UE 5- Appareil locomoteur Dr Renou

Date : 19/09/2017 Plage horaire : 15h30-17h00 Promo : 2017/2018 Enseignant : Dr Renou Ronéistes : AH-HOC Emilie MEZINO Leslie

Diagnostic d’une douleur osseuse (Suite du cours sur la sémio rhumatologique)

Sommaire I.Objectifs .................................................................................................... 1 II.Interrogatoire ......................................................................................... 1

1.Caractéristiques de la douleur ............................................................................ 1 2.Les antécédents et le terrain ............................................................................... 2

III.Examen clinique .................................................................................... 3 IV.Examen para-clinique .......................................................................... 3 V.Les douleurs ............................................................................................ 4

1.Douleurs mécaniques ......................................................................................... 4 2.Douleurs à composante inflammatoire ............................................................... 6

VI. Annales 2015-2016 (concernant la partie précédente sur la sémio rhumatologique et sur cette partie)

1

I. Objectifs • Savoir faire décrire une douleur osseuse en précisant au mieux ses caractéristiques sémiologiques • Mener un interrogatoire général pour s’orienter vers la cause d’une douleur osseuse • Avoir des notions de base sur les grandes pathologies/cadres pathologiques responsables de douleurs osseuses

II. Interrogatoire

1. Caractéristiques de la douleur La douleur est le maître-symptôme dans la rhumatologie. Caractéristiques de la douleur devant être précisées :

– Siège, – Irradiation(s), – Type, – Intensité, – Horaire, – Mode de déclenchement/circonstances déclenchantes, – Ancienneté et l’existence d’épisodes identiques – Ce qui calme ou au contraire exacerbe la douleur.

Nature de la douleur osseuse Dans le rhumatisme, on a fait le distinguo entre mécanique et inflammatoire. Pour la douleur osseuse, il sera encore moins évident de distinguer les deux, car l’os a une structure importante en terme de caractères mécaniques, même au repos. La douleur inflammatoire ou mécanique pourra être forte au repos. La douleur osseuse va être de nature différente dans ses caractéristiques descriptives, son pronostic et son traitement, selon qu’elle soit d’origine mécanique ou inflammatoire. Néanmoins, elle conserve presque toujours un fort caractère mécanique compte-tenu de la fonction architecturale du squelette. Elle peut avoir un début brutal, notamment si elle est d’origine traumatique, ou plus insidieuse sans facteur déclenchant net, sourde, d’évolution lente et longue, éventuellement secondairement génératrice de fracture, dans le cadre d’une maladie générale. L’horaire de la douleur permet théoriquement de distinguer douleur mécanique / inflammatoire. Mais ce n’est pas si simple.

2

Rappel différences entre la douleur inflammatoire et la douleur mécanique : très important

Douleur OSSEUSE (mécanique)

1. - Exacerbée à l’appui et/ou la mise en charge, 2. - Responsable d’une boiterie d’esquive (pour os du MI, rachis), 3. - Entraine une impotence fonctionnelle, 4. - Elle peut être localisée, ou multiple, voire diffuse.

Lorsqu’il y une composante inflammatoire, elle va avoir un caractère plus permanent, parfois nocturne, insomniant, voire rebelle aux antalgiques.

2. Les antécédents et le terrain Grande valeur d’orientation

Ø Age et sexe Exemple : Une douleur osseuse chez une femme de 95 ans qui a déjà fait une ostéoporose � problème de tassement vertébral, ostéopénie de la femme âgée. L’ostéoporose n’existe par contre pas chez l’enfant.

Ø Activité sportive

Exemple : La surmobilisation des os et des articulations peut entraîner des micro-traumas de l’architecture osseuse (= fracture de fatigue). Les os n’arrivent parfois pas à supporter les traumatismes répétés de la course, … Ces microfractures ne sont pas bien visibles sur une radio standard et peuvent être responsables d’une douleur purement mécanique. Il faudra rechercher si le patient fait beaucoup de sport ou pas.

Ø Antécédent néoplasique

Exemple : Les néoplasies peuvent atteindre n’importe quelle structure osseuse. Les localisations les plus fréquentes des métastases sont le foie, les poumons, et les os. Très souvent le cancer ne se révèle pas par l’atteinte du primitif mais par la métastase. Les types de cancer qui donnent classiquement des métastases osseuses sont : Poumon, Prostate, Rein, Sein, Thyroïde = PPRST (moyen mémo-technique utilisé pour l’ECN). Poumon, sein et prostate sont trois localisations très fréquentes de cancer.

3

Ø Alcoolisme ou corticothérapie

Exemple : Ostéonécrose : Les corticoïdes peuvent perturber la vascularisation au niveau des extrémités des diaphyses ou des têtes de l’humérus ou du fémur, … Cela provoque un infarctus osseux. L’ischémie des cellules osseuses fait mal, et comme l’os nécrose, il aura du mal à assurer sa fonction de structure porteuse. Cela entraine une douleur typiquement mécanique.

Ø Diabétique

Exemple : Fragilité de l’os et favorise les infections.

Ø Maladie digestive chronique (malabsorption) et néphropathie (insuffisance rénale, hyperparathyroïdie)

Exemple : maladie du métabolisme osseux : mauvaise absorption de calcium, déficit en vitamine D, … � ostéopathie fragilisante donnant des microfractures ou des déformations.

Ø Traumatisme même mineur

Exemple : fracture engrenée chez le sujet âgé

Ø Altération de l’état général, perte de poids Exemple : cancer

Ø Fièvre, syndrome infectieux

Exemple : infection osseuse.

III. Examen clinique

- Rechercher un point douloureux exquis (ou plusieurs) au niveau des os longs ou du rachis : lorsqu’on appuie sur le point douloureux, ça reproduit la douleur.

- Rechercher des signes cutanés en regard de la zone douloureuse : inflammation ou infiltration (ex. Le cancer peut toucher l’os et les métastases peuvent s’étendre en dehors de l’os vers les parties molles. On peut palper une induration.)

- Rechercher des déformations osseuses (tuméfactions ou des courbures anormales des os longs)

On complète avec un examen général systématique (notamment adénopathies satellite, T°, perte de poids, fièvre, …).

IV. Examen para-clinique

Ø Imagerie : ESSENTIELLE pour le diagnostic - D’abord les radiographies centrées sur la région douloureuse. Elles sont très informatives. - En fonction du contexte (radiographies non contributives, algies diffuses), on complète par un

scanner, une scintigraphie osseuse (recherche hyperfixation de la région douloureuse ou cartographie du squelette entier), une IRM (analyse l’os et les parties molles adjacentes).

La scintigraphie fait à la fois de l’imagerie et montre aussi des éléments fonctionnels. Dans la scintigraphie osseuse, on injecte un radiotraceur qui va fixer les zones où il y a nue hyperactivité de résorption osseuse. On pourra voir les zones avec un site inflammatoire, les zones lysées (cancer), …

4

Ø Examens biologiques

Ils sont nécessaires en fonction du contexte (douleur inflammatoire, fièvre, altération de l’état général, pathologie générale associée), au minimum il sera alors réalisé : - une numération formule sanguine - une VS, une CRP (inflammation), ionogramme, urée et créatinine, calcémie (métabolisme osseux), électrophorèse des protéines….

V. Les douleurs 1. Douleurs mécaniques

• Fracture de fatigue ou de contrainte: surtout chez quelqu’un de très sportif- surtout si la douleur siège au membre inférieur - et survient après une marche prolongée - on peut parfois observer des signes inflammatoires locaux - évoqué cliniquement le diagnostic doit parfois être confirmé par la scintigraphie car les clichés initiaux peuvent être normaux 2 tableaux à individualiser : - fracture survenant chez le sujet âgé ostéopénique après un traumatisme mineur (touche le plus souvent le col du fémur, les branches ilio- ou ischio-pubiennes et le sacrum) - chez le sujet jeune où la fracture survient après un effort excessif: fractures du tibia et du péroné, du calcanéum, des métatarsiens Ce sont des micro-fractures et non pas une fracture complète. C’est comme s’il y avait une petite fissure dans l’os.

On a une fracture spiroïde d’un métatarse qui n’est pas complète. Sur la corticale, il n’y a pas d’interruption. C’est au sein de l’os trabéculaire qu’on devine la dissociation. Parfois les radios simples ne voient pas ce type de fracture, et la scintigraphie sera utile.

Sur la scintigraphie : quand c’est noir c’est que le radiotraceur a fixé. Cette fixation très focale est en faveur d’une microfracture.

5

- Fracture du bassin chez le sujet âge ou chez le sujet osteopénique.

• Vraie fracture, engrenée du col ou tassement vertébral Chez un sujet âgé ; peut être initialement peu bruyante au plan symptomatique. Dans une vraie fracture, en général les deux segments osseux sont dissociés et on a une impotence fonctionnelle totale. Si la fracture est engrenée (surtout la hanche chez le sujet âgé), la personne peut garder une petite mobilité.

Fracture du sujet ostéopénique : fracture engrenée du col fémoral : Le col du fémur gauche est normal. La zone entourée en rouge est la fracture engrenée. La tête ne peut plus bouger.

Tassements vertébraux ostéoporotiques : peuvent plus ou moins passer inaperçus au plan clinique. Sur une vue de profil d’une vertèbre normale, on a le plateau supérieur de la vertèbre, le bord antérieur et le plateau inférieur. Ici entouré, on a les deux plateaux quasiment l’un contre l’autre, « en galette ». La fracture vertébrale typique de l’ostéoporose est de bas en haut.

2. Illustration: Fracture engrenée du col fémoral

3. Illustration: Tassement vertébraux osteoporotiques

1. Illustration: Fracture des branches ilion et ischion pubienne

6

• Ostéonécrose aseptique nécrose osseuse non infectieuse, terrain : alcoolique ou corticothérapie prolongée. C’est l’ischémie. L’atteinte typique est au niveau de la tête du fémur.

• Ostéomalacie (anciennement appelé rachitisme) : douleurs osseuses, troubles de la marche, faiblesse musculaire, démarche dandinante. Déminéralisation osseuse de causes multiples : malabsorption, carence en vitamine D, grand déficit en calcium. C’est un problème fréquent chez les enfants malnutris dans les PED (auparavant fréquent quand on ne supplémentait pas les enfants dans les premières semaines de vie avec de la vitamine D). L’os sera un peu mou. On aura une déformation des os qui seront sollicités par le poids (membre inférieur, rachis).

2. Douleurs à composante inflammatoire • Ostéite , ostéomyélite et spondylodiscite : pyogènes (streptocoque, staphylocoque, salmonelle) et BK plutôt chez des patients déjà fragilisé à la base

- Ostéite : infection osseuse - Ostéomyélite : l’infection osseuse atteint aussi la moelle, diffusion hématogène (garder en tête différence entre ostéite et ostéomyélite) - Spondylodiscite : infection du disque intervertébral et des vertèbres en-dessous et au-dessus. (« spondylo » pour corps vertébral, « discite » pour infection des disques). à lombalgies, fièvre.

4. Illustration: Maladie de Paget ( atteinte vertébrale). On a une vertèbre beaucoup plus blanche que celle du dessus et du dessous, car l’os est très dense. Les métastases aussi peuvent être très denses.

5. Illustration: Ostéomalacie (os mous) : aspects clinique et radiologique chez l’enfant. On a un genou varum (le pied qui rentre par rapport au genou). Comme les membres inférieurs portent tout le corps, les os vont se déformer petit à petit.

7

Il est important ici de prélever le germe. - Ostéite et spondylodiscite tuberculeuses = Mal de Pott à Syndrome infectieux discret ou absent. AEG.

• Métastases osseuses : rythme mécanique plus ou moins inflammatoire (poumons, seins, prostate, thyroïde,…). La plupart du temps il y a plusieurs métastases (toutes ne sont pas douloureuses). • Myélome multiple: cancer des os. En dehors des cellules qui font la calcification des os, on a de la moelle osseuse (vertèbres, os longs ...). La moelle est le lieu de l’hématopoïèse. Le myélome multiple est une maladie des globules blancs qui sont dans la moelle et produisent les anticorps. Ces globules blancs étant en trop grande prolifération, ils fragilisent les vertèbres (qui peuvent se casser). Les vertèbres fragilisées vont se rogner et provoquer une hypercalcémie. • Tumeurs primitives des os, bénignes et malignes Le plus souvent, une tumeur osseuse est une métastase ou un myélome. C’est rarement une tumeur primitive.

a) Spondylodiscite à pyogène • Spondylodiscite = infection d’un disque intervertébral et des vertèbres adjacentes • Germes en cause : staphylocoque doré, BGN, streptocoques • Terrain : – Facteur local : injections locales de corticoïdes, chirurgie vertébrale – Facteurs généraux (voie hématogène) : diabète, alcool, immunodépression (VIH ou traitement) ...

Ø Clinique - douleur vertébrale - raideur majeure (contracture para-vertébrale) - signes généraux (fièvre élevée, +/- frissons…)

b) Ostéite et ostéomyélite Ostéite : infection osseuses Ostéomyélite : infection osseuse par voies hématogène. La moelle osseuse est aussi infectée. Les germes sont les mêmes que pour les spondylodiscites à l’exception de la salmonellose, classique chez les patients atteints de drépanocytose.

Ø Clinique - douleur osseuse - fièvre + AEG - abcès des parties molles possible Parfois le tableau est chronique plus insidieux et moins bruyant. L'ostéomyélite peut être à l’origine de signes inflammatoires locaux en regard de l’atteinte de l’os (sauf pour les vertèbres). Ex : tibia, os de l’avant bras.

Biologie : recherche de signes inflammatoire Imagerie : confirme le diagnostic Les signes d'ostéomyélite/ ostéites sont un signe tardif de l’infection. Il est préférable de faire des examens plus précocement comme l’IRM. Ici, la diaphyse de cet enfant est complètement détruite, complètement hypodense. En fait, c’est l'ostéomyélite qui affecte et qui détruit l’os atteignant les parties adjacentes.

6. Illustration: Osteomyélite tibiale.

8

c) Ostéites et spondylodiscite tuberculeuses La tuberculose est un germe à pousse lente. Les signes cliniques se développe doucement et durent plusieurs semaines. Les fièvres tournent autour de 38,2°. Caractérisée par : - syndrome infectieux discret ou absent - AEG (amaigrissement, sueurs nocturnes) - populations à risque :

* immigrés (provenant dans des pays de forte endémie, l’Afrique, le Magreb, Mayotte, Madagascar) * immunodéprimés (VIH)

- hémogramme normal, VS et CRP modérément élevés) - signes radiologiques tardifs (c’est l’IRM qui fournit les renseignements les plus précoces)

Ici, c’est un mal de Pott. Le disque est affaissé par rapport aux autres disques. Le spondyle est touché. L’infection se développe en arrière dans le canal lombaire pouvant être à l’origine soit d’un syndrome de la queue de cheval soit d’une atteinte des racines quand elles sont touchées avec une radiculite.

d) Métastases osseuses Elles proviennent de cancers qui se voient dans la seconde partie de vie. Les principaux cancers qui donnent des métastases osseuses :

- Poumon - Prostate - Rein - Sein - Thyroïde

Ce n’est pas une liste exhaustive. La métastase peut révéler le cancer. Rarement seule, plusieurs métastases osseuses peuvent être visibles sur un même patient avec plusieurs atteintes concomitantes. Examens complémentaires : radiologie, hypercalcémie, marqueurs tumoraux � La recherche d’une hypercalcémie est essentielle pour déterminer la gravité d’une métastase osseuse. Il existe une lyse osseuse entraînant une hypercalcémie. L’hypercalcémie va modifier l’activité des muscles et notamment le muscle cardiaque. Les hypercalcémies générées par les métastases peuvent donc être à l’origine de troubles de rythme pouvant conduire au décès du patient. Ici c’est une image obtenue par scintigraphie d’un patient ayant des métastases multiples. Le patient « scintillent » de métastases (ce sont les points noirs denses).

7. Illustration: Spondylodiscite tuberculeuse

8. Illustration: Métastases osseuses multiples

9

Les atteintes osseuses des métastases : - côtes - vertèbres - coudes

e) Myélome multiple des os (maladie de Kahler) Prolifération maligne d’un clone plasmocytaire (stade le plus mature des lymphocytes B) Les plasmocytes sont les lymphocytes au stade mature qui produisent des AC. Les lymphocytes B circulent dans les ganglions et lorsqu’ils trouvent leur âmes sœurs, c’est à dire l’Ag, ils se différencient en plasmocytes. C’est le stade le plus avancé d’un lymphocyte. Les plasmocytes circulent des ganglions vers la MO pour proliférer. Le myélome touche les sujets de plus de 50 ans. La clinique est très polymorphe et associe :

- douleurs osseuses - fractures vertébrales - AEG - hypercalcémie symptomatique - signes hématologiques : insuffisance médullaires (car atteinte de la MO � compression de la moelle saine) avec une pancytopénie - complication neurologiques (radiculalgie)

Lésions lytiques osseuses : rachis, côtes, bassin, fémur, humérus, crâne Les lésions caractéristiques du myélome sont les lacunes. Ce ne sont pas tout à fait des géodes. Les géodes sont des hypodensités en radio. Mais généralement, l’hypodensité est encerclée par une hyperdensité tout autour. Cette hyperdensité autour des lacunes ne se retrouve pas dans le myélome. Dans le myélome, on retrouve des lacunes « à l’emporte pièce » : des trous.

Ici c’est un crâne de profil. Les tâches représentent des lacunes. Les os du crâne sont mités par les cellules du myélome

9. Illustration: Myélome multiples du crâne

10

f) Tumeurs osseuse primitives Elles sont bénignes ou malignes. Ce sont des tumeurs localisées uniquement à l’os avec des signes locaux uniquement. Elles sont très rares. Il passe vite. Il a résumé les différences.

Ici, c’est un ostéome à osteoïde. C’est une tumeurs osseuses bénignes. Il existe une grosse lacune. N'évolue jamais vers la malignité.

Ici c’est un sarcome de l’os. La tumeur provoque une hypercalcification qui s'étend a toutes les parties molles de l’os. C’est mal limité et c’est flou.

� Le diagnostic se fait par biopsie osseuse et par analyse anatomopathologie.

11

ANNALES 2015-2016 Session 1 (l’année 2016-2017 n’est pas encore disponible)

53. L’examen clinique rhumatologique :

A. - commence par l’inspection. ���

B. - se pratique de manière comparative droite/gauche pour les membres. ���

C. - est orienté par les symptômes du patient. ���

D. - permet de distinguer syndrome douloureux mécanique et inflammatoire. ���

E. - permet de distinguer syndrome douloureux nociceptif et neurosceptique. ���

54. Un épanchement articulaire au genou :

A. - induit une tuméfaction visible effaçant les reliefs naturels. ���

B. - induit une tuméfaction palpable. ���

C. - induit une augmentation de chaleur locale s’il est de nature inflammatoire. ���

D. - nécessite pour être ponctionné un guidage par radio ou échographie. ���

E. –se palpe plus aisément sur genou tendu avec les mains mobilisant la rotule de bas en haut (signe ���du rabot). ���

55. Une tendinopathie :

A. - correspond souvent à une maladie inflammatoire. ���

B. - est une affection de l’articulation elle-même. ���

C. - se traduit par des mobilités passives normales mais actives contre résistance abaissées. ���

D. - se traduit par des mobilités passives abaissées mais actives contre résistance normales. ���

12

E. - peut s’associer à une bursite dans le conflit sous-acromial à l’épaule. ���

56. Les fractures cervicales vraies du fémur sont :

A. - articulaires. ���

B. - pourvoyeuses d’ostéonécrose secondaire. ���

C. - plutôt ostéosynthèsées chez la personne âgée. ���

D. - dues souvent à l’ostéoporose. ���

E. - cliniquement en rotation médiale, raccourcissement et adduction. ���

57. Concernant la disjonction acromio-claviculaire :

A. Le mécanisme est une chute sur la main en extension du poignet. ���

B. Il y a une ptose du membre supérieur. ���

C. Il existe « une touche de piano » de la clavicule. ���

D. Elle est souvent ouverte. ���

E. Le traitement est toujours chirurgical. ���

34. Une douleur radiculaire :

A. -­‐  présente  un  trajet  non  systématisé.   ���

B. -­‐  peut  être  impulsive  à  la  défécation.   ���

C. - peut être décrite comme une décharge électrique. ���

D. - doit faire rechercher un déficit moteur. ���

E. - présente toujours un trajet partant du rachis jusqu’à l’extrémité des membres inférieurs ou ���supérieurs. ���

13

F. Le syndrome de la queue de cheval :

a. - est une urgence neurochirurgicale. ���

b. - peut aboutir à une paraplégie flasque. ���

c. - correspond à une souffrance des racines entre T12 et le sacrum. ���

d. - n’est jamais compliqué de séquelles. ���

e. - comprend des signes sphinctériens. ���

44. La manœuvre de Lasègue :

A. - se réalise chez un malade en décubitus ventral. ���

B. - se réalise chez un malade en décubitus dorsal. ���

C. - doit être stoppée et mesurée quand le malade ressent une sciatalgie. ���

D. - recherche des signes d’irritation sciatique. ���

E. - recherche des signes d’irritation crurale. ���

52. Lors d’une coxarthrose :

A. - la douleur peut prêter à confusion avec celle d’une cruralgie. ���

B. -­‐  la  limitation  de  la  flexion  est  tardive.   ���

C. -­‐  la  présence  d’un  épanchement  articulaire  est  facilement  palpée  à  la  partie  externe.  ���

D. - la mobilisation articulaire peut mettre en évidence une limitation des amplitudes passives. ���

E. - la douleur est mécanique, prédominant aux mobilisations. ���

14

Une articulation peut être augmentée de volume en cas :

A. - d’arthrite septique.

B. -d’hydarthrose.

C. - d’hémarthrose.

���D. - d’épaississement synovial.

E. -d’hygroma. ���

F. Les amplitudes de hanche sont testées en :

a. - étirement. ���

b. - rotation interne/rotation externe. ���

c. - pronation/supination. ���

d. - flexion/extension. ���

e. -adduction/abduction. ���

56. Dans le cadre d’un syndrome du canal carpien droit :

A. La  douleur  est  de  type  neuropathique.  ���

B. La  douleur  siège  dans  les  4  derniers  doigts  (II  à  V).  ���

C. La force motrice est abaissée précocement. ���

D. Le signe de Tinel se recherche poignet fléchi. ���

E. Le signe de Tinel se recherche en regard du canal carpien à la face d’extension du poignet. ���