UNIVERSITE PARIS EST CRETEIL

FACULTE DE MEDECINE DE CRETEIL

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ANNEE 2014 N°

THESE

POUR LE DIPLOME D'ETAT

DE

DOCTEUR EN MEDECINE

Discipline : Médecine Générale

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Présenté(e) et soutenu(e) publiquement le :

à : CRETEIL (PARIS EST CRETEIL)

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Par LAFOSSE Rémi

Né(e) le 20/02/1986 à Corbeil-Essonnes

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TITRE : La Kinésithérapie ambulatoire dans le cadre de la réhabilitation

respiratoire dans la prise en charge en soins primaires des patients

souffrant de broncho-pneumopathie obstructive (BPCO)

DIRECTEUR DE THESE : LE CONSERVATEUR DE LA

BIBLIOTHEQUE UNIVERSITAIRE

Dr DUMAY Christian

Signature du Cachet de la bibliothèque

Directeur de thèse universitaire

1

RREEMMEERRCCIIEEMMEENNTTSS

A mon directeur de thèse, Docteur DUMAY Christian,

Pour avoir accepté de superviser ce travail et pour le temps que vous m’avez accordé malgré

votre planning chargé, veuillez trouver ici mes sincères remerciements. Vous avez toujours

été à l'écoute et disponible tout au long de la réalisation de ce travail, ainsi pour l'inspiration,

l'aide et le temps que vous avez pu me consacrer.

Au Département de Recherche de Médecine Générale de Créteil, notamment au Professeur

ATTALI Claude, Docteur CITTEE Jacques, Docteur LINO ainsi que tous les membres du

comité de pilotage du projet BOPE,

Pour vos conseils et votre assiduité dans le suivi de cette thèse. Merci de m’avoir poussé à

tenir les délais qui m’étaient impartis et de m’avoir permis d’exposer ces données au niveau

national du Congrès National de Médecine Générale. Merci pour le financement de cette

étude.

Aux ordres départementaux des kinésithérapeutes de Seine et Marne et du Val-de-Marne,

Pour le professionnalisme et la gentillesse dont vous avez fait preuve en m’accueillant lors de

l’exposition du projet ; je vous adresse ma sincère reconnaissance. Un grand merci pour tout

ce que vous avez apporté à cette étude.

A Monsieur BAUDUIN Pierre, Madame BOURGEOIS-DEVAULT Dominique, Monsieur

PELCA Dominique,

Un grand merci pour votre investissement et de votre supervision dans ce travail. Votre

passion pour la kinésithérapie a été un exemple pour ma propre pratique médicale.

Au Docteur LOBO David, chef de clinique de Réanimation chirurgicale Henri Mondor et

jeune pousse de statisticien,

Un grand merci pour ton accueil, ta disponibilité, ta gentillesse, ton aide… Ton travail a été

d’une aide incommensurable.

Mes remerciements s’adressent également :

A DELPECH Célia, le carabin qui m’a soutenu au cours de ce projet,

A PERROTEAU Valentin, mon joker-kinésithérapeute,

A PEREIRA Lionel, my “Emergency translator friend”

A mes parents,

Qui méritent d’avoir une place majeure dans ces remerciements, pour m’avoir soutenu tout le

long de ma thèse, pour m’avoir motivé sans cesse, pour avoir fait office de correcteurs

orthographiques, secrétaires et comptables. Un énorme merci à mes parents qui ont totalement

contribué à l’aboutissement de cette thèse.

2

GGLLOOSSSSAAIIRREE DDEESS AACCRROONNYYMMEESS

AFE : Accélération du Flux Expiratoire

ARS : Agence Régionale de Santé

BPCO : Broncho-Pneumopathie Chronique Obstructive

BOPE : (projet) Broncho-Pneumopathie Obstructive Paris Est

CVF : Capacité Vitale Forcée

DEP : Débit Expiratoire de Pointe

DUERMG : Département Universitaire d’Enseignement et de Recherche en Médecine

Générale

EFR : Epreuve Fonctionnelle Respiratoire

FC : Fréquence Cardiaque (nombre de battement cardiaque par minute)

PF : Peak flow (Débit expiratoire de pointe)

RR : Réhabilitation Respiratoire

SPLF : Société de Pneumologie de Langue Française

VEMS : Volume Expiratoire Maximal par Seconde (à la première seconde)

3

SSOOMMMMAAIIRREE

Remerciements ........................................................................................................................... 1

Glossaire des acronymes ............................................................................................................ 2

Sommaire ................................................................................................................................... 3

Introduction ................................................................................................................................ 5 A. Justification : ............................................................................................................ 5

1. Programme d’action national pour la BPCO et de l’ARS ........................................ 5

2. État des lieux de la BPCO sur les départements du Val de Marne et de Seine-et-

Marne par la faculté de médecine de Créteil : projet BOPE .................................... 5

3. Rappel de la définition de la BPCO et de sa prise en charge globale 47

................... 6 4. La réhabilitation ou réadaptation respiratoire .......................................................... 7 5. La kinésithérapie dans la prise en charge des patients BPCO au long cours ........... 8 6. État des lieux des données actuelles ......................................................................... 9

a) Les données actuelles sur la RR ambulatoire et en cabinet ............................ 9 b) Les données actuelles sur les caractéristiques de la prescription ................. 10

c) Les données actuelles sur les caractéristiques de la kinésithérapie réalisée . 11 d) Les données sur la cotation de l'acte ............................................................. 13

B. Problématique : ...................................................................................................... 14

C. Objectif : ................................................................................................................. 14

1. L’exploration .......................................................................................................... 14 2. Le champ d’exploration ......................................................................................... 14

Méthode .................................................................................................................................... 15 A. L’étude : ................................................................................................................. 15

1. Type d’étude : ......................................................................................................... 15 2. La population : ....................................................................................................... 15 3. Le questionnaire : ................................................................................................... 16

3. La validité : ............................................................................................................. 16 B. L'analyse statistique................................................................................................ 16

Résultats ................................................................................................................................... 18

A. L’effectif ................................................................................................................. 18

B. La population .......................................................................................................... 18 1. Le milieu d'exercice (tableau 1) ............................................................................. 18

2. La formation (tableau 1) ......................................................................................... 18 3. La patientèle (tableau 2) ......................................................................................... 20

C. Les actes de kinésithérapie ..................................................................................... 21

1. Les caractéristiques de la prescription (tableau 3) ................................................. 21 2. La kinésithérapie réalisée (tableau 4) ..................................................................... 23

a) La tolérance des patients ........................................................................................ 25 b) Évaluation avant séance ......................................................................................... 25 c) Kinésithérapie réalisée ........................................................................................... 25 d) Suivi de patient ....................................................................................................... 25

e) L'information vis-à-vis du tabac ............................................................................. 25

D. La perception du kinésithérapeute:......................................................................... 26

4

a) Représentations de la Réadaptation Respiratoire (tableau 5) ....................... 26

b) Les leviers à la réadaptation respiratoire ...................................................... 27 c) Les freins à la réadaptation respiratoire ........................................................ 27

E. Le comparatif dans les différents sous-groupes ..................................................... 29

1. Définitions des sous-groupes ................................................................................. 29 2. Comparaison des attentes des kinésithérapeutes du contenu de la prescription .... 29 3. Comparatif sur la kinésithérapie réalisée ............................................................... 29 4. Comparatif des représentations sur la RR des kinésithérapeutes ........................... 30

Discussion ................................................................................................................................ 32 A. Rappel des données principales .............................................................................. 32 B. Biais et comparaison avec les données existantes .................................................. 33

1. Le biais du questionnaire ........................................................................................ 33 2. L’effectif et la population ....................................................................................... 33 3. La formation ........................................................................................................... 34 4. La patientèle ........................................................................................................... 34

5. La prescription ........................................................................................................ 35 6. La kinésithérapie réalisée et le suivi ...................................................................... 36 7. L’efficacité perçue .................................................................................................. 36 8. Le plateau technique et l’infrastructure .................................................................. 37

C. Les hypothèses de freins et leviers ......................................................................... 37 1. L’aspect financier ................................................................................................... 37 2. Le tabac .................................................................................................................. 39

3. La prescription ........................................................................................................ 39

4. La formation des kinésithérapeutes ........................................................................ 39 5. Le patient ................................................................................................................ 40 6. L’infrastructure ....................................................................................................... 41

D. Les perspectives ..................................................................................................... 41

Conclusion ................................................................................................................................ 42

Bibliographie ............................................................................................................................ 43

Annexes .................................................................................................................................... 47

A. Le questionnaire ..................................................................................................... 47 B. Le comparatif des caractéristiques des kinésithérapeutes vs « bons coteurs » vs

« membres réseau » .............................................................................................................. 51

5

IINNTTRROODDUUCCTTIIOONN

AA.. JJuussttiiffiiccaattiioonn ::

1. Programme d’action national pour la BPCO et de l’ARS

La broncho-pneumopathie chronique obstructive est une maladie respiratoire atteignant plus

de 3,5 millions de personnes et tue 16 000 malades chaque année en France, étant la 5ème

cause de décès dans le monde. Un plan national BPCO28

a été mis en place en 2005 et avait

pour but de « Connaître, prévenir et mieux prendre en charge la broncho-pneumopathie

chronique obstructive ».

Ses objectifs généraux étaient :

De diminuer la fréquence de la BPCO dans la population générale, en 5 ans, par la mise en

place d’une politique de prévention visant à réduire les facteurs de risque de la maladie,

particulièrement l’exposition tabagique et professionnelle.

De diminuer la mortalité évitable, les hospitalisations, réduire le handicap respiratoire et

d’améliorer la qualité de la vie et l’insertion socioprofessionnelle des malades par un

dépistage, un diagnostic précoce et une prise en charge adaptée.

Le plan stratégique régional de santé a pour but de définir les grandes orientations de la

politique de santé en Ile de France2 et donne une priorité aux maladies chroniques dont la

BPCO.

2. État des lieux de la BPCO sur les départements du Val de Marne et de Seine-

et-Marne par la faculté de médecine de Créteil : projet BOPE

Le Département Universitaire d’Enseignement et de Recherche en Médecine Générale

(DUERMG) de Créteil a eu la volonté de faire avancer la prise en charge en soins primaires

notamment, des patients atteints de BPCO. Né d’échanges entre membres du DUERMG et

praticiens hospitalo-universitaires à la fin de l’été 2011, un projet de recherche sur la

thématique BPCO s’est créé sur la base d’un travail pluridisciplinaire et pluriprofessionnel :

un groupe de pilotage comprenant des professionnels de santé de multiples horizons

supervisent onze thèses sur le thème de la BPCO24

.

Le but de ce projet (intitulé PROJET BOPE : Bronchopneumopathie Obstructive Paris Est)

est de réaliser un état des lieux de la prise en charge de la BPCO dans les départements du Val

6

de Marne et de Seine-et-Marne. Cette thèse traite de la partie kinésithérapeutique de la prise

en charge des patients BPCO.

3. Rappel de la définition de la BPCO et de sa prise en charge globale 47

La BPCO est définie par une obstruction permanente et progressive des voies aériennes.

L’obstruction est causée par l’association, variable selon les patients :

- d’une diminution du calibre des bronchioles du fait de modifications anatomiques

(remodelage)

- d’une destruction des alvéoles pulmonaires (emphysème)

Le diagnostic est fondé sur la spirométrie (recommandation de grade A) avec la mesure du

volume expiratoire maximal à la première seconde (VEMS) et de la capacité vitale forcée

(CVF). Le trouble ventilatoire obstructif de la BPCO est défini par un rapport VEMS/CV <

70% après administration d’un broncho-dilatateur.

Cette pathologie se traduit cliniquement par :

- L’atteinte respiratoire 12

- L’atteinte systémique : l’hypoxie chronique a un impact important, notamment sur

les muscles entraînant une modification à tous les niveaux des fibres musculaires :

qualitative (diminution du taux de fibres aérobie) et quantitative (diminution en

moyenne de 30% de la masse musculaire)6 25

; l’insuffisance respiratoire entraîne une

limitation importante aggravant l’amyotrophie secondaire à l’hypoxie26

. D’autres

conséquences entrent dans ce cercle vicieux : risque cardiovasculaire, anémie,

ostéoporose et ostéopénie50

.

Les conséquences sont donc non seulement une « intolérance à l’effort », mais aussi une

altération de la qualité de vie1 36

et une augmentation directe et indirecte du taux de mortalité.

Le tabac est la cause principale (80% des cas). Le risque d’être atteint de BPCO est

proportionnel à l’ancienneté et l’intensité de l’exposition. L’arrêt de l’intoxication tabagique

permet de stabiliser la maladie. Le cannabis, les polluants professionnels, les pollutions

domestiques et urbaines sont d’autres facteurs de risque, souvent cofacteurs28

.

La prévalence est estimée à 7,5% de la population française avec une augmentation de la part

féminine16

. Le taux de décès liés à la BPCO en cause initiale est de à 0,028% pour les adultes

de 45 ans ou plus. En causes multiples, les chiffres se transforment en 0,063% (16 495) décès

en 2006 en France15

.

La BPCO a un coût majeur pour l’assurance maladie (2 milliards en 2009 en coût direct)3.

7

4. La réhabilitation ou réadaptation respiratoire

La réhabilitation respiratoire permet une prise en charge globale du patient atteint de BPCO.

C’est un programme multidisciplinaire de soins pour des patients souffrant d’un déficit

respiratoire chronique qui est personnalisé et dont l’objectif est d’optimiser les performances

physiques et sociales et l’autonomie40 47

.

Il s’agit d’une association de thérapeutiques adaptées réalisée par une équipe

pluridisciplinaire40 47

:

Réentraînement à l’exercice

Kinésithérapie respiratoire

Éducation thérapeutique personnalisée

Aide au sevrage tabagique

Prise en charge nutritionnelle

Prise en charge psycho-sociale

La réhabilitation respiratoire a une efficacité démontrée (grade A) :

Amélioration de la qualité de vie et réduit le handicap

Diminution du nombre de complications aiguës39

Une diminution du coût de la maladie (moins d’hospitalisation notamment)

Diminution des syndromes dépressifs associés29

Une diminution de la dyspnée

Des recommandations selon la SPLF sont émis sur la réadaptation respiratoire47

: «

recommandation forte (G1) ou faible (G2), positive (+ : « il est recommandé de ») ou négative

(- : « il est recommandé de ne pas »). Les recommandations sont ainsi accompagnées d’une

cotation sur le mode G1+/G1-/G2+/G2-. Elle est indiquée chez tous les patients BPCO

présentant, malgré un traitement médicamenteux optimal, un handicap (G1+), quelque soit le

degré de la déficience respiratoire47

. Elle est efficace quelque soit le lieu de sa réalisation : la

réhabilitation peut se faire en centre, en ambulatoire et à domicile. L’évaluation est

standardisée et comprend examen clinique, diagnostic éducatif et détermination des objectifs

éducatifs (G2+), questionnaire anxiété et dépression (G1+), EFR-Gazométrie (G1+), mesure

de la force des muscles périphériques (G1+), test de marche de 6 mn (G1+), exploration

d’effort (G1+)47

.

En France, la réhabilitation se déroule habituellement en trois phases, mais il n’y a pas de

recommandation précise sur les lieux du déroulement47

. On propose un stage initial qui

permet de réaliser l’évaluation initiale et de démarrer le programme avec toutes les

composantes nécessaires d’une façon intensive. Par la suite, la période d’entretien a pour

8

objectif le maintien ou l’amélioration des acquis du stage en termes de tolérance à l’exercice,

de dyspnée, de qualité de vie et comme objectif indirect, la diminution des hospitalisations,

des consultations et donc la diminution du coût de la maladie. Les moyens utilisés peuvent

être les moyens de suivi habituel, mais aussi les associations sportives, les associations de

patients.

Le renouvellement du stage peut s’avérer nécessaire par exemple lors d’une exacerbation ou

lors de la mise sous oxygène (troisième phase).

5. La kinésithérapie dans la prise en charge des patients BPCO au long cours

La kinésithérapie est une partie seulement de la réadaptation respiratoire47

. Les programmes

de réadaptation pulmonaire comportent de plus l’arrêt tabagique, le contrôle médicamenteux

optimal, l’aspect nutritionnel, psychologique et éducatif du patient. L’accent devra être mis

aussi sur le maintien des bénéfices et de “ l’après ” programme de réadaptation.

La dyspnée, l’intolérance à l’effort et la diminution de la qualité de vie sont les plaintes

essentielles des patients BPCO. L’efficacité de la réadaptation pulmonaire a été établie par

des études contrôlées, randomisées mais aussi par de récentes méta-analyses. L’intensité de

l’entraînement est la pierre angulaire du traitement.

La BPCO se caractérise par une réduction des débits expiratoires et par une augmentation des

espaces morts. La kinésithérapie respiratoire a donc pour but d’augmenter le volume courant,

de diminuer la fréquence respiratoire et la sensation de dyspnée32

.

La BPCO a longtemps été connue pour une maladie uniquement respiratoire. Mais un

nouveau concept émergeant considère cette pathologie comme une maladie systémique avec

notamment une atteinte des muscles squelettiques25

; le réentraînement musculaire est une

partie indispensable de la prise en charge des patients atteints de BPCO.

Il existe ainsi un triptyque dans la prise en charge kinésithérapique :

La kinésithérapie respiratoire

Le renforcement musculaire et réentraînement à l’effort

L’éducation

Le maintien de la kinésithérapie au long cours après une réadaptation respiratoire est

bénéfique pour le patient (grade A) (maintien des acquis)32

. Mais elle nécessite un plateau

technique minimum18 34 35

:

Oxymètre de pouls, Tensiomètre, Chronomètre

Outils de réentraînement musculaire des membres inférieurs (Cycloergomètre, tapis

9

de marche, stepper, ...)

Outils de réentraînement musculaire des membres supérieurs

Il existe peu de littérature sur la nécessité d’avoir des appareils permettant d’évaluer le stade

de la dyspnée comme un spiromètre, débitmètre18

. Un plateau minimum est essentiel car il

diminue largement les risques, permet de réaliser un travail efficace. La question financière

est à explorer car il est difficile de savoir si cela est un investissement sachant que ce matériel

est utilisable dans d’autres prises en charge et permettrait de limiter les coûts. L’absence de

matériel diminue probablement le nombre de patients atteints de BPCO mais sont-ils pris en

charge pour autant.

6. État des lieux des données actuelles

a) Les données actuelles sur la réhabilitation respiratoire ambulatoire et

en cabinet

A ce jour, il existe beaucoup d’études sur l’efficacité et la faisabilité de la Réhabilitation

respiratoire en centre spécialisé. Il existe des études étrangères sur l’efficacité de la

réadaptation respiratoire en cabinet de ville notamment en Belgique et au Canada : les patients

ont effectué des exercices à domicile plutôt qu’à l’hôpital et obtenu des résultats similaires

pour ce qui est de la qualité de vie propre à la maladie et de certaines mesures durables de

capacité à l’exercice, qui ont persisté pendant l’année de suivi. Mais, malheureusement, ces

programmes ne sont pas généralisés puisqu’ils sont surtout offerts dans des hôpitaux

minoritaires et qu’ils atteignent environ 1 % à 2 % des patients atteints de BPCO5 51

dans les

études canadiennes. Dans l’article de Gilles Jebrak, récemment paru comparant nos pratiques

aux recommandations, seuls 10 % des patients BPCO ont une prescription de réhabilitation

respiratoire22

. Dans l’étude suisse sur le même sujet, 27 % des patients ont une réhabilitation

respiratoire14

.

La majorité des études cliniques démontrant des effets de la réhabilitation respiratoire a été

effectuée en centre. Mais la plupart des études « en ville » démontrent qu’un programme

d’exercices à domicile ou en cabinet de kinésithérapeute peut obtenir les mêmes résultats

qu’en milieu hospitalier4 33 38 48 53 54

: les effets obtenus dans le contexte d'une étude clinique

réalisée en centre de réhabilitation respiratoire sont du même ordre que ceux obtenus en

cabinet de kinésithérapeute, en ville dans les conditions de la vie de tous les jours43

.

Il existe quelques données régionales françaises sur la faisabilité de la réadaptation

respiratoire en cabinet via des réseaux locaux (Aquirespi en Gironde57

, Air+R dans le

Languedoc-Roussillon55

…).

Malgré son efficacité démontrée, elle est sous-réalisée dans son ensemble (centre ou

10

cabinet)44

. Lors des ateliers d’Aix49

, une session était consacrée au bilan des pratiques de

réhabilitation en France afin de rechercher pourquoi la réhabilitation respiratoire n’était pas

plus réalisée en centre. Les freins exprimés par les participants, lors de la succession des

quatre sessions sur le sujet, ont été :

les difficultés de recrutement des patients à la réhabilitation, venant des patients eux-

mêmes ou de leurs médecins (structures éloignées du domicile, méconnaissance des

médecins, culture médicale, absence de formation à la prise en charge des maladies

chroniques) ;

les difficultés de réalisation des programmes tenant plus à la nécessité d’une grande

cohésion de l’équipe qu’à la complexité du programme

b) Les données actuelles sur les caractéristiques de la prescription

Il est préconisé de débuter le réentrainement à l’effort par47

:

3 à 5 séances par semaine

30 à 90 min

En groupe jusqu’à 4 participants5

Minimum 20 à 30 séances

50 à 80 % de la FC47

Associé à un renforcement des membres inférieurs (grade A) et endurance (grade C)

Le patient doit maintenir une activité physique régulière au même rythme et intensité. Le suivi

devrait être réalisé avec au moins 1 à 3 séances par mois.

Le nombre, la durée, l’intensité et la fréquence des séances sont bien spécifiés pour la

réhabilitation respiratoire et le maintien des acquis. Une kinésithérapie trop intense pourrait

s’avérer décourageante, éprouvante pour le patient malgré son efficacité sur l’état respiratoire

du patient ; De plus, elle prendrait du temps et serait un investissement trop important pour le

kinésithérapeute. Si au contraire, elle est trop limitée, elle sera peu efficace donc

décourageante aussi10

pour le patient comme pour le soignant. Elle doit concerner la sphère

respiratoire et les muscles squelettiques car si seulement l’une ou l’autre est réalisée, elle

devient moins efficace car incomplète, moins de bénéfice pour le patient. Elle est d’autant

moins intéressante pour le kinésithérapeute (financièrement devant une cotation moindre et

dans sa pratique par sa diversification)20

.

Deux séances hebdomadaires ne feraient qu’entretenir l’état physique ; À partir de 3 séances,

il existerait une amélioration des possibilités physiques. Plus de 5 séances par semaines ou

entraînements pluriquotidiens, on passe dans une logique d’athlétisation avec des risques de

11

fatigue excessive dans un contexte pathologique. Il serait plus avantageux de s’entraîner

quatre fois une heure que deux fois deux heures33

.

Le code de la santé publique en son article L4321-1 définit que « lorsqu’ils agissent dans un

but thérapeutique, les masseurs-kinésithérapeutes pratiquent leur art sur ordonnance

médicale». Ainsi, tout acte de soin de massage ou de kinésithérapie doit être prescrit par un

médecin. Les obligations de la prescription sont discutées en raison de textes multiples. En

particulier, un arrêté du 22 février 2000 supprime le caractère quantitatif et qualitatif de la

prescription de kinésithérapie. En pratique, toute prescription doit comporter les éléments

réglementaires de la prescription médicale (nom, prénom du patient, date et lieu de

prescription, nom et signature du médecin) et l'indication de la kinésithérapie ou région à

traiter (rachis, membre, tête et cou). Les autres éléments ne sont pas obligatoires42

:

– le nombre de séances (recommandé mais non obligatoire) ;

– la fréquence des séances par semaine (recommandé mais non obligatoire) ;

– les mentions spécifiques optionnelles : à domicile, kinébalnéothérapie, physiothérapie.

La prescription du nombre, de la fréquence et des techniques ne sont pas obligatoires et sont

en fonction du bilan du kinésithérapeute.

c) Les données actuelles sur les caractéristiques de la kinésithérapie

réalisée

Une « évaluation » kinésithérapeutique est nécessaire avant la réalisation des séances.

L’évaluation nécessaire pour déterminer l’approche kinésithérapeutique et les choix

techniques sont1 9 19 :

la dyspnée

la saturation en oxygène

les volumes mobilisables, courant et capacité respiratoire

les débits expiratoires

la force et l’endurance des muscles respiratoires

L’utilisation d’O2 peut être utile afin de palier à la consommation accrue d’O2 lors des

séances ; mais elle reste difficile et risquée à mettre en place en milieu ambulatoire.

L’évaluation d’autres facteurs n’est pas recommandée52

.

L’enseignement des modulations du flux expiratoire (AFE) est nécessaire32

. Les techniques

d’expiration lente totale glotte ouverte en latérocubitus n’a pas d’intérêt dans cette indication.

L’enseignement de la respiration à lèvre pincée, la respiration diaphragmatique est indiquée

dans certains cas17

. Le drainage postural n’occupe plus une place prépondérante et semble, de

plus, peu efficace chez les patients atteints de bronchite chronique peu sécrétante. Les

12

vibrations externes ou internes et les percussions ont un fondement physiologique mais

comparées aux autres manœuvres de clairance occupent une place non démontrée.

L’application d’une pression positive à la bouche a été proposée mais elle ne semble pas

améliorer énormément la clairance mucociliaire et à long terme ne ralentit pas le déclin de la

fonction respiratoire et ne réduit pas le nombre d’exacerbations. La toux spontanée ou dirigée

à haut et bas volume pulmonaire est capable de faire progresser les sécrétions des régions

proximales vers la bouche. Ceci repose sur la théorie du point d’égale pression.

La kinésithérapie doit comprendre à la fois de la kinésithérapie respiratoire et le renforcement

musculaire (des membres inférieurs en priorité et si possible des autres muscles

squelettiques). Le réentraînement des muscles inspirateurs n’a pas été retenu par la HAS

considérant que cela fait encore l’objet de débat. La gymnastique globale s’inscrit comme un

complément incontournable du réentraînement à l’exercice. Au-delà de l’endurance des

membres inférieurs, certaines autres fonctions importantes dans la vie quotidienne doivent

être sollicitées et réhabilitées : force des quatre membres, souplesse articulaire, fonction

d’équilibration, coordination motrice25 26 47

. Les entraînements en groupe (traitements de

groupe) sont possibles et offrent plusieurs avantages : financier, interaction et rencontre avec

d’autres malades, augmentation de la motivation des patients46

.

Le suivi de l’évolution du poids est nécessaire car elle permet de suivre la masse musculaire

et l’état nutritionnel du patient23

. Le but de la prise en charge du patient atteint de BPCO est

de ne pas perdre de poids secondaire à l’amyotrophie. Cela est un facteur pronostic

important27

. Ce suivi est combiné au suivi du périmètre quadricipital qui doit être stable ou

augmenter.

Il n’y a pas d’intérêt à suivre l’évolution du peak-flow (débitmètre de pointe), d’autant plus

que la kinésithérapie n’entraîne pas de variation de celui-ci et que l’amélioration globale du

patient est indépendante de l’évolution du peak-flow : la réhabilitation respiratoire entraîne

une diminution de la dyspnée et une amélioration de la qualité de vie, indépendamment du

peak-flow7. Le suivi de l’évolution de la FC à l’effort montre une diminution de celle-ci si

l’entraînement est efficace. L’évolution du test de marche de 6 minutes8 permet de suivre

l’endurance globale du patient et la tolérance à l’effort (intérêt pronostic)53

. Dans une étude

suisse, seuls 22 % ont eu un test de marche. Il est ainsi recommandé de suivre la qualité de vie

(Saint George’s Respiratory Questionnaire SGRQ ou Chronic Respiratory Disease

Questionnaire CRDQ – disponibles en français sur le site iSPLF – www.SPLF.org), la

dyspnée et le nombre d’exacerbations. Il existe une amélioration de la puissance d’exercice

maximal, la force de préhension isométrique. Il n’y a pas de différence significative pour le

VEMS, la Pression Inspiratoire max et l’IMC dans la plupart des études5 28 36 47

.

13

Un diagnostic éducatif doit être proposé (Grade C) dont la gestion de la dyspnée et activités

physiques, sexualité4. L’utilisation correcte des aérosols et sprays est essentielle. Contrôler

cet acquis est un des rôles du kinésithérapeute.

Le soutien psychologique est essentiel et le kinésithérapeute a sa place à part entière dans la

prise en charge psychologique du patient. Connaître le patient est important pour repérer les

mécanismes de défense, comprendre quel sens a la maladie pour le patient, identifier ses

repères temporels, linguistiques et sociaux afin de mieux orienter la prise en charge. Le

kinésithérapeute aide le patient à s’adapter à la maladie, à retrouver des repères, à créer des

alternatives et à revaloriser les activités existantes5 14 24 47

. La prise en charge

socioprofessionnelle et psychologique potentialise la partie « physique » de la kinésithérapie

au dépend d’un facteur temps variable.

d) Les données sur la cotation de l'acte

Il n'existe pas de cotation spécifique de kinésithérapie pour une réadaptation respiratoire. Le

tarif d’un soin de masso-kinésithérapie est déterminé en multipliant le prix de la lettre-clé

appropriée par la cotation correspondant au soin et inscrite à la Nomenclature Générale des

Actes Professionnels : un AMK a une valeur de 2.15€. Il existe bien une cotation pour la

partie respiratoire: Rééducation des maladies respiratoires, obstructives, restrictives ou mixtes

(en dehors des situations d'urgence) = AMK ou AMC 8.

Il existe une cotation pour la rééducation orthopédique ou musculaire : Rééducation des

malades atteints de myopathie = AMK ou AMC 11 ou Rééducation de tout ou partie de

plusieurs membres, ou du tronc et d'un ou plusieurs membres = AMK 9

Contrairement à la mucoviscidose dont la cotation de l'acte kinésithérapique comporte bien

une partie respiratoire, une partie musculaire et partie globale, la BPCO doit bénéficier de 2

cotations distinctes56

. Selon les textes de la sécurité sociale, les 2 actes peuvent bien être

réalisés lors du même jour, 30 minutes successives pour chaque acte mais la tarification de

l'acte le plus "cher" sera divisée par 2. La cotation de la prise en charge de la BPCO au long

cours devrait donc être AMK8 + AMK 9/2. La législation reste floue sur le fait qu'il faille soit

une ou deux ordonnances distinctes37

.

Ainsi, devant ces données, il parait pertinent d’explorer la pratique de la Réhabilitation

respiratoire en ville via les kinésithérapeutes devant :

L’insuffisance d’état des lieux de la Réhabilitation respiratoire dans ce contexte

Le manque d’état des lieux des prescriptions de Réhabilitation respiratoire en cabinet

L’absence d’exploration de la RR du point de vue des kinésithérapeutes

14

BB.. PPrroobblléémmaattiiqquuee ::

La kinésithérapie en ambulatoire au cabinet est essentielle pour la prise en charge au long

cours des patients atteints de BPCO ; c’est notamment le relais naturel des centres. Pour

autant, elle serait peu prescrite et peu réalisée en pratique33 35 45 51

. La kinésithérapie a une

place centrale dans la réadaptation à l’effort. Mais elle n’est pas citée directement dans les

recommandations HAS. Il existe peu de contre-indication et aucune complication rapportées

pour la réadaptation respiratoire. Des réticences s’inscrivent tout de même dans les esprits des

médecins et des kinésithérapeutes malgré la preuve de son efficacité.

Il y a une volonté de diffuser cette réhabilitation, d’autant plus qu’elle est efficace en tout

lieu ; mais l’absence de recommandation sur le lieu de la rééducation ou du plateau technique

du cabinet resterait un frein à sa réalisation.

Pourquoi la prise en charge kinésithérapique dans le cadre de la réadaptation respiratoire des

patients atteints de BPCO n’est-elle pas plus réalisée en ambulatoire ?

CC.. OObbjjeeccttiiff ::

1. L’exploration

L’objectif était d’explorer les pratiques, les attentes, le vécu et les besoins des

kinésithérapeutes libéraux afin de réaliser un état des lieux de la prise en charge des patients

atteints de BPCO et plus particulièrement dans le cadre d’une réhabilitation respiratoire en

ambulatoire.

Le but de cette étude est donc de rechercher quels sont les freins et les leviers actuels auxquels

sont confrontés les kinésithérapeutes dans le cadre du suivi des patients atteints de BPCO.

2. Le champ d’exploration

La problématique est « pourquoi les patients atteints de BPCO n’ont pas de kinésithérapie

dans l’objectif d’une réhabilitation respiratoire alors que son efficacité est prouvée quelque

soit le lieu ». Le but est donc de comprendre pourquoi elle n’est pas plus réalisée notamment

en ambulatoire au cabinet du kinésithérapeute.

15

MMEETTHHOODDEE

AA.. LL’’ééttuuddee ::

1. Type d’étude :

L’enquête est une étude observationnelle transversale sur les caractéristiques des patients, le

profil des kinésithérapeutes, les caractéristiques de la prescription et son respect, les

caractéristiques de la kinésithérapie réalisée recherchant les attentes et les besoins des

kinésithérapeutes. Elle est quantitative par le biais d’un questionnaire et en partie qualitative

par les réponses à des questions ouvertes.

2. La population :

C’est la population des kinésithérapeutes du Val de Marne et de Seine-et-Marne qui a été

choisie pour cette étude. Le choix de ces deux départements s’inscrit dans la volonté du

Département de Recherche de Médecine Générale de Créteil de faire avancer la prise en

charge en soins primaires notamment des patients atteints de BPCO dans ces deux

départements de la région parisienne à proximité de la faculté de médecine de Créteil.

Nous avons envoyé de façon exhaustive une demande de participation au projet à tous les

kinésithérapeutes (n=1450) de ces deux départements, moyennant une rémunération de 20 €

dès réception du questionnaire rempli :

Val de Marne : n = 800

Seine-et-Marne : n = 650

Pour le Val de Marne, une demande de participation a été envoyée par voie postale grâce à

l’ordre de kinésithérapie du Val de marne (envoi avec revue trimestrielle de l’ordre). Pour la

Seine-et-Marne, une demande de participation a été envoyée par mail aux kinésithérapeutes

qui avaient fournis leur adresse mail à l’ordre de kinésithérapie de Seine-et-Marne.

Les demandes de participations ont été envoyées par mail ou envoi postal selon le

département. 1340 demandes de participation ont été envoyés (370 par mail en Seine et Marne

et 970 par voie postale dans le Val-de-Marne). Les kinésithérapeutes sont exclus si leurs

données administratives ne sont pas correctes. Après une relance, nous avons reçu 167

réponses positives.

16

3. Le questionnaire :

200 questionnaires ont été adressés aux kinésithérapeutes ayant répondu de façon positives à

notre demande participation : ils étaient destinés à étudier le vécu, les pratiques, les besoins,

les attentes des kinésithérapeutes dans la prise en charge de la BPCO. Ce questionnaire était

court (4 pages). Ils étaient adressés par courrier postal avec enveloppe de retour timbrée et ils

restaient anonymes. Les kinésithérapeutes étaient rémunérés par 20 € dès réception du

questionnaire rempli.

Ces questionnaires ont une partie à réponse fermée et une partie à réponse ouverte définissant

les caractéristiques des patients, du profil du kinésithérapeute, de la prescription et de son

respect, de la kinésithérapie réalisée et du plateau technique. Ils explorent en dernière partie

les difficultés et des besoins ressentis.

Une grille de conformité a été réalisée selon les données de la littérature afin de comparer les

données recueillies.

3. La validité :

Le questionnaire a été construit par un groupe de travail pluridisciplinaire : formé de 6

kinésithérapeutes (libéraux ou salariés, spécialisés ou non dans la kinésithérapie respiratoire,

un médecin de réadaptation fonctionnelle, 5 médecins généralistes).

Il a été soumis au Comité de pilotage et au Comité scientifique du projet BOPE ainsi qu’aux

ordres des masseurs-kinésithérapeutes du Val de marne et de Seine et Marne.

Il est autorisé par le CCTIRS (Comité consultatif sur le traitement de l'information en matière

de recherche). Une grille de conformité est réalisée selon les données de la littérature.

BB.. LL''aannaallyyssee ssttaattiissttiiqquuee

Les données ont été regroupées dans un tableau Excel :

Les données quantitatives sont décrites par la moyenne, la médiane, l’ecart-type, le 25ème

et

75ème

percentile. Les données qualitatives des questions fermées ont été traduites

secondairement en binaire (1 = oui; 0 = non) et celles à quatre choix multiples par 1, 2, 3, et 4.

Pour les questions ouvertes, les données ont été regroupées par « unité de sens ».

Les variables quantitatives ont été comparées par le test du «t» de Student, chi2 ou par le test

de Mann et Whitney quand les effectifs ne permettaient pas l’utilisation de tests

17

paramétriques. Pour l’ensemble des tests, le risque de première espèce (α) a été fixé à 5%. Les

tests statistiques ont été réalisés avec le logiciel EpiInfo 7.1.1.14. Plusieurs analyses en sous-

groupes ont été réalisées sur les mêmes principes.

Nous avons aussi réalisé une comparaison des 2 sous-groupes « bons coteurs » et « mauvais

coteurs ». Le sous-groupe « bon coteurs » est défini par une cotation de l’acte de rééducation

respiratoire type AMK 9 ou 9.5 + AMK 8/2 = 28.6€ et tarification supérieure (n = 10).

Un deuxième sous-groupe a été étudié : le sous-groupe « membre réseau » composé des

kinésithérapeutes appartenant à un réseau de soins spécialisé dans la BPCO (n = 6) a été

comparé au reste des kinésithérapeutes.

18

RREESSUULLTTAATTSS

AA.. LL’’eeffffeeccttiiff

Sur 167 questionnaires envoyés, 100 ont été retournés dont 5 non analysables (partiellement

remplis) : 63 venant du Val de Marne (94) et 32 de Seine et marne (77).

BB.. LLaa ppooppuullaattiioonn

1. Le milieu d'exercice (tableau 1)

Sur 100 questionnaires, 5 ont été exclues. 95 questionnaires de kinésithérapeutes ont été

analysés. Parmi les 95 kinésithérapeutes, 33.7% (32) exercent dans la Seine-et-Marne (77) et

66.3% (63) dans le Val de Marne (94). 6,4% (6) exercent en milieu rural, 80.9% (76) en

milieu urbain et 12.8% (12) en milieu mixte.

Les kinésithérapeutes ont une spécialité dans 34.0%, avec 12.5% de spécialisation en

kinésithérapie respiratoire. 6 sont membres d'un réseau spécialisé dans la kinésithérapie

respiratoire. 47 (49.5%) ne connaissent pas l'existence de ce type de réseaux.

2. La formation (tableau 1)

La population de kinésithérapeutes étudiées est relativement jeune : 50% ont entre 23 et 33

ans, soit entre 1 et 8 ans d’exercice. La majorité ont donc fini leur formation il y a moins de

10 ans. La formation des kinésithérapeutes a été explorée via la lecture ou non d'article de

moins de 5 ans, la participation à une formation à la réhabilitation respiratoire, à l'éducation

thérapeutique. Nous avons aussi exploré si ces professionnels de santé ressentaient un manque

de formation à cet exercice.

La perception d'un manque de formation à l'exercice de la réadaptation respiratoire est

significativement associée à l'absence de lecture d'articles récents (p: 0.002), l'absence de

formation à la réadaptation respiratoire (p: 0.014) et à l'éducation thérapeutique (p: 0.037). La

majorité des kinésithérapeutes qui ne ressentent pas de manque de formation à la réadaptation

respiratoire ont été formée en moyenne plus jeune.

Nous nous apercevons que la majorité des kinésithérapeutes s’est formée à la réhabilitation

respiratoire que ce soit dans le cadre de leur formation étudiante, dans la lecture d’articles

récent, dans la participation à une formation à la réhabilitation respiratoire (66.8%).

19

Tableau 1 : Caractéristiques de la population des kinésithérapeutes et de leur formation

Les caractéristiques des kinésithérapeutes % (n = 95)

Milieu d’exercice mixte 12,8%

rural 6,4%

urbain 80,9%

Exercice avec collègues ou non autres kinés 51,6%

autres professionnels 10,5%

exercice avec d'autres kinés et

professionnels à la fois

21,1%

seul 16,8%

Département d’exercice 77 33,7%

94 66,3%

Exercice avec spécialité oui 34,0%

Age Moyenne : 36.3

[min – médiane – max] : [23 – 33 -

65]

Années d’exercice Moyenne : 12.5

[min – médiane – max] : [1 – 8 -

42]

Participation à une formation à la

RR oui 51,6%

Connaissance de l’existence de

réseaux

membre 6,3%

non 49,5%

oui 44,2%

Consommation de tabac par les

kinésithérapeutes oui 14,9%

Changement de prise en charge en

fonction du stade BPCO du patient oui 89,1%

Patient informé de l’efficacité de la

RR d’après le kinésithérapeute oui 63,7%

La formation

Participation à une formation à la

RR Oui 51.6%

Lecture d'article de moins de 5 ans Oui 82.1%

Perception d'un manque de

formation Oui 69.9%

Participation à une formation à

l'éducation thérapeutique Oui

(Oui, en école de kiné : n = 2

oui dans un réseau : n = 17

oui dans autre cadre : n = 10)

37.2%

Pour autant, la perception d’un manque de formation à cette pratique est de (69.9%). Parmi

les kinésithérapeutes ne percevant pas de manque de formation, 100% avaient lu des articles

de moins de 5 ans. On peut se demander si les formations pratiques de la réhabilitation

respiratoire sont adaptées à cet exercice, mais la lecture d’articles récents semble conforter les

20

kinésithérapeutes dans leur pratique. On s’aperçoit aussi que 50% n’ont pas reçu de formation

à l’éducation thérapeutique qui semble primordial dans cette pratique.

3. La patientèle (tableau 2)

Tableau 2 : Caractéristiques de la patientèle souffrant de BPCO et prise en charge en

kinésithérapie.

Participation à un programme de RR % (n = 95)

oui 42,9%

Lieu de la Réhabilitation Respiratoire

% (n = 43)

Domicile 21.0%

Cabinet 50%

Centre 65,8%

Ancienneté de la prescription

% (n = 43)

moins de 1 an 24,2%

plus de 1 an 66,8%

les 2 9,1%

Patient informé de l’efficacité de la RR

d’après le kinésithérapeute oui 62 %

42,9% des patients ont déjà participé à un programme de réhabilitation respiratoire dont 66%

en centre spécialisé (tableau 2). Or, chaque kinésithérapeute a en moyenne dans cette étude

2,49 patients suivis au long cours et 3,11 en exacerbations. Chaque kinésithérapeute suit en

moyenne 4,3 patients avec un essoufflement. Donc, par extrapolation théorique, sur les 5,6

patients que suivraient chaque kinésithérapeute en moyenne dans cette étude, 4,3 (patients

avec essoufflement et/ou handicap et/ou ayant eu une exacerbation) auraient une indication à

la réhabilitation respiratoire. Ainsi 77% aurait dû dans l’absolu participer à un programme de

RR contre 42,86% dans l’étude. En plus d’un probable sous-diagnostic de la BPCO non

exploré ici, 25,0% des patients présentant une indication à la RR n’ont pas suivi de

programme.

D’après les déclarations des kinésithérapeutes, 36.6% (33) ces patients ne seraient pas

informés de l'efficacité de la réadaptation respiratoire : ce qui aurait pu être un frein à la

motivation et donc à l’efficacité de la réhabilitation. Pour autant, il n’y pas de différence

significative entre le groupe de patients informés et celui non-informés par rapport à la

perception que le kinésithérapeute a de l’amélioration de la qualité de vie, de la tolérance à

l’effort et de l’état respiratoire (test exact de Fisher respectif p =0,101 ; p = 0,2 ; p = 0,43).

21

CC.. LLeess aacctteess ddee kkiinnééssiitthhéérraappiiee

1. Les caractéristiques de la prescription (tableau 3)

L'origine de la prescription est répartie à parts égales essentiellement entre les médecins

généralistes et pneumologues. Le nombre de séances est souvent indiqué pour 3

kinésithérapeutes sur 4 et avec une fréquence de 3 par semaine (83% des kinésithérapeutes).

Les prescriptions sont en ALD pour 93,48% des kinésithérapeutes (86). La kinésithérapie

motrice (des membres inférieurs) n'est jamais ou rarement prescrite pour 64,21% des

kinésithérapeutes, alors que la kinésithérapie respiratoire est parfois à souvent prescrite pour

93,69% des kinésithérapeutes

Lorsque ces kinésithérapeutes sont interrogés sur les informations médicales qui seraient

nécessaires sur la prescription, ce sont en premier les antécédents cardio-pulmonaires qui

sont demandés pour 44.58% des kinésithérapeutes. Mais 16.87% aimeraient avoir les résultats

d'examen complémentaires (essentiellement les EFR). 22.58% des kinésithérapeutes exigent

obligatoirement les résultats d'un test d'effort et 75.27% le souhaitent.

22

Tableau 3 : Caractéristiques des prescriptions

Les prescriptions % (n = 95)

Spécialité des prescripteurs médecin généraliste 36,8%

pneumologue 33,7%

les 2 28,4%

autre 1,1%

Prescription du nombre de

séance totale

jamais 3,2%

rarement 2,1%

parfois 20,0%

souvent 74,7%

Prescription de la fréquence des

séances par semaine

1 3,9%

2 13,2%

3 et plus 82,9%

Prescription en ALD oui 93,5%

Prescription de la Kinésithérapie

respiratoire

jamais 1,1%

rarement 5,3%

parfois 27,4%

souvent 66,3%

Prescription de la Kinésithérapie

motrice

jamais 20,0%

rarement 44,2%

parfois 24,2%

souvent 11,6%

Attente des kinésithérapeutes du

contenu de la prescription

l'objectif et le diagnostic 41,3%

indication séparée de kiné

respiratoire/renforcement

musculaire/réentrainement à l'effort

25,0%

rien de particulier 16,6%

de ne pas indiquer le nombre de séances

ni les techniques ni la durée

11,3%

d'indiquer la fréquence des séances 6,3%

Attente des kinésithérapeutes des

informations nécessaires de la

prescription

antécédent cardio-pulmonaire et

traitement habituel

44,6%

constantes au repos (TA, FC, sat, FC

cible…)

22,9%

examen complémentaire (dont 96%

EFR)

16,9%

information médicale nécessaire 3,6%

n'en ont jamais reçu 9,6%

ou ne se prononcent pas 2,4%

Demande de test d’effort non 2,2%

oui, obligatoirement 22,6%

oui, si possible 75,3%

23

2. La kinésithérapie réalisée (tableau 4)

Tableau 4 a : Contenu de la kinésithérapie réalisée

La kinésithérapie réalisée

% (n = 95)

Séances terminées par

le patient

rarement 5,3%

parfois 20,2%

souvent 74,5%

Série de séances

terminées par le patient

rarement 8,5%

parfois 24,5%

souvent 67,0%

Évaluation

systématique avant

séance

de l’encombrement bronchique 84%

De la saturation en oxygène 48.4%

Du débit expiratoire de pointe 37.6%

De la dyspnée (n= 68) Fréquence respiratoire: n = 3

échelle type SADOUL: n = 3

autres: n = 5

échelle type BORG: n = 9

EVA/EN: n = 21

subjectif: n = 27

72%

Enseignement et

kinésithérapie réalisée

Enseignement de la respiration diaphragmatique 93,4%

Modulation du flux expiratoire (AFE) 90,5%

Vérification de l'utilisation correcte des sprays /

aérosols

86,3%

Réalisation de gymnastique globale 74,5%

Réalisation d'un drainage bronchique

systématique

72,6%

Réalisation d'un réentraînement musculaire

respiratoire

69,5%

Réalisation d'un réentraînement à l'effort

(endurance)

66,3%

Réalisation d'un réentraînement musculaire des

membres inf.

64,2%

Enseignement de la pression positive à la bouche 61,1%

Réalisation d'un réentraînement musculaire

d'autres muscles

59,6%

Enseignement de la position de récupération de

souffle

54,7%

Technique d'expiration lente glotte ouverte en

laterodecubitus

49,5%

Réalisation de vibrations externes / percussions /

oscillations

25,8%

Réalisation de traitements de groupe 5,3%

Durée d’une séance

(minutes)

Moyenne 30 min Médiane 25 min

24

Tableau 4 b : Suivi kinésithérapique réalisée

Suivi du poids Stable 15,1%

Décroissance 2,1%

Croissance 7,5%

Non 75,3%

Suivi du périmètre quadricipital Stable 2,1%

Décroissance 0%

Croissance 10,5%

Non 87,4%

Suivi du débitmètre de pointe Stable 20,2%

Décroissance 2,1%

Croissance 12,8%

Non 64,9%

Suivi de la fréquence cardiaque à

l'effort

Stable 23,7%

Décroissance 21,5%

Croissance 6,5%

Non 48,4%

Suivi du test de marche (6min) Stable 6,3%

Décroissance 3,2%

Croissance 18,9%

Non 71,6%

Tableau 4 c: Exploration du patient par le kinésithérapeute

Exploration de ce que le patient fait

dans sa vie

souvent 90,5%

parfois 8,4%

rarement 1,1%

jamais 0%

Exploration de ce que le patient sait

de sa maladie

souvent 78,9%

parfois 17,9%

rarement 3,2%

jamais 0%

Exploration de ce que le

patient ressent

souvent 80,00%

parfois 14,7%

rarement 4,2%

jamais 1,1%

Exploration de ses projets de vie souvent 65,3%

parfois 22,1%

rarement 10,5%

jamais 2,1%

Incitation à l’arrêt du tabac souvent 87,4%

parfois 9,5%

rarement 2,1%

jamais 1,1%

25

a) La tolérance des patients

La durée moyenne des séances est de 30 minutes. Ils terminent souvent chaque séance (pour

74.5% des kinésithérapeutes) et chaque série (pour 67%).

b) Évaluation avant séance

Un suivi de la saturation est réalisé dans 48.4% des kinésithérapeutes. Les kinésithérapeutes

déclarent modifier le débit d'oxygène dans 58,9% des cas. Ils évaluent la dyspnée du patient

dans 72% des cas : grâce à une échelle validée dans 16.4% des cas, grâce à une échelle

visuelle ou numérique dans 30.9% des cas et de façon subjective dans 40% des cas.

L'encombrement bronchique est évalué de façon systématique dans 84% des cas avant une

séance.

Dans cette étude, la dyspnée du patient est évaluée par 72% des professionnels (dans 16,4%

des cas avec une échelle validée et dans 45,5% des cas de façon subjective ou à la fréquence

respiratoire). Aussi, la saturation en oxygène est mesurée dans 48,4% des cas et les débits

expiratoires dans 37.6% des cas.

c) Kinésithérapie réalisée

La majorité des kinésithérapeutes réalise une kinésithérapie conforme aux recommandations

(68.5%).

d) Suivi de patient

Les techniques réalisées ou non réalisées sont dans la grande majorité des cas conformes aux

recommandations (68.5%). Ce qui prouve la bonne connaissance et formation des

kinésithérapeutes. Mais le suivi recommandé (poids, périmètre quadricipital, FC, test de

marche) n’est pas fait dans 70,7% des cas. Les facteurs en rapport avec ce manque de suivi

n’ont pas pu être démontrées les calculs de p n’étaient pas significatifs mais le manque de

temps consacré au suivi semble être le principal facteur. Le Débit Expiratoire de Pointe n’est

pas suivi dans 64,9% des cas, celui-ci n’étant pas recommandé ; confortant le fait que le

temps est le principal obstacle et non la mauvaise connaissance du suivi.

e) L'information vis-à-vis du tabac

La majorité des kinésithérapeutes incitent au sevrage tabagique (« souvent » dans 87,4%).

Parmi les kinésithérapeutes, 14.9% fument: il existe de façon significative une moindre

incitation à l'arrêt du tabac des kinésithérapeutes fumeurs (test exact de Fisher p: 0.015).

26

DD.. LLaa ppeerrcceeppttiioonn dduu kkiinnééssiitthhéérraappeeuuttee::

a) Représentations de la Réadaptation Respiratoire (tableau 5)

Tableau 5 a: représentation de la réadaptation respiratoire par le kinésithérapeute

La perception du kinésithérapeute % (n = 95)

RR perçue comme rentable financièrement 40,7%

RR perçue comme rentable pour le patient 97,8%

RR perçue comme risquée 10,9%

Perception d’un manque de formation à la kinésithérapie 69,9%

Perception qu’une meilleure tarification améliorerait la prise en charge

du patient

84,4%

Gêne vis-à-vis des autres

patients (n = 17)

bruit / expectoration / toux : n = 12

Autre : n = 3

secret médical : n = 2

17.9%

Perception des

kinésithérapeutes que leur

place est dans :

le désencombrement lors d'exacerbation 98,9%

le réentrainement à l'effort 85,3%

le maintien des acquis 70,5%

autres missions (n = 41): éducation et règles hygiéno-diététique :

n = 21

soutien psychologique : n = 10

suivi et surveillance de l'état général : n

= 8

amélioration de la qualité de vie et actes

de la vie quotidienne : n = 2

43,2%

Perception du kinésithérapeute à avoir un matériel adéquat 45,2%

Perception du kinésithérapeute à avoir un local adapté 70,5%

Tableau 5 b: représentation du patient par le kinésithérapeute

Difficultés ressenties par le

patient, perçues par le

kinésithérapeute

douleurs (rhumatismale, musculaire…) 12,8%

fatigue et difficultés à l'effort 41,0%

psycho-sociales 30,8%

respiratoires (dyspnée…) 15,4%

Perception du kinésithérapeute

d'une amélioration de la

dyspnée du patient

souvent 52,2%

parfois 44,6%

rarement 3,6%

jamais 0%

Perception du kinésithérapeute

d'une amélioration de la

résistance à l'effort

souvent 50,6%

parfois 40,7%

rarement 8,8%

jamais 0%

Perception du kinésithérapeute

d'une amélioration de la qualité

de vie du patient

souvent 47,3%

parfois 49,5%

rarement 2,2%

jamais 1,1%

27

b) Les leviers à la réadaptation respiratoire

97.3% des kinésithérapeutes pensent que la réhabilitation respiratoire est rentable en effort

pour le patient. Mais seulement 40.7% la perçoive comme rentable financièrement ; 84.4%

des kinésithérapeutes pensent qu’une meilleure tarification améliorerait la prise en charge des

patient atteints de BPCO.

Les kinésithérapeutes ressentent dans la majorité des cas une amélioration fréquente de la

dyspnée, de la résistance à l'effort et de la qualité de vie. Cette perception ne varie pas selon

l'information du patient sur l'efficacité de la réhabilitation respiratoire.

Le plateau technique (tableau 6) est suffisant pour la plupart des kinésithérapeutes.

Tableau 6: les caractéristiques du plateau technique

Possession d'un tensiomètre 32,6%

Possession d'un débitmètre de pointe 42,1%

Possession appareil ergonométrique 76,8%

Possession d'un cardiofréquencemètre 40,4%

Matériel servant exclusivement au réentraînement à l'effort 16,3%

Présence d'un kinésithérapeute spécialisé respiratoire dans le cabinet 24,2%

c) Les freins à la réadaptation respiratoire

• Les freins retrouvés

Les kinésithérapeutes perçoivent chez les patients des difficultés faibles dans 14.8% des cas,

modérés dans 62.5% des cas et importantes dans 22.7% des cas lors des séances de

réhabilitation respiratoire.

10.9% pensent qu'elle est risquée pour le patient. 14.8% des kinésithérapeutes pensent que la

réhabilitation respiratoire ne correspond pas à l'image de leur métier. 17.9% des

kinésithérapeutes pensent que ces patients peuvent être une gêne pour la patientèle.

• L’aspect financier

Tableau 7 : Cotation des actes par les kinésithérapeutes de l’étude

Cotation % (n 78)

Sous-cotations 68 87,2%

AMK 8 = 17.2€ 29 37,2%

AMK 9 = 19.35€, AMK 9,5 = 20.43€ ou

AMK 10 = 21.5€ 34 43.6%

AMK 12 = 25€ 5 6,4%

Cotation normale et plus 10 12,8%

AMK 9 ou 9.5 + AMK 8/2 = 28.6€ 6 7,7%

autre > 30€ 4 5,1%

28

59,3% des kinésithérapeutes pensent que la réhabilitation respiratoire n’est pas rentable

financièrement pour le cabinet et 84,4% pensent qu'une meilleure tarification améliorerait la

prise en charge des patients BPCO.

Seulement 12,8% des kinésithérapeutes cotent correctement ou plus les actes de la

réhabilitation respiratoire (tableau 7).

• Les autres freins

Les obstacles non cités dans le questionnaire par les kinésithérapeutes sont :

Les problèmes de gestion de l’emploi du temps et manque de temps : n = 6

« isolement du patient dans le système médical » : n= 4

les problèmes de déplacement des patients vers le cabinet : n = 2

• Le principal frein selon les kinésithérapeutes (tableau 8)

L'aspect financier est considéré comme le principal obstacle dans la majorité des cas. Mais

l’insuffisance de formation ou de prescription des médecins arrive en seconde position

comme obstacle principal.

Tableau 8 : obstacle principale à la réadaptation respiratoire perçu par les kinésithérapeutes

OBSTACLE PRINCIPAL PERÇU PAR LES KINESITHERAPEUTES % (n = 87)

financier / non rentabilité / investissement dans du matériel 25,3%

manque de formation des médecins et mauvaise /insuffisance de prescription 16,1%

manque de formation des kinés 11,5%

problème de gestion de l'emploi du temps et manque de temps 10,3%

manque de motivation du patient 5,8%

isolement du patient dans le système médical 2,3%

doute sur l'efficacité de la RR 2,3%

risque infectieux 1,2%

problème de déplacement des patients vers le cabinet 1,2%

aucun 1,1%

absence de réseau cohérent 1,1%

ne se prononce pas 21,8%

29

EE.. LLee ccoommppaarraattiiff ddaannss lleess ddiifffféérreennttss ssoouuss--ggrroouuppeess

1. Définitions des sous-groupes

Nous avons aussi réalisé une comparaison des 2 sous-groupes « bons coteurs » et « mauvais

coteurs ». Le sous-groupe « bon coteurs » est défini par une cotation de l’acte de rééducation

respiratoire type AMK 9 ou 9.5 + AMK 8/2 = 28.6€ et tarification supérieure (n = 10)

(tableau 8).

Tableau 9 : cotation des actes de réadaptation respiratoire par les kinésithérapeutes

Sous-groupes Cotation Percent

« Sous

coteurs »

Sous-cotations

AMK 8 = 17.2€ ou AMK 9 = 19.35€ ou AMK 9,5 =

20.43€ AMK 10 = 21.15€ ou AMK 12 = 25€

87,2% (n = 68)

« bons

coteurs »

Cotation normale et plus

AMK 9 ou 9.5 + AMK 8/2 = 28.6€ ou autre > 30€ 12,8% (n=10)

Un deuxième sous-groupe a été étudié : le sous-groupe « membre réseau » composé des

kinésithérapeutes appartenant à un réseau de soins spécialisé dans la BPCO (n = 6).

2. Comparaison des attentes des kinésithérapeutes du contenu de la

prescription

84.2% des kinésithérapeutes ont répondu sur ce qu'ils attendaient de la prescription du

médecin: il existe une différence significative entre le sous-groupe de « Bons coteurs » du

« mauvais coteurs » ; les « bons coteurs » (56%) demanderaient une indication séparée des

kinésithérapies respiratoires et du renforcement musculaire contre 19 % des « mauvais

coteurs », a priori pour pouvoir justifier leur cotation (p < 0,001).

3. Comparatif sur la kinésithérapie réalisée

Il existe une différence significative en les « bons coteurs » et les « mauvais coteurs » dans

l’évaluation des patients de la saturation et du DEP (tableau 10). L’évaluation du patient n’est

donc pas optimale dans la majorité des cas mais nous n’avons pas pu déterminer quelles en

était la cause : manque de temps, manque de formation, manque de matériel devant des

différences non significatives.

30

Tableau 10 : comparaison des évaluations avant séance dans les sous-groupes « bons » et

« mauvais coteurs »

Evaluation (n = 80) % (n= 70)

Mauvais coteurs

% (n = 10)

Bons coteurs

Test χ2

De la dyspnée 71 % 90 %

De la saturation en oxygène 43 % 80 % p < 0.05

Des débits expiratoires (DEP) 31 % 89 % p < 0.05

Évaluation systématique avant séance de

l’encombrement bronchique

84 % 80 %

La proportion des kinésithérapeutes ayant participé à une formation à la Réadaptation

respiratoire est plus importante dans le sous-groupe des kinésithérapeutes cotant bien leurs

actes. Les techniques de kinésithérapie et de suivi réalisées dans le sous-groupe des

kinésithérapeutes cotant bien leurs actes et dans le sous-groupe des kinésithérapeutes

membres de réseau de réadaptation respiratoire tendent à être plus adaptées par rapport à la

totalité des kinésithérapeutes de l’étude. En effet, l’une des seules différences retrouvées dans

le sous-groupe « bon coteurs » et « membres de réseaux » est dans un point majeurs de la

RR : le réentraînement musculaire notamment des membres inférieurs (p > 0,05) et du travail

en endurance (p < 0,05).

De plus, la participation à une formation permettrait de mieux coter les actes d’après le

comparatif avec le sous-groupe « bon coteurs »: 70% des « bon coteurs » ont eu une

formation à la Réadaptation respiratoire versus 51% de la globalité des kinésithérapeutes.

Nous retrouvons aussi cette tendance dans la durée des séances : 53 minutes pour les « bon

coteurs », 75 minutes pour les « membres réseau » versus 30 minutes de la globalité des

kinésithérapeutes. De plus, la participation à une formation permettrait de mieux coter les

actes d’après le comparatif avec le sous-groupe « bon coteurs »: 70 % des « bon coteurs » ont

eu une formation à la réadaptation respiratoire versus 51 % de la globalité des

kinésithérapeutes.

4. Comparatif des représentations sur la réadaptation respiratoire des

kinésithérapeutes

80,6% des kinésithérapeutes sous-cotant leurs actes, pensent qu'une meilleure tarification de

l'acte améliorerait la prise en charge des patients BPCO. Mais aucun kinésithérapeute cotant

normalement ou plus leurs actes ne pensent pas qu'une meilleure tarification de l'acte

améliorerait la prise en charge des patient BPCO (test de Fisher exact p = 0,344).

59,7% des kinésithérapeutes sous-cotant leurs actes pensent que la Réadaptation respiratoire

31

n'est pas rentable financièrement. Pour autant, seulement 25% de ceux cotant correctement

leur actes considèrent la Réadaptation respiratoire comme rentable (test de Fisher exact p =

0,473).

29.2% les kinésithérapeutes pensent que le principal obstacle à la réalisation de la RR est

financier : non rentabilité financière, coût des locaux et investissement dans le matériel. 95,2

% de ceux-ci sous-cotent leurs actes. Parmi les 12,8% de ceux cotant correctement leurs actes,

1 n'a pas répondu et 8 ne considèrent pas l'aspect financier comme un obstacle principal (test

exact de ficher p = 0,268).

Lors de la comparaison avec les sous-groupes « bon coteurs » et « membres de réseaux », la

Réadaptation respiratoire est en tout de même perçue comme peu rentable malgré la bonne

cotation.

L’aspect financier apparaît comme le premier obstacle selon les kinésithérapeutes. 59,3%

pensent que la réhabilitation respiratoire n’est pas rentable financièrement ; hors seulement

12,8% cotent correctement ou plus leurs actes de réadaptation respiratoire. C’est-à-dire

qu’une grande majorité sous-cote leurs actes. De même, 84,4% pensent qu’une meilleure

tarification améliorerait la prise en charge des patients BPCO. 80,6% des kinésithérapeutes

sous-cotant leurs actes, pensent qu'une meilleure tarification de l'acte améliorerait la prise en

charge des patients BPCO. Devant la différence du temps des séances entre les sous-groupes,

le facteur temps entre forcément dans cette perception de non-rentabilité ; en effet, 53 minutes

pour les « bon coteurs », 75 minutes pour les « membres réseau » versus 30 minutes de la

globalité des kinésithérapeutes. A 86,1 % les kinésithérapeutes ne pensent pas qu'il y ait

d'autres obstacles que ceux déjà évoqués.

32

DDIISSCCUUSSSSIIOONN

Le but de cette étude observationnelle transversale était de faire un état des lieux sur la

pratique de la kinésithérapie des patients BPCO en ambulatoire et d’essayer de comprendre

les freins et les leviers à cette pratique : de ce fait, l’exploration des caractéristiques des

patients, le profil du kinésithérapeute, les caractéristiques de la prescription et son respect, les

caractéristiques de la kinésithérapie réalisée recherchant les attentes et les besoins des

kinésithérapeutes nous a permis d’élaborer quelques pistes.

AA.. RRaappppeell ddeess ddoonnnnééeess pprriinncciippaalleess

Les prescriptions ne seraient pas conformes aux recommandations selon la grande majorité

des kinésithérapeutes. La kinésithérapie respiratoire serait prescrite majoritairement (90%)

alors que la kinésithérapie motrice resterait très minoritaire (36 %). Les kinésithérapeutes

attendent principalement du prescripteur: un diagnostic et des objectifs (45%), des

prescriptions séparées de rééducation respiratoire, musculaire ou de réadaptation à l’effort

(25%). Les techniques utilisées sont pour 71% tout à fait conformes aux recommandations.

Mais le suivi recommandé (poids, périmètre quadricipital, FC, test de marche 6 minutes) n’est

pas fait dans 71% des cas. 59% des kinésithérapeutes pensent que la réhabilitation respiratoire

n’est pas rentable financièrement pour le cabinet et 84% pensent qu'une meilleure tarification

améliorerait la prise en charge des patients BPCO. Mais seulement 12% des kinésithérapeutes

cotent correctement ou plus les actes de la réhabilitation respiratoire.

Les principaux obstacles ressortis seraient :

- L’obstacle financier ou non rentabilité

- Les insuffisances des prescriptions médicales

- La gestion du temps et des séances

Le problème de la formation des kinésithérapeutes semble être secondaire et en cours de

résolution avec la croissance des formations à la réadaptation respiratoire en école de

kinésithérapie.

Les demandes des kinésithérapeutes ressorties de cette étude sont donc :

- Une meilleure tarification / cotation des actes de réadaptation respiratoire

- Des prescriptions plus adaptées

Les postes d’investissement financier les plus importants, à savoir la place et un appareil

ergométrique, sont déjà détenus par plus de 7 kinésithérapeutes sur 10.

33

BB.. BBiiaaiiss eett ccoommppaarraaiissoonn aavveecc lleess ddoonnnnééeess eexxiissttaanntteess

1. Le biais du questionnaire

Le questionnaire ne permet pas aux individus de développer leur propos, il leur impose un

cadre rigide et risque de suggérer des réponses qui ne correspondent pas à la réalité de leurs

pratiques et de leurs représentations.

2. L’effectif et la population

Cette étude a l’avantage d’avoir sollicité de façon exhaustive tous les kinésithérapeutes qu’ils

soient spécialisés ou non dans l’aspect respiratoire ; mais seulement 100 ont répondu aux

questionnaires entraînant un biais de sélection dû au volontariat ou à la motivation du

kinésithérapeute. Un biais de sélection est possible devant les différences de recrutement entre

les deux départements (mail pour la seine et Marne) : ce qui a pu conduire à une sélection de

kinésithérapeutes plus jeunes, sortant de formation en école.

Ces cent kinésithérapeutes représentent 6.8% des kinésithérapeutes de Seine-et-Marne et Val-

de-Marne : mais cette population est représentative de la population nationale de

kinésithérapie sur les critères des spécialisations. La représentativité de cet échantillon dans la

population nationale de kinésithérapeutes n’était pas l’objectif de l’étude : l’Île-de- France a

une densité moyenne de 87 kinésithérapeutes pour 100000 habitants proche de la moyenne

nationale (92 pour 100000) ainsi que la proportion de kinésithérapeutes spécialisés dans la

kinésithérapie respiratoire11

. La proportion de spécialistes de la kinésithérapie dans cette étude

est de 12.5% qui est proche de la moyenne nationale. Cette étude a donc comme point positif

d’avoir réalisé un état des lieux exhaustif via des kinésithérapeutes de tout horizon, spécialisés

ou non : la réhabilitation respiratoire étant accessible à la majorité des kinésithérapeutes

devant un matériel nécessaire non spécifique, l’absence de risque et la formation croissante

des nouvelles générations.

Un biais de sélection est tout de même possible devant la motivation des kinésithérapeutes

ayant répondu au questionnaire et leur intéressement pour la BPCO : mais ce biais est à

tempérer grâce au financement ; nous avons pu avoir un large panel de kinésithérapeute

intéressé ou non, formé ou non, spécialisé ou non à la réadaptation respiratoire.

Mais le faible effectif de l’échantillon entraîne des difficultés d’analyses, notamment dans la

comparaison des sous-groupes.

Un autre biais est à évoquer : la faible moyenne d’âge de l’échantillon de kinésithérapeute

tend à une meilleure formation à la réadaptation respiratoire et à l’éducation thérapeutique qui

34

sont des notions plus récemment enseignées et pour lesquelles les kinésithérapeutes ayant plus

de 15 ans d’activité n’ont pas été systématiquement formés.

3. La formation

La formation des kinésithérapeutes a été explorée via la lecture ou non d'article de moins de 5

ans, la participation à une formation à la réhabilitation respiratoire, à l'éducation

thérapeutique. Ainsi, nous avons exploré si ces professionnels de santé ressentaient un

manque de formation à cet exercice. La majorité des kinésithérapeutes qui ne ressentent pas

de manque de formation à la réadaptation respiratoire ont été formée en moyenne plus jeune.

Les kinésithérapeutes ayant reçu une formation à l'éducation thérapeutique sont plus jeunes.

Les kinésithérapeutes ayant besoin d’être formé seraient ceux qui n’ont pas eu de formation

notamment par le biais de l’école de kinésithérapie.

Cela est une donnée encourageante : l’éducation thérapeutique et la réadaptation respiratoire

sont de plus en plus enseignées en école de kinésithérapie et la proportion de praticien formé

va tendre à augmenter et à améliorer la prise en charge globale du patient. Le frein de la

formation à la réadaptation respiratoire tendrait donc à disparaître.

L’état des lieux de la formation à la réadaptation respiratoire dans les écoles masso-

kinésithérapie d’Île-de-France et Val-de-Marne (Institut de Formation en Kinésithérapie de

St-Michel à Paris, celui de Paris 9ème

, celui du groupe hospitalier Pitié Salpêtrière, l’EFOM,

l’ADERF, l’école d’ ASSAS de Paris et l’Institut de Formation en Kinésithérapie de Saint

Maurice) réalisé par mailing retrouve une formation à la réadaptation respiratoire stricte (en

plus des cours de BPCO) en moyenne de 5 heures.

De plus, la participation à une formation permettrait de mieux coter les actes d’après le

comparatif avec le sous-groupe « bon coteurs »: 70 % des « bon coteurs » ont eu une

formation à la réadaptation respiratoire versus 51 % de la globalité des kinésithérapeutes.

Il n’y a pas de donnée comparant les formations à la réhabilitation respiratoire des

kinésithérapeutes en cabinet.

4. La patientèle

La proportion des patients BPCO ayant déjà participé à un programme de réhabilitation

respiratoire (42,9%) semble relativement élevée comparativement à d’autres études,

probablement secondaires à un biais de sélection des patients par les kinésithérapeutes

(patients ayant été déjà identifiés par des antécédents de réhabilitation) et aux limites des

études par questionnaires.

35

Dans un état des lieux national en centre spécialisé en France en 200613

, il est estimé que

26 146 patients par an peuvent bénéficier de la réadaptation respiratoire en centre pour 3,5

millions de personnes atteintes de BPCO en France47

: ce qui équivaut à maximum 3.7% des

personnes atteints de BPCO en France sur 5 ans. Dans l’article de Gilles Jebrak, récemment

paru comparant nos pratiques aux recommandations, seuls 10 % des patients BPCO ont une

prescription de réhabilitation respiratoire14

.

5. La prescription

On remarque que la quasi-totalité des cas, les prescriptions décrites pas les kinésithérapeutes

ne sont pas conformes aux recommandations :

- La kinésithérapie motrice n’est jamais ou rarement prescrite pour 64.2% des kinés alors

qu’elle est fondamentale.

- La méconnaissance de la prescription de réhabilitation à l’effort est donc un réel frein à sa

pratique

- Les kinésithérapeutes demandent dans la majorité des cas qu’on leur indique l’objectif et

le diagnostic nécessitant la kinésithérapie. Ce qui est d’ailleurs conseillé1 34 56

.

Par ailleurs :

- Le nombre de séances totales est fréquemment indiqué (74,7 % des cas) alors que le

kinésithérapeute peut le déterminer seul selon son bilan37 56

.

Un état des lieux sur la connaissance des médecins généralistes sur la réadaptation respiratoire

a été réalisé en Rhône-Alpes41

: seul 60 % des médecins généralistes connaissent la

réadaptation respiratoire, seul 50 % pensent qu’elle est efficace, seul 13 % savent que les

recommandations de la réadaptation respiratoire sont de grade A et 50 % n’en connaissent pas

les indications. Ces données sont conformes à celles de cette étude démontrant l’insuffisance

de prescriptions.

Mais, ce problème de prescription soulève le problème de la cotation de l’acte : pour pouvoir

coter correctement, la Sécurité Sociale demande une prescription séparée de kinésithérapie

motrice et une respiratoire. Cette ambiguïté sur la tarification et le manque de texte ne rendent

la prescription que plus difficile aboutissant à une prescription partielle, non correcte et

bridante pour le kinésithérapeute. Le plus grand obstacle à la réalisation de la réadaptation

respiratoire serait donc en premier lieu le manque de codification de sa prescription et

l’information des prescripteurs.

Les kinésithérapeutes (98%) demandent voire exigent que la prescription soit précédée d’un

test d’effort : la raison de cette demande est probablement de s’assurer de l’absence de contre-

36

indication qui aurait dû être exclue par le prescripteur pour éviter tout accident notamment

cardio-vasculaire. La plupart souhaiteraient aussi des EFR qui déterminent tant le diagnostic

que la gravité de la BPCO.

Il n’existe pas de données de la littérature ayant étudié la prescription de la réadaptation

respiratoire ; les textes flous ou inexistants sur la cotation de la réadaptation respiratoire

semblent être une des mesures initiales permettant l’accès à une réadaptation respiratoire.

6. La kinésithérapie réalisée et le suivi

La majorité des kinésithérapeutes réalise une kinésithérapie conforme aux recommandations

(68.5%) alors que dans les sous-groupes « membres réseau » ou « bons coteurs », elle est

conforme à près de 78 % avec des différences significatives dans les points essentiels du

réentraînement à l’effort et du renforcement musculaire des membres inférieurs.

Dans un état des lieux national de la réadaptation respiratoire en centre spécialisé31

, la durée

moyenne d’une séance était de 38,7 minutes. La durée moyenne dans notre étude est de 30

minutes sur l’ensemble des kinésithérapeutes : cette petite différence est probablement

multifactorielle : connaissance et formation optimales des kinésithérapeutes en centre,

absence de contrainte temporelle et de gestion de l’emploi du temps des kinésithérapeutes de

centre, absence de manque de prescription complète en centre. Mais elle est de 53 minutes

pour les kinésithérapeutes « bons-coteurs » et 75 minutes pour les « membres réseaux ». Cette

augmentation du temps de séance dans ces sous-groupes est probablement aussi

multifactorielle : contrainte de gestion de l’emploi du temps, locaux moins adaptés qu’en

centre, temps consacré à l’éducation thérapeutique et au soutien psychologique, la non-prise

en charge en groupe contrairement en centre.

Le suivi (contrairement à la kinésithérapie en elle-même) n’est pas conforme aux

recommandations sur l’ensemble des kinésithérapies mais aussi dans les sous-groupes. Ces

données sont conformes aux données de la littérature : notamment pour le test de marche de 6

minutes (22 % ont eu un test de marche dans l’étude suisse18

). Les différentes études

confirment que le périmètre de marche (test des 6 min.) croit, que la FC au repos diminue, que

les débits expiratoires de pointe restent stables et que le poids croit lors d’une réadaptation

respiratoire efficace. Ces résultats sont conformes à ceux de notre étude lorsque le suivi est

correctement réalisé.

7. L’efficacité perçue

La très grande majorité des kinésithérapeutes pensent que la réadaptation respiratoire est

37

rentable pour le patient par rapport à l’effort fournit par le patient. Ils perçoivent aussi une

amélioration de la qualité de vie, de la résistance à l’effort et de la dyspnée du patient.

Pourtant 14,81% d’entre eux pensent que la réadaptation respiratoire ne correspond pas

l’image de leur métier. Nous n’expliquons pas cette perception.

8. Le plateau technique et l’infrastructure

45,16% pensent avoir un matériel adéquat ce qui est en accord avec les données recueillies.

Mais dans 83,72%, ce matériel sert à d’autres types de kinésithérapies (73% ont un appareil

ergométrique). Il n’est pas possible avec les données de cette étude de savoir si

l’investissement dans le plateau technique est un frein, mais la non-exclusivité du matériel à la

réadaptation respiratoire doit pouvoir amortir son coût.

CC.. LLeess hhyyppootthhèèsseess ddee ffrreeiinnss eett lleevviieerrss

Les freins exprimés lors des ateliers d’Aix49

(session sur le bilan des pratiques de

réhabilitation en France afin de rechercher pourquoi la réhabilitation respiratoire n’était pas

plus réalisée en centre) étaient :

les difficultés de recrutement des patients à la réhabilitation, venant des patients eux-

mêmes ou de leurs médecins (structures éloignées du domicile, méconnaissance des

médecins, culture médicale, absence de formation à la prise en charge des maladies

chroniques)

les difficultés de réalisation des programmes tenant plus à la nécessité d’une grande

cohésion de l’équipe qu’à la complexité du programme

Lors d’une expertise mondiale30

en 2008 sur la RR des patients atteints de BPCO, trois

orientations prioritaires ont été formulées :

l’amélioration de son efficacité

l’augmentation de son accessibilité et de sa reconnaissance

le positionnement de la réhabilitation comme un soin intégré à la prise en charge de

patients atteints de maladie respiratoire chronique.

Hormis le point de la méconnaissance des médecins, nous ne retrouvons pas les mêmes freins

et leviers possibles à la réalisation de la réhabilitation respiratoire, notamment en cabinet.

1. L’aspect financier

L’aspect financier et de non rentabilité est le principal frein évoqué par les différents états des

lieux français, mais aussi dans notre étude. Pour autant, le rapport coût/bénéfice semble

38

favorable, mais seulement si la prescription et la cotation sont bien réalisées. Il faut donc

réaliser en premier lieu une information sur la cotation de la kinésithérapie de la réadaptation

respiratoire dans la BPCO. Il est pertinent de se demander si les kinésithérapeutes arrivent à

bien coter leurs actes, car si ce n'est pas le cas, on peut se demander si la notion de rentabilité

financière n'est pas dépendante de l'erreur de cotation. La tendance retrouvée est donc que

l’obstacle financier n’en serait pas vraiment un ; l’absence de codification et de texte sur la

cotation de la réadaptation respiratoire semble être à l’origine de cette tendance. Pour autant,

seul 25% de ceux cotant normalement leur acte trouve la réadaptation respiratoire rentable

financièrement (non significatif). Mais devant le faible effectif de kinésithérapeute cotant

correctement les actes de réadaptation respiratoire (moins de 10%), nous ne pouvons conclure

à une différence significative.

L’obstacle principal est l’aspect financier pour la plupart des kinésithérapeutes de l’étude

(25.3%), mais pas dans les « bon coteurs » (10%) et « membres de réseaux » (17%). Il est

donc difficile de conclure que l’aspect financier est le principal obstacle car il dépend d’autres

facteurs de confusion comme la gestion de l’emploi du temps et les codifications des

prescriptions. Les séances de kinésithérapie dans les sous-groupes « bons coteurs » tendent à

être mieux évaluées, réalisées et suivies et sont a fortiori plus longues. Ce qui expliquerait que

malgré une meilleure rémunération des séances, la réadaptation respiratoire parait

paradoxalement moins rentable dans le sous-groupe « bons-coteurs » (p > 0.2). Le facteur

« cotations » semblait être un facteur de confusion dans la conclusion que l’obstacle financier

était le principal obstacle, mais cette donnée montrerait que le facteur financier / non

rentabilité est un réel obstacle, indépendamment du mode de cotation.

La réadaptation respiratoire en centre spécialisé permet une économie de 480 € par an et par

patient (IC, −891 - −70)21

: la réadaptation respiratoire en cabinet devrait permettre une

économie encore plus importante. La durée moyenne d’un stage de réadaptation respiratoire

est de 40 jours : les frais pour un stage de réhabilitation respiratoire varie selon le mode

d’hospitalisation (accueil de jour ou en hospitalisation complète) mais seraient en moyenne de

8 500€ à 35 000€. Si on se base sur les recommandations, il est préconisé débuter le

réentraînement à l’effort par47

:

– 3 à 5 séances par semaine

– 30 à 90 min

– Minimum 20 à 30 séances

– puis un suivi et entretien (maintien des acquis) devant être réalisé avec au moins 1

à 3 séances par mois

Ce qui équivaut à 30 actes AMK 8 + AMK 9 ou 9.5/2 (= 28.6€) + 80 actes d’entretien,

39

entraînant un coût de 3 150€ par patient par an. Mais cela ne prend pas en compte le reste de

la réhabilitation respiratoire (sevrage tabagique, suivi pneumologique, psychologique, +/-

éducation thérapeutique).

2. Le tabac

Les kinésithérapeutes incitent souvent (87,37%) les patients à l’arrêt du tabac. Mais il ressort

des données une incitation moindre des kinésithérapeutes au sevrage tabagique : en effet,

35,7% des kinésithérapeutes fumeurs eux-mêmes n’incitent que peu souvent au sevrage

tabagique. Il existe de façon significative une moindre incitation à l'arrêt du tabac des

kinésithérapeutes fumeurs (test exact de Fisher p: 0.015) de cette étude. Mais ce résultat reste

discutable devant le faible effectif (14 fumeurs).

3. La prescription

La méconnaissance de la prescription de réhabilitation à l’effort est un réel frein à sa

pratique : les kinésithérapeutes demandent quant à eux dans la majorité des cas qu’on leur

indiqué seulement l’objectif et le diagnostic nécessitant la kinésithérapie. Ce qui est par

ailleurs la recommandation. Le manque de formation des médecins et donc la mauvaise ou le

manque de prescription apparaît comme le deuxième obstacle principal selon les

kinésithérapeutes. L’ambiguïté sur la tarification et le manque de règlementation rendent la

prescription d’autant plus difficile, aboutissant ainsi à une prescription partielle, non correcte

et bridante pour le kinésithérapeute.

Le premier frein à la réalisation de la réadaptation respiratoire serait donc en premier lieu le

manque de codification de sa prescription et l’information des prescripteurs : il ressort

d’ailleurs comme premier obstacle à la réadaptation respiratoire dans le sous-groupe des

« membres de réseaux » (33 %). Le manque et la non-conformité des prescriptions est le

deuxième point essentiel : une compagne d’information ou une formation sur la prescription

de la réadaptation respiratoire est nécessaire.

4. La formation des kinésithérapeutes

Le deuxième obstacle principal selon les kinésithérapeutes serait le manque de formation de

ceux-ci. Les kinésithérapeutes ayant besoin d’être formés seraient ceux qui n’ont pas eu de

formation notamment par le biais de l’école de kinésithérapie. Pour autant, il ressort des actes

de kinésithérapie une bonne connaissance de la kinésithérapie de la réadaptation respiratoire

40

contrairement à l’évaluation et au suivi ; l’obstacle serait possiblement un manque de moyen

(temps, équipement…) plutôt qu’un manque de formation.

En ce qui concerne la formation à l’éducation thérapeutique, l’âge moyen de ceux qui en ont

eu une, est de 35 ans contre 59 ans (p=0.121 test de Mann-Whitney); ce qui est une donnée

encourageante : l’éducation thérapeutique est de plus en plus enseignée en école de

kinésithérapie et la proportion de praticiens formés va tendre à augmenter et à améliorer la

prise en charge globale du patient. Il existe donc un problème de formation mais qui tendra à

disparaître devant la formation émergente initiale en école de kinésithérapie.

Pour ce qui est du suivi, le manque de conformité du suivi des patients est possiblement un

frein : l’absence d’objectivation de l’amélioration des tests quantitatifs (test de marche 6 min,

poids, FC, périmètre quadricipital) ne peut qu’avoir un effet négatif sur la motivation du

patient, mais aussi celle du kinésithérapeute. Ce problème parait être plutôt un problème de

gestion du temps, plutôt que celui du manque de formation.

La gestion du temps et donc de rentabilité financière est probablement le frein principal au

manque de suivi et non la formation des kinésithérapeutes en elle-même. La durée des séances

sont beaucoup plus longues dans le groupe des « bons coteurs » : plusieurs explications sont

possibles ;

Le bilan avant et per séance étant mieux réalisé dans le sous-groupe des « bons

coteurs » prend plus de temps.

Un réentraînement à l’effort nécessitant par définition des séances plus longues est

réalisé plus fréquemment dans le groupe des « bons coteurs » (p < 0.05).

Le renforcement musculaire des membres inférieurs tend à être moins réalisé dans le

groupe des « mauvais coteurs », kinésithérapie.

Le suivi tendant à être mieux réalisée dans le sous-groupe des « bons coteurs » (non

significatif) prend plus de temps et est d’autant plus chronophage

5. Le patient

Plusieurs hypothèses de freins ont été soumises :

- La gêne vis-à-vis des autres patients notamment à cause des expectorations et des bruits

ne semble pas être un frein.

- Le manque de motivation des patients est dans 5,75% des cas l’obstacle principal ; mais

ce possible frein est à contrebalancer avec le manque d’information du patient, le

manque de formation à l’éducation thérapeutique, manque de suivi et les problèmes

psychiatriques fréquents (dépression) des patients BPCO

41

- Le problème du déplacement des patients vers le cabinet semble mineur

6. L’infrastructure

Plusieurs études et état des lieux ont démontré que le frein principal était l’insuffisance de

centre spécialisé dans la réadaptation respiratoire13 21 41

; mais devant l’efficacité prouvée de

la réadaptation respiratoire quelque soit le lieu, nous ne pensons pas que cela soit le problème

à régler en priorité. Nous sommes d’avis qu’une revalorisation et qu’une augmentation des

prises en charge des patients BPCO en ambulatoire ou cabinet du kinésithérapeute soit une

solution plus économique au niveau individuel et globale mais aussi plus confortable pour les

patients.

DD.. LLeess ppeerrssppeeccttiivveess

Nous pensons donc que le premier levier à optimiser afin de faciliter l’accès à la réadaptation

respiratoire est une information des médecins sur la prescription de la réadaptation

respiratoire.

Le deuxième point essentiel est de réaliser une campagne d’information sur les cotations des

actes de réadaptation respiratoire chez les kinésithérapeutes et ce qu’elle comporte. Nous

sommes d’avis qu’une revalorisation ou qu’une création spécifique d’une cotation d’un acte

de réadaptation respiratoire permettrait d’améliorer la prise en charge des patients BPCO si un

nouvel état des lieux prouve l’absence de rentabilité malgré une cotation correcte type AMK

8 + AMK 9 ou 9.5/2.

42

CCOONNCCLLUUSSIIOONN

Malgré une efficacité prouvée en tout lieu de la kinésithérapie dans le cadre de la réadaptation

respiratoire des patients atteints de BPCO, cet état des lieux dans le Val-de-Marne et la Seine-

et-Marne a prouvé qu’elle était sous-réalisée mais réalisable notamment en ambulatoire au

cabinet du kinésithérapeute. L’état des connaissances et le matériel de ces kinésithérapeutes

paraissent suffisants pour réaliser la réadaptation respiratoire. Un autre levier possible à la

réadaptation respiratoire est la formation à cet exercice : elle tend à s’améliorer

particulièrement grâce aux écoles de kinésithérapie.

Le principal frein retrouvé dans cette étude est la rentabilité financière : l’absence de

codification des tarifications des actes de réadaptation respiratoire entraîne une sous-cotation

majeure de la part des kinésithérapeutes. Ce manque de rentabilité entraînerait une mauvaise

gestion du temps consacré à une kinésithérapie de réadaptation respiratoire complète

comprenant la kinésithérapie respiratoire, le renforcement musculaire, un réentraînement à

l’effort, un suivi (test de marche 6 min, constante, périmètre quadricipital…), un soutien

psychologique et un maintien des acquis. Le deuxième frein principal concerne la

prescription : il existe d’une part un manque de prescriptions ; d’autre part, elles ne sont pas

conformes aux recommandations et sont parfois limitatives pour le kinésithérapeute.

43

BBIIBBLLIIOOGGRRAAPPHHIIEE

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47

AANNNNEEXXEESS

AA.. LLee qquueessttiioonnnnaaiirree

48

49

50

51

BB.. LLee ccoommppaarraattiiff ddeess ccaarraaccttéérriissttiiqquueess ddeess kkiinnééssiitthhéérraappeeuutteess vvss «« bboonnss ccootteeuurrss »» vvss

«« mmeemmbbrreess rréésseeaauu »»

Milieu d’exercice Total

n = 95

Bon

coteur

n = 10

Membre

réseau

n = 6

mixte 12,8% 20% 33%

rural 6,4%

urbain 80,9% 80% 66%

Exercice avec collègues ou non Percent

autres kinés 51,6% 60% 50%

autres professionnels 10,5%

exercice avec d'autres kiné et professionnels à la fois 21,1% 20%

seul 16,8% 20% 50%

Département d’exercice Percent

77 33,7% 50% 66%

94 66,3% 50% 33%

Exercice avec spécialité Percent

oui 34,0% 20%

Participation à une formation à la RR Percent

oui 51,6% 70% 100%

Connaissance de l’existence de réseaux Percent

membre 6,3% 50% /

non 49,5% 20% /

oui 44,2% 30% /

Consommation de tabac par les kinésithérapeutes Percent

oui 14,9%

Changement de prise en charge en fonction du

stade BPCO du patient

Percent

oui 89,1% 100% 100%

Patient informé de l’efficacité de la RR d’après le

kinésithérapeute

Percent

oui 63,7% 90% 100%

Moy min Méd Max

Année d’exercice Total 12,4 1 8 42.2

Membres 22 3 22 42

Bons Coteurs 10 1 18 38

Age Total 36,3 23 33 65

Membres 46 29 48.5 65

Bons Coteurs 42 23 43 61

Durée en minute d’une

séance de

kinésithérapie de RR

Total 29,9 10 25,0 90

Membres 75 20 90 90

Bons Coteurs 53 15 53 90

Total

N = 95

Bon coteur

n = 10

Membre

réseau

n = 6

Spécialité des prescripteurs

autre 1,1%

52

les 2 28,4% 40% 50%

médecin généraliste 36,8% 20% 17%

pneumologue 33,7% 40% 33%

Prescription du nombre de séance totale

jamais 3,2% 10% 17%

rarement 2,1%

parfois 20,0% 20% 33%

souvent 74,7% 70% 67%

Prescription de la fréquence des séances par semaine

1 3,9%

2 13,2%

3 82,9% 100% 100%

Prescription en ALD

oui 93,5% 90% 83%

Prescription de la Kinésithérapie respiratoire

jamais 1,1%

rarement 5,3%

parfois 27,4% 20% 17%

souvent 66,3% 80% 83%

Prescription de la Kinésithérapie motrice

jamais 20,0%

rarement 44,2% 50% 50%

parfois 24,2% 10%

souvent 11,6% 20% 50%

Séances terminées par le patient

rarement 5,3%

parfois 20,2% 10% 17%

souvent 74,5% 90% 83%

Série de séances terminées par le patient

rarement 8,5% 0%

parfois 24,5% 44% 33%

souvent 67,0% 56% 67%

Attente des kinésithérapeutes du contenu de la

prescription

de ne pas indiquer le nombre de séances ni les

techniques ni la durée

11,3% 0% 0%

d'indiquer la fréquence des séances 6,3% 0% 0%

indication séparée de kiné respiratoire/renforcement

musculaire/réentrainement à l'effort

25,3% 56% 50%

l'objectif et le diagnostique 41,2% 11% 17%

rien de particulier 16,2% 33% 33%

Attente des kinésithérapeutes des informations

nécessaires de la prescription

antécédent cardio-pulmonaire et traitement habituel 44,6% 33% 17%

constantes au repos (TA,FC,sat, FC cible…) 22,9% 33% 50%

examen complémentaire (dont 22 (95.65%) EFR) 16,9% 11% 0%

information médicale nécessaire 3,6% 0% 0%

n'en ont jamais reçu 9,6% 22% 17%

ou ne se prononcent pas 2,4% 11% 17%

Demande de test d’effort

non 2,1% 0% 0%

oui, obligatoirement 22,6% 30% 17%

oui, si possible 75,3% 70% 83%

Modulation du flux expiratoire (AFE) 90,5% 100% 100%

53

Technique d'expiration lente glotte ouverte en

laterodecubitus

49,5% 40% 33%

Enseignement de la respiration diaphragmatique 93,7% 100% 100%

Enseignement de la pression positive à la bouche 61,0% 70% 83%

Enseignement de la position de récupération de

souffle

54,7% 60% 50%

Vérification de l'utilisation correcte des sprays /

aérosols

86,3% 70% 83%

Réalisation de vibrations externes / percussions /

oscillations

25,8% 20% 17%

Réalisation d'un drainage bronchique systématique 72,6% 60% 67%

Réalisation d'un réentraînement à l'effort

(endurance)

66,3% 90% 100%

Réalisation d'un réentraînement musculaire des

membres inf.

64,2% 90% 100%

Réalisation d'un réentraînement musculaire d'autres

muscles

59,6% 90% 100%

Réalisation d'un réentraînement musculaire

respiratoire

69,5% 60% 83%

Réalisation de gymnastique globale 74,5% 90% 100%

Réalisation de traitements de groupe 5,3% 10% 17%

RR perçue comme rentable financièrement 40,7% 25% 17%

RR perçue comme rentable pour le patient 97,8% 100% 100%

RR perçue comme risquée 10,9% 10% 0%

Perception d’un manque de formation à la

kinésithérapie

69,9% 40% 0%

Perception qu’une meilleure tarification améliorerait

la prise en charge du patient

84,4% 100% 100%

Perception que la RR ne corresponde pas à l’image

du métier de kinésithérapeute

14,8% 14% 0%

Perception que la place du kinésithérapeute est dans

le désencombrement au cours d’exacerbation

98,9% 100% 100%

Perception que la place du kinésithérapeute est dans

le réentraînement à l’effort

85,3% 90% 100%

Perception que la place du kinésithérapeute est dans

le maintien des acquis

70,5% 70% 83%

Perception que la place du kinésithérapeute est dans

d’autres actions

43,2% 60% 50%

amélioration de la qualité de vie et actes de la vie

quotidienne

5,00%

éducation et règles hygiéno-diététique 50,00% 33% 70%

soutien psychologique 25,00% 50% 33%

suivi et surveillance de l'état général 20,00% 17%

Perception d’une gêne vis-à-vis des autres patients 17.9% 20% 17%

autre 17,65%

bruit / expectoration / toux 70,59% 100% 100%

secret médical 11,76%

54

55

2014

LAFOSSE Rémi

Dr DUMAY Christian

Outpatient physical therapy as part of pulmonary rehabilitation (PR) in

the management of primary care patients with chronic obstructive

pulmonary disease (COPD)

Introduction

COPD is a major public health issue. The physical therapist has an important place in

primary care. The PR is a major element of support. It is beneficial for the patient regardless

of the place of its execution (ambulatory and in hospital). Despite evidence of its

effectiveness, it is not yet sufficiently widespread.

The objective was to explore the practices, expectations, experiences and needs of city

physiotherapists to achieve a state of management in the context of outpatient PR in patients

with COPD in the Val -de-Marne and Seine-et-Marne.

Method

An endorsed questionnaire developed by physiotherapists and doctors (general practitioners

and lung-therapist), sent to 166 ambulatory physiotherapists, included a section collecting the

profile of the physiotherapist and the characteristics of patients, prescription and

physiotherapy carried out while a second component collecting expectations

physiotherapists.

Results

95 usable questionnaires were collected. Chest physical therapy was predominantly

prescribed (90%) while musculoskeletal physiotherapy remained in minority (36%).

Physiotherapists were mainly waiting from the prescriber a diagnosis and objectives (45%)

as well as details of pulmonary rehabilitation, muscle rehabilitation or exercise (25%).

Recommended follow-up was not done in 71% of cases. 59% of physiotherapists believed

that pulmonary rehabilitation was not financially viable and 84% thank that better pricing

would improve the care of patients. It appeared that only 12% of physiotherapists correctly

rated the acts of PR.

Discussion

The first obstacle to the rehabilitation cited by physiotherapists was the lack of cost-

effectiveness while 88% of physiotherapists would underrate their care. The second major

obstacle was the lack of prescriptions or their non-compliance with recommendations.

Physical therapy in COPD seemed insufficiently practiced when it was actually practicable.

Mots Clefs :

- chronic obstructive pulmonary disease

- physical therapy specialty

- rehabilitation

- Respiratory Physiological Processes

- ambulatory care

U.F.R. : 8, Rue du Général SARRAIL 94010 CRETEIL CEDEX

56

Année : 2014

Auteur : LAFOSSE Rémi

Directeur de thèse : Dr DUMAY Christian

Kinésithérapie ambulatoire dans le cadre de la réhabilitation respiratoire

(RR) dans la prise en charge en soins primaires des patients souffrant de

broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO)

Introduction

La BPCO représente un enjeu de santé publique. La kinésithérapie de la RR constitue un

élément majeur de la prise en charge. Elle est bénéfique pour le patient quelque soit le lieu de

sa réalisation (ambulatoire et hôpital). Pourtant elle n’est pas encore suffisamment diffusée

malgré son efficacité prouvée.

L’objectif était d’explorer les pratiques, les attentes et les besoins des kinésithérapeutes en

cabinet pour réaliser un état des lieux de la prise en charge dans le cadre de la RR des

patients atteints de BPCO dans le Val-de-Marne et Seine-et-Marne

Méthode

Un questionnaire validé, élaboré par des kinésithérapeutes et médecins (généralistes et

pneumologue-rééducateur), envoyé à 166 kinésithérapeutes libéraux, recueillait le profil du

kinésithérapeute, les caractéristiques des patients, de la prescription et de la kinésithérapie

réalisée puis des attentes des kinésithérapeutes

Résultats

95 questionnaires exploitables furent recueillis. La kinésithérapie respiratoire était prescrite

majoritairement (90%) alors que la kinésithérapie motrice restait minoritaire (36%).

Le suivi recommandé n’était pas fait dans 71% des cas. 59% des kinésithérapeutes pensaient

que la RR n’était pas rentable financièrement et 84% pensaient qu'une meilleure tarification

améliorerait la prise en charge des patients. Mais seulement 12% des kinésithérapeutes

cotaient correctement les actes de la RR

Discussion

Le premier obstacle à la RR cité était le manque de rentabilité financière mais 88% des kinés

sous-coteraient leurs soins. Le second frein principal concernait le manque de prescription ou

sa non-conformité aux recommandations.

La kinésithérapie dans la BPCO semblait insuffisamment pratiquée mais majoritairement

praticable

Mots Clefs :

- Broncho-pneumopathie chronique obstructive

- Kinésithérapie (spécialité)

- rééducation et réadaptation

- processus physiologiques respiratoires

- soins ambulatoires

U.F.R. : 8, Rue du Général SARRAIL 94010 CRETEIL CEDEX