ou prostré, gémissant spontanément ou au , gémissant spontanément ou au contact, hypertendu, tachycarde et/ou sueurscontact, hypertendu, tachycarde et/ou sueurs

Protocole de titration de morphine Protocole de titration de morphine

EVA/EN

30 mm > 30 mm Evaluation après 5 minutes

Fin de titration Bolus 3 mg (P > 60 kg)ou 2 mg (P 60 kg)

-Pas de plafonnement de la dose-Critères d’arrêt de titration

-Complication respiratoire-Allergie ou autres effets indésirables

0 5 10 15 20 25 30 40 500

20

40

60

80

100

EV

A (

mm

)

Temps (min)

Evolution des scores EVA

Groupe 10

Groupe 5

Titration toutes les

10 min

Titration toutes les 5 min

Evolution des scores de douleur au cours de la titration

0 5 10 15 20 25 Fin

Temps (min)

0

20

40

60

80

100

EV

A

1 bolus

2 bolus

3 bolus

4 bolus

5 bolus

Aubrun et coll. Anesthesiology 2003

0 5 10 15 20 25 Fin

Temps (min)

0

20

40

60

80

100

EV

A

3 bolus

0 5 10 15 20 25 End

Temps (min)

0

20

40

60

80

100

EV

A

4 bolus

0 5 10 15 20 25 End

Temps (min)

0

20

40

60

80

100

EV

A

5 bolus

0 5 10 15 20 25 End

Temps (min)

0

20

40

60

80

100

EV

A

2 bolus

Evolution des EVA en fonction du temps n=10/groupe

0 5 10 15 20 25 30 35

100

80

60

40

20

inflexion

EVA (mm)

Temps (min)

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Evolution des scores de douleur en SSPI

Douleur faible


1/ Que devez vous effectuer 1/ Que devez vous effectuer avantavant de débuter de débuter une titration?une titration?

2/2/ Quel protocole Quel protocole allez vous choisir? allez vous choisir?

3/ Votre patient s’endort. Quelle est la 3/ Votre patient s’endort. Quelle est la signification de cette signification de cette somnolence et quelle est somnolence et quelle est votre décisionvotre décision??

4/ Quelle serait votre attitude si votre patient 4/ Quelle serait votre attitude si votre patient était âgé de était âgé de 75 ans75 ans??

Is morphine-induced sedation synonymous with Is morphine-induced sedation synonymous with analgesia during intravenous morphine analgesia during intravenous morphine titration? :titration? :

Evolution des EVA (n = 73 patients)Evolution des EVA (n = 73 patients)Evolution de l ’EVA

7 8

5 8

4 84 5 4 1 3 9

0

2 0

4 0

6 0

8 0

1 0 0

EVA

(mm

)

d é b u t t i t s é d a tio n 5 min 1 0 min 2 0 min 3 0 min

N = 52 patients sédatésDose titrée: 14 ± 8 mg

de morphine

Is morphine-induced sedation synonymous with Is morphine-induced sedation synonymous with analgesia during intravenous morphine titration? :analgesia during intravenous morphine titration? :Evolution des scores de Ramsay: groupe « sédatés »

1,8

2,4

3,1 3,22,9 2,8

0

1

2

3

4

5

scor

e de

Ram

say

d éb u t tit séd atio n 5 m in 10 m in 20 m in 30 m in

Niveau 1: malade anxieux, agitéNiveau 2: malade coopérant,orienté, tranquilleNiveau 3: réponse seulement à la commandeNiveau 4: vive réponse à la stimulation de la glabelleNiveau 5: faible réponse à la stimulation de la glabelleNiveau 6: aucune réponse

TIT début E 0 10 20 3070

75

80

85

90

95

100

0

25

50

75

100

BIS

(%

)

Temps (min)

EV

A (

mm

)

BIS EVA

Is morphine-induced sedation synonymous with Is morphine-induced sedation synonymous with analgesia during intravenous morphine titration? :analgesia during intravenous morphine titration? :Evolution des EVA et du BIS chez les patients Evolution des EVA et du BIS chez les patients sédatéssédatés

TIT début E 0 10 20 3070

75

80

85

90

95

100

0

25

50

75

100

BIS

(%

)

Temps (min)

EV

A (

mm

)

BIS EVA

Is morphine-induced sedation synonymous with Is morphine-induced sedation synonymous with analgesia during intravenous morphine titration? :analgesia during intravenous morphine titration? :Evolution des EVA et du BIS chez les patients Evolution des EVA et du BIS chez les patients sédatéssédatés

EVA entre 39 et 47 malgré la sédation

Is morphine-induced sedation synonymous with Is morphine-induced sedation synonymous with analgesia during intravenous morphine analgesia during intravenous morphine titration? titration?

Evolution des EVAEvolution des EVA

Trois sous-groupes

EVA > 50 mm

30 < EVA < 50 mm

EVA < 30 mm

Protocole de titration de morphine Protocole de titration de morphine

EVA/EN

30 mm > 30 mm Evaluation après 5 minutes

Fin de titration Bolus 3 mg (P > 60 kg)ou 2 mg (P 60 kg)

-Pas de plafonnement de la dose-Critères d’arrêt de titration

-Sédation (SR>2)-Complication respiratoire-Allergie ou autres effets indésirables


1/ Que devez vous effectuer avant de débuter 1/ Que devez vous effectuer avant de débuter une titration?une titration?

2/2/ Quel protocole allez vous choisir?Quel protocole allez vous choisir?

3/ Votre patient s’endort. Quelle est la 3/ Votre patient s’endort. Quelle est la signification de cette somnolence et quelle est signification de cette somnolence et quelle est votre décision?votre décision?

4/ Quelle serait votre attitude si votre patient 4/ Quelle serait votre attitude si votre patient était âgé de 75 ans?était âgé de 75 ans?

Faut-il limiter les doses de morphine ?Faut-il limiter les doses de morphine ?

Vd réduit de moitiéVd réduit de moitié

Clairance plasmatique plus faibleClairance plasmatique plus faible

Réduction de la réponse ventilatoire à Réduction de la réponse ventilatoire à l’hypoxie et à l’hypercapniel’hypoxie et à l’hypercapnie

Dysfonction rénale plus fréquenteDysfonction rénale plus fréquente

Accumulation de M6GAccumulation de M6G

Faut-il limiter les doses de morphine ?Faut-il limiter les doses de morphine ?

Vd réduit de moitiéVd réduit de moitié

Clairance plasmatique plus faibleClairance plasmatique plus faible

Réduction de la réponse ventilatoire à Réduction de la réponse ventilatoire à l’hypoxie et à l’hypercapniel’hypoxie et à l’hypercapnie

Dysfonction rénale plus fréquenteDysfonction rénale plus fréquente

Accumulation de M6GAccumulation de M6Gréduire les doses de 30 à 50%réduire les doses de 30 à 50%

intensifier la surveillance intensifier la surveillance

oxygénothérapieoxygénothérapie

Chauvin M et al. Morphine pharmacokinetics in renal failure. Anesthesiology 1987; 66: 327-31

Risques:

-Surdosage

- dépression

respiratoire

Normal

Insuffisant rénal

Accumulation pendant

au moins 36 heures

Jeunes (n=875)Jeunes (n=875) Vieux (n=175)Vieux (n=175) pp

Délai titrationDélai titration

Durée SSPIDurée SSPI

60 60 [50-65][50-65]

255 255 [240-270][240-270]

105 105 [80-130][80-130]

370 370 [340-400][340-400]

<0,001<0,001

<0,001<0,001

EVA i (mm)EVA i (mm) 76 76 ± 20± 20 74 74 ± 21± 21 NSNS

Dose morphine IV Dose morphine IV (mg)(mg)

Dose morphine/kgDose morphine/kg

Nombre bolus Nombre bolus morphinemorphine

10,5 10,5 ± 6,2± 6,2

0,15 0,15 ± 0,10± 0,10

3 3 [3-4][3-4]

9,5 9,5 ± 3,9± 3,9

0,14 0,14 ± 0,09± 0,09

3 3 [3-3][3-3]

0,050,05

NSNS

NSNS

Titration de morphine en SSPI


0 1 2 3 4 5 End

Bolus (n)

0

20

40

60

80

100Young

Elderly

NS

Pain relief (% patients)

0 1 2 3 4 5 End

Bolus (n)

0

20

40

60

80

100 Young

Elderly

NS

VAPS (mm)

Jeune

Agé

Fin Fin

Jeune

Agé

Titration morphinique chez les sujets jeunes et âgés

Evolution des scores de douleur

soulagement EVA

Jeunes (n=875)Jeunes (n=875) Vieux (n=175)Vieux (n=175) pp

NVPONVPO

Dépression Dépression respiratoirerespiratoire

pruritprurit

Rétention urinaireRétention urinaire

allergieallergie

86 (10)86 (10)

3 (0,3)3 (0,3)

3 (0,3)3 (0,3)

23 (3)23 (3)

3 (0,3)3 (0,3)

23 (13)23 (13)

1 (0,5)1 (0,5)

00

4 (2)4 (2)

1 (0,5)1 (0,5)

NSNS

TotalTotal 115 (13)115 (13) 26 (14)26 (14)

Arrêt titrationArrêt titration 21 (2)21 (2) 4 (2)4 (2)

sédationsédation 524 (60)524 (60) 104 (60)104 (60)

Effets secondaires de la titration en SSPI


Postoperative morphine consumption in the Postoperative morphine consumption in the elderly patientelderly patient

Hip surgeryHip surgery Young Young patients (n=224)patients (n=224)

Elderly patients Elderly patients (n=105) (n=105)

P valueP value

General anesthesiaGeneral anesthesia 198 (88%)198 (88%) 93 (89%)93 (89%) NSNS

Dose of sufentanil (Dose of sufentanil (μμg)g) 67 67 ± 30± 30 57 57 ± 21± 21 0,010,01

Dose of sufentanil Dose of sufentanil ((μμg/kg/h)g/kg/h)

0.44 0.44 ±± 0.20 0.20 0.46 0.46 ±± 0.21 0.21 NSNS

Dose of IV morphineDose of IV morphine 10.3 10.3 ± 7,5± 7,5 8.9 8.9 ± 6,9± 6,9 NSNS

Dose of IV morphine Dose of IV morphine (mg/kg)(mg/kg)

0.15 0.15 ± 0,11± 0,11 0.14 0.14 ± 0,10± 0,10 NSNS

Dose of SC morphine (mg)Dose of SC morphine (mg) 12.5 12.5 ± 12.0± 12.0 7.3 7.3 ± 7.1± 7.1 <0.001<0.001

Dose of SC morphine Dose of SC morphine (mg/kg)(mg/kg)

0.18 0.18 ± 0.18± 0.18 0.11 0.11 ± 0.11± 0.11 <0.001<0.001

Minor analgesics/NSAIDs Minor analgesics/NSAIDs (%)(%)

78/4778/47 78/78/2222 NSNS/</<0.0010.001

Adverse effects (%)Adverse effects (%) 1313 1313 NSNS

Aubrun et coll., Anesthesiology 2003

Certains patients ne sont pas Certains patients ne sont pas soulagés ou décrivent une soulagés ou décrivent une

augmentation sensible des scores augmentation sensible des scores de douleur après l’arrêt de la de douleur après l’arrêt de la

titrationtitration

Quelle va être votre attitude? Quelle va être votre attitude?

SC 2hSC 2h

N = 318N = 318

« analgésie de secours »« analgésie de secours »

N = 84N = 84

pp

Age > 70Age > 70 64 (20%)64 (20%) 18 (21%)18 (21%) NSNS

EVA initialeEVA initiale 68 68 ± 19± 19 73 73 ± 20± 20 0,030,03

EVA ≥ 60EVA ≥ 60 218 (69%)218 (69%) 69 (81%)69 (81%) 0,0150,015

Dose morphine Dose morphine mgmg

11,5 11,5 ± 6,6± 6,6 12,3 12,3 ± 6,4± 6,4 NSNS

Total morphine Total morphine mgmg

11,5 11,5 ± 6,6± 6,6 19,2 19,2 ± 6,5± 6,5 < 0,001< 0,001

somnolencesomnolence 80 (25%)80 (25%) 38 (45%)38 (45%) < 0,001< 0,001

Patients nécessitant une analgésie morphinique SC

« de secours » après titration morphinique IV


Immédiate: Salle de Surveillance Post-Immédiate: Salle de Surveillance Post-interventionnelle (SSPI)interventionnelle (SSPI)

Unités d’hospitalisations chirurgicalesUnités d’hospitalisations chirurgicales

Soins intensifs ou réanimation chirurgicaleSoins intensifs ou réanimation chirurgicaleQuel type d’analgésie allez vous

proposer à votre patient?

DPODPO Durée < 48 hDurée < 48 h Durée > 48 hDurée > 48 h

ForteForte Cholécystectomie par laparotomieCholécystectomie par laparotomie

Adénomectomie prostat. voie hauteAdénomectomie prostat. voie haute

Hystérectomie voie abdominaleHystérectomie voie abdominale

CésarienneCésarienne

Chir abdo sus et sous-mésocoliqueChir abdo sus et sous-mésocolique

Oesophagectomie Oesophagectomie

HémorroïdectomieHémorroïdectomie

Thoracotomie Thoracotomie

AmygdalectomieAmygdalectomie

Chir vasculaire chir rénaleChir vasculaire chir rénale

Chir articulaire (sauf hanche)Chir articulaire (sauf hanche)

Fixation rachisFixation rachis

ModéréeModérée Appendicectomie Appendicectomie

Hernie inguinaleHernie inguinale

Vidéochirurgie thoraciqueVidéochirurgie thoracique

Hystérectomie vaginale Hystérectomie vaginale

Chirurgie gynéco mineure Chirurgie gynéco mineure

Coelioscopie gynécologiqueCoelioscopie gynécologique

Mastectomie Mastectomie hernie discalehernie discaleThyroïdectomie neurochirurgieThyroïdectomie neurochirurgie

Chirurgie cardiaqueChirurgie cardiaque

HancheHanche

Chirurgie ORL (larynx, pharynx)Chirurgie ORL (larynx, pharynx)

Intensité et durée de la DPO en fonction du type de chirurgieIntensité et durée de la DPO en fonction du type de chirurgieD’après Conférence de Consensus SFAR 1997

La durée et l’intensité de la DPO varient selon les interventions

PCA morphinePCA morphine

IndicationsIndications– Toutes douleurs modérées ou sévères prévisibles Toutes douleurs modérées ou sévères prévisibles

(notamment chez le sujet souhaitant ce dispositif)(notamment chez le sujet souhaitant ce dispositif) Inefficace sur les douleurs provoquéesInefficace sur les douleurs provoquées

Contre-indicationsContre-indications– Refus du patientRefus du patient– Troubles de communication, de compréhension ou Troubles de communication, de compréhension ou

incapacitéincapacité– ToxicomanieToxicomanie– Insuffisant respiratoireInsuffisant respiratoire– Absence de moyens de surveillanceAbsence de moyens de surveillance– Hypothermie, hypovolémieHypothermie, hypovolémie– Insuffisance rénale sévèreInsuffisance rénale sévère– Obésité…selonObésité…selon

PCA morphinePCA morphine

Précautions d’emploi:Précautions d’emploi:

Programmation selon prescriptions médicalesProgrammation selon prescriptions médicales

– Dilution: morphine Dilution: morphine 1mg/ml1mg/ml– Dose bolus: Dose bolus: 1 mg1 mg– Intervalle réfractaire: Intervalle réfractaire: 5 à 10 min5 à 10 min– Dose maximale/4 h: Dose maximale/4 h: 0 à 30 mg0 à 30 mg– Pas de débit continu…saufPas de débit continu…sauf

Durée utilisation: 24 à 72 h

Precription obligatoire: datéeet signée

Surveillance médico-légaletoutes les heurespendant les 4 premières heurespuis toutes les 2ou 4 heures…

EVA/EN + Conscience + Respiration+ doses reçues + doses demandées

Méthode adaptée après Méthode adaptée après chirurgie très douloureusechirurgie très douloureuseMoins de confusion Moins de confusion postopératoire postopératoire (2,3 vs 18%)(2,3 vs 18%)Moins de complications Moins de complications respiratoires % IM respiratoires % IM (0 vs (0 vs 10%)10%)Principe de titration adapté Principe de titration adapté chez le sujet âgéchez le sujet âgéRéduit les risques de « pic et Réduit les risques de « pic et vallées » avec la S/Cvallées » avec la S/CRéduit les risques de Réduit les risques de dépendance de l’infirmière.dépendance de l’infirmière.

Peut on utiliser la PCA chez le sujet âgé ?Peut on utiliser la PCA chez le sujet âgé ?PourPour

Peut on utiliser la PCA chez le sujet âgé ?Peut on utiliser la PCA chez le sujet âgé ?

PourPour Contre Contre

Méthode adaptée après Méthode adaptée après chirurgie très douloureusechirurgie très douloureuseMoins de confusion Moins de confusion postopératoire postopératoire (2,3 vs 18%)(2,3 vs 18%)Moins de complications Moins de complications respiratoires % IM respiratoires % IM (0 vs (0 vs 10%)10%)Principe de titration adapté Principe de titration adapté chez le sujet âgéchez le sujet âgéRéduit les risques de « pic et Réduit les risques de « pic et vallées » avec la S/Cvallées » avec la S/CRéduit les risques de Réduit les risques de dépendance de l’infirmière.dépendance de l’infirmière.

Aptitude limitée à l’usageAptitude limitée à l’usage

Dysfonctions cognitives Dysfonctions cognitives postopératoires fréquentespostopératoires fréquentes

Crainte des effets secondaires Crainte des effets secondaires morphiniquesmorphiniques

Difficultés de communicationDifficultés de communication

Consommation très réduite en Consommation très réduite en opiacés en postopératoireopiacés en postopératoire

dose (mg)/24h=100 – âgedose (mg)/24h=100 – âge

Peur de l’autogestion et de la Peur de l’autogestion et de la dépendance aux opiacés. dépendance aux opiacés.

Age is not an impediment to effective use of patient-controlled Age is not an impediment to effective use of patient-controlled analgesia by surgical patientsanalgesia by surgical patients

Gagliese et al. Anesthesiology 2000Gagliese et al. Anesthesiology 2000

PCA adaptée chez le sujet âgéPCA adaptée chez le sujet âgé

Sujet âgé: passif mais confiantSujet âgé: passif mais confiant

Meilleure efficacité de la morphineMeilleure efficacité de la morphine

Effets secondaires identiquesEffets secondaires identiques

Scores de douleur identiquesScores de douleur identiques

Satisfaction identiqueSatisfaction identique

JeunesJeunes

(n=45)(n=45)

VieuxVieux

(n=44)(n=44)

pp

Pain Pain

« Expect »« Expect »

5959±20±20 4545±15±15 <0,003<0,003

morphine morphine totale totale (J1/J2)(J1/J2)

67/4467/44 39/2839/28 <0,0001<0,0001

EVA R EVA R (J1/J2)(J1/J2)

3/2,33/2,3 2,8/1,72,8/1,7 NSNS

EVA M EVA M (J1/J2)(J1/J2)

6,4/5,46,4/5,4 6,3/5,16,3/5,1 NSNS

Durée PCADurée PCA 3,33,3±1,1±1,1 4,14,1±1,5±1,5 <0,004<0,004

SatisfactioSatisfaction (J1/J2)n (J1/J2)

8,2/8,08,2/8,0 8,4/8,28,4/8,2 NSNS

Age is not an impediment to effective use of patient-controlled Age is not an impediment to effective use of patient-controlled analgesia by surgical patientsanalgesia by surgical patients

Gagliese et al. Anesthesiology 2000Gagliese et al. Anesthesiology 2000

PCA adaptée chez le sujet âgéPCA adaptée chez le sujet âgé

Sujet âgé: passif mais confiantSujet âgé: passif mais confiant

Meilleure efficacité de la Meilleure efficacité de la morphinemorphine

Effets secondaires identiquesEffets secondaires identiques

JeunesJeunes

(n=45)(n=45)

VieuxVieux

(n=44)(n=44)

pp

Pain Pain

« Expect »« Expect »

5959±20±20 4545±15±15 <0,003<0,003

morphine morphine totale totale (J1/J2)(J1/J2)

67/4467/44 39/2839/28 <0,0001<0,0001

EVA R EVA R (J1/J2)(J1/J2)

3/2,33/2,3 2,8/1,72,8/1,7 NSNS

EVA M EVA M (J1/J2)(J1/J2)

6,4/5,46,4/5,4 6,3/5,16,3/5,1 NSNS

Durée PCADurée PCA 3,33,3±1,1±1,1 4,14,1±1,5±1,5 <0,004<0,004

SatisfactioSatisfaction (J1/J2)n (J1/J2)

8,2/8,08,2/8,0 8,4/8,28,4/8,2 NSNS

Limites:Troubles sévères

des fonctions supérieures et refusRecommandations:

- Oxygénothérapie ++- Renforcement de la surveillance

- Dose maximale/4 h

Dépression respiratoire Dépression respiratoire quelle incidence?quelle incidence?

Dépression respiratoire avec sanction thérapeutique: Dépression respiratoire avec sanction thérapeutique: 1%1% (intrathécal et péridural) (intrathécal et péridural) (Chaney 1995)(Chaney 1995)

Dépression grave avec mise enjeu du pronostic vital: Dépression grave avec mise enjeu du pronostic vital: 0,3 0,3 (PCA)(PCA) à à 1,31,3‰‰ (APD) (APD) (Zimmermann, 1993)(Zimmermann, 1993)

Dépression traitée médicalementDépression traitée médicalement… … (Choinière, 1998)(Choinière, 1998)

PCA PCA [60](%)[60](%) IM IM [63](%)[63](%) pp

NVPONVPO 45 (75)45 (75) 40 (64)40 (64) 0,170,17

PruritPrurit 25 (42)25 (42) 21 (33)21 (33) 0,340,34

Rétention URétention U 8 (13)8 (13) 14 (22)14 (22) 0,200,20

Dépression Dépression RespiratoireRespiratoire

4 (7)4 (7) 1 (2)1 (2) 0,150,15

Factors increasing risk of Factors increasing risk of respiratory depressionrespiratory depression

High doses of opioidHigh doses of opioidRepeated doses of opioidRepeated doses of opioidIntrathecal utilizationIntrathecal utilizationMorphineMorphineIntravenous sedativesIntravenous sedativesAdvanced ageAdvanced ageCo-existing diseaseCo-existing diseaseLack of opioid toleranceLack of opioid toleranceThoracic epidural placementThoracic epidural placementGeneral anaesthesiaGeneral anaesthesiaIncreased intrathoracic pressureIncreased intrathoracic pressurePatient positionPatient position

Que faire en cas de dépression Que faire en cas de dépression respiratoire sévère?respiratoire sévère?

Sédation profonde: patient difficile à réveiller ou Sédation profonde: patient difficile à réveiller ou non réveillablenon réveillableFR < 8FR < 8Pauses respiratoiresPauses respiratoires - arrêt du morphinique- arrêt du morphinique - stimulation du patient- stimulation du patient - oxygénothérapie- oxygénothérapie - administration IV de - administration IV de naloxone (Narcannaloxone (Narcan®):®): - - 1 amp de 1 amp de 1 ml soit 0,4 mg1 ml soit 0,4 mg / 10 ml de Nacl 0,9% ou G5% / 10 ml de Nacl 0,9% ou G5% ou EPPI. ou EPPI. - Injection IV de 1 ml/2 min jusqu’à une FR - Injection IV de 1 ml/2 min jusqu’à une FR ≥≥ 10/min 10/min

+ Appeler de l’aide!!!!

CAT

Male and Male and femalefemale

NUMBER OF NUMBER OF STUDY STUDY

GROUPSGROUPS

Total Number Total Number of patientsof patients

Mean (%)Mean (%) 95% CI95% CI

--AllAll-IM/SCIM/SC-IV-PCAIV-PCA-EpiduralEpidural

140140

2424

4646

7070

2060720607

46394639

1058010580

53885388

25.225.2

17.017.0

32.032.0

18.818.8

19.3-32.1 %19.3-32.1 %

6.6-37.4%6.6-37.4%

26.8-37.6%26.8-37.6%

14.0-24.8%14.0-24.8%

Male and Male and femalefemale

NUMBER OF NUMBER OF STUDY STUDY

GROUPSGROUPS

Total Number Total Number of patientsof patients

Mean (%)Mean (%) 95% CI95% CI

--AllAll

-IM/SC-IM/SC

--IV-PCAIV-PCA

-Epidural-Epidural

109109

2424

3636

4949

1142311423

47244724

42704270

24292429

20.220.2

21.921.9

20.720.7

16.216.2

17.5-23.2%17.5-23.2%

17.1-27.6%17.1-27.6%

17.1-24.8%17.1-24.8%

12.5-20.7%12.5-20.7%

Incidence of Nausea. Estimated mean percentage (95% CI) Dolin SJ, 2005

Incidence of Vomiting. Estimated mean percentage (95% CI)

Droperidol, any doseDroperidol, any dose (data from multiple arms per (data from multiple arms per

trial combined)trial combined)

Trials/Trials/EEREER/CER/CER Relative risk Relative risk (95% CI)(95% CI)

NNT NNT

(95% CI)(95% CI)

- Nausea- Nausea

- Vomiting- Vomiting- Nausea and/or Nausea and/or

vomitingvomiting

3/ 3/ 22%22% /40% /40%

5/ 5/ 24%24% /56% /56%

3/ 3/ 30%30% /66% /66%

1.33 1.33 (0.88-2.00)(0.88-2.00)

1.721.72 (1.38-2.15) (1.38-2.15)

2.132.13 (1.63-2.78) (1.63-2.78)

5.1 5.1 (3.1-15)(3.1-15)

3.13.1 (2.3-4.8) (2.3-4.8)

2.82.8 (2.1-3.9) (2.1-3.9)

EER: experimental event rate (incidence of PONV with active)CER: Control event rate (incidence of PONV with control): placebo or no treatment.CI: confidence interval

Efficacy of droperidol with morphine patient-controlled analgesia

Tramer et al. Anesth Analg 199950 μg/ml de morphine en prophylaxie

Effets secondaires de la morphineEffets secondaires de la morphine

Sédation Sédation Dépression respiratoire Dépression respiratoire NauséesNauséesVomissementsVomissementsIléusIléus Rétention urinaireRétention urinairePruritPruritTolérance…Tolérance…

Iléus postopératoireIléus postopératoire

Durée moyenneDurée moyenne– 17 h17 h après chirurgie extra-abdominale après chirurgie extra-abdominale– 24 h24 h après chirurgie vasculaire abdominale aortique après chirurgie vasculaire abdominale aortique– 43 h43 h après colectomie après colectomie

Conséquences de la prolongation de l’iléusConséquences de la prolongation de l’iléus– Complications infectieusesComplications infectieuses– Complications respiratoiresComplications respiratoires– Impact économique +++Impact économique +++

Qu’en est il de la morphine?Qu’en est il de la morphine?

Morphine et Iléus postopératoireMorphine et Iléus postopératoire

Relâchement du sphincter inférieur de l’œsophageRelâchement du sphincter inférieur de l’œsophage

Atonie gastriqueAtonie gastrique

Hypertonie de la première partie duodénumHypertonie de la première partie duodénum

Fermeture du pyloreFermeture du pylore

Contractions circulaires anarchiques et Contractions circulaires anarchiques et asynchrones du grêleasynchrones du grêle

Atonie modérée du colon. Atonie modérée du colon.

Mécanisme d’action périphérique et centralMécanisme d’action périphérique et central

MorphineMorphine et Iléus postopératoire et Iléus postopératoire

Relâchement du sphincter inférieur de Relâchement du sphincter inférieur de l’œsophagel’œsophage

Atonie gastriqueAtonie gastrique

Hypertonie de la première partie duodénumHypertonie de la première partie duodénum

Fermeture du pyloreFermeture du pylore

Contractions circulaires anarchiques et Contractions circulaires anarchiques et asynchrones du grêleasynchrones du grêle

Atonie modérée du colon. Atonie modérée du colon. Retard prolongé à la vidange gastriqueIléus et NVPO

Rétention urinaireRétention urinaire

Augmentation du tonus des fibres circulaires du Augmentation du tonus des fibres circulaires du sphincter vésical externesphincter vésical externeDiminution de la tonicité et de l’activité des fibres Diminution de la tonicité et de l’activité des fibres longitudinales du détrusorlongitudinales du détrusorIncidence +++ par voie périmédullaire Incidence +++ par voie périmédullaire (Chaney, Can (Chaney, Can J Anaesth 1995)J Anaesth 1995)

Pas de relation avec la dose Pas de relation avec la dose (Bailey, Anesthesiology (Bailey, Anesthesiology 1993)1993)

Incidence plus élevée en cas de rachianesthésie Incidence plus élevée en cas de rachianesthésie (Rawal, Br J Anaesth 1983)(Rawal, Br J Anaesth 1983)

Facteurs de risques: sujet masculin, l’âge Facteurs de risques: sujet masculin, l’âge avancé et la PCA avancé et la PCA (O’Riordan, Eur J Anaesthesiol 2000)(O’Riordan, Eur J Anaesthesiol 2000)

Votre patient bénéficiait avant Votre patient bénéficiait avant l’acte chirurgical d’un traitement l’acte chirurgical d’un traitement comportant de la morphine par comportant de la morphine par

voie oralevoie orale

Quelle va être votre attitude dans la Quelle va être votre attitude dans la période postopératoire?période postopératoire?

Coefficients de conversion estimés Coefficients de conversion estimés des principaux opioïdes de niveau 2 et 3 de l’OMS GHPS 04 des principaux opioïdes de niveau 2 et 3 de l’OMS GHPS 04DCIDCI ratioratio Équivalence de la dose de morphine oraleÉquivalence de la dose de morphine orale

DextropropoxyphèneDextropropoxyphène 1/61/6 60 mg de dextropropoxyphène = 10 mg de 60 mg de dextropropoxyphène = 10 mg de morphinemorphine

CodéineCodéine 1/61/6 60 mg de codéine = 10 mg de morphine60 mg de codéine = 10 mg de morphine

PéthidinePéthidine 1/51/5 50 mg de péthidine = 10 mg de morphine50 mg de péthidine = 10 mg de morphine

TramadolTramadol 1/51/5 50 mg de tramadol = 10 mg de morphine50 mg de tramadol = 10 mg de morphine

Morphine oraleMorphine orale 11

Morphine IVMorphine IV 33 3,33 mg de morphine IV = 10 mg de morphine 3,33 mg de morphine IV = 10 mg de morphine orale orale

Morphine SCMorphine SC 22 5 mg de morphine SC = 10 mg de morphine 5 mg de morphine SC = 10 mg de morphine orale orale

BuprénorphineBuprénorphine 3030 0,2 mg de buprénorphine = 6 mg de morphine0,2 mg de buprénorphine = 6 mg de morphine

NalbuphineNalbuphine 22 5 mg de nalbuphine SC = 10 mg de morphine5 mg de nalbuphine SC = 10 mg de morphine

MéthadoneMéthadone 3-4 3-4 ou ou 1010

1 mg de méthadone = 3-4 mg de morphine si 1 mg de méthadone = 3-4 mg de morphine si morphine orale ≤ 90 mg/j ou = 10 mg si morphine morphine orale ≤ 90 mg/j ou = 10 mg si morphine orale > 90 mg/jorale > 90 mg/j

Vous souhaitez introduire des Vous souhaitez introduire des opiacés par voie orale car le patient opiacés par voie orale car le patient

ne souhaite plus être perfusé ou ne souhaite plus être perfusé ou recevoir de la morphine par voie recevoir de la morphine par voie

sous cutanéesous cutanée

Comment allez vous prescrire la Comment allez vous prescrire la morphine orale?morphine orale?

Morphine oraleMorphine orale

Formes à libération (et résorption) rapideFormes à libération (et résorption) rapide

- ampoules solutions buvables- ampoules solutions buvables5, 10 ou 20 mg / 10 ml5, 10 ou 20 mg / 10 ml

- Sévrédol- Sévrédol 10 ou 20 mg10 ou 20 mg

- Actiskénan- Actiskénan® ® 5-10-20-30 mg5-10-20-30 mg

Soulagement dans la première heure et Soulagement dans la première heure et pendant 4 heurespendant 4 heures

5 Règles d’or pour la MLI5 Règles d’or pour la MLIchez l’adulte, la gélule chez l’adulte, la gélule peut être ouvertepeut être ouverte en cas de dysphagie et en cas de dysphagie et le contenu mélangé à une alimentation semi-solide ou mis le contenu mélangé à une alimentation semi-solide ou mis dans une sonde gastrique.dans une sonde gastrique.Ratio d’équi-analgésieRatio d’équi-analgésie avec la morphine injectable : passage avec la morphine injectable : passage de la morphine S/C à Actiskenan : ratio 1/2 (10mg morphine de la morphine S/C à Actiskenan : ratio 1/2 (10mg morphine S/C= 20mg d’actiskénan) ; passage de la morphine IV à S/C= 20mg d’actiskénan) ; passage de la morphine IV à Actiskenan : ratio 1//3 (10mg de morphine IV= 30mg Actiskenan : ratio 1//3 (10mg de morphine IV= 30mg d’actiskénan).d’actiskénan).Absence d’effet plafondAbsence d’effet plafond tant que les effets indésirables sont tant que les effets indésirables sont contrôlés.contrôlés.La survenue d’un La survenue d’un surdosagesurdosage dans un contexte de traitement dans un contexte de traitement chronique stable doit faire rechercher un trouble métabolique chronique stable doit faire rechercher un trouble métabolique (insuffisance rénale aiguë…). (insuffisance rénale aiguë…). En cas En cas d’inefficacité et/ou d’intoléranced’inefficacité et/ou d’intolérance, penser à la , penser à la substitution par un autre opioïde à libération immédiate substitution par un autre opioïde à libération immédiate (Oxynorm par exemple). (Oxynorm par exemple).

Morphine oraleMorphine orale

Formes à libération (et résorption) prolongéeFormes à libération (et résorption) prolongée

- Moscontin- Moscontin (10-20-30-60-100-200 mg)(10-20-30-60-100-200 mg)

- Skenan- Skenan LP LP (10-30-60-100-200 mg)(10-30-60-100-200 mg)

- - KapanolKapanol® ® 20-50 mg20-50 mg

DDélai d’aélai d’a ction de quelques heures, effet ction de quelques heures, effet pendant 12 à 24 heurespendant 12 à 24 heures

Morphine orale: quelle Morphine orale: quelle pharmacocinétique et quelle efficacité?pharmacocinétique et quelle efficacité?

Biodisponibilité faible par voie oraleBiodisponibilité faible par voie orale

Efficacité aléatoireEfficacité aléatoire

Déglutition parfois difficile en postopératoire Déglutition parfois difficile en postopératoire immédiatimmédiat

Nausées/vomissements fréquents après Nausées/vomissements fréquents après une anesthésie et/ou une interventionune anesthésie et/ou une intervention

Effets secondaires fréquents avec la forme Effets secondaires fréquents avec la forme orale orale

Votre patient bénéficiait avant Votre patient bénéficiait avant l’acte chirurgical d’un patch de l’acte chirurgical d’un patch de

DurogésicDurogésic®®

Quelle va être votre attitude dans la Quelle va être votre attitude dans la période périopératoire?période périopératoire?

Fentanyl Transdermal PatchesFentanyl Transdermal Patches

AHFS Drug Information. Therapeutic classification 28:08:08:2005. Bethesda, MD; American Society of Health-System Pharmacists, Inc.; 2005:2042-2081.

Transdermal delivery. Available at: http://www.Medscape.com/viewprogram/3080_pnt. Accessed August 2005.

• Continuous dose administered, not useful for breakthrough pain

• Designed for chronic stable pain

• Approximately 18 hours until peak effect

• Need to titrate with short-acting opioids until peak effect

Patient-controlled Transdermal System Patient-controlled Transdermal System (PCTS) With Fentanyl(PCTS) With Fentanyl

Iontophoresis with Iontophoresis with electrotransport delivery electrotransport delivery technologytechnology

Electrical repulsion of ionized Electrical repulsion of ionized drug particlesdrug particles

Viscusi ER, et al. JAMA. 2004;291:1333-1341.

-+

BatteryIONTOPHORETIC SYSTEM

Fentanyl

Le patient consomme une dose Le patient consomme une dose de morphine très faible. Vous de morphine très faible. Vous

décidez de réaliser un relais avec décidez de réaliser un relais avec des antalgiques de palier 2:des antalgiques de palier 2:

quelles sont les possibilités qui quelles sont les possibilités qui s’offrent à vous et quel va être s’offrent à vous et quel va être

votre choix? votre choix?

Antalgiques de palier 2Antalgiques de palier 2Indications: - douleurs Indications: - douleurs faibles à modéréesfaibles à modérées partiellement ou partiellement ou non soulagées par les antalgiques de palier 1non soulagées par les antalgiques de palier 1

- - relaisrelais des antalgiques de palier 3 des antalgiques de palier 3

- - relaisrelais du Perfalgan du Perfalgan®® à J1 postop à J1 postop

Codéine (méthyl-morphine) Codéine (méthyl-morphine) association avec le paracétamolassociation avec le paracétamol (Paracétamol codéiné(Paracétamol codéiné®…)®…)

Dextropropoxyphène Dextropropoxyphène association avec le paracétamolassociation avec le paracétamol (ex: Di- (ex: Di-Antalvic®)Antalvic®)

Tramadol (TopalgicTramadol (Topalgic®, Zamudol®, Contramal®): ®, Zamudol®, Contramal®): seul niveau 2 seul niveau 2 ayant une forme injectableayant une forme injectable

Antalgiques de palier 2: morphiniques Antalgiques de palier 2: morphiniques faiblesfaibles

Attention! la plupart contiennent du Attention! la plupart contiennent du paracétamolparacétamolL’association entre niveau 2 et L’association entre niveau 2 et morphine…n’est pas logiquemorphine…n’est pas logiqueLes dérivés codéines contiennent de 8 à Les dérivés codéines contiennent de 8 à 50 mg de codéine par comprimé50 mg de codéine par compriméIl ne faut pas dépasser 1 à 2 cp/8 heuresIl ne faut pas dépasser 1 à 2 cp/8 heuresIl existe des effets secondaires (sujet âgé)Il existe des effets secondaires (sujet âgé)

Effets indésirables (non exhaustif)Effets indésirables (non exhaustif)

Dextropropoxyphène:Dextropropoxyphène: – troubles digestifs, somnolence, céphalées, troubles digestifs, somnolence, céphalées,

hypoglycémie, hépatite cholestatique….hypoglycémie, hépatite cholestatique….

Codéine:Codéine: – troubles digestifs, troubles respiratoires, troubles digestifs, troubles respiratoires,

somnolence et vertiges…somnolence et vertiges…

Tramadol:Tramadol: – confusion, hallucination, troubles digestifs, confusion, hallucination, troubles digestifs,

somnolence….somnolence….

Composition des antalgiquesComposition des antalgiques

Contramal………………50 mg tramadolContramal………………50 mg tramadolContramal LP………….100, 150, 200 mg tramadolContramal LP………….100, 150, 200 mg tramadolTopalgic…………………50, 100 mg de tramadolTopalgic…………………50, 100 mg de tramadolIxprim……………………325 mg paracétamol Ixprim……………………325 mg paracétamol +37,5 mg tramadol+37,5 mg tramadolZaldiar…………………..325 mg paracétamol Zaldiar…………………..325 mg paracétamol

+37,5 mg tramadol+37,5 mg tramadolPropofan……………………400 mg paracétamol Propofan……………………400 mg paracétamol

+27 mg dextropropoxyphène+27 mg dextropropoxyphèneCodoliprane……………….400 mg paracétamol Codoliprane……………….400 mg paracétamol

+20 mg codéine+20 mg codéineDafalgan codéiné……….500 mg paracétamol Dafalgan codéiné……….500 mg paracétamol

+30 mg codéine+30 mg codéineKlipal………………………..600 mg paracétamol Klipal………………………..600 mg paracétamol

+50 mg codéine +50 mg codéine

Coefficients de conversion estimés Coefficients de conversion estimés des principaux opioïdes de niveau 2 et 3 de l’OMS des principaux opioïdes de niveau 2 et 3 de l’OMS GHPS 04GHPS 04

DCIDCI ratioratio Équivalence de la dose de morphine oraleÉquivalence de la dose de morphine orale

DextroDextro

propoxyphènepropoxyphène1/61/6 60 mg de dextropropoxyphène = 10 mg de 60 mg de dextropropoxyphène = 10 mg de

morphinemorphine

CodéineCodéine 1/61/6 60 mg de codéine = 10 mg de morphine60 mg de codéine = 10 mg de morphine

PéthidinePéthidine 1/51/5 50 mg de péthidine = 10 mg de morphine50 mg de péthidine = 10 mg de morphine

TramadolTramadol 1/51/5 50 mg de tramadol = 10 mg de morphine50 mg de tramadol = 10 mg de morphine

Morphine oraleMorphine orale 11

Morphine IVMorphine IV 33 3,33 mg de morphine IV = 10 mg de morphine 3,33 mg de morphine IV = 10 mg de morphine orale orale

Morphine SCMorphine SC 22 5 mg de morphine SC = 10 mg de morphine orale 5 mg de morphine SC = 10 mg de morphine orale

BuprénorphineBuprénorphine 3030 0,2 mg de buprénorphine = 6 mg de morphine0,2 mg de buprénorphine = 6 mg de morphine

NalbuphineNalbuphine 22 5 mg de nalbuphine SC = 10 mg de morphine5 mg de nalbuphine SC = 10 mg de morphine

MéthadoneMéthadone 3-4 3-4 ou ou 1010

1 mg de méthadone = 3-4 mg de morphine si 1 mg de méthadone = 3-4 mg de morphine si morphine orale ≤ 90 mg/j ou = 10 mg si morphine morphine orale ≤ 90 mg/j ou = 10 mg si morphine orale > 90 mg/jorale > 90 mg/j


Immédiate: Salle de Surveillance Post-Immédiate: Salle de Surveillance Post-interventionnelle (SSPI)interventionnelle (SSPI)

Unités d’hospitalisations chirurgicales Unités d’hospitalisations chirurgicales

Soins intensifs ou réanimation chirurgicale:Soins intensifs ou réanimation chirurgicale:vous souhaitez garder votre patient ventilé: vous souhaitez garder votre patient ventilé:

1- Comment gérer la sédation de votre patient?1- Comment gérer la sédation de votre patient?

2- Quel est le risque d’une administration chronique?2- Quel est le risque d’une administration chronique?

Définition Définition d’un agent analgésique/sédatif idéald’un agent analgésique/sédatif idéal

AnxiolytiqueAnxiolytique

AmnésiantAmnésiant

AnalgésiqueAnalgésique

Faible incidence des effets secondairesFaible incidence des effets secondaires

Ne s’accumulant pasNe s’accumulant pas

délai et durée d’action courts délai et durée d’action courts

Sans risque de tachyphylaxieSans risque de tachyphylaxie

Le fentanylLe fentanyl

AvantagesAvantages 50 fois plus puissant que 50 fois plus puissant que

la morphinela morphine Longue t1/2Longue t1/2ββ Métabolites inactifsMétabolites inactifs Pharmacocinétique non Pharmacocinétique non

modifiée chez l’insuffisant modifiée chez l’insuffisant hépatique ou l’insuffisant hépatique ou l’insuffisant rénalrénal

Pas d’histaminolibérationPas d’histaminolibération Pas de modification de Pas de modification de

l’hémodynamique l’hémodynamique cérébrale cérébrale

Délai d’actionDélai d’action

InconvénientsInconvénients Risque Risque

d’accumulationd’accumulation Recirculation +++Recirculation +++ Tachyphylaxie +++Tachyphylaxie +++

0

1

2

3

4

5

6

4 8 12 16

low dose grouphigh dose group

VAS

Hours after surgery

* *

* p<0.05Chia YY, 1999

*Neuropathie

*Inflammation

*Chirurgie

Systèmes facilitateurs

Nociception

+

+

RésultanteAnalgésie Hyperalgie / Allodynie

R-NMDA

+

Effet delongue durée

Implication de récépteurs NMDA dans le développement d’uneHyperalgésie et d’une allodynie

- Ouverture du canal ionique- Entrée massive de Ca++ dans le cellule- Activation de la NO synthase- Augmentation de la libération de

glutamate

Opiacés *Neuropathie

*Inflammation

*Chirurgie

Systèmes inhibiteurs Systèmes facilitateurs

Nociception

+

+

+RµRµ

- +


PKCR-NMDA

++

+Ca²+

Effet decourte durée


Hypothèse du mécanisme de la tolérance aux opiacésD’après Simmonet et coll. 2001

Tolérance aigue: quelles données?Tolérance aigue: quelles données?L’épuisement de l’effet antinociceptif d’un morphinique L’épuisement de l’effet antinociceptif d’un morphinique administré à débit constant ou à une même dose en administré à débit constant ou à une même dose en bolus itératifs a été obtenu bolus itératifs a été obtenu après quelques heuresaprès quelques heures chez chez l’animall’animal– Martin, JPET 1961; Cox, Br J Pharmacol chemother 1968; Martin, JPET 1961; Cox, Br J Pharmacol chemother 1968;

Cheney, Nature 1971; Askitopoulou, Anesthesiology 1985; Ling, Cheney, Nature 1971; Askitopoulou, Anesthesiology 1985; Ling, Life Sci 1989; Kissin, anesthesiology 1991; Kissin, Anesth Analg Life Sci 1989; Kissin, anesthesiology 1991; Kissin, Anesth Analg 1996. 1996.

Cette tolérance aigue s’associe à un Cette tolérance aigue s’associe à un état d’hyperalgésie état d’hyperalgésie après l’arrêt du morphiniqueaprès l’arrêt du morphinique– Laulin, Neuroscience 1999; Kissin, Anesth Analg 2000.Laulin, Neuroscience 1999; Kissin, Anesth Analg 2000.

Tolérance aigue et hyperalgésie sont deux phénomènes Tolérance aigue et hyperalgésie sont deux phénomènes d’un même mécanisme. d’un même mécanisme. Ils sont dépendants de la doseIls sont dépendants de la dose. . – Larcher, Neuroscience 1998; Laulin, Eur J Neurosci 1998; Larcher, Neuroscience 1998; Laulin, Eur J Neurosci 1998;

Célèrier, Anesthesiology 2000.Célèrier, Anesthesiology 2000.

Conséquences cliniques Conséquences cliniques de la tolérance morphinique de la tolérance morphinique

Limiter la prémédication morphiniques aux Limiter la prémédication morphiniques aux patients algiquepatients algique– Chauvin M, SFAR 2003Chauvin M, SFAR 2003

Limiter les doses de morphiniques peropératoires Limiter les doses de morphiniques peropératoires (prépondérance de la composante anesthésique)(prépondérance de la composante anesthésique)– Hollmann MW Anesth Analg 2001Hollmann MW Anesth Analg 2001

Utiliser le protoxyde d’azoteUtiliser le protoxyde d’azote– Jevtovic-Todovic, Nature Med, 1998Jevtovic-Todovic, Nature Med, 1998

Privilégier l’analgésie multimodalePrivilégier l’analgésie multimodale– Hyllested, Br J Anaesth 2002Hyllested, Br J Anaesth 2002

Opiacés *Neuropathie

*Inflammation

*Chirurgie

Systèmes inhibiteurs Systèmes facilitateurs

Nociception

+

+

+RµRµ

- +


PKCR-NMDA

++

+Ca²+

Effet decourte durée


Hypothèse du mécanisme de la tolérance aux opiacésD’après Simmonet et coll. 2001

kétamine

« preemptive hyperalgesia, « preemptive hyperalgesia, not analgesia »not analgesia »

0

10

20

30

40

50

60

70

80

4 8 12 16 20 24 36 48

kétaminemorphine

Consommation de morphine (PCA) après chirurgieConsommation de morphine (PCA) après chirurgie abdominale majeure en Unité de Soins Intensifs abdominale majeure en Unité de Soins Intensifs

Temps (heures) après l’admission en USI

Dose(mg)

**

*

**

*

*

*

* p<0,05

EVA repos et mobilisation

identiques

Guillou N Anesth Analg 2003Guillou N Anesth Analg 2003

0

10

20

30

40

50

60

70

80

4 8 12 16 20 24 36 48

kétaminemorphine

Consommation de morphine (PCA) après chirurgie Consommation de morphine (PCA) après chirurgie abdominale majeure en Unité de Soins Intensifsabdominale majeure en Unité de Soins Intensifs

Temps (heures) après l’admission en USI

Dose(mg)

**

*

**

*

*

*

* p<0,05

Effets Effets secondairessecondaires

Kétamine Kétamine (n=41)(n=41)

Morphine Morphine (n=52(n=52

NauséesNausées

confusionconfusion

HallucinationsHallucinations

HypoventilationHypoventilation

pruritprurit

22

22

11

11

11

44

22

11

33

11

Guillou N Anesth Analg 2003Guillou N Anesth Analg 2003

Synthèse…Synthèse…Conférence de consensus sur la sédation en Conférence de consensus sur la sédation en réanimation (1993):réanimation (1993): pauvreté des études sur la pauvreté des études sur la douleur en réa…morphine (PCA) et agonistes. douleur en réa…morphine (PCA) et agonistes. Nalbuphine en pédiatrie.Nalbuphine en pédiatrie.Recommandations de l’ American College of Recommandations de l’ American College of Critical Care Medicine (1995).Critical Care Medicine (1995). Contre-indications Contre-indications mépéridine, agonistes partiels, AINS. mépéridine, agonistes partiels, AINS. Morphine: +++ ou fentanylMorphine: +++ ou fentanylRPC SFAR/SRLF (ANAES) (2000):RPC SFAR/SRLF (ANAES) (2000):

Évaluation de la douleur, de l’agitation et de la sédationÉvaluation de la douleur, de l’agitation et de la sédationTitration en fonction des effets recherchésTitration en fonction des effets recherchésRisque d’accumulation du fentanylRisque d’accumulation du fentanylAlfentanil pour les gestes courtsAlfentanil pour les gestes courts

Quelles propositions en 2005???

Synthèse…Synthèse…Patient en ventilation spontanée:Patient en ventilation spontanée:

Titration morphiniqueTitration morphinique (bolus de 1 à 3 mg/5 min) (bolus de 1 à 3 mg/5 min)

Geste douloureux court:Geste douloureux court:alfentanilalfentanil

Ventilation assistée:Ventilation assistée:RémifentanilRémifentanil mais tolérance ++ mais tolérance ++Sufentanil Sufentanil (puissance d’action et index thérapeutique élevés)(puissance d’action et index thérapeutique élevés)

Analgésie multimodale +++Analgésie multimodale +++Antalgiques non morphiniquesAntalgiques non morphiniques (à évaluer) (à évaluer)Kétamine +++Kétamine +++ (1 à 2 (1 à 2 μμg/kg/min PSE ou à dose équimoléculaire par g/kg/min PSE ou à dose équimoléculaire par PCA)PCA)

Anticipation et prévention des douleurs liées aux soinsAnticipation et prévention des douleurs liées aux soinsPharmacocinétique des antalgiques +++Pharmacocinétique des antalgiques +++

ConclusionConclusion

Ce qui est INDISPENSABLE:Ce qui est INDISPENSABLE:

c’est le TRAVAIL c’est le TRAVAIL

D’EQUIPED’EQUIPE

Références bibliographiquesRéférences bibliographiques

Chauvin MChauvin M. Morphiniques et douleur aiguë.In: . Morphiniques et douleur aiguë.In: Douleur aiguë (D Fletcher, M Chauvin, Arnette Douleur aiguë (D Fletcher, M Chauvin, Arnette eds. 2006)eds. 2006)Chauvin MChauvin M. La morphine en postopératoire. In: . La morphine en postopératoire. In: Analgésie postopératoire (X Capdevila, Masson Analgésie postopératoire (X Capdevila, Masson Eds 2004)Eds 2004)Aubrun FAubrun F. Titration intraveineuse de morphine. . Titration intraveineuse de morphine. Ann Fr Anesth Réanim 2004; 23: 973-85Ann Fr Anesth Réanim 2004; 23: [email protected]@psl.aphp.fr

2007: conf consensus sédation réanimation2007: conf consensus sédation réanimation2008: PEC DPO2008: PEC DPO

Maniement des morphiniques en postopératoire Frédéric AUBRUN Unité danesthésie orthopédique et...

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