UE2 CancérologieMOOC semaine 4Ronéotypeur : MATHEVON AdèleRonéoficheur : BRIOZZO Alice

MOOC n°4 : Annonce Diagnostique et Bilan d'extension du

Cancer

La fiche ne reprend pas les cas cliniques ni les détails

Ronéo n° 5 MOOC 4 - UE 2 1/18

PLAN :

I. Introduction

II. Bilan d'extension 1. Intro : définition et rôle 2. Stadification ganglionnaire3. L'imagerie pour évaluer l’efficacité des traitements4. Intérêt : RCP

III. Annonce diagnostique

1. La consultation d’annonce en cancérologie2. La communication du diagnostic de cancer3. Le point de vue du cancérologue

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Introduction

Cette quatrième semaine est la dernière apportant des connaissances théoriques avant d'aborder les situations pratiques de cas cliniques dans les deux dernières semaines. Le diagnostic histologique et moléculaire est fait et c’est lui qui affirme le diagnostic de cancer de façon formelle, il convient alors de faire le bilan d'étendue de la maladie, ce que les radiologues détailleront et enfin l’étape cruciale de l’annonce du diagnostic.

I/ Bilan d'extension

1. Introduction : définition et rôle ( objectifs : savoir la définition, le rôle et les différents examens du bilan d’extension )

Bilan d’extension = ensemble des éléments qui permettent d’apprécier l’état d’avancement de la maladie. Il fait appel à l’examen clinique mais aussi dans la plupart des cas aux techniques d’imagerie.Il consiste à connaître :

● L’extension locale : les lésions primitives cad la taille et l'extension locale de la tumeur primitive et son extension aux organes adjacents

● Les atteintes ganglionnaires = la diffusion lymphatique de la maladie cad l’extension vers les ganglions ● Les localisations à distance = les métastases

En évaluant l’étendue de la maladie (= gravité ), le bilan d’extension va permettre de : ● établir un pronostic de la maladie● guider le choix du traitement et l’intensité de la surveillance du patient après le traitement ● déterminer le choix du traitement en suivant un référentiel ( traitement différent si cancer localisé, cancer

avec des ganglions malades ou cancer avec des métastases à distance)

Connaître l’étendue de la maladie permet :➢ d’établir une stratégie thérapeutique adaptée à chaque patient➢ de servir de référence pour le suivi et l’évaluation des moyens thérapeutiques utilisés

⇨Le bilan d’extension est donc déterminant pour la prise en charge d’un patient.

Le bilan d’extension est réalisé en fonction du risque de dissémination. Ce risque est lié au type de cancer et à la présentation clinique (selon les circonstances, le bilan d’extension sera plus ou moins complexe).

Exemple : En cas de cancer à faible risque, il peut être recommandé de ne pas réaliser de bilan d’extension, ou un bilan sommaire ( échographie d’une aire ganglionnaire). En cas de risque élevé de dissémination, les investigations seront plus poussées (réalisation d’un scanner, et dans certains cas d’IRM et de TEP/TDM).

Le choix des modalités d’imagerie est guidé par le type de cancer et la présentation clinique (en fonction du type de cancer et des sites métastatiques les plus fréquents).Scanner ( =ou tomodensitométrie) : examen le plus souvent réalisé quelque soit le cancer. Avantages : examen relativement peu coûteux et largement disponible et obtention d’images en coupes avec une bonne résolution spatiale et un fort contraste. IRM : indispensable pour certaines localisations (telles les tumeurs de la tête et du cou ou du pelvis) pour mieux préciser l’envahissement loco-régional et la présence de ganglions. Scintigraphie osseuse : proposée pour tous les cancers à risque de métastases osseuses, notamment le cancer du sein et le cancer de la prostate. Tomographie par émission de positons :indiquée dans certains cancers, notamment avancés pour observer l’atteinte ganglionnaire et métastatique ( impact positif sur la prise en charge des patients). Inconvénients : méthode coûteuse et complexeEchographie : indiquée pour explorer une région précise, particulièrement à risque d’être impliquée dans un cancer donné. Avantages : largement disponible et assez simple de réalisation Classification TNM :

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La réalisation d’un bilan précis et fiable est indispensable pour la prise en charge du patient. Plusieurs éléments dont la prise en charge clinique du patient, les investigations par imagerie, biologie et histologie vont permettre de réaliser une classification TNM( analyse le développement du cancer). Caractéristiques de cette classification :■ Cette classification est établie et mise à jour régulièrement par des experts pour l'adapter aux dernières innovations thérapeutiques■ La classification est spécifique pour chaque type de cancer■ Elle permet d'homogénéiser la classification des cancers, de façon à ce que tous les acteurs de la prise en charge parlent un même langage

Exemple de la classification TNM d’un cancer du poumon : Cancer développé dans le lobe inférieur droit du poumon ( petit nuage rose ) :

- La tumeur < 3 cm. Il s’agit donc d’un T1 (première image). - La tumeur est plus volumineuse, > 3 cm mais < 7 cm, on parlera de T2 (2eme image). On parlera également de T2 si:la lésion vient toucher la plèvre viscérale, au contact de la bronche lobaire ou si on observe une atélectasie (= collapsus du poumon lié à l'obstruction d’une bronche) partielle du poumon. - On parlera de T3 (3eme image) si la

tumeur est > 7 cm, si il y a une atteinte de la paroi thoracique, un envahissement de la bronche souche, une atélectasie complète du poumon, une lésion satilice dans le même lobe (le poumon est séparé en 3 lobes) ou un deuxième cancer qui s’est développé dans le même lobe que la tumeur principal.

- On parlera de T4, lorsque la tumeur envahit les viscères du médiastin, le cœur, la trachée, l’œsophage, les vaisseaux ou si il y a une lésion satilice dans un lobe différent.

On parlera de métastases lorsque les tumeurs sont développées dans les os, dans les poumons controlatéral. Classification des adénopathies :

Sur la première image, ce patient est au stade N0, il n’y a pas d’adénopathie. Sur la 2eme image, un ganglion est atteint dans le parenchyme pulmonaire et un dans le hile pulmonaire droit, on parle ici donc de N1 adénopathie homolatérale.Remarque : N2 signifie qu’on a une adénopathie qui se développe dans le médiastin. Sur la 3eme image, on observe des adénopathies suspect controlatéral (poumon opposé), c’est un stade N3.

L’intérêt de cette classification TNM :

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● extension complète du cancer● pouvoir orienter le traitement

( ex: petites tumeurs T1 et T2 vont pouvoir bénéficier d’une chirurgie et les plus volumineuses tumeurs T3 et T4 ne pourront plus être opérées et bénéficieront d’un autre type de traitement ￫ systémique en chimiothérapie ou radiothérapie)Exemple de

classification TNM pour le cancer du poumon :- T1 sur l’image en haut à gauche avec une petite tumeur moins de 3 cm développée dans le poumon gauche.- Image en dessous : tumeur un peu plus volumineuse qui fait moins de 7 cm mais plus de 3 cm on parle

donc de T2, elle vient au contact de la plèvre mais ne l’envahit pas.- En haut à droite, T4 : volumineuse tumeur qui envahit la paroi thoracique ainsi que les cavités cardiaques.- En bas à droite, T3 : tumeur de plus de 7cm qui envahit la paroi thoracique mais ne touche pas les

structures médiastinales centrales.

La classification TNM concerne également d’autres types de cancers.

Exemple du cancer du rein :

- A gauche un T1: on observe une lésion de petite taille développée dans chacun des 2 reins.

- Sur l’image du milieu : on observe une tumeur localement avancée et qui envahit tout le pôle inférieur du rein droit ainsi que le muscle psoas en arrière.

- Sur l’image à droite : on observe une tumeur développée dans la partie inférieure du rein

droit qui envahit la veine cave inférieure.

Rq : On peut également noter la présence d’adénopathie le long de la veine cave inférieure et de l’aorte dans l’espace rétropéritonéal lombo-aortique.

- Sur l’image en bas à gauche : on observe une lésion développée dans le poumon, il s’agit d’une métastase du cancer du rein.

- Sur l’image en bas au milieu : on observe une métastase développée dans la surrénale gauche.

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- Sur l’image en bas à droite : on observe une métastase développée dans le sacrum dans la partie centrale du bassin.

Classification TNM, mise en pratique de sa réalisation et utilité : Patiente de 63 ans, ménopausée depuis l'âge de 51 ans :■ Depuis quelques mois, apparition de saignements d'origine vaginale■ Examen gynécologique : col induré, saignant au contact, lésion estimée à 3 cm■ Frottis cervico-vaginal : suspicion de lésion de haut grade confirmée par la biopsie par colposcopie■ Diagnostic de carcinome épidermoïde du col utérinOn fait un bilan local avec IRM pelvienne qui est l’examen de référence indispensable. Elle met en évidence une lésion volumineuse avec une extension au delà du col avec une infiltration des paramètres ⇒ la tumeur est classée stade 2b et ne peut pas être traitée par chirurgie d’emblée.

Pour déterminer quelle sera la stratégie thérapeutique, il faut étudier l’extension ganglionnaire et éventuellement métastatique à distance. La TEP/TDM au 18F-FDG peut être utile pour ces deux aspects, ici la TEP a mis en évidence des adénopathies hypermétaboliques lombo-aortiques et iliaque externe droite et gauche. Il existe donc une atteinte ganglionnaire spécifique, en revanche la TEP n’a pas identifié dans ce cas de lésions métastatiques à distance. Dans ce cas, le bilan d'extension aura permis de révéler :

● une lésion du col utérin stade 2b ● avec atteinte ganglionnaire pelvienne et lombo-aortique

⇨Donc au total, le stade TNM est le suivant : T2b N1Le stade 2b correspond à un cancer du col utérin s'étendant au-delà de l'utérus (notamment au paramètre), mais pas à la paroi pelvienne ou au tiers inférieur du vagin.Le traitement curatif proposé en première intention est une radiochimiothérapie concomitante.

2. Stadification ganglionnaire

Le drainage lymphatique du sein est constitué : ● réseau sous cutané dans la couche profonde du derme● réseau glandulaire profond associé aux lobules● réseau péri-alvéolaire dit cercle de Sappey sur lequel

repose l’anastomose des deux premiers réseaux ( superficiels et profonds )

La majeure partie du drainage du sein se fait vers le creux axillaire, vers le groupe ganglionnaire thoracique latéral ( = la chaîne mammaire interne).Il existe une voie lymphatique supérieure inconstante qui se jette directement vers les ganglions de la fosse supraclaviculaire.Le drainage converge essentiellement vers deux groupes :

➢ ganglions axillaires Ronéo n° 5 - MOOC 4 - UE 2 6/18

➢ les ganglions mammaires internes

Objectifs du curage axillaire :

Le statut ganglionnaire ( son envahissement ) est toujours un élément pronostic ( stade du cancer ) et un des éléments majeurs d’indication et d’adaptation des traitements adjuvants (stratégie thérapeutique : différentes indications de chimiothérapie, ou radiothérapies ou hormonothérapie). L’envahissement ganglionnaire est directement corrélé aux risques de récidive et à la mortalité. La chirurgie reste le seul moyen d’en évaluer ce statut avec certitude.

L’autre intérêt de la stratification ganglionnaire est aussi thérapeutique : elle participe au traitement du cancer du sein par ablation direct des ganglions lymphatiques potentiellement envahis. On a donc un contrôle locorégional du cancer. En effet le risque de recidive apres curage axillaire est extrêmement faible de l’ordre de 1 à 3%.

⇨Exploration chirurgicale de l'aisselle par curage axillaire ou biopsie du ganglion sentinelle pour toutes les patientes présentant un cancer du sein infiltrant, opérable d'emblée.

Cependant, cela reste extrêmement discuté car il est difficile de connaître le bénéfice direct du geste chirurgical par rapport au bénéfice de celui des traitements adjuvants. Aujourd’hui, aucun essai randomisé n’a permis de démontrer un bénéfice en terme de survie chez les patientes ayant subi un curage axillaire.

Le curage correspond à un évidemment des ganglions de l’aisselle situés dans l’aire axillaire. En général, une dizaine de ganglions sont retirés lors de la chirurgie. Les bénéfices en terme de stratification axillaire concerne les patientes qui ont une atteinte ganglionnaire axillaire ￫ adaptation des thérapies adjuvantes.

Or l’atteinte ganglionnaire axillaire n’est retrouvé que chez 30% des patientes environ. Cela sous entend que 70% des patientes n’ont pas d’atteinte ganglionnaire (stade T1) donc inutile car pas d’envahissement ganglionnaire.

Un certain nombre de paramètres sont corrélés au risque d’envahissement ganglionnaire comme la taille tumorale.

Le curage axillaire présente une morbidité loin d'être négligeable :

- A court terme: ➔ la morbidité concerne surtout un risque de

lymphocèle ( 5 à 50% des cas )➔ un risque de surinfection post opératoire➔ douleurs

Ces complications à court termes sont en général mineure et peuvent au pire justifier une réintervention ou des soins de cicatrice prolongés mais leur pronostic est excellent.

- A long terme : ➔ la morbidité la plus sévère du curage axillaire concerne le lymphoedème ( 8 à 40%). C'est un oedème du

bras persistant occasionnant une gêne fonctionnelle importante. Le lymphoedème apparaît en général plusieurs mois après la chirurgie et les facteurs favorisant son apparition sont l'extension de la chirurgie, l'atteinte ganglionnaire axillaire massive et l'IMC de la patiente.

➔ l'engourdissement de l'épaule avec les dysesthésies axillaires (10 à 20%)➔ les troubles sensitifs et moteurs ( 27%)➔ brides rétractiles ( justifient des ré-interventions secondaires ) (30% )

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Les limites chirurgicales du curage ganglionnaire sont :● en supérieur : la veine axillaire● en interne : la parois thoracique, avec le muscle dentelé antérieur (= muscle grand dentelé) sur lequel

chemine le nerf du grand dentelé ( = nerf thoracique long ou nerf de Charles Bell) qu'il convient de préserver.

● en externe : bord antérieur du muscle grand dorsal avec sur sa face antérieure le pédicule du grand dorsal avec le nerf thoraco-dorsal, son artère et sa veine qu'il convient également de préserver car ce pédicule est indispensable si une reconstruction mammaire est réalisée par lambeau de grand dorsal.

● en inférieur : pointe de la pyramide à la réunion des deux nerfs grand dentelé et dorsal.

L'extension du curage axillaire utilise la classification de Berg qui est divisé en trois étages :- l'étage 1 de Berg comporte les ganglions situés en dehors du bord du muscle petit pectoral.- l'etage 2 de Berg est formé des ganglions situés en arrière du petit pectoral qui constituent les nœuds

lymphatiques centraux.- l'etage 3 de Berg est représenté par les ganglions situés en dehors du bord interne du muscle petit pectoral.

Depuis une vingtaine d'années (1995) a été développée la technique de la biopsie du ganglion sentinelle : ➔ Permet de remplacer le curage axillaire ➔ Permet de faire le diagnostic d'une éventuelle maladie ganglionnaire.➔ Avantage : technique associée à très peu de morbidité notamment à très peu de lymphoedème et sensibilité

quasi équivalente voire supérieure à celle du curage axillaire

Le ganglion sentinelle est le premier ganglion recevant les canaux lymphatiques en provenance du sein. Lorsque le ganglion sentinelle est indemne il permet d'éliminer l'atteinte des ganglions situés en aval de ce dernier. En revanche, lorsque le ganglion est positif (=métastatique), des cellules carcinomateuses peuvent être trouvées dans les ganglions situés en aval. Cela sous entend qu'en cas de ganglion indemne il n'y a pas d’intérêt à réaliser un curage axillaire en revanche lorsque le ganglion sentinelle est métastatique un curage axillaire devrait être réalisé afin de réaliser l'ablation d'autres ganglions potentiellement envahis.

Les indications consensuelles pour la réalisation d'un ganglion sentinelle en France et au niveau international sont :

● les lésions unique T1 ou T2 et N0 clinique ou cytologique● les lésions bifocales de proximité bénéficiant d'un traitement conservateur et N0 clinique ou cytologique ● les carcinomes in situ étendus traités par mastectomie● les patientes ayant déjà bénéficié d'une tumorectomie

Les indications qui ne sont pas encore officiellement validées et non consensuelles sont :● ganglion sentinelle avant chimiothérapie néo-adjuvante ( stade T2N0 )● ganglion sentinelle après chimiothérapie néo-adjuvante ( stade T2N0 )

Aujourd’hui, un recul conséquent de la technique des ganglions sentinelles grâce à 6 études randomisés, notamment la méta-analyse de Lyman ( avec plus de 9000 patientes intégrées pour les stades T1-T2, N0 ) montrent que le ganglion sentinelle présente des taux d'identification de l'ordre de 97%, et des taux de faux négatifs de l'ordre de 11,3% ( + importants que ce que l'on imaginait mais restent acceptables) et un taux de récidive axillaire très faible inférieur à 1%. Les faux négatifs sont les situations où le ganglion sentinelle est négatif alors qu'il existe d'autres ganglions positifs dans l'aisselle.

⇨Résultats obtenus avec les techniques du ganglion sentinelle quasiment équivalents aux résultats avec un curage axillaire sans engendrer de morbidité supplémentaire.Plusieurs traceurs sont utilisables pour détecter le ganglion sentinelle :

❏ traceur colorimétrique au bleu patenté

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Avantages : simplicité de procédure avec une injection qui est faite lors de l'intervention chirurgicale sous anesthésie générale 15 min avant l'incision + très faible coût + facilitation de la dissection car les canaux lymphatiques afférents au ganglion sentinelle seront colorés en bleu

Inconvénient : risque allergique de 1 à 3% (simple rash lors de l'injection, urticaire, prurit voir même choc anaphylactique mettant en jeu le pronostic vital)

❏ traceur isotopique marqué grâce à un isotope au technétium

Le traceur isotopique va se loger dans le ganglion sentinelle et pourra être repéré grâce à l'utilisation d'une sonde de détection lors de l'intervention chirurgicale. Sa manipulation et son injection sont réalisées dans les services de médecine nucléaire qui pourront réaliser l’acquisition d'une iconographie de type lymphoscintigraphie permettant de vérifier le succès de la technique et de dénombrer le nombre de ganglions sentinelles marqués.

Avantages : facilitation du geste chirurgical en guidant la dissection directement en regard du ganglion chaud + l'absence d'activité radioactive résiduelle dans les selles à l’issu du geste permet de s'assurer de l'absence d'autres ganglions sentinelles + pas d'allergie à ce traceur

Inconvénients : le traceur isotopique a une durée de migration beaucoup plus longue que le traceur isotopique ⇒ injection de nombreuses heures avant l'opération ( veille ) + les coûts de cette technique + nécessité de disposer d'une sonde de radioactivité dans le bloc opératoire

En routine, les deux techniques comportant les traceurs colorimétriques et isotopiques sont utilisées de façon conjointes. Leur utilisation combinée permet d'augmenter la probabilité de détection du ganglion sentinelle et probablement de diminuer le taux de faux négatifs.

En cours d'intervention le ganglion sentinelle va être adressé au laboratoire d'anatomopathologie qui va en réaliser une analyse extemporanée qui permettra d'ajuster le geste chirurgical axillaire en fonction de l'atteinte ou non du ganglion sentinelle.

Des nouveaux traceurs sont à l'étude : ❏ le vert d'indocyanine ❏ le fer magnétique

Le vert d'indocyanine correspond à l'injection per-opératoire, péri-aréolaire ou péri-tumorale d'un fluorophore qui migre dans les ganglions sentinelles. Il sera détecté par la lumière émise par le vert d'indocyanine en réponse à un stimulus d'une longueur d'onde donnée.

Le fer magnétique correspond à l'injection d'une nanoparticule d'oxyde de fer super magnétique (SPIO) qui va également migrer et se loger dans le ganglion sentinelle.

Ces techniques sont en cours de validation et nécessitent d'être associées aux techniques standards. Elles justifient l'utilisation d'un matériel spécifique qui ne sont pas encore complètement validé en routine. Leur diffusion et leur implication clinique sont encore limitées.

Statut des ganglions non sentinelles en cas de ganglion sentinelle positif :Un certain nombre d'équipe se sont intéressées aux statuts des ganglions non sentinelles en cas de ganglion sentinelle positifs.Pour une tumeur de moins de 20 mm, le taux d'atteinte axillaire au niveau du ganglion sentinelle sera de l'ordre de 30 à 40% (ganglion sentinelle positif ). Chez ces patientes avec un ganglion sentinelle positif, dans 40 à 70% des cas, il sera le seul et unique ganglion malade ( ganglions non sentinelles négatifs ).

Facteurs prédictifs indépendants de l’envahissement des ganglions non sentinelles en cas de ganglion sentinelle métastatique sont :

❖ la taille histologique de la tumeur

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❖ la taille de la métastase ganglionnaire: micrométastase ( ＜2 mm) ou macrométastase (＞2 mm)

❖ le nombre de ganglion sentinelle métastatique ( possibilité de retrouver 1 à 3 ganglions sentinelles)❖ l'existence ou non d'une rupture capsulaire❖ le ratio entre le nombre de ganglions sentinelles malades et le nombres de ganglions sentinelles prélevés

Des nomogrammes ont été publiés intégrant ces différents paramètres permettant dans chaque pathologie d'évaluer la probabilité d'atteinte des ganglions non sentinelles. L'idée serait de sélectionner un sous groupe de patientes avec un très faible risque d'atteinte des ganglions non sentinelles et pour lequel on pourrait s'abstenir de réaliser un curage axillaire même lorsque le ganglion sentinelle est positif.

En 2011, mise au point d’un essais randomisé majeur : ACOSOG Z0011 qui va soulever la possibilité de l'abstention du curage axillaire chez les patientes ayant un ganglion sentinelle positif et répondant à un certain nombres de` critères :

- T1 ou T2, N0 et M0- chirurgie conservatrice - 1 ou 2 ganglions sentinelles positifs - irradiation tangentielle du sein systématique

Les résultats de cet essai randomisé ne montraient pas de bénéfice à la réalisation d'un curage axillaire en terme de survie globale et de survie sans récidive. Cela a donné lieu à une modification des indications du curage axillaire aux USA mais n'est pas encore intégré en pratique courante en France.Cette diapositive reprend les différents nomogrammes d'évaluation du risque d'atteinte des ganglions non sentinelles en cas d'atteinte du ganglion sentinelle. Il existe de 8 à 9 nomogrammes ou score qui ont été publiés. Le score le plus utilisé est le nomogramme du MSKCC, en pratique, ces scores sont peu utilisés en clinique quotidienne

Conclusion : L'exploration chirurgicale de l'aisselle est la SEULE façon d'affirmer ou d'infirmer l'existence d'une maladie ganglionnaire. Cette stadification ganglionnaire chirurgicale, est adj réalisée par la technique du ganglion sentinelle dans la majorité des cas. Le curage axillaire étant réservé aux contre indications du ganglion sentinelle et en cas de ganglions positifs. On assiste à une désescalade chirurgicale axillaire avec réalisation de plus en plus de ganglions sentinelles au détriment du curage axillaire avec même possibilité parfois de ne pas réaliser de reprise de curage axillaire malgré des ganglions sentinelles positifs. Le but étant préserver les patientes de la morbidité du curage axillaire ( certain nombre d'arguments pour ne plus réaliser de curage axillaire).

3. L'imagerie pour évaluer l’efficacité des traitements

L’imagerie peut avoir plusieurs rôles dont l’évaluation de l’efficacité d’un traitement : ++ pour chimiothérapie ou de la radiothérapie car on doit vérifier régulièrement que le traitement proposé est efficace. Le bilan d'extension servira donc de référence pour le suivi ultérieur du patient et l'évaluation de l'efficacité.

Des critères d'évaluation des traitements ont été développés par la communauté médicale afin d'utiliser une terminologie commune et d'assurer la reproductibilité, la comparabilité, et la fiabilité des évaluations réalisées par les médecins radiologues ou nucléaires.

Évaluation de l'efficacité d’un traitement :à l’⚠️ état clinique du patient = critère extrêmement important ￫ toujours le prendre en compte dans

l’interprétation des résultats de l’imagerie. Mais l’imagerie permet :

- des évaluations objectives et reproductibles- une traçabilité- une relecture possible (si de nouvelles informations remettent en cause l’interprétation)

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Pour assurer cette objectivité et cette reproductibilité on a développé des critères communs d’évaluation. Les plus fréquemment utilisés dans les cancers s’appellent les critères RECIST( = RESPONSE EVALUATION CRITERIA IN SOLID TUMORS)

Ils sont utilisés pour tous les cancers sauf pour les cancers hématologiques, qui ne comportent pas de tumeurs solides ). Ils ont été établis par les institutions de recherche en cancérologie européens, américains et canadiens (⇒consensus international). En pratique, on a réalisé un examen avant le traitement qui servira de référence ( par exemple : bilan d’extension lors du diagnostic initial de la maladie ). L’objectif de ce premier examen est de faire une liste exhaustive des lésions présentées par le patient. Ce patient aura ensuite des examens de suivis réguliers pour comparer les mesures et on essayera de quantifier l’évolution des lésions du patient.

⇨Ceci va permettre de définir ce qu’on appelle « la réponse tumorale objective ».RECIST : EXEMPLE DE BILAN INITIALVoici l’exemple d’un patient qui a une maladie assez étendue dite métastatique (de multiples organes touchés).

- La première image en haut à gauche montre des lésions pulmonaires. Parmi toutes les lésions visibles une mesure 12mm.

- Sur l’image en haut à droite on voit le foie du patient qui présente plusieurs lésions qui sont plus noires que le foie qui mesurent respectivement 32 et 28mm.

- Sur l’image en bas à gauche, le patient présente une adénopathie cad un ganglion augmenté de taille qui mesure 22mm.

- Sur l’image en bas à droite, il y a une deuxième adénopathie dans le creux inguinal (= la racine de la cuisse) et cette adénopathie mesure 16mm.

⇨ Sur ce bilan initial on va faire la somme de ces lésions et dans le cas de ce patient la somme totale avant traitement sera de 110 mm.

Evaluer = déterminer si un traitement fonctionne ( est ce que le traitement donné est efficace ? )

A gauche : l’image avant traitement du patient qui montre au sein du foie deux images plus foncées ( = hypodenses ) qui correspondent à des métastases. Le patient a reçu une chimiothérapie mais malgré ce traitement, on voit sur l’image à droite que les lésions ont augmenté de taille et qu’il est même apparu une lésion supplémentaire. Le patient est dit en « progression » ⇒ changement de traitement.

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En bas à gauche, il a un ganglion métastatique entouré par un cercle orange. Le patient a reçu une chimiothérapie et vous voyez sur l’image de droite après traitement que ce ganglion a très nettement diminué de taille. Ceci est un signe d’efficacité de traitement et le patient est dit en « réponse ».

4. Intérêt : RCP

La notion de réunion de concertation pluridisciplinaire (ou RCP) apparaît dès le premier Plan Cancers. C’est la mesure 31 qui énonçait les deux points suivants :

➔ mise en place d'une RCP pour TOUS les nouveaux patients➔ synthèse d'un parcours thérapeutique prévisionnel sous la forme d’un “programme personnalisé de

soins” remis au patient

Les réunions de concertation pluridisciplinaire (RCP) regroupent des professionnels de santé de différentes disciplines dont les compétences sont indispensables pour prendre une décision accordant aux patients la meilleure prise en charge en fonction de l’état de la science du moment. Ces réunions de concertation pluridisciplinaire sont obligatoires en cancérologie, et doivent se faire dans un établissement de santé, ou dans une structure rattachée à un établissement de santé.

Plusieurs critères de qualité sont requis pour qu’une réunion de concertation pluridisciplinaire soit valide :❏ Pluridisciplinarité : présence d’au moins 3 médecins de spécialités différentes permettant d’avoir un

avis pertinent sur toutes les procédures envisagées (typiquement un cancérologue, un radiothérapeute, un chirurgien, un radiologue, un pathologiste )

❏ Formalisée avec un rythme clairement établi ( au moins 2 fois par mois en cancérologie )❏ Tout nouveau cas doit être présenté❏ La décision s’appuyant sur des référentiels de pratique

L’organisation de la RCP doit comprendre un coordonnateur qui établit la liste des patients à présenter, et un secrétariat pour la traçabilité de toutes les décisions ( indispensable ) avec un compte-rendu. L’avis de la RCP est intégré dans le dossier du patient, comporte donc la proposition thérapeutique, le nom des médecins présents. Une évaluation régulière des RCP est un critère de qualité indispensable afin de s’assurer de pratiques adéquates ( notamment de l’adéquation des décisions avec les recommandations et de la concordance de la proposition thérapeutique de la réunion de concertation pluridisciplinaire avec le traitement effectivement délivré au patient ).

Cependant, la RCP ne doit pas retarder le traitement en cas de traitement d’urgence.⚠️

II) Annonce diagnostique

1. La consultation d’annonce en cancérologie

L’annonce d’un diagnostic de cancer, c’est l’annonce d’une mauvaise nouvelle. Définition selon Buckman : une mauvaise nouvelle = toute information susceptible d’affecter négativement et fortement l’image qu’une personne peut avoir de son propre futur.

En cancérologie, annonce d’une mauvaise nouvelle à différents moments :❖ au diagnostic initial

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❖ lors d'une rechute de la maladie❖ à l'arrêt des soins spécifiques et la décision d’une prise en charge palliative pure❖ à l’annonce d’une mort imminente

C’est un moment toujours violent pour le patient mais aussi pour le médecin, et qui peut être très angoissant en particulier si le médecin est inexpérimenté.

En 1961, aux USA, 90% des cancérologues disaient préférer ne pas dire leur diagnostic au patient cancéreux. 20 ans plus tard, on assiste à une attitude contraire. Ce changement est lié à une insatisfaction des patients et à un souhait d’information du patient sur sa maladie, son pronostic et ses traitements.

Depuis, croissance de l'implication du patient dans sa prise en charge et la connaissance de sa maladie. Le niveau de satisfaction d’un patient est directement lié à la qualité de l’information délivrée et au support émotionnel adopté par le praticien pour délivrer l’information.

Les différentes communautés médicales ont ainsi été alertées sur le manque d'enseignement aux étudiants de l’annonce de ces mauvaises nouvelles. Depuis, développement de recommandations afin d’aider à améliorer les comportements des professionnel de santé.

En France, en 1998, se tenaient les premiers états généraux des malades cancéreux, les patients se sont plaints de la médiocre qualité d’annonce d’un cancer ⇒ naissance du premier plan cancer et de la mesure 40 en réponse à cette plainte.

L’annonce doit :● Se faire dans un endroit calme et isolé, (salle de consultation, chambre seule), et idéalement en présence

d’un proche● Être accompagnée avec un temps dédié dans un cadre définis.● Respecter la volonté de savoir du patient et son rythme d’appropriation.● Être progressive, et s'effectuer sur un mode empathique, en ménageant des moments de silence, avec

questions ouvertes et reformulations.● Permettre un temps médical d’annonce et de proposition de traitement, un temps soignant de soutien

et de repérage des soins et un accès à des compétences en soins de support.

Une évaluation du dispositif a été commanditée par la Ligue Contre le Cancer auprès de la société CRP Consulting avec un rapport en mars 2012. Cette évaluation a comporté une enquête auprès des patients sous la forme de 1500 questionnaires téléphoniques et 3 focus groupes.

Le dispositif d’annonce est un processus complexe et complet intégrant les différents acteurs du soin en cancérologie lors d’une première prise en charge initiale. Ce rapport montre l’importance de la qualité du premier rendez-vous du patient dans le service qui aura un impact durable sur la satisfaction du patient (patients très sensibles à ce premier rendez-vous et si ils sont satisfaits mettent en avant la disponibilité, l’écoute, l’humanité et la gentillesse des équipe). Globalement : niveau de satisfaction élevé. Toutefois ces résultats doivent être interprétés avec précautions car il est probable que ces échelles n'identifient pas les aires d’insatisfaction car les patients n’aiment pas critiquer leur praticien. Nous reverrons ce dernier point quand nous reparlerons des techniques de communication.

Pré-Annonce :Cependant, le diagnostic de cancer est le plus souvent évoqué en amont de ce dispositif d’annonce ( 40% par un spécialiste, 27% par un radiologue, et 19% par un médecin généraliste). C’est la «pré-annonce » et celle-ci a un impact important sur le vécu de la maladie par le patient. Il est donc nécessaire de former les autres médecins au même titre que les cancérologues !!Du point de vue du malade : importance de la qualité de l’information et du support émotionnel. Nécessité de l’élaboration de recommandations, et la mise en place d’actions pédagogiques pour faire une “ bonne annonce”.

2. La communication du diagnostic de cancer

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La situation d’annonce du diagnostic en oncologie est une expérience stressante pour le patient, mais aussi pour le soignant. Ainsi, la prise en compte des émotions = point clé de communication du diagnostic. La façon dont le diagnostic est communiqué influence :

❏ la compréhension du patient de sa maladie et de ses implications❏ la capacité du patient à faire face et à gérer les situations stressantes et les émotions

(=ajustement à la maladie)❏ l’espoir du patient❏ la satisfaction du patient et du médecin

Dans la situation d’annonce, plusieurs éléments doivent être pris en considération : l’individualité du patient, sa famille, sa culture, et le vécu du médecin.

Trois éléments sont particulièrement importants à comprendre : ➔ Recevoir le diagnostic de cancer pour un patient ➔ le vécu du praticien➔ annonce des mauvaises nouvelles ( aspects à prendre en compte )

L’impact du diagnostic :Recevoir un diagnostic de cancer nécessite de s’ajuster et de réagir à ce que cela implique :

➔ menace pour la vie du patient qui doit réévaluer son propre futur➔ multiples contraintes dues aux traitements➔ gestion des émotions négatives➔ aborder la question de sa propre mort

En 1975, Shontz décrit 3 stades dans le processus d’ajustement au diagnostic de cancer :- Première phase : Choc où le patient semble étonné, déconcerté, avec une impression de

détachement et comportement automatique.- Deuxième phase : Dite la réaction à la rencontre, caractérisée par une pensée désorganisée par des

sentiments de perte, de chagrin, de désespoir.- Dernière phase : Le retrait, caractérisée par le déni du problème (= refus plus ou moins conscient

d’aborder la réalité) et le repli sur soi.

Ces étapes sont nécessaires et offrent la possibilité de réintroduire la réalité et commencer à faire face à la maladie. Pour cela, on va mettre en place des stratégies que l'on appelle mécanismes de coping, et qui permettent l’ajustement au diagnostic et à la maladie.

Il existe de nombreux mécanismes de coping, que l’on peut catégoriser en trois groupes : ➢ stratégies centrées sur l’évaluation (réévaluation de la situation présente en fonction du

diagnostic ) ⇒ recherche d’un sens à la maladie ou tentative de comprendre la maladie

➢ stratégies centrées sur le problème : confrontation au problème et tentative de restructuration de façon à ce qu’il soit gérable

➢ stratégies centrées sur l’émotion : gestion et régulation des émotions et maintien d’un équilibre émotionnel Chaque individu a, à sa disposition, différentes stratégies qui appartiennent à ces 3 catégories.

Vécu du praticien : Annoncer une mauvaise nouvelle est une expérience stressante pour le cancérologue. De plus, annoncer une mauvaise nouvelle n’est pas naturel pour le médecin, il faut donc un apprentissage et une formation à l’annonce.Les études sur le ressenti du médecin dans les situations d’annonce du diagnostic ont rapportés plusieurs émotions ressenties par le cancérologue : l’anxiété, la colère, le sentiment de culpabilité ou d’échec, la frustration et l’épuisement ⇒ le cancérologue utilise aussi des stratégies de coping pour faire face à ces émotions.

Risque de négliger ce vécu émotionnel et méconnaitre son impact constitue une ⚠️ barrière à la correcte communication du diagnostic, mais aussi un danger pour le médecin ( syndrome d’épuisement professionnel, ou burnout, qui concerne un nombre non-négligeable de cancérologues et qui est caractérisé par un épuisement émotionnel et une diminution du sens d’accomplissement personnel ).

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Annonce des mauvaises nouvelles : Plusieurs recommandations ont été élaborées depuis plus de 20 ans, dont le score SPIKES, utilisé pour aider les cancérologues dans cette tâche difficile. Mais aucune stratégie stéréotypée ne peut remplacer la sensibilité clinique du cancérologue: importance++ de l’écoute et d’une attitude empathique visant à reconnaître les émotions du patient et s’adapter à l’individualité de chacun !!!

La stratégie SPIKES prévoit 6 étapes :1) S : Setting-up the interview ￫mise en place de la consultation :

❖ préparer cette consultation en s’assurant d’avoir toutes les informations nécessaires et en relisant le dossier du patient

❖ cadre : s’assurer d'être dans un environnement privé, sans distraction ni interruption qui peuvent gêner le bon déroulement de l’annonce du diagnostic

❖ avoir le temps nécessaire pour la consultation❖ vérifier si le patient souhaite qu’un membre de la famille ou un ami soit présent lors de la

consultation2) P : Patient's perception assessment ￫ relever et prendre connaissance des

perceptions du patient ❖ Comprendre ce que le patient sait déjà, ce qu’il a compris par rapport au diagnostic probable, aux

résultats des examens préliminaires ou aux informations données❖ Cela permet d'adapter la communication à la façon dont le patient se représente sa condition❖ Cela donne aussi une indication de ce à quoi le patient s'attend

3) I : Information ￫ connaître et évaluer le degré d'information à donner au patient avec combien de détails (diagnostic, pronostic, traitements). Attention, dans la phase initiale de la prise en charge diagnostique il est particulièrement important de doser l’information dans les cas où d'autres examens doivent être faits pour comprendre la maladie. Il faut aussi faire un pronostic et une proposition thérapeuthique adéquate.

4) K : Knowledge and information ￫ information est donnée au patient, le diagnostic est évoqué par le cancérologue :

❖ introduire la mauvaise nouvelle avec une phrase qui a la fonction d’avertissement verbale, atténue l’impact et la brutalité du diagnostic (ex : Ex : « Je suis navré, mais j'ai malheureusement une mauvaise nouvelle à vous annoncer… » )

❖ Répéter et vérifier que l'information a été comprise❖ Donner la nouvelle par étapes❖ Utiliser un langage clair et non ambigu (mais non pas rude) pour éviter confusion ou

incompréhension5) E : Emotional response ￫ étape la plus difficile et la plus importante =

répondre à la réaction émotionnelle du patient : ❖ La réaction émotionnelle du patient peut être très variée (choc, incrédulité,

colère, peur,…) ￫ savoir la reconnaître❖ Comportement non verbal approprié et en rapport avec ce qui est dit❖ Répondre avec empathie, explorer le ressenti avec des questions, valider l'émotion du patient

6) S : Summarizing and future strategy ￫ résumer ce qui a été dit et discuté d’une stratégie pour le futur :

❖ le patient ne doit pas se sentir abandonner❖ Prendre en considération les prochaines étapes avec des actions concrètes (fixer les rendez-vous

suivants, adresser pour des examens complémentaires )❖ Identifier des sources de support social et psychologique si nécessaire❖ Respecter le rythme du patient

Ces programmes visent à améliorer les communications mais ont toutefois leurs limites : Une équipe allemande a fait une enquête sur l’utilisation du protocole SPIKES, afin de voir auprès des patients cancéreux comment l’annonce des mauvaises nouvelles leur avait été faite et leur préférence pour cette étape cruciale de la relation médecin-patient. Un questionnaire comportant 37 items a été utilisé, avec, parmis les 10 items importants, les préférence du patient correspondant à la manière dont les cancérologues devaient donner les informations aux patients ( l’étape 4 du protocole SPIKES ). On a montré que dans la réalité moins de 50% des patients interrogés étaient satisfaits de la manière de l’annonce de leur cancer.

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Ainsi, l’annonce est avant tout une rencontre entre un patient et un médecin et l’annonce de cancer ne doit donc pas être un processus stéréotypé. On doit au contraire répondre au principe permanent d’adaptation, tout en suivant un certain nombre de recommandations dont nous avons parlé.

3. Point de vue du cancérologue Peu de médecins recevaient une formation initiale adéquate pour l’annonce de mauvaises nouvelles, les enseignements de ce type, lorsqu’ils sont mis en place sont rarement évalués. La faculté de médecine de Nantes s’est particulièrement intéressée à cette problématique, proposant d’offrir à ses étudiants un enseignement dédié afin qu’ils acquièrent les techniques de communication nécessaires pour annoncer un diagnostic de cancer.

En 2003, déroulement d’une étude pilote avec: ● un groupe de discussion expliquant les techniques de communication permettant d’annoncer une mauvaise

nouvelle sur la base du score SPIKES● des entretiens individuels enregistrés avec un patient simulé afin d’améliorer leur technique de

communication ● un retour auprès des étudiants de leur performance par un psychologue et un médecin titulaire

Principe : apporter aux étudiants des éléments de théorie et de pratique leur permettant « d’affronter » ces situations d’annonce de mauvaises nouvelles et d’améliorer leur compréhension psychologique. Plus de 70% des étudiants disent avoir amélioré leurs techniques de communication. Néanmoins, difficulté de faire l’annonce sur un mode empathique, et d’appliquer à la fois les techniques de communication et la communication non-verbale.

L’annonce de mauvaises nouvelles reste donc toujours une tâche difficile pour le cancérologue. Les données sur l’expérience quotidienne des cancérologues limitées, elles concernent surtout le burn-out.

Burn-out = syndrome de stress professionnel associant un épuisement émotionnel, une dépersonnalisation, et un faible accomplissement personnel.

Sa survenue est très fréquente chez les cancérologues, (+de 50% aux États-Unis). Les études rapportent une association significative entre le temps passé avec les patients et le risque de burn-out, sans toutefois explorer le domaine de l’annonce de mauvaises nouvelles.

Une étude française sur le burn-out des internes en oncologie, en radiothérapie et en hématologie avec 204 internes interrogés par le biais d’un questionnaire de 50 items sur l’analyse des facteurs de stress dont 15 liés à la charge émotionnelle de la discipline montre une prévalence du burn-out de 44%. Cependant, sa survenue semble essentiellement lié à la charge de travail et pas de mention du poids de l’annonce de mauvaises nouvelles ( peut être cette étape d’annonce généralement pas dévolue aux internes).Comment peut-on mieux appréhender les situations d’annonce de mauvaises nouvelles, et les améliorer ?

Point de vue des cancérologues : Réalisation d’un travail original en collaboration étroite avec psychiatre et psychologue pour mieux comprendre le ressenti des cancérologues, et de leur pratique en terme d’annonce de mauvaises nouvelles. Cette méta-synthèse, se base sur la revue systématique de la littérature qualitative, c’est une méthode multi-ethnographique. Elle a permis de développer de nouvelles interprétations, de comparer des contextes et des points de vue afin d’identifier des besoins du cancérologue. Un peu moins de 4000 études ont initialement été identifiées, et seules 40 études ont été retenues après exclusion des autres études sur des critères strictes. L’analyse synthétique de ces 40 études, afin d’identifier des thèmes d’intérêts, a permis de mettre en évidence deux thèmes :

➢ La rencontre patient – cancérologue➢ Les facteurs externes affectant la rencontre

La rencontre patient – cancérologue qui se caractérise par :➔ l’évaluation par le cancérologue de l’attitude du patient, de ses souhaits et de ses besoins (plus facile

quand le patient pose des questions directes, car médecin donne au patient info et réponses qu’il veut avoir). Une écoute attentive permet de mieux appréhender les souhaits et les besoins d’un patient.

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➔ l’équilibre entre l’information du patient sur les éléments de sa maladie et le pronostic, et la nécessité de maintenir l’espoir ⇒ “acrobatie” pour le cancérologue

➔ les aspects émotionnels ( annonce = acte de communication difficile pour le patient mais aussi pour le cancérologue surtout quand le pronostic est mauvais ). Les cancérologues rapportent leurs propres émotions dans ces circonstances ( = l’anxiété, de la colère, un sentiment d’échec, de la frustration) ce qui rend très difficile la neutralité.

➔ Mis en jeu des mécanismes d’adaptation par les médecins pas toujours propices pour la relation et l’annonce

➔ processus continu dans le temps rarement limité à un instant unique➔ la quantité d’information à délivrer qui diffère d’un patient à un autre

C’est donc un processus adaptatif et un équilibre subtil à trouver. Il faut adapter son discours et le style de communication en fonction du patient ( style très direct au paternalisme). Il faut contextualiser le discours, éviter le jargon médical, les termes vagues. Les cancérologues rapportent avoir rarement de discussion explicite sur la mort, et donnent rarement des chiffre, des pourcentages de survie.

Les facteurs externes affectant la rencontre :➔ les relations avec la famille ( opposition du modèle occidental centré sur le patient et d’autres modèles

centrés sur la famille).La famille peut être un facilitateur mais aussi une barrière de communication selon la structure familiale à laquelle appartient le patient. Dans certaines cultures, l’annonce ne peut se faire en dehors de l’avis de la famille.

➔ les facteurs institutionnels sont plutôt rapportés comme des barrières de communication, un manque de temps, des difficultés logistiques.

➔ les facteurs culturels sont extrêmement importants et incluent les facteurs propres au patient et ceux propres au cancérologue.

Chaque pays devrait avoir ses propres recommandations avec des programmes spécifiques dédié.Ainsi, les différents facteurs externes que sont la famille, l’institution ou la culture peuvent agir comme des barrières ou des facilitateurs de communication. L’adaptation est le maître-mot de la communication entre un cancérologue et son patient, en particulier dans les situations d’annonce de mauvaises nouvelles. ( adaptation à la personnalité des patients à ses besoins en tenant compte des différents facteurs externes qui influencent la relation)

Toutefois l’annonce d’une mauvaise nouvelle reste une expérience émotionnelle envahissante et complexe pour le

cancérologue malgré l'existence des programmes pour améliorer ces techniques de communication.

La phrase d’un cancérologue extraite d’une étude de méta-synthèse : “ nous ne pouvons pas pleurer devant lui, la patient a besoin que nous soyons des rocs” illustre le poids de l'expérience émotionnelle de l’annonce de mauvaise nouvelle pour le cancérologue. Importance d’en informer les plus jeunes. Pour rendre leur pratique plus supportable, et les aider, il est proposé aux cancérologues :

● des entretiens réguliers avec un psychologue ( existe dans certaines structures mais pas généralisé ) ● des groupes de discutions ( groupe Balint) : des études ont montré qu’ils pouvaient aider les praticiens à

mieux gérer les besoins des patients, à d’avantages gérer leur affect et donc à améliorer leur habileté de communication et de fait à diminuer les risques de burn-out.

● des formations à l’écoute

Conclusion :Au même titre qu’avec les médicaments, il faut élaborer une médecine personnalisée pour le patient, et cela nécessite de former les médecins à l’écoute et à l’adaptation, ce qui d’ailleurs permettrait aussi de rendre la pratique plus supportable.

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Il y a trois vidéos montrant des annonces faites aux patients que vous pouvez aller voir sur le MOOC : une adaptée mettant en scène les techniques vues en cours, une inadaptées et une réalisée par les infirmières. N’oubliez pas d’aller faire les questionnaires d’auto-évaluation.Vers la semaine 5 : Résumé des 4 premières semaines de mooc ( toutes les notions pour aboutir au diagnostic d’un cancer) et intro pour les deux prochaines semaines : circonstances d’annonces et les circonstances diagnostiques de cas cliniques.

➔ diagnostic d’un cancer : ● Clinique +Radiologique + Histologique + Moléculaire ➔ annonce du diagnostic

Semaine 5 avec des exemples cas cliniques : un cancer chez l’enfant, lymphome ou cancer des ganglions, cancer du côlon, cancer du sein

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