Bernard Iung

Hôpital Bichat, Paris

Bernard Iung

Hôpital Bichat, Paris

Valve Aortique - Décisions Difficiles: Cardiopathies Associées

Valve Aortique - Décisions Difficiles: Cardiopathies Associées

• Patiente de 83 ans

• Pas de comorbidité

• Dyspnée NYHA III

• Signes congestifs cliniques gauches + droits

• Pas de sténose coronaire

• Créatinine 109 µMol/l

Cas Clinique

• RAC serré

0,44 cm², gradient moyen 46 mmHg, v. max 4,2 m/sec.

• IM fonctionnelle restrictive– SOR 0,34 cm²– Volume régurgitant 53 ml

• Ventricule gauche58 (45 mm/m²) / 50 mm

• FEVG 25%

• PAP systolique 60 mmHg

Echocardiographie

• RAC serré très symptomatique avec dysfonction VG• Euroscore 40%• IM fonctionnelle sévère

• TAVI le10/09/2008– Prothèse Sapien 23 mm implantée par voie fémorale– Sous anesthésie générale et guidage ETO– Suites simples

Décision

• Patiente asymptomatique• Echocardiographies post-procédure

J+7 4 mois

Gradient moyen (mmHg) 11 6

IA 1/4 1/4

IM 2/4 1/4

VG (mm) 50 / 42 41 / 24

FEVG (%) 30 50

PAP syst. (mmHg) 35 30

Evolution

Facteurs prédictifs de la diminution de l’IM après RVA (17 études)

• Diminution de l’IM– IM fonctionnelle– Dysfonction VG, insuffisance cardiaque– ↓ sévérité de l’IM sous anesthésie

• Absence d’amélioration de l’IM– IM organique– OG dilatée– FA, HTAP– Mismatch sur prothèse aortique

Evolution de l’IM Associée au RAC

• Chirurgie– Double remplacement valvulaire

difficultés si calcifications

mortalité opératoire

– RVA + plastie

– RVA isolé

• TAVI– Patients à haut risque

• Risque opératoire et tardif vs. conséquences de l’IM et évolution

Traitement de l’IM Associée au RAC

European Society of Cardiology – Euro Heart SurveyEuropean Society of Cardiology – Euro Heart Survey

Operative MortalityOperative Mortality

Euro Heart Survey STS Database

• Evaluation– Sous-estimation de la sévérité du RAC– Sur-estimation de la sévérité de l’IM– Evaluation quantitative

• Mécanisme de l’IM– Organique

• Prolapsus• Restriction (souvent + calcification annulaire)

– Fonctionnelle• Structure valvulaire normale• IM restrictive + tenting• Fonction VG

Evaluation de l’IM Associée au RAC

(Unger, et al. Am J Cardiol 2008; 102:1378-82 )

0

10

20

30

40

50

60

70

80

ERO Reg Vol Reg jet/LA area

P=0.034 vs ERO

P<0.0001 vs ERO

post

op r

educ

tion

(%)

Evolution de l’IM après RVA

Evolution de l’IM après TAVI

• 254 patients évalués pour TAVI (82±8 ans, EuroScore 28±16%)

• 119 TAVI effectués

IM Evalués (%)

TAVI (%)

IM org. 68 62

0 26 24

1 44 44

2 25 28

≥ 3 5 4

(Hekimian et al. J Am Soc Echocard 2012;25:160-5)

Evolution de l’IM

Facteurs prédictifs de la diminution de l’IM :

– FE VG

– DTD VG

– DTS VG

Evolution de l’IM après TAVI

(Hekimian et al. J Am Soc Echocard 2012;25:160-5)

ERO ≥ 30 mm²

Operative risk+comorbidities

Isolated AVR

Intermediate

AVR + mitral valve surgery

(preferably repair)

Low

TAVI

High

YesPASP > 50 mmHgLAD > 50 mmAtrial fibrillationPPM

ERO < 20 mm²

No mitral valve surgery

Organic MRFunctional MR

ERO 20-29 mm²

(Unger et al. Heart 2011;97:272-7)

Assess the ERO

Surgical Risk

High

No

Low Intermediate

RAC Symptomatique et IM

• Les IM associées au RAC sont souvent minimes ou modérées

• Nécessité d’une quantification précise• Analyse du mécanisme• Discuter un geste mitral selon la sévérité de

l’IM, son mécanisme et le risque des différentes alternatives thérapeutiques

• Ne pas récuser un geste aortique isolé si IM sévère, surtout si fonctionelle

Conclusion