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SOUTENANCE A CRETEIL

UNIVERSITE PARIS VAL-DE-MARNE

FACULTE DE MEDECINE DE CRETEIL

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ANNEE 2008 N

THESE

POUR LE DIPLOME DETAT

DE

DOCTEUR EN MEDECINE

Discipline : Mdecine Gnrale

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Prsente et soutenue publiquement le :

: CRETEIL (PARIS XII)

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Par Sandra TEMMERMAN

Ne le 18 juin 1977 Nogent sur Marne

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TITRE : Traitement de premire intention du Reflux Gastro-

oesophagien non compliqu chez le nourrisson de 0 9 mois

DIRECTEUR DE THESE : LE CONSERVATEUR DE LA

M. le Docteur Julien Le Breton BIBLIOTHEQUE UNIVERSITAIRE Signature du Cachet de la bibliothque

Directeur de thse : universitaire :

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REMERCIEMENTS

Au Docteur Jean-Pierre BIBAS en tant quinitiateur et superviseur de mes premiers

travaux.

Au Docteur Julien LE BRETON pour mavoir dirig pour la ralisation dfinitive de

cette thse.

Au Professeur Claude ATTALI, au Professeur P.TOUNIAN, au Docteur Marc

BELLAICHE pour toutes les informations quils ont mises ma disposition.

Au Docteur Jacques DARDENNE pour sa contribution aux tudes statistiques.

A tous les mdecins du Val-de-Marne contacts qui ont accept de prendre un peu de

leur temps pour rpondre au questionnaire de cette tude.

A mon entourage pour son coute et son soutien au cours de ses nombreuses annes

dtudes et une mention particulire pour mes parents pour laide quils mont apporte dans

la saisie de ce travail.

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TABLE DES MATIERES

I INTRODUCTION6

II METHODE.7

A REVUE DE LA LITTERATURE..7

A1 Modalits de recueils des donnes scientifiques..7 A2 Critres de qualit des documents..8

B - ENQUETE SUR LEVALUATION DES PRATIQUES COURANTES DES MEDECINS GENERALISTES...10

B1 Dveloppement de la mthode...10

B2 Schma de ltude.10

B21- Elaboration de lchantillon10 B22 - Questionnaire soumis aux mdecins gnralistes...11 B23 - Mode de recueil des donnes..11

III REFERENCES SCIENTIFIQUES RETENUES...12

A DEFINIR LE RGO NON COMPLIQUE..12

A1 Gnralites....12

A2 Le RGO non compliqu et les autres terminologies du RGO...13

A3 Reflux acide et non acide dans le RGO non compliqu14

B REVUE DE LA LITTERATURE SUR LA THERAPEUTIQUE15

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B1 Moyens de mesure des donnes scientifiques.15

B2 Rgles hygino-dittiques ( RHD )...16

B21 Prise en charge de lentourage et de lenvironnement16 B22 - Lait paissi..17 B221 Avant-propos.17 B222 Publications slectionnes..17 B23 - Position du nourrisson...19

B231 Avant-propos.19 B232 Publications slectionnes..20 B24 - Fractionnement des repas22

B241 Avant-propos.22 B242 Publications diverses...22

B25 Autres RHD....22

B251 Avant-propos.22 B252 Publications slectionnes..23

B3 Anti-acides..23

B31 Avant-propos.23 B32 Publications slectionnes..24

B4 Prokintiques.26

B41 Cisapride26

B42 Domperidone.26

B421 Avant-propos26 B422 Publications slectionnes.27 B43 Metoclopramide28

B431 Avant-propos28

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B432 Publications slectionnes.29 B44 Erythromycine31 B45 Bethanecol.31

B5 Antiscrtoires...32

B51 - Anti-H2..32 B52 IPP...33

B6 Stratgie thrapeutique34

IV RESULTATS DE LENQUETE AUPRES DES PRATICIENS..37

V DISCUSSION40 A RAPPEL DES PRINCIPAUX RESULTATS40 B VERIFICATION DE LADEQUATION ENTRE LES DONNEES DE LA SCIENCE ET LES RESULTATS DE LENQUETE AUPRES DES MEDECINS GENERALISTES41 B1 Analyse des rsultats concordants41

B2 Analyse des rsultats divergents42

C LIMITES DE LETUDE..44 C1 Les donnes de la science et leurs limites...44

C2 lenqute et ses limites45

D PERSPECTIVES.46

VI CONCLUSION47

VII- BIBLIOGRAPHIE...48

ANNEXES55

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I - INTRODUCTION

Le RGO non compliqu chez les nourrissons ns terme, reprsente une part

importante des motifs de consultation en mdecine gnrale. En effet, on estime 50% les

nourrissons de 0 3 mois qui rgurgitent au moins une fois par jour avec un pic de 67% 4

mois (44). Il sagit alors dun rel problme de sant publique avec un cot financier

important. Une tude a rvl que 23% des parents consultent pour ce symptme avec leur

nourrisson entre 0 6 mois dge (17). Ce symptme est souvent mal vcu par les parents et

trs rgulirement survalu. 57% des parents surestiment jusqu 5 fois le volume de lait

rgurgit (31). Le RGO non compliqu apparat les premiers jours de vie ou est diffr dans

les trois mois. Il se manifeste par des rgurgitations et/ou des vomissements plus ou moins

frquents. Malgr une rgression spontane des symptmes dans la majorit des cas dans la

premire anne (seuls 5 % des enfants prsentent encore ces symptmes un an) (23), il peut

voluer vers une forme complique (5,6). Du fait de ses symptmes et de son potentiel

volutif parfois grave (10), le RGO entrane une anxit ce qui peut altrer la qualit de la

relation mre-enfant et perturber la vie familiale avec, pour possible consquence, une atteinte

sur le dveloppement psychomoteur de lenfant.

Actuellement il existe sur le march une multitude de traitements proposs mais il

nexiste pas de rfrentiel ni de recommandation de pratique clinique ce jour. On se trouve,

par contre, dans une situation de plthore dinformations issues de la littrature, bien souvent

contradictoires ce qui conduit un faible intrt pour laide la dcision du praticien.

Lobjectif de notre travail a t dans un premier temps de dfinir prcisment le RGO

non compliqu. En effet il existe plusieurs interprtations pour ce terme dans la littrature et

nous tenterons de dgager la dfinition dominante qui sera retenue pour notre tude.

Nous avons tent ensuite, en nous appuyant sur les publications, et leurs graduations,

de fournir une synthse des donnes scientifiques actuelles sur ce thme de pratique clinique

courante.

Paralllement, nous avons ralis une enqute sur la pratique des mdecins

gnralistes du Val de Marne concernant le traitement de premire intention du RGO non

compliqu chez les nourrissons de 0 9 mois.

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Nous avons alors vrifi ladquation des pratiques mdicales en cabinet avec les

donnes scientifiques retenues afin danalyser les rsultats concordants et divergents. Notre

but tant de dgager des perspectives afin daider le praticien prendre les dcisions les plus

appropries possibles en fonction des circonstances cliniques donnes.

II METHODE

A REVUE DE LA LITTERATURE

A1 Comment extraire les donnes scientifiques

Notre stratgie de recherche sest faite en plusieurs tapes. Lobjectif dans un premier

temps a t dobtenir un maximum de publications scientifiques fiables dans la littrature

mdicale sur le RGO non compliqu afin de dfinir au mieux ce symptme et aussi dobtenir

des donnes sur la thrapeutique. Nous avons utilis plusieurs sources dinformation tels que :

la littrature grise (agences nationales, HAS), les banques de donnes (Cochrane

database), linformatique avec laide des banques de donnes (medline, embase,

pubmed), laccs aux bibliothques universitaires (BU Paris 12 et BIUM) et enfin le

recours des opinions dexperts dans le domaine.

La premire dmarche fut de nous assurer que le sujet de cette thse navait pas dj

t trait.

Nous avons consult ensuite les sites mdicaux tels que lHAS, lAfssaps,

lAssociation Franaise de Pdiatrie et la Socit Nationale Franaise de Gastro-entrologie.

Nous avons recueilli les publications sur les Commissions de la Transparence concernant

certains mdicaments prescrits dans le RGO, des communiqus de presse de lAfssaps sur le

sujet et plusieurs publications des socits nationales spcialises.

Nous avons consult les bases bibliographiques medline laide du moteur de

recherche pubmed ; nous avons procd de la manire suivante :

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- afin dobtenir les mots cls de pubmed sur le RGO non compliqu nous avons t dans

Mesh database , nous avons introduit le mot cl principal de notre sujet reflux ceci nous

a permis de visualiser plusieurs Mesh term avec leurs arborescences et avons alors retenu

celui qui se rapprochait le plus de notre sujet.

- Pour affiner notre recherche nous avons associ un autre qualificatif de notre domaine

dtude en ajoutant dautres mots cls dans Mesh database par lquation reflux AND

treatment AND infant

- Pour circonscrire notre recherche, nous avons introduit lge de la population concerne par

notre tude.

Parmi les diffrentes publications slectionnes laide de cette bibliographie retenue,

nous nous sommes procur les articles complets, pour une partie extrait lUniversit Paris

12 la faveur de labonnement aux priodiques en ligne de la BU (Wiley, Link et

ScienceDirect) et, pour les articles non accessibles, nous avons alors consult la base sudoc

(http://www.sudoc.abes.fr/) afin de les localiser dans les tablissements universitaires

Franais. A la BUIM nous nous sommes procurs, soit en ligne, soit par la consultation des

a