Anesthésie du patient BPCO Bourgain JL Service danesthésie Institut Gustave Roussy 94800...
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Anesthésie du patient BPCO
Bourgain JL
Service d’anesthésie
Institut Gustave Roussy
94800 Villejuif
Anesthésie et BPCO sévère
• 15 anesthésies pour 12 patients (VEMS < 1 l.sec-1) dont 6 laparotomies – Induction thiopental et intubation
– Entretien à l’halothane + fentanyl ± pancuronium
– Péridurale postopératoire
• 3 admissions en USI, mortalité = 0 – un cas de ventilation contrôlée pendant 24 h
– un cas de ventilation contrôlée pendant 5 jours
– un cas d’hypoxémie
Milledge JS Br Med J 1975;3;670-3
Facteurs de risque de complications pulmonaires après anesthésie chez le BPCO sévère n = 105
Critères Facteur de risque Odds ratioDécès Score de Shapiro*
UrgenceVEMS < 0,75 l.sec-1
1713
Complicationspulmonaires
Incision abdoDurée d’anesth (/h)ASA 4Anesth généraleVEMS/CV < 0,5Score de Shapiro*
181,7841201610
Wong DH Anesth Analg 1995;80:276-84
* score de sévérité de la BPCO
Complications péri-opératoires et asthme
• 706 patients asthmatiques• 12 bronchospasmes et 2
laryngospasmes• 5 perop et 9 postop• AG : 1,9 % tous intubés • ALR : 2,6 %
Warner DO Anesthesiology 1996;85:460-7
Complications péri-opératoires et asthme
Warner DO Anesthesiology 1996;85:460-7
Avec complication
n = 14
Sans complication
n = 692
P
Age du diagnostic (an)
Age de la chirurgie (an)
Délai entre dg et chirurgie
Durée d’anesthésie (h)
Durée d’hospi (jour)
41,2 ± 25,2
48,9 ± 26,2
7,7 ± 3,8
2,8 ± 1,7
7,4 ± 5,6
17,5 ± 20,3
25,0 ± 20,4
7,5 ± 6,2
1,6 ± 1,5
3,1 ± 8,9
< 0,001
0,002
NS
< 0,001
< 0,001
Anesthésie péridurale et BPCO
(chirurgie mammaire)
N = 20
Pas de différence entre ropivacaïne 0,75%bupivacaïne 0,75 %
+ sédation midazolam ou propofol
Préoxygénation du patient BPCO
ContrôlePaO2 89 ± 6 mmHgVEMS 101 ± 10%
BPCOPaO2 79 ± 13 mmHgVEMS 63 ± 14%
Samain E Ann Fr Anesth Réanim 2002;21:14-9
Choix d’un hypnotique d’induction
Résistance des VA après induction et intubation (cm H20.L-1.sec-1)
Propofol : 8,1 ± 3,4 Etomidate : 11, 3 ± 5,3 Thiopental : 12,3 ± 7,9
Eames WO Anesthesiolology 1996;84:307-11
Absence de broncho-dilatation sous desflurane
Goff MJ Anesthesiology 2000;93:404-8
Bulut Y Anesthesiology 1006;85:853-9
Réponse à l ’histamine ou après lidocaïne : aérosol ou IV
5 chiens anesthésiéspar thiopental succinylcholine
La Lidocaïne IV prévient la broncho-constriction induite par un aérosol de lidocaïne
Bulut Y Anesthesiology 1006;85:853-9
Resistance after initial placement of a laryngeal mask airway and endotracheal tube
and the value after 10 min of 1% isoflurane.
Kim ES Anesthesiology 1999;90:391-4
FiO2 et ventilation spontanée sous halothane 1%PaCO2 Vt FR
FiO2 0,21 1 0,21 1 0,21 1Contrôle
38 1 37 1 551 320
535 250
14 0,5
16 0,6
BPCO 41 1 42 1 548 360
521 310
17 1 18 1
Pietak AK Anesthesiology 1975;42:160-6
Moy ± SEMVEMS/CVContrôle : 78 ± 2 %BPCO : 49 ± 4 %
Halothane 1% en ventilation spontanée
Vd/Vt Vt FREveil Halot Eveil Halot Eveil Halot
Contrôle
0,34 0,03
0,52 0,03
535 250
267 130
16 0,6
20 1,6
BPCO 0,47 0,02
0,70 0,02 *
521 310
234 250
17 1 25 2*
Pietak AK Anesthesiology 1975;42:160-6
VEMS/CVContrôle : 78 ± 2 %BPCO : 49 ± 4 %
Trois vieux adages
• Des gaz du sang préopératoires normaux ne garantissent pas l’absence d’hypoventilation peropératoire même en cas d’anesthésie légère
• Selon la gravité, la ventilation contrôlée sera nécessaire pour prévenir l’hypoventilation alvéolaire
• L’importance de l’hypoventilation alvéolaire pendant l’anesthésie est corrélée avec la réduction du VEMS.
Pietak AK Anesthesiology 1975;42:160-6
Vérification de l’effet des changements de réglage sur la
mécanique respiratoire.PS : ce principe s’applique au manœuvre de recrutement !
Aucun réglage du ventilateur ne peut être recommandé de principe pour éviter
• L ’auto-PEP• Le barotraumatisme• L’hypoventilation alvéolaire
Courbes Pression/volume
Inspiration
Expiration
Fin d ’expiration
Fin d ’inspiration
Paw cm H2O
Volumeml
Courbes débit/volume
Fin DébutInspiration
ExpirationDébut Fin
Débitl/min
Volumeml
Mode volume : Changement I/E
1:1 (gras)
1:2 (fin)
Auto PEP
Débit
Vol
NormalBPCODébit
Vol
Levée du bronchospasme
Débit
Vol
Paw
Vol
Avant traitement
Ventilation en volume contrôlé Ø sonde = 6.5 poids = 110 Kg
F = 12 F = 18
Débit
Vol
Paw
Vol
Séparer oxygénation et ventilation
• Oxygénation– Inhomogénéité des VA/Q (obésité, BPCO)
– Shunt majoré par les FiO2 élevées
• Ventilation– Pression d ’insufflation élevée– Ventilation à fuite– Auto PEP
CAT devant une désaturation
• Éliminer l ’intubation sélective
• Pratiquer une manœuvre de recrutement alvéolaire
• PEEP si le résultat est insuffisant ou transitoire
• Augmenter la FiO2 en cas d’échec
Ne pas augmenter la FiO2 de première intention
Les manœuvres de recrutement alvéolaire
• Maintenir la pression dans les poumons au dessus de 25 à 40 cm H2O pendant 15 sec
• Passer en manuel, régler la valve APL à la valeur désirée, appuyer sur le ballon pour maintenir la pression mesurée dans le circuit et apparaissant sur le moniteur
• Attention aux emphysémateux ! Surveiller la pression artérielle et l’efficacité sur la courbe P/V
Effets d’une manœuvre de ré-expansion
Avant ré-expansion
Après ré-expansion
+ Amélioration de la SpO2 et interprétation de la PetCO2
Effects of re-expansion during IPPV (Rothen HU BJA 1993;71:788-95)
• 16 patients ASA1, superficie des zones atélectasiées (scanner)– Pas d’effet du soupir (Vt x 2)
– 30 cm H2O pendant 15 sec : réduction de la superficie des atélectasies : de 9 cm² à 4.2 cm²
– 40 cm H20 pendant 15 sec 0 cm²
• Répétition des manœuvres souvent nécessaire
• Obésité, atélectasies, hypoxémie préopératoire
Principes de la ventilation en pression contrôlée
Volume contrôlé Pression contrôléeConsigne réglage Vt PDébit inspiratoire Constant DécélérantRéglages Fréquence, I/E Fréquence, I/E
Réglage et mode ventilatoire
Modification Mode volume Mode pressionAugmentationde fréquence
ventilation minute ventilationalvéolaire
ventilationminute ventilationalvéolaire
Augmentationde I/E
ventilation minute. ventilationalvéolaire
ventilationminute ventilationalvéolaire
Mode pression / mode volumeFelix Taema
mode volume (gras)
mode pression (fin)
Vol
Paw
Vol
Débit
I:E ratio and IPPV
Pressure controlled ventilation
Volume controlled ventilation
1:2
1:1
Paw Paw
Vol
Variation de compliance (modèle de poumon)
Compliance 51ml/cmH2O
Compliance 30ml/cmH2O
Mode volume contrôlé Mode pression contrôlée
Paw cm H2O
Volumeml
Variation de résistance (modèle de poumon)
Paw cm H2O
Volumeml Résistance 7 cm H2O/l/s
Résistance 14 cm H2O/l/s
Mode Volume contrôlé Mode pression contrôlée
Surveillance de la ventilation en pression positive
Pression contrôlée Volume contrôléParamètreréglable
Pressiond’insufflation
Volume insufflé
Surveillance Volume expiré ouvent/min
Pressiond’insufflation
Si fuites Maintien relatif duVt
Baisse du Vt
Intérêt de la ventilation en pression contrôlée
• Ventilation à fuite– Masque laryngé– Sonde sans ballonnet– Limitation de la pression dans le ballonnet
• Diminution de la pression d’insufflation– Masque laryngé réduit de la sonde d’intubation : chirurgie
thoracique, laryngoscopie– Cœlioscopie
Indications de la ventilation en pression contrôlée
Vent Unipulmonaire
VVC VPC
SpO2
%98 3 99 2
PetCO2
mm Hg38,5 6,6 38,4 6,8
Pinsufcm H20
28,3 5,1 23,6 3,8*
Tugrul 1997
Masque laryngé : pression contrôlée vs volume contrôlé
Enfant Adulte
PC VC PC VC
Vt ml 203 69 197 63 413 64 385 35
Paw cmH2O
12 2,5 14 3 * 11 3 13 3*
PetCO2mm Hg
39 4 40 4.5 35 3 37 3*
* p <0.05 Bordes M Ann Fr Anesth réanim 2001;20:R081
Pression contrôlée et cœlioscopie
Paw
Vol
Pression contrôlée
Volume contrôlé
= gain de Vt pour la même Paw. Attention à l’évacuation du pneumopéritoine et au changement de position +++
L’aide inspiratoire AI
• L’Aide Inspiratoire est un mode où, à chaque appel inspiratoire du patient, le ventilateur assure une pressurisation positive et constante des voies aériennes. La pressurisation est réglable et peut être associée si nécessaire à une PEP (VS-AI-PEP).
VACI ADU versus aide inspiratoire Felix
ADU
Felix
Modèle de poumon
Vol
Paw
DébitVol
Indications de l’aide inspiratoire
• Limiter l’hypoventilation lors de l’anesthésie en ventilation spontanée
• Améliorer la qualité de la ventilation sous masque laryngé (fuites, pression basse)
• Sevrage de la ventilation contrôlée au réveil
Intubation sous fibroscope et sédation propofol AIVOC (m ± ET)
A.I.(n = 15)
V.S.(n = 16)
p
Vt (ml) 403 ± 147 166 ± 99 < 0,0001Volume minute (L/min) 6,0 ± 2,7 2,4 ± 1,7 < 0,001FR (cpm) 17 ± 5 16 ± 8 NSSpO2 avant intubation (%) 99 ± 0,5 99 ± 1 NSPetCO2 pendant fibro (mmHg) 30 ± 6 17 ± 15 < 0,01PetCO2 après intub (mmHg) 38 ± 4 42 ± 7 < 0,05
Bourgain JL Ann Fr Anesth Réanim 2003;22: R19
Aide inspiratoire et ML : Capdevila X Ann Fr Anesth Réanim 1995;14:R 264
VeL/min
Fuites%
P crête cm H2O
PetCO2
mm HgVentilationspontanée
4.91.3 5.23.7 3.80.9*
526
Ventilationcontrôlée
7.21.2*
15.95.9*
14.73.5*
385*
Aideinspiratoire
7.41.5*
6.53.1* $
9.01.9* $
364*
$ p<0.05 VC versus AI
Nombre de patients ventilés mécaniquement en SSPI par an
0
50
100
150
200
250
300
350
400
1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003
AnnéeDonnées IGR pour 6384 à 6607 anesthésies / an
Amortissement de la machine d’anesthésie (données IGR)
Retour / investissement € / an € / patientMachine d’anesthésie +moniteur complet§/ 10 ans
6100 12
Maintenance machine 630 1,2
A comparer à un coût salarial / anesthésie de 277 €
§ Complet = monitorage cardio-vasculaire + respiratoire + gaz anesthésiques + BIS + NMT.
Cœlioscopie et BPCO
• Obésité et BPCO (compliance ml.cm-1)– Cœlioscopie : 40 ± 12 28 ± 8– Proclive : 28 ± 8 37 ± 10– Salihoglu Z Eur J Anaesthesio 2003;20:658-61
• Cholécystectomie sous cœlioscopie – 24 patients ASA 1-2 (versus contrôle)
– Meilleure PaO2 (30 9 versus 22 9 kPa)– Pang CK Anaesth Intens Care 2003;31:176-80
Curarisation résiduelle et complications pulmonaires postopératoires
Pancuroniumn = 226
Atracuriumvecuronium n=450
Patients aveccomplic resp
Patients aveccomplic resp
n n % n n %TOF 0,7TOF < 0,7
16759
810
4,817
42624
231
5,44,2
Berg JH Acta Anaesthesiol Scand 1997;41:1095-103
Antagonisation des curares
0,8
0,85
0,9
0,95
1
1,05
contrôle Vecur Prost 5' Prost 15'
Bourgain JL Acta Anesthesiol Scand 1993;37:365-9
0
200
400
600
800
1000
1200
1400
1600
contrôle Vecur Prost 5' Prost 15'
010
20304050
60708090
100
contrôle Vecur Prost 5' Prost 15'
T4/T1
Paw kPa
Complianceml.kPa-1
BPCO
NBPCO
Extubation précoce
• Critères d’extubation rigoureux
• Pas de bénéfice de la ventilation contrôlée en SSPI Schackford SR Anesth Analg 1981;60:76-80
• Après oesophagectomie de la durée de séjour en USI (7.1 vs 12.3 j) du taux de complications (13.4 vs 32.8 %)
Bartels Langenbecks Arch Chir 1998;115:1074-6
Thoracic epidural analgesia in end-stage COPD patients
Gruber EM Anesth Analg 2001;92:1015-9
Avant péri Après péri P
Ve L.min-1
PaO2 mm Hg
PaCO2 mm Hg
Pexp flow L;sec-1
Pins max cm H2O
7,5 ± 2,6
69 ± 17
39 ± 4
0,38 ± 0,17
82 ± 25
8,7 ± 2,1
68 ± 9
38 ± 5
0,40 ± 0,09
77 ± 32
NS
NS
< 0,05
NS
NS
Conclusions
Aide Inspiratoire VACI*
AI• Trigger inspiratoire en
débit• Trigger expiratoire• Mode pression : débit
inspiratoire décélérant
VACI• Trigger inspiratoire en
pression• Pas de trigger
expiratoire• Mode volume : débit
inspiratoire constant
* Ventilation Assistée Contrôlée Intermittente
ARDS sévère
Pawcm H2O 0
30
Débitl/min 0
90
Ventilateur de réanimation birdPaCO2 48 mm Hg
Ventilateur d’anesthésie ADU PaCO2 63 mm Hg
Pression et débit : circuit filtre
Expiration dans le soufflet
Expiration à travers l ’APL
Paw
Débit
0
10
Cm H2O
0
Pression positive expiratoire
Aide inspiratoire (Zeus) en fin d’anesthésie
Performance du trigger mais attention à l’auto-déclenchement
Trigger expiratoire : arrêt de l’inspiration quand débit inspiratoire < % débit initial temps inspiratoire
Mode volume contrôléPendant et après cœlioscopie
Paw
Vol
Pendant
Après
Mode pression / mode volume (Zeus)
mode volume (fin) mode pression (gras)
Vol
Paw
Vol
Débit
Administration of desflurane to patients who are smokers caused significant bronchoconstriction compared with nonsmokers receiving desflurane
Goff MJ Anesthesiology 2000;93:404-8