Quoi de neuf en douleurQuoi de neuf en douleurjuin 2018juin 2018

Dr ESCOFIER N., Pharmacie C.H. LavalSoirée DPC du 7 juin 2018

Évolution de la notion de Évolution de la notion de douleur vers douleurSdouleur vers douleurS

�Il y a longtemps : Douleur avec quelques éléments type névralgie faciale

� Puis douleur nociceptive, neuropathique...� Puis douleur nociceptive, neuropathique...

�Puis composantes de la douleur avec de nombreux syndromes douloureux bien individualisés : post-zostérienne, fibromyalgie...

�Et aussi composantes sensori-discriminative, émotionnelle/ affective, cognitivo-comportementale

�Douleur = souffrance ?

Évolution de la notion de Évolution de la notion de douleur vers douleurSdouleur vers douleurS

Définition de l'IASP :

La douleur est une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable liée à une lésion

tissulaire réelle ou potentielle ou décrite en terme tissulaire réelle ou potentielle ou décrite en terme d'une telle lésion

En bref : subjectifet polymorphe, pas de mesure possible comme pour température ou tension artérielle

CLASSIFICATION DES CLASSIFICATION DES CLASSIFICATION DES CLASSIFICATION DES ANTALGIQUESANTALGIQUES

Paliers de l’O.M.S. de moins Paliers de l’O.M.S. de moins en moins utilisésen moins utilisés

Palier IAntalgiques périphériques(sans opiacés)

Palier IIPalier IIAntalgiques contenant des opioïdes faibles

Palier IIIOpioïdes forts

(morphiniques)

FAUSSE IMAGE : un palier I peut être efficace là où un palier III n’agit pasPlutôt dire « opioïdes forts et faibles, non opioïdes »

Paliers de l’O.M.S. de moins Paliers de l’O.M.S. de moins en moins utilisésen moins utilisés

FAUSSE IMAGE : un palier I peut être efficace là où un palier III n’agit pas

Plutôt dire «opioïdes forts et faibles, non opioïdes» ?Plutôt dire «opioïdes forts et faibles, non opioïdes» ?

Oui mais une forte dose d'opioïdes faible est plus puissante qu'une faible dose d'opioïdes fort

Paliers de l'O.M.S. de moins Paliers de l'O.M.S. de moins en moins utilisésen moins utilisés

�1974

�But en 1974 : inciter à la consommation d'antalgiques puissants

�N'intègre pas les nouvelles molécules

�N'intègre pas les nouvelles techniques

�N'intègre pas les nouvelles connaissances : douleur neurogène, psychogène, chronique

�Palier IV ? Palier II bis ?

Nouvelles classifications en coursNouvelles classifications en cours

Nociceptifs : Paracétamol, AINS, opioïdes

Mixte nociceptif / neuropathique : tramadol

Anti hyperalgiques

Anti NMDA comme kétamine, gabapentine...

Néfopam

Nouvelles classifications en coursNouvelles classifications en cours

Douleurs neuropathiques périphériques

Anesthésiques locaux, carbamazepine (et Cie)

Douleurs neuropathiques centrales

Antidépresseurs tricycliques et IRSNA

Divers : MEOPA methoxyflurane et spécifiques

PARACETAMOLPARACETAMOL

� Antalgique et antipyrétique

� Polémiques

–sur effets indésirables au long cours

–Sur automédication–Sur automédication

PARACETAMOLPARACETAMOLVoie d'administrationVoie d'administration

� Efficacité per os = IV

� Voie rectale

– Absorption aléatoire: Cmax en 2 à 4h– Absorption aléatoire: Cmax en 2 à 4h

– Pas de différence d'effet sur la température

– Chez des enfants post amygdalectomie à la posologie de 40 mg/kg : la moyenne de l'EN ou EVA à 8 par voie rectale contre 6 en voie orale

PARACETAMOLPARACETAMOLPosologiePosologie

� 1 g par prise chez l’adulte de plus de 50 kg,

�Posologie en gériatrie discutée

– Interaction AVK

�Chez l’enfant : soit sachet, soit sirop (plusieurs concentrations)

ParacétamolParacétamol : surdosage: surdosage� Rare si l'on adapte les doses

–à l'âge y compris grand âge,

–aux faibles poids,

–à la fonction hépatique, rénale, –à la fonction hépatique, rénale,

–à la dénutrition, jeun prolongé

–à la consommation d'alcool aiguë ou chronique

–à la consommation chronique de paracétamol

–4 heures mini entre 2 prises

ParacétamolParacétamol : surdosage: surdosage

�Nombreuses formes, – 174 présentations dont seulement 70 contiennent le mot

paracétamol dans le nom commercial

– plus de 39 noms commerciaux avec les associations.

– Mais choix comprimé, gélules, couleur, lyoc, effervescent, sachet...

• DCF

AntiAnti--inflammatoires non stéroïdiensinflammatoires non stéroïdiens�Effets indésirables rénaux :

– insuffisance rénale, en particulier en gériatrie

–HTA

–Tolérance faible en gériatrie–Tolérance faible en gériatrie

�Polémique sur effet indésirables cardiaques

–Surtout diclofenac et posologie élevée (hors AMM en France)

–Les coxibs

–Via HTA

AntiAnti--inflammatoires non stéroïdiensinflammatoires non stéroïdiens

� Effets indésirables digestifs sur tout le tube digestifs

�Variable d'un patient à l'autre et chez un même �Variable d'un patient à l'autre et chez un même patient

�Risque de surdosage lié au 20 DCI et nombreux noms commerciaux

AntiAnti--inflammatoires non stéroïdiensinflammatoires non stéroïdiens

� Effets indésirables gastriques

AntiAnti--inflammatoires non stéroïdiensinflammatoires non stéroïdiensSite www.lecrat.frSite www.lecrat.fr

� Grossesse

–Déconseillé avant 6ème mois

–Contre indiqué à partir 6 mois grossesse–Contre indiqué à partir 6 mois grossesse

� Allaitement : aspirine en prise unique, ibuprofène, kétoprofène, flurbiprofène, diclofenac, celecoxib pas de signe d'alerte

– Ibuprofène possible chez le nouveau né (hors AMM en France avant 3 mois)

Équivalence des morphiniques faible Équivalence des morphiniques faible avec les morphiniques fortsavec les morphiniques forts

�Paracétamol codéine 1000 /60 mg équivaut à 10 mg de Morphine per os

�Tramadol 50 mg équivaut à 10 mg de morphine per osper os

�Lamaline* : 1 mg par gélule et 3 mg par suppos

�Izalgi* : 2,5 mg par gélule

Pourquoi l'équivalence de dose des morphiniques est délicatPharmacocinétiques différentes

Délai d'action, demi vie, diffusion

Y compris les métabolites

EliminationEliminationFonction rénale, hépatique et enzymatiques

Interactions Au site d'action, absorption, élimination

Pourquoi l'équivalence de dose des morphiniques est délicatAffinité récepteurs µ, kappa...

Aussi variantes de ces mêmes récepteurs

Idem pour les métabolites

Et peu d'études d'équivalenceEt peu d'études d'équivalenceSouvent animal, souvent dose unique

Motif du changement : échec ou effets indésirables

Escalade rapide : quelle posologie sert au calcul ?

Pourquoi l'équivalence de dose des morphiniques est délicat

Ne concerne pas les changements de voie

Si changement: évaluation fréquente pour adapter la Si changement: posologie et rechercher le surdosage

Comment changer de morphinique

Avec un motif

Nouvelles équivalences Posologie faible pour éviter le risque de surdosage

Inter-doses et adaptation rapideInter-doses et adaptation rapide

Exemples 20 mg morphine orale : 10 mg oxycodone orale

10 mg oxycodone orale : 15 mg morphine orale

Mais est ce valable pour des doses plus fortes ?

XXXIe Journée du REDO ANTALGIQUES Vendredi 22 septembre 2017 à PLOERMEL

Dr LLORET-LINARES Célia Hôpital Lariboisière Université Paris Diderot

Variabilité de réponse aux psychotropes et applications cliniques

Pourquoi est ce contre indiqué si allaitement ?

Morphiniques faibles per osMorphiniques faibles per osTRAMADOLTRAMADOL

� Action rapide :Topalgic®, Contramal®, Orozamudol®, Biodalgic®, etc y compris injectable

�Forme LP 2 prises par jour :Topalgic®, Contramal®, Zamudol®, etcZamudol®, etc

�Forme LP une seule prise par jour :Monotramal®, Monoalgic®, Monocrixo®.

�Tramadol+paracétamol : Ixprim®, Zaldiar®, génériques

�Dépendances, tolérance

Morphiniques faibles per osMorphiniques faibles per osCODEINECODEINE

�Paracétamol+codéine : Efferalgan codéiné ®, Codoliprane®, génériques

�Variantes de dosages�Variantes de dosages

–Paracétamol 300, 400, 500 ou 600 mg

–Codéine 20, 25, 30 ou 50 mg

–Plus de codéine seule

• Contre indications recentes

morphiniquesmorphiniques�Profil efficacité tolérance similaires

�Morphine VO LP : – Skenan LP*, Moscontin LP*,

�Morphine VO action immédiate: �Morphine VO action immédiate: – Actiskenan*, Sevredol*,

– Oramorph* seule faible dose orale,

� Oxycodone : – Oxynorm*, OxynormOro*, Oxycontin LP*

et génériques

�Hydromorphone: Sophidone LP*

morphiniquesmorphiniques

�Inter doses voie orale

– Toutes les 4 heures

– 1 heure si échec– 1 heure si échec

– 1/6 à 1/10 de la posologie des 24h

�Augmentation de dose

– 25 à 50%

– Aussi les inter doses

– Penser aussi à diminuer

morphiniquesmorphiniques�Fentanyl transdermique : Durogesic*, Matrifen*, et

génériques

– Délai d'action, action après retrait

– Zone de pose

�Fentanyl transmuqueux : �Fentanyl transmuqueux : – Joue : Actiq*/bâton,

– Sublingual : Abstral*, Recivit*

– Gingivale : Effentora*

– Narines : Instanyl*, Pecfent*

– Traitement de fond minimum

– A la demande

Risques d'erreursRisques d'erreurs

� Patch : pose 50µg/h + 25µg/h et retrait d'un seul

� Patchs usagés ne sont pas vide

� Morphine injectable : plein de concentrations

Antagonistes morphiniquesAntagonistes morphiniques

Méthyl-naltrexone : Relistor* injectable

Naloxegol : Moventig* voie orale

2ème intention après laxatif, chez patient sous opioïdesopioïdes

Tolérance

Antagonistes morphiniquesAntagonistes morphiniques

Naloxone

– 2ème intention après stimulation

– Dilué dans 10 ml (NaCl 0,9% de préférence)

– 1 ml IV toutes les minutes jusqu'à effet– 1 ml IV toutes les minutes jusqu'à effet

– Douleur et sevrage

Patients sous buprenorphine et Patients sous buprenorphine et méthadoneméthadone

Hypersensibilité à la douleur

– Test de la bassine

– Pas d'effet antalgique de la substitution

1ère intention: pas de morphiniques et 1ère intention: pas de morphiniques et maintenir le traitement de substitution

Patients sous buprenorphine et Patients sous buprenorphine et méthadoneméthadone

2ème intention : opioïde fort

– voir site Rémaldo

– Lien avec équipe d'addictologie et officine qui délivre la substitutionqui délivre la substitution

– Hospitalisation ?

– Éviter sevrage et naloxone

– Après douleur remettre substitution

AntihyperalgésiquesAntihyperalgésiques

Néfopam : Acupan*, nausée, EI atropinique, (IV en théorie) goût

�Kétamine, anti NMDA, à faible dose, en hospitalisation, parfois HDJ, en cures: sédation, hospitalisation, parfois HDJ, en cures: sédation, hallucination. Le but est de augmenter le nombre de récepteurs morphiniques.

�Gabapentine...

Douleurs neuropathiques périphériquesDouleurs neuropathiques périphériquesAnesthésiques locauxAnesthésiques locaux

�Lidocaïne/prilocaïne

– Délai d'action

– Basique : pH >10�Lidocaïne patch : Versatis*�Autres anesthésiques locaux

– Injectables, spray, crème,

– bain de bouche�Cathéter péri nerveux et blocs divers, péridural,

intra thécale, intra cérébrale…

Analgésie intrathécaleRécepteurs similaires

Faibles doses donc effets indésirables périphériques moindres

1 mg morphine IT équivaut à 100 mg en IV1 mg morphine IT équivaut à 100 mg en IV

Possibilité d'anesthésiques locaux : ropivacaïne

Aussi clonidine et ziconitide : Prialt*

Pompe style PCA implantée et spécifique des très faibles volumes

Remplissage à haut risque infectieux

MEOPAMEOPA�Faible antalgique, anxiolytique, (distraction)�Kalinox* etc (attention à Oxynox*)�Délai d'explication au patient�Délai d'action�Formation du personnel, local adapté�Bouteille lourde, sous pression, inflammable�DISPONIBLE EN VILLE�Mais non remboursé...

MethoxyfluraneMethoxyflurane�Penthrox*�Ressemble à une « vapoteuse »�A la demande, pendant 1 heure mais ne

contient que 30 minutes si en continucontient que 30 minutes si en continu�Délai d'explication au patient, mais patient

autonome�Un peu plus puissant que MEOPA ?

Qutenza*Qutenza*

� Patch capsaïcine� Patch découpable� Réservé hôpital, services spécialisés, personnel

forméformé� Extension récente des prescripteurs possibles� Pose 1 heure en HDJ par personnel formé� Douleurs neuropathiques périphériques chez

adulte non diabétique

Évolution des soignants vis à Évolution des soignants vis à vis de la douleurvis de la douleur

Comment traiter la douleurComment traiter la douleur ??

Essai clinique il y a 60 ansEssai clinique il y a 60 ans�Morphine versus placebo

�Douleur traitées à la morphine il y a 60 ans ?

�Effet de la morphine 3 patients sur 5

�Effet placebo 2 patients sur 5

Essai clinique il y a 60 ansEssai clinique il y a 60 ansAUTRE INTERPRETATIONAUTRE INTERPRETATION

�Morphine versus placebo

�2 patients sur les 3 ayant un effet de la morphine �2 patients sur les 3 ayant un effet de la morphine ont en fait un effet placebo

�Donc effet morphine 1 patient sur 5

�Ou peut être 2 fois plus d'effet du placebo par rapport à la morphine

PlaceboPlacebo

� Couleur : rouge pour la douleur� IV plus efficace que per os� Injection coté douleur plus efficace� Injection coté douleur plus efficace

Autre anecdote sur placeboAutre anecdote sur placebo

�Placebo versus placebo

�Un des 2 placebos est présenté aux investigateurs comme un vrai médicament

�A votre avis quelle est la conclusion ?

Encore anecdote sur placeboEncore anecdote sur placeboEncore placebo versus placebo chez des

parkinsonniens

3 Perfusions continues de 4 heures

La première : wash out

Ensuite un des 2 placebosEnsuite un des 2 placebos

Puis l'autre

Le « cheap » marche moins bien que l' « expensive »

En brefEn bref�La manière de prescrire et de donner un

médicament change son effet : c'est un deséléments de la communication thérapeutique

�La communication thérapeutique, c'est mettreles bonnes images dans l'esprit du patient. Etéviter les images négatives...

Communication thérapeutique

�N'imagine pas une girafe rose avec des étoiles vertes

Communication thérapeutique�Aussi appelée communication hypnotique

�Contenu des paroles, mais aussi intensité et ton de la voix...

�Également posture de la personne qui parle: �Également posture de la personne qui parle: débout / assis, assis sur le lit ou derrière le bureau / ordinateur, hauteur de l'assise, blouse / pas blouse...

Communication thérapeutique�Ne vous inquiétez pas, ne vous tracassez pas, je

ne vais pas vous faire mal

� Langage courant :

• beaucoup de phrases en «ne pas» • beaucoup de phrases en «ne pas»

• Au pire, pas de soucis, pas de problème et autres phrases genre je dis ça je dit rien (j'avoue)

�Bon courage

Communication thérapeutiqueApplication aux médicaments

�Un « petit » comprimé / « juste » un « petit » traitement

�Une dose de cheval�Une dose de cheval

�Morphine : mauvaise image (mort in fine) ?

�Compréhension par le patient ?

• « Si besoin » ou « si douleur » ou « dès la reprise de la douleur »

� D’où l'évolution (non évaluée) des échelles de douleur vers les échelles de confort

Douleur infligée

Données hétérogènes

Douleur post opératoire bien connue

Injection, prélèvement, pansement, toilette, Injection, prélèvement, pansement, toilette, mobilisation, immobilité

Anticipation,

Gestes en même temps ?

Évaluer besoin du geste

CAS CLINIQUECAS CLINIQUE�Homme 74 ans hospitalisé en 2013 pour pose

prothèse genou par un chirurgien réputé d'uneclinique réputée

�48 heures après opération, retrait de PCA�48 heures après opération, retrait de PCAmorphine et passage au paracétamol : voirprotocole prothèse genou

Variations individuelles à Variations individuelles à prendre en compteprendre en compte

Chirurgie identique : douleur post opératoire– 15% de douleurs fortes

– 70% de douleurs intermédiaires

– 15% de douleurs minimes

Code de la santé publiqueCode de la santé publiqueArticle R4311-8

L'infirmier ou l'infirmière est habilité àentreprendre et à adapter les traitementsentreprendre et à adapter les traitementsantalgiques, dans le cadre des protocoles préétablis,écrits, datés et signés par un médecin. Le protocoleest intégré dans le dossier de soins infirmiers.

Cas clinique douleur en EHPADCas clinique douleur en EHPAD

Mme S : 87 ans

En EHPAD depuis 5 ans pour maladie d'Alzheimer

Dépendance physique et psychique importante, Dépendance physique et psychique importante, GIR 2

Communication verbale altérée, propos inadaptés, aphasie d'expression et de compréhension

Atcd d'HTA, cancer sein opéré il y a 10 ans

Depuis une dizaine de jours,

s'oppose aux soins en criant,

refuse l'alimentation,

s'agrippe aux soignants lors de la toilette en les s'agrippe aux soignants lors de la toilette en les griffant,

s'oppose au lever au fauteuil.

Conséquence : apparition d'une escarre sacrée stade 1.

L'équipe est en difficulté devant l'attitude de Mme S et demande un avis médical

Spécificité de l'association douleur et troubles cognitifs (1)

Impact de la douleur chronique sur la cognition « pathologique » : score MMS peut être diminué par la douleur

Pas d'impact sur la perception de la douleur, Pas d'impact sur la perception de la douleur, mais sur sur son expression

Le seuil de tolérance à la douleur est comme dans la majorité des cas influencé par des variables psychologiques, culturelles...

Spécificité de l'association douleur et troubles cognitifs (2)

La mémoire à court terme est la plus touchée au début de la maladie d'Alzheimer. La mémoire à long terme, préserve l'associativité douloureuse même si le sujet ne l'exprime pas.douloureuse même si le sujet ne l'exprime pas.

La douleur peut majorer le vécu d’étrangeté à l'égard de soi même (abandon) ressenti par la personne en raison de ses troubles cognitifs et conduire à des angoisses archaïques : hallucination, persécution, psychoses...

Spécificité de l'association douleur et troubles cognitifs (3)

La douleur peut favoriser des troubles anxio-dépressifs qui compliquent la prise en charge

La douleur chronique est présente chez 60% des personnes âgées dont 1/3 de douleurs sévèrespersonnes âgées dont 1/3 de douleurs sévères

Douleurs augmentent en fin de vie

Le traitement du syndrome douloureux du dément ne doit souffrir d'aucun préjugé, ni d'idées reçu afin de le traiter au mieux.

Comportement

L'observation du comportement est primordiale

Plus la démence est sévère plus la douleur influence les troubles du comportement

Parmi les patients souffrant d'une douleur Parmi les patients souffrant d'une douleur chronique, en dehors des épisodes aiguë, ceux atteint d'une démence sévère présentent significativement des troubles du comportement plus intenses et plus fréquents que ceux atteint d'une démence moins sévère

Daisha J et al. Behavorial manifestations of pain in the demented elderly. jamda 2006 1-11

Comportement

Tout changement de comportement doit être suspect

Confusion, agitation, troubles du sommeil, régression, prostrationrégression, prostration

Diminution spontanée de la motricité, refus de se lever, de marcher

Refus de s'alimenter

Refus de soins

Comment évaluer ?

Les personnes totalement non communicantes n'existent pas...

La communication par des modalités non verbales et non raisonnées est possible (toucher+++)et non raisonnées est possible (toucher+++)

Personnes non verbalisante, non comprenantes, non participantes...

Evaluation ?

Hétéro-évaluation

Échelle comportementales

Indispensable chez le patient non communicant

Repose sur l'évaluation et l'appréciation du comportement par Médecins

Soignants

Famille

Nécessite un travail d'équipe

Échelle Algoplus

Remplir la grille dans l'ordre des items

Simple constatation d'un comportement

Coter « oui » même si comportement habituel

Ne pas interpréter le comportement, mais le coter Ne pas interpréter le comportement, mais le coter « oui » s'il existe

Chaque « oui » compte un point

Score sur 5

Score>=2 signe la nécessiter de prendre en charge la douleur

Retentissement fonctionnel de la douleur dans la démence

Régression psychomotrice allant jusqu'à lagrabatisation

Dépression

Réduction du périmètre de marche

ÉvitementdessortiesÉvitementdessorties

Kinésiophobie

Troubles de la proprioception

Chutes

intérêt d'une évaluation globale pluridisciplinaire

Traitements en gériatrie

Start slow

Go slow

Traitements (1)

Même molécules

Attention aux anti-cholinergiques

AINS ?

Pas de patch de fentanyl d'emblée

Intérêt des tests antalgiques avec les morphiniques d'action rapide

Clairance créatinine, polymédication, effets secondaires

Anti-cholinergiques

Confusion

Sédation

Vision trouble

Constipation

Rétention urinaire

Comme Nefopam

Antidépresseurs tricycliques

Traitements (2)En pratique, la prescription antalgique s'avère

plus faible chez les patients ayant unealtération des fonctions cognitives plusimportanteDéclincognitifDéclincognitif

Comorbidités

Prise en charge

63,4% des patients atteints de démence décèdentavec un haut niveau d'inconfort évalué à laMMSEAminoff BZ. Dying dementia patients : too much suffering, too little palliation.

Am. J. Hosp. Palliat. Care2005:22(5) 344-8

Conclusion douleur chez non communiquant en gériatrie :

pièges Douleur minimisée ou banalisée : douleur mal

soulagée

Douleur mal évaluée dans toutes les dimensionsSurdosage

Escalade thérapeutique

Intrication douleur et souffrance globaleFaire taire la plainte ou la douleur ?

Autre cas clinique

Homme 80 ans hospitalisé pour infection pulmonaire

1ère nuit ne dors pas car pas antalgique

Mais n'a pas signalé de douleur ni demandé Mais n'a pas signalé de douleur ni demandé d'antalgique

Encore autre cas cliniqueFemme 85 ans hospitalisée depuis plus de 2 mois

(c-a-d depuis le 15 juin) en soins de suite

Douleur traitée depuis avant hospitalisation par morphine (Skenan* LP 10) matin et soirmorphine (Skenan* LP 10) matin et soir

Autres traitements ramipril (triatec* 5 mg) le matin et furosémide 20 mg le matin

Douleur d'origine rhumatismale augmente : prescription kétoprofène (Profenid* 50 mg matin et soir)

Suite des évènements ?

Cas clinique femme enceinte

Femme 27 ans

Doit accoucher dans 3 jours

Chute dans escalier

Entorse

Douleur importante

Conduite à tenir du point de vue de la douleur ?

Cas clinique douleurs neuropatiquesneuropatiques

Patiente de 82 ans en bon état général et cognitif

Zona sans prise en charge initiale par valaciclovir Zona sans prise en charge initiale par valaciclovir

Consultation pour douleur

Quel outil d'évaluation pour les douleurs neuropatiques ?

Traitements : antiépileptiques

Gabapentine : Neurontin*

Prégabaline : Lyrica*

Dose de départ : 25 mg 2 à 3 fois par jour

2 paliers par semaine (ajouter 50 mg par jour)2 paliers par semaine (ajouter 50 mg par jour)

Dose d'entretien 300 à 600 mg/j (en 2 prises par jour)

Tolérance : vertige, somnolence, poids, troubles oculaires

Autres antiépileptiques...

Traitements : antidépresseursTricycliques comme clomipramine (Anafranil*),

amitriptiline (Laroxyl*)

Dose moyenne efficace 75 mg/j

Induction très lente, début à 5 ou 10 mg/j : plusieurs semaines pour plein effetplusieurs semaines pour plein effet

Prise unique le soir

Effets indésirables fréquents : plutôt 2ème ligneSédation, confusion, excitation

Constipation, sécheresse buccale, rétention urinaire

Vertige, troubles visuels, glaucome

Palpitation, hypotension orthostatique

Tricycliques

Non recommandé chez sujets âgés

Contre indication : facteurs de risque cardiovasculaire et glaucome

Traitements : antidépresseurs

cardiovasculaire et glaucome

Effet dans la dépression... : posologie plus élévée

D'autre antidépresseurs sont utilisés pour les douleurs neuropatiques

Traitement : paliers III

Morphine

Oxycodone Dose efficace

Bon profil de tolérance...Bon profil de tolérance...

Pour douleurs nociceptives et cancéreuses

Traitement : lidocaïne topique

Nom commercial : Versatis* patch

Max 3 patchs et max 12 heures par jour

Sur peau saine

« pas » de passage systémique

Traitement : tramadol

Opioïdes « faible » + IRSNA

Polyneuropathie diabétique et autres polyneuropathies sensitives

Tolérance : vertiges, nausée, somnolence

Personne âgée...

Consultation douleur

Autres traitements médicamenteux

TENS

Hypnose

Blocs sensitifs et « gestes d'anesthésistes »

Psychothérapie

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