Maîtriser la douleurUtilisation de l’Oxynorm® en pratique courante aux urgencesPlace de la PCA aux urgences

Dr Arnaud Depil DuvalResponsable de structure interne UrgencesCHI Eure Seine Evreux

Epidémiologie

Douleur à l’accueil• Quel pourcentage de patients présentent

une douleur à l’accueil des urgences :– A.<1% B.5% C.25% D.50% E.75% F.100%

• Combien présentent une douleur sévère :– A.<5% B.20% C.35% D.50% E.65% F.80%

Un problème majeur à l’admission

Etude PALIERS (2010) :

• 11 services d’urgence,

• 1352 patients inclus,

• 76% de patients douloureux,

• 38% reçoivent des antalgiques de palier I,

• Délai médian après arrivée : 1h (0 à 7h!).

Un problème majeur à l’admission

SFMU 2010

• 44% de patients avec des douleurs sévères.

Douleur à la sortie• Quel pourcentage de patients présentent

une douleur à la sortie des urgences :– A.<1% B.5% C.25% D.50% E.75% F.100%

• Combien n’ont pas d’antalgiques :– A.<1% B.5% C.25% D.50% E.75% F.100%

Et à la sortie…• 47 à 57% de patients

douloureux à la sortie,

• 26% des patients douloureux ressortent SANS prescription d’antalgiques ;

Quelles conséquences?

Agressivité Plaintes

Pénibilité Médias

Evaluation de la douleur

EvaluationL’hétéro-évaluation par un professionnel de

santé est plus efficace que l’auto-évaluation :

• Oui

• Non

Un patient peut dormir avec une douleur intense :

• Oui

• Non

EvaluationDonner aux patients un placebo (injection d'eau stérile, gélule neutre, etc.) est un test utile pour déterminer si la douleur est réelle :

A. Oui

B. Non

C. Je ne sais pas

Evaluer la douleur

Antalgie efficace

Evendol

EVA

Algoplus

Evaluer la douleur

Evendol

• Enfant de moins de 7 ans

• Seuil : 4/15

Algoplus

• Adulte non communiquant

• Pas d’évaluation de niveau : présence ou absence

Utilisation des niveau III en pratique courante

• Quel pourcentage de patients sous opiacés / niveau 3 sont susceptibles de développer une addiction?A.<1% B.5% C.25% D.50% E.75% F.100%

• A partir de quel moment un patient peut-il devenir non-répondeur aux opiacés?– A partir d’1 à 3 jours de traitement :A.<1% B.5% C.25% D.50% E.75% F.100%– A partir d’1 à 3 mois de traitement :A.<1% B.5% C.25% D.50% E.75% F.100%

Protocole d’urgence anticipéUrgences Evreux

Accueil IOA

EVA < 3

Protocole anticipé

Paracétamol

3 > EVA > 6

Protocole anticipé

Paracétamol Oxycodone 5mg per os

EVA > 6

Prescription médicale

Oxycodone IVD 2-

3mg /10min

1er bénéfice financier• Paracétamol per os à l’accueil,

• Pas de paracétamol IV aux urgences,

• Evreux : 60% de réduction de paracétamol IV,

• En moyenne : 1€50 /dose,

• Economie parallèle de tubulures.

Protocole d’urgence anticipéUrgences Evreux

Bénéfices

Satisfaction patient

Salle d’attente sereine

1er test antalgique

Incidents

0 accident…2700 doses

délivrées /

an

Equi-analgésie per os II/IIINiveau II :•30mg

dihydrocodéine,

•50mg tramadol,

•60mg codéine.

Niveau III :•Oxycodone

5mg,•Morphine

10mg.

Titration morphinique : modalités• Recommandation formalisée d’expert 2010,

• En 1ère intention pour EVA>6,

• 2mg (<60kg) à 3mg(>60kg),

• Injection toutes les 5 minutes.

Titration morphinique : sécurité• Surveillance Ramsay et fréquence

respiratoire,1. Anxieux, agité ;2. Coopérant, orienté, calme ;3. Capable de répondre aux ordres ;4. Endormi mais peut répondre nettement à la

stimulation de la glabelle où à un bruit intense ;5. Endormi et répond faiblement aux stimulations

verbales ;6. Ne répond pas aux stimulations externes ;

• Etiquetage des seringues (recommandations SFAR 2006 ; norme ISO 26825:2008).

Equi-analgésie

PCA et urgences

Pourquoi des PCA aux urgences

Satisfaction patient

Charge de travail faible

Sécurité

Rentabilité UHCD

PCA

Impact médico-économique des PCA• Satisfaction du patient :

– Sentiment de prise en charge efficace et attentionnée,– Aspect technologique,

• Charge de travail faible :– Surveillance toutes les 15 mintes la première heure

puis toutes les 2 heures,– Environ 30 minutes de travail,

• Sécurité :– Test de la tolérance individuelle,

• Rentabilité :– Ré-évaluation du patient à H6,– Sortie à H7,– H8, paré pour une nouvelle hospitalisation.

Matériels

Electronique

Avantages

Inconvénients

Usage unique

Avantages

Inconvénients

PCA usage uniqueKit complet :

• Pré-reglée : 1 mL/7 min,

• Tubulure anti-reflux,

• Facilité d’usage,

• Bolus de 1mL pro temporis.

PCA aux urgencesTitration

Oxynorm IVD 2-3 mg/ 10min

>2 injections

Mise en œuvre PCA

Hospitalisation en UHCD

Surveillance douleur, Ramsay et FR (4/h puis toutes les 2h)

Evaluation H6

Conversion sur 24h

Equivalence per-os