K.Ezziane, C.Louni,A.Fafa,N.Zehani,F.Gachi?A.TrabziK.Bouzid

Service d’Oncologie Médicale Unité de pédiatrie

Etablissement Hospitalier Spécialisé en CancérologieCentre P & M.CURIE Alger 16005 ALGERIE

Prise en charge de la douleur de l’enfanten oncologie pédiatrique

Introduction

L’enfant cancéreux est un enfant qui immanquablement aura mal.Histoire naturelle de sa maladie.Traitements lourds, examens.Volet longtemps négligé.

But & objectif

Présenter l’expérience de l’unité.Difficultés.Mise au point sur les progrès de PEC de la douleur de l’enfant.Sensibilisation.

Matériel & méthodes

Étude rétrospective.Période: 01/01/08 au 31/12/08: 269N= 244: 85%.Évaluation: EVS+EVA+comportement.Traitement: paliers de l’OMS.

Caractéristiques générales

Age Médian:6.5ans(11mois-18ans)

Sex ratio: 1.24

Ô géographique-W Alger:57.5%-H Alger:42.5%TNM / UICC-Métastatique : 59%

-Localisé : 41%

Pathologie

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T OS STM TC NB NP RB UCNT AUTRES

La douleur au diagnostic de cancer

Signe de révélation : 78% au diagnosticavec troubles du sommeil quasi constants.Latence de plusieurs mois.Au diagnostic : 60% des enfant sontdouloureux,Plus de 50% des enfants sont alités du fait

de la douleur.

La douleur pendant les traitementsParmi ces enfants, douleur la plus importante :

49% liée aux traitements38% liée aux gestes invasifs13% en rapport avec le cancer.

Les douleurs liées aux actes diagnostiques etaux traitements sont le plus souvent malvécues, surtout en début de maladie.Douleurs liées au traitement :

mucites, douleurs des membres, douleursabdominales et anales, dyspepsie.

Traitement

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Palier 1 Palier 2 Palier 3

Morphine Total patients:30.Age moy:11ans (30 mois-18 ans).

Moment d’introductionDiagnostic: 45%Fin de vie: 55%.

HospitalisationHosp:17%.Ambulatoire:83%.

Médicaments associesLaxatifs:100%Palier 1: 80%.Corticoïdes:25%.Neuroleptiques:30%.

Effets secondairesConstipation:70%.Prurit:10%.Dépression respiratoire:0%.

COMMENTAIRES

État des lieux: France« Daniel Annequin » (UNESCO 98): Douleurs identiques:- 29 services de pédiatrie,- 42 services de chirurgie- 20 services d'accueil d'urgenceAntalgiques 96% Adultes/ 12% des enfants !50% services de chirurgie jamais de morphine.Protocoles écrits d'évaluation de la douleur 22% de services.

État des lieux: AlgerieEnquête :2005 Questionnaire:120- 3 services de pédiatrie,- 3 services de chirurgieantalgiques: 96% paliers 1,morphine 29% casTraitement:

10% gestes douloureux69% petite chirurgie:pas d’anesthésie .

Protocoles écrits d'évaluation de la douleur 08% de services.

Prise en charge

Formation des personnelsPrevention:gestes invasifsTraitement medicamenteuxPrise en charge psychologique

Points noirs

1. Déni.2. Manque de formation.

Douleur de l'enfant : une reconnaissance tardive

SN du nouveau-né et du prématuré peut véhiculer les messages nociceptifs de la périphérie jusqu'au cortex: K.J.S. Anand. New England Journal of Medicine(1987).« Fibres C » jamais myélinisées, même chez l'adulte ! L'immaturité du système inhibiteur : Maria Fitzgerald (1998).

Comment objectiver la douleur d'un enfant de plus de 6 ans ?

L'auto-évaluation est adaptée :

- EVA- ENS- EVS- Planches de

visage- Dessin du

bonhomme.

Avant 6 ans: Hétéro-évaluation comportementale

Pas de spécificité des signes émotionnels (cris, pleurs, agitation...)Nécessité d’utiliser des grilles validéesincluant un ensemble de comportements (DEGR, EDIN). Aie j’ai mal

L’atonie psychomotrice

Comportement de douleur prolongée surtout chez l’enfant de moins de 8 ans :

1. Disparition des expressions émotionnelles 2. Désintérêt pour le monde extérieur 3. Lenteur des mouvements et diminution de la

motricité.Quelques heures ou quelques jours.Enfant se replie sur lui-même.

Douleurs provoquées: livre noirchirurgie nouveau néAmygdalectomie AdénoïdectomieCirconcisionSuturesParacentèseEndoscopiesPose de voies veineusesvaccinations

Douleur « Mémoire »Taddio A. Lancet 1997

87 enfants vaccinés à 4 ou 6 mois : 32 non-circoncis, 29 circoncis avec EMLA, 26 avec un placebo enregistrements vidéo de la vaccination.

Groupe placebo Groupe non circoncisscore facial 137% 77% score de pleurs 54% 25% EVA 51/100 31/100

Voies d’administration

Les voies sous cutanée ou intra musculaire sont à éviter en raison de la douleur induite par l'effraction cutanée.

Instituer la mise en place des sites implantables et des cathé

Crème EMLA : Eutectic Mixture of Local Anesthetics

Lidocaïne/prilocaïneDès la naissance.Temps de pose : 60 mn minimum, mieux 120 mnEczéma, Éviter yeuxIndications +++ : Ponctions veineuse, artérielle, PL, pleurale, retrait drain thoracique.En association avec MEOPANécessité de prévoir le geste=organisation

Le gaz antalgiqueMélange Equimoléculaire Oxygène Protoxyde

d'azote: MEOPA ou ENTONOXR ou KALINOXR

50% O2+50% N2O.Analgésique de surface, anxiolytique et euphorisant.Utilisable en présence d’un médecin non anesthésiste.Angleterre : 1961 France : fin 1980.Etats-Unis, disponible dans 75 % des cabinets dentaires.

MEOPANe déprime pas les réflexes laryngés.Jeûne non obligatoire.Monitorage clinique.< 3 ans : effets moins marqués.Réversible en quelques minutes après l'arrêt. Effets indésirables rares (< 10%).Indications : traumatologie, brûlés, ponction lombaire, myélogramme, petite chirurgie superficielle, ponction veineuse difficile.

Le sucre antalgique: Canadou

Stimulation de la sécrétion d’endomorphineSynergie d’action entre l’administration de saccharose et succionDiminue voir supprime la douleur provoquée par les soins chez l’enfant de moins de 3 mois grâce à l’administration d’une solution de saccharose à 30% associée à la succion.

Réaliser le soin pendant l’administration.• Si besoin renouveler l’administration après 5 minutes.

Antalgiques disponibles en Algérie

Palier 1 Palier 2 Palier 3 coanalgésiques

ParacétamolCp,sirop, supp,inj..

AINS Cp, supp, inj.antispasmod

iques

Codeine+ paracétamolCp+DextropropoxyphenegelulesBuprénorphi

neCp subl, inj.

MorphineCp LP, inj

BenzodiazépineAntidépresseur

Cp, gttes.

Corticoides

Ibuprofène: Information ou désinformation médiatique ?

« Rumeur fébrile » .D. Annequin -responsable centre de la migraine de l’enfant - Hôpital d’enfants Armand Trousseau Paris) CI: varicelle (AFSSAPS 15/07/04).Forme pédiatrique de l’ibuprofène disponible dans plus de 20 pays. USA: 15 millions d’enfants/an, depuis 15 ans: aucun avis négatif des commissions de pharmacovigilance.

Nalbuphine (Nubain*)

Produit tout terrain, grande marge de sécurité. Effet plafond.Très peu d'effets indésirables:

Digestifs mineursRespiratoires sans expression clinique.

MorphineChef de file des antalgiques puissants. Aucune contre indication liée à l'âgeMétabolisme connu dans toutes les tranches d'âgeDès l'âge de 3 mois: données pharmacologiques superposables à celles du grand enfant et de l'adulte.Pas de posologie maximumlimites à l’escalade posologique

efficacité antalgiqueapparition d'effets indésirables

Corticoïdes

Mecanismes d’action différentsDiminuent l’œdèmeInhibent la libération des médiateurs de l’inflammationEffet synergique avec les antalgiquesLargement utilisés en oncologie

Rôle du psychologue

La dimension psychique de la douleur est indissociable de la dimension sensorielle.Le (psy) (psychologue et psychiatre ) participe:Au diagnosticA la prise en charge Et aide le personnel soignant à faire face.

le jeu, la distraction

Le jeu, les clowns les interventions

créatives, artistiques (musique…)

rupture avec la vie hospitalière

État des lieux: AlgérieNomenclature insuffisante et bloquée.Législation obsolète (1845): 07 jours.Disponibilité des drogues:

Niveau 2 de l’OMS amputé.(NUBAIN)Formes pédiatriques absentes(codeine NRS).

Morphine: peu utilisée même en oncologie (dotation, carnet a souche).Prévention des gestes douloureux:

EMLA:peu utilisée.Mélange oxygène protoxyde d’azote: inexistant.

Lois défaillantesAbsence préoccupante de médicaments adaptés.60 % des médicaments utilisés en pédiatrie pas d’AMM.transgresser les recommandations officielles concernant les limites d'âge inférieur d'utilisation des médicaments.1997: AMM morphine<30 mois.1998: AMM Codéine < 15 ansMorphine: ordonnances sécurisées 28j (France).

Pistes du progrèsUSA:2° Guerre mondiale, « Pain Clinics » .IASP: International Association for the study of pain (def douleur 1979).En France: années 80: " Centres de la douleur ". SETD: Société d'étude et de traitement de la douleur. CNMD: Collège National des Médecins de la Douleur CNEUD: Collège National des Enseignants Universitaires de la Douleur.CLUD: comité de lutte contre la douleur.

En Algérie Centre de la douleur: 1 au CPMC.Société Algérienne d’évaluation et traitement de la douleur.Recommandations nationales: 04/ 04Réseau d’humanisation des soins(BEO):Journée 01/04: douleur chez l’enfant.Livret à l’usage des médecinsSéminaire atelier: 12/ 04(BEO).2006,OranRéseau : sites implantables anesthésiehumanisation des services

Unité d’oncologie pédiatrique du CPMC15 lits

ConclusionBeaucoup d’efforts:

Creation de centre anti-douleurFormation du. personnel soignant Humanisation des services

Reste encore beaucoup à faireComité de lutte contre la douleur.Mise en place de protocoles antalgiques. Élargir la nomenclature Algérienne.

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