Pr Dan BENHAMOU

Département d’Anesthésie-Réanimation

Hôpital Antoine Béclère-Clamart

Hémorragies obstétricales

Cas clinique

38 ans, P3G3

Acct 40 SA fébrile (Ampi-Genta) Forceps à 21.00 h 21h10 : HPP RU + suture cervicale 21h30 :

Hb: 8 g.100mL-1, plaquettes: 108.000.mm-3

Fibrinogène:0.3 g.L-1, D-dimères > 8, TP 26 % TT: 7unités de PFC, 30 unités de Synto, et

500 µg de sulprostone iv

0h10 : Hypotension artérielle Hb: 3 g.100mL-1, plaquettes: 97.000.mm-3

Fibrinogène:0.3 g.L-1

TP: 42 % 1h05 : 6 Culots Globulaires 3h : décision de transfert 5h : arrivée au CHU : choc hypovolémique

5h15 : intubation et transfusion de 5 CG 5h40 : transfert au bloc

réparation des lésions vaginales laparotomie: hématomes pelvien et

rétropéritonéal 22 PFC et 25 CG 3 arrêts cardiaques au bloc oedème pulmonaire post arrêt cardiaque

9h15 : retour en réanimation 12h15 : décès

Report on Confidential Enquiries into Maternal Deaths in the United Kingdom Les morts maternelles en France 1990-92, Rapport du Comité National d’Experts sur la Mortalité Maternelle

05

101520

88-90 91-93 97-99

UK France

Hémorragies obstétricales

Hémorragie cause de mort maternelle directe (%)

50

55

60

65

70

75

80

CEMD85-7

CEMD88-90

CEMD91-3

France92

France96-99

Report on Confidential Enquiries into Maternal Deaths in the United Kingdom Les morts maternelles en France 1990-92

Incidence d’hémorragie avec soins < standard (%)

Report on Confidential Enquiries into Maternal Deaths

0

5

10

15

20

25

85-7 88-90 91-3

HPPPlac PraeviaHRP

Nombre de décès

Synto 10 unités IVpuis perfusion continue --> 30-50 unitésEliminer- Lacérations vaginales- Rétention placentaire- Inversion ou rupture utérine

Statégie générale (1)

Sulprostone 500 µg en perfusion IV continue ≥ 1 heurepas d'injection dans le myomètreStratégie générale (2)

Césarienne sous A.G. chez femme de 38 ans avec utérus cicatriciel

Atonie utérine ne répondant pas au Synto en PP

PGE2 1 000 µg en perfusion IV rapide 500 µg voie intramurale

H.T.A. sévère et transitoire (220/120) avec abolition des pouls périphériques.

H.T.A. sévère lors d’une H.P.P. après injection IV de PGE2.

Veber B et al, Br J Anaesth 1992,68:623

6028 accouchements (sur 2 ans)

315 hémorragies du PP

184 atonies utérines (58.4 %)

91 traités par Sulprostone (non-réponse au Synto) Taux succès 89 % Fièvre :11 % Effets secondaires digestifs 7 %

Utilisation pratique du sulprostone dans le traitement des hémorragies de la

délivrance.Goffinet F et al, JGOBR,1995,24:209

18.000 accouchements (sur 3 ans)

900 hémorragies PP

54 atonies utérines ne répondant pas au syntocinon et traitées par PGF2 Taux succès : 86 % Fièvre : 6 % Effets secondaires digestifs : 9 %

Prise en charge des HPP graves par PGF2Hayashi RH et al, Obstet Gynecol 1984,63:806

Hypertension artérielle pulmonaire baisse de la SaO2 et hypoxémie par anomalies

du rapport VA/Q Augmentation des résistances bronchiques

0

2

4

6

8

5 50 100 200

RL (cmH2O.sec-1)

PGF2-perfusion continue iv (µg.min-1)

PGF2 : effets respiratoires

Ligature des artères hypogastriquesouembolisation artérielleStatégie générale (3)

Ligature des artères hypogastriquesouembolisation artérielleStratégie générale (4)

Evans1985

Clark1985

Chatto..1990

O'Leary1995

Lédée1996

0

25

50

75

100

Evans1985

Clark1985

Chatto..1990

O'Leary1995

Lédée1996

Succès (%)

Ligature des artères hypogastriques pour hémorragie obstétricale incontrôlée

Oxygénothérapie ou intubation trachéale et ventilation mécanique

Remplissage vasculaire Ringer lactate ou HEA CG et PFC, plaquettes

Support inotrope Antibiotiques Héparine : non Traitements spécifiques de la CIVD

Rôle de l’anesthésiste dans la prise en charge de l’hémorragie et de la CIVD

Antoine Béclère 1993Heures PP

0

1

2

3

4

5

6

0 2 4 6 8 10 12 24

(g.L-1) (n x 1000.mm-3)

200

175

150

125

225

250

100

CIVD obstétricale : Mesures répétées plaquettes et fibrinogène

PlaquettesFibrinogène

Comité National d’Experts sur la Mortalité Maternelle

Rapport 1995-2001 Recommandations Hémorragies

Surveillance vigilante pendant les 2ères heures post-partum

Mesurer les pertes sanguines et leur retentissement (Hémocue®)

Examen sous valves et révision utérine puis ocytociques si atonie

Ne pas répéter les révisions utérines Recours rapide à la ligature des

hypogastriques et/ou à l’embolisation Tout service d’obstétrique doit disposer

d’un chirurgien capable de faire une ligature des hypogastriques

Obstetric patients treated in ICU and maternal mortality

Bouvier-Colle MH et al, Eur J Obstet Gynecol 1996,65:121-5

0

5

10

15

20

total transfertsecondaire

niveau IIId'emblée

Mortalité maternelle (%)

Evaluation of the quality of care for severe obstetrical haemorrhage in three French regions

Bouvier-Colle M-H et al, Br J Obstet Gynaecol 2001,108:898-903

0 1 2 3 4

>1500

1500-500

<500

Age >32 ans

Absence d'Anesth/24H

Odds ratio (risque de soins non optimaux)

Nombre d’accouchements/an

0

2

4

6

8

10

0 1 2 3 >30

20

40

60

80

0 1 2 3 >3

Incidence de placenta praevia Incidence de placenta accreta

Nombre de césariennes antérieures

Utérus cicatriciel et Placenta praevia/accreta

Clark SL et al, Obstet Gynecol 1985,66:89

Facteur associés avec HPP dans les AVB

1

2

4

6

8

périduraleforceps

lacerations non-progressionjumeaux ATCD de PPH

préeclampsie

délivrance prolongée

Régression logistique (Odds Ratio ajustés)

épisiotomie médiane

risque diminué

augmentation modérée du risque

augmentation significative du rique

Combs CA et al, Obstet Gynecol 1991,77:69

Facteurs associés à l’hémorragie dans les césariennes.

0

1

2

3

utérus cicatriciel

anesthésie générale

chorioamniotitepréeclampsie

anomalies du travail

risque diminué

augmentation modérée du risque

augmentation significative du risque

Régression logistique (Odds Ratio ajustés)

Combs CA et al, Obstet Gynecol 1991,77:77-82

Soriano D et al, Br J Gynaecol Obstet 1996,103:1068

Fin du2e

stade

Après3e

stade

0

4

8

12

16

Fin du2e

stade

Après3e

stade

Synto-Ergo

Synto

3e stade>30'

augmentationPAS

Nausées-Vomisse

ments

0

4

8

12

16

20

24

3e stade>30'

augmentationPAS

Nausées-Vomissements

Synto-ergo

Synto

Perte sanguine > 500 mL (% patients) Effets secondaires (% patients)

**

* *

0

20

40

60

80

0-25

25-50

50-75

75-120

>120

. Surveillance immuno-hématologique et pratiques transfusionnelles en Obstétrique en FranceLallemand MA et al, Ann Fr Anesth Reanim 2001, 20:325-36

0

20

40

60

80

0-20

20-30

30-40

40-100

>100

Distance (km) Maternité - ETS

% réponses % réponses

Délai moyen d’obtention des PSL (mn)

Conclusions de la table ronde sur les urgences transfusionnelles en obstétrique

Réflexions sur les examens immuno-hématologiques et propositions

d ’organisation pour le traitement des urgences transfusionnelles en périnatologie

Table ronde du 26 septembre 2000Groupe d’experts sur les Urgences transfusionnelles en Obstétrique

Définition des niveaux d’urgence__________________________________

Urgence vitale immédiate (UVI) distribution des produits sanguins est sans

délai : les concentrés de globules rouges (CGR) sont distribués immédiatement, éventuellement sans groupe sanguin s’il n’est pas disponible

prélèvements des échantillons pour les analyses immuno-hématologiques seront réalisés et acheminés dès que possible.

Urgence vitale (UV) Transfusion « urgente »

Définition des niveaux d’urgence__________________________________

Urgence vitale immédiate (UVI) L’urgence vitale (UV)

l'obtention des PSL doit être inférieure à 30 minutes

Les CGR doivent être distribués avec un groupe conforme, éventuellement sans RAI si l’examen n’est pas disponible.

La prescription des PSL le mentionne et les échantillons pour les analyses immuno-hématologiques l’accompagnent.

La RAI sera réalisée dès que possible. Transfusion « urgente »

Délais d'obtention des PSLN = 653 maternités, 746.158 acc t, 1.322.045 CGR

244(37 %)

198(30 %)

141(22 %)

38(6 %)

7(1 %)

25(4 %)

0

50

100

150

200

250

300

ST < 15 min DA DUV > 15 min ST : 15 à 30min

ST > 30 min Accord ES /DA

Sécuritaires

A discuter

Non conforme

89%

Maternités s’approvisionnant dans un STMaternités s’approvisionnant dans un STn = 244n = 244

1

10

100

1000

10000

100000

0 15 30 45 60

Temps d'obtention des CGR (min)

Nombre de CGR homologues / an

244 ESconformes

38 ESà discuter

25 ESnon sécuritaires

( > 29 mn)Organisation :

- Conformes : 244 ES < 15 min/ST 350.000 acct/an - A discuter38 ES > 15 min 46.500 acct/an 600 CGR/an

- Non sécuritaire :25 ES > 30 min

23/25 privés26.500 acct/an

450 CGR/an

1- 96 % des ES qui ont une maternité se sont organisés de manière sécuritaire pour l’obtention des PSL. Il reste 25 ES qui réalisent 26.000 accouchements (dont 23 ES privés) en situation dangereuse

2- Toutes les maternités qui sont dans des ES à forte consommation de CGR/an (autres spécialités consommatrices de PSL) bénéficient d’une structure sécuritaire (ST proche ou DA dans l’ES)

3- 29 des 31 maternités réalisant moins de 300 accouchements/an se sont organisées de façon sécuritaire, afin de pérenniser leur existence, bien que la consommation annuelle en CGR soit très faible (< 500 CGR/an)

0

25

50

75

1 2 3 4 [5-10]

>10

9596 césariennes en 4 ans 336 patientes

transfusés (3,5 %) 747 CG

Incidence (% patients)

Nombre d’unités transfusées

Utilisation des CG pendant la césarienneCamann WR et al, Transfusion 1991

2265 accouchements en 6 mois 25 % de césariennes FDR d’hémorragie : 251 patients Transfusion : 13 patients

0.28 % des accouchements par voie basse 2.5 % des césariennes

9 patientes sur 13 transfusées n’avaient aucun facteur de risque

Utilité de l’autotransfusion ?

Autotransfusion en obstétrique

Andres RL et al, AJOG 1990

Activation de la cascade de la coagulation

Tissue Factor (TF) and Tissue Factor Pathway Inhibitor (TFPI) in the placenta and myometriumKuczynski J et al, Eur J Obstet Gynecol &Reprod Biol 2002;105:15-19

0

10

20

30

40

Placenta Myometrium Blood(pregnant)

Blood (nonpregnant)

TFTFPI

Concentrations (ng/mg total protein)

Successful Treatment of LifeThreatening Postpartum Hemorrhage With Recombinant

Activated Factor VIIBouwmeester FW et al, Obstet Gynecol 2003;101:1174-6

Patiente nullipare de 30 ans Accouchement voie basse avec atonie utérine et

lacérations vaginales Choc hémorragique, CIVD Traitements usuels inefficaces incluant

utérotoniques, ligatures des hypogastriques, hystérectomie subtotale, et btransfusion massive

Arrêt du saignement en 10 min après administration de 60 µg.kg-1 de Novoseven®

Aucun effet indésirable

The effect of recombinant factor VII a on coagulopathic pigs with liver injuries

Schreiber MA et al, J Trauma 2002,53:252-9

0

500

1000

1500

2000

2500

Blood loss (mL)

rFVIIa720rFVIIa180Control

Zupancic Salek S, et al. Successful use of recombinant factor VIIa for massive bleeding after caesarean section due to HELLP syndrome. Acta Haematol. 2002;108:162-3.

Slappendel R, et al. Use of recombinant factor VIIa (NovoSeven) to reduce postoperative bleeding after total hip arthroplasty in a patient with cirrhosis and thrombocytopenia. Anesthesiology. 2002;96: 1525-7

Chuansumrit A, et al. The use of recombinant activated factor VII to control bleeding in a preterm infant undergoing exploratory laparotomy. Pediatrics. 2002;110(1 Pt 1):169-71

Sanchez MP et al. Recombinant activated factor VII prevents bleeding during a surgical procedure in a patient with uncontrollable rectal hemorrhage. Am J Gastroenterol. 2002;97:1266-7.

5060708090

100

0 40 80 120

rFVIIa720rFVIIa180Control

Animals surviving (%)

Systèmes anticoagulants naturels

XXa

VIII VIIIaCa++

PL

VIIa VIICa++

XIIXIIa

XI XIa

IX IXa

Ca++

Ca++

II IIa

V Va Ca++

PL

Fibrinogène Fibrine

XIII XIIIa

Caillot de fibrine

Ca++

Ca++

Ca++

PCaPCPS

THROMBINE

Endothélium Thrombomoduline

+ Thrombine

Facteur tissulaire

AT

Plaquettes

Adhésion

FvW

Agrégation réversible

Agrégation irréversible

Activation

CIVD: traitement (AT III)

Baudo 1998 30 / 60 33 / 59

Eisele 1989 5 / 20 9 / 22

Fourrier 1993 6 / 17 9 / 18

Schuster 199522 / 45 29 / 45

Total 63 / 142 80 / 144

Mortality AT III control O R (95% CI)

0,79 [0,39 - 1,62 ]

0,50 [ 0,14 - 1,77 ]

0,56 [ 0,15 - 2,09 ]

0,53 [ 0,23 - 1,22 ]

0,63 [ 0,39 - 1 )

CIVD: antifibrinolytiques Méthodologie

Etude comparative Trasylol ® (n = 22) versus placebo (n = 18)• bolus 1 M UIK • puis 0,5 M toutes les 2 heures jusqu’à

délivrance Etude non randomisée….

• groupe Trasylol® : 21/22 accouchements voie basse

• Groupe placebo : 13 césars/18 et 2 décès

Sher G et al. AJOG. 1985

CIVD: traitements spécifiques

Antithrombine dans la CIVD hémorragique

Essai multicentrique randomisé AT versus Foy ®

Effectifs:• groupe ACLOTINE® : n = 24• groupe Foy ® : n = 15

Diagnostic• PP, HRP (24/ 39) pas de pré-éclampsie• Dans 60% hémorragie < 2000 ml

Traitement : • groupe ACLOTINE® : 300 UI/kg pendant 2 jours• groupe Foy ® : 20 à 39 mg/kg pendant 2 jours

Maki M. Gyn Obst Invest 1987

Evaluation• Quantités de PFC, fibrinogène non précisées• Taux AT > 70%

Résultats• Amélioration clinique • et biologique (plaquettes et TP) significative dès

le 1er jour • Mais effectifs très faibles• Mortalité nulle dans les 2 groupes

Maki M. Gyn Obst Invest 1987

CIVD: traitements spécifiques

Antithrombine dans la CIVD hémorragique

CIVD: traitements spécifiques

- Antithrombine dans CIVD hémorragiques-Méthodologie : Essai multicentrique (50 patientes)- inclusion : AT < 70%- Traitement : Doses 1500 UI/j pendant 2 jours- Évaluation :

- scores de CIVD - clinique

Maki M et al. JJOGNH 1994

Paramètres Avant Après 24 h Après 48 h

PDF (mcg/ml) 29.6 (35.0) 8.4 (5.7) 10.6 (7.5)

Plaquettes x 104 9.6 (5.5) 9.6 (6.1) 14.0 (6.0)Fibrinogène

( mg/dL)232 (127) 339* (107)

P < 0.05

431** (87.7)P < 0.01

TQ ( sec) 12.6 (3.4) 11.1 (1.4) 10.5 (0.8)

Maki M et al. JJOGNH 1994

Antithrombine dans CIVD hémorragiques

Effect of the Confidential Enquiries into Maternal Deaths on the use of Syntocinon® at caesarean

section in the UKBolton TJ et al, Anaesthesia 2003;58:277-9

0

20

40

60

80

5 U slow 5 U stat 10 U slow 10 U stat Other

2001 2002

Proportion of lead anaesthetists (%)

Haemodynamic changes caused by oxytocin during caesarean section un der spinal anaesthesia

Pinder AJ et al, IJOA 2002;11:156-9

60

80

100

120

140

0 1 2 3 5

5 units

10 units

Heart rate

Time (min)

60

80

100

0 1 2 3 5

5 units

10 units

MAP (mmHg) Cardiac output (L/min)

10

20

0 1 2 3 5

5 units

10 units

Comparison of two oxytocin regimens to prevent uterine atony

Munn MB et al, Obstet Gynecol 2001;98:386-90

Variable 10 U over

30 min(n = 163)

50 U over

30 min(n = 158)

Oxytocin infusion

rate (mU/min)333 2667

Additionaloxytocic(%)

39 19 *

blood loss(estimated, ml)

957 937

Change in Hte(%)

- 4,6 - 4,1 *

Intravenous oxytocin in patients undergoing elective cesarean section

Sarna et al, Anesth Analg 1997;84:753-6

Variable 5 U /min

10 U /10 min

15 U /15 min

20 U /20 min

Uterine tone

(VAS, 0-10)8,7 8,7 9,1 8,8

Blood loss(estimated, ml)

638 485 670 ?

Change in Hte (%) - 4,0 -1,9 -3,2 ?