Ethique et gériatrie

Dr Sophie Moulias Service de gériatrie, GH PIFO, site Ambroise Paré, APHP Laboratoire d’éthique médicale, Paris Descartes Sophie.moulias@apr.aphp.fr

Le cadre de la réflexion éthique

n  Principes hipocratiques q  Autonomie q  Bienfaisance q  Non malfaisance q  Justice

Le cadre de la réflexion éthique

n  Modernisation de la médecine q  Principe de responsabilité q  Principe d’équité q  Principe de justice q  Principe de solidarité q  Principe d’humanité et de dignité (permanence du

sujet) q  Principes d’autonomie et de liberté

L’éthique en question

n  Ethos n  Ethikos

n  Morale n  Société n  Patient

n  Pluralité

Valider des arguments, en opposant

n  Un argument positionnel q  Je pense…. q  Pour moi… q  Il est inacceptable….

n  Un argument sentiment q  C’est trop dur… q  Il ne supportera pas… q  Compassion

n  Un argument raisonné q  Dans cette situation on

peut….

n  Un argument technique q  La technique peut… q  Les analyses disent… q  Empathie

Méthodologie

n  1. Analyse scientifique n  2. Qui est cet humain ? n  3. Etats des lieux réglementaires

3 grands principes

n  Principe de contextualité o  Pas d’objectivité sans le contexte o  Ici et maintenant o  Avec cet humain là o  Dans cet environnement là

n  Principe de circularité o  Importance de la multidisciplinarité, reconnaître

les compétences de chacun o  Patient pris dans un cercle d’acteurs qui

interviennent dans sa prise en charge o  L’animateur doit faire exister ces acteurs pour

argumenter le plus justement possible o  Protéger le patient et les acteurs de la violence de

la situation

n  Principe de non systématicité o  Deux situations, deux patients qui semblent

strictement équivalents o  Un détail peut induire une orientation totalement

opposée o  À chaque fois : nous réinvestir, nous re-

responsabiliser

Une vulnérabilité importante

n  Non respect des droits des patients q  Personne de confiance q  Directives anticipées q  Accès aux soins q  Circuits de prise en charge

Une vulnérabilité importante

n  Maltraitance n  Négligence n  Oubli n  Non accès aux expérimentations n  Limitation excessive des soins n  « Sur-risque » lié à la surprotection

Autonomie

n  Capacité à décider pour soi-même n  Droit romain : décision médicale n  Zones de tension

Accès aux soins

n  Curatifs n  Palliatifs n  Spécialisés n  Dépend de la zone géographique, des

connaissances du médecin, de la vigilance des proches…

Maltraitances

n  Par les professionnels, par les proches… n  A l’hôpital, à domicile, en EHPAD… n  Six piliers de la maltraitance

q  Faiblesse q  Inconscience des besoins et de l’humanité de la personne q  Ignorance des bonnes pratiques q  Silence q  Isolement q  Facteurs humains, intentionnels ou non

n  Concept de Bientraitance

Zones de tension maximale à l’hôpital n  Hospitalisation

q  Toute hospitalisation est délétère, d’autant plus qu’elle est faite en urgence et en contexte précaire.

n  Les urgences : SAU et UHCD q  24% de décès à 6 mois q  Contention q  Sous-traitement q  Risques…

n  La réanimation n  La chirurgie

q  Confusion aiguë q  Contention q  Risque de ne pas bénéficier de soins médicaux optimum

n  Libertés de mouvement q  Déambulation q  Sortir boire un café q  Droits du citoyen

n  Fin de vie q  Nous sommes tous en fin de vie q  Les vieillards le sont-ils plus que nous ? q  Pas ou peu d’USP q  Limitation rapide des soins sans concertation

multidisciplinaire (Loi Léonetti) q  (Euthanasie)

Zones de tension maximale

Problèmes éthiques & personnes âgées n  Reconnaitre le vieillissement n  Âgisme n  Qui est cet autre : maladie d’Alzheimer et

maladies apparentées n  Aspects légaux n  Règles de décision : oncogériatrie n  Maltraitance & bientraitance n  Fin de vie et Bien mourir n  Economie de la santé

Exemple de réflexions éthiques

n  Les RCP… n  Les RMM… n  Les décisions complexes en oncogériatrie

Cas clinique 1

n  Mme Huguette G., 76 ans n  Hospitalisation en Médecine Interne pour bilan

d’anémie et décision thérapeutique n  Mode de vie :

q  veuve depuis 1997 q  vit en USLD depuis q  4 enfants, 3 à proximité géographique q  s’habille seule, aide partielle à la toilette, se rend seule en

salle de restauration q  désorientée par moment, pas de trouble du comportement,

communication facile

Cas clinique 1

n  Comorbidités q  Cardiopathie ischémique et hypertensive q  Cirrhose, varices oesophagiennes q  Insuffisance rénale chronique suivi depuis 1997… q  Diabète de type 2 insulino-requérant q  Retard mental (MMS 23/30) q  Thrombopénie connue depuis 2001 q  Erysipèle de jambe en 2009… ulcère de jambe

depuis

Cas clinique 1

n  La lésion

Cas clinique 1

n  RCP de Dermatologie octobre 2011 q  Carcinome épidermoïde de jambe gauche q  TDM 3 étages : pas de lésion osseuse suspecte,

infiltration des tissus sous-cutanés + atteinte osseuse en regard de la lésion

q  Chimiothérapie et radiothérapie récusée q  Amputation sous le genou avec appareillage avec

risque de complications de décubitus, plutôt contre

q  Prendre l’avis des gériatres

Cas clinique 1 n  En hospitalisation

q  Anémie à 6,5g/dl microcytaire régénérative avec carence en fer = transfusion et bilan en cours

q  Appétit conservé mais malnutrition (albumine 26g/l) = régime hypercalorique, hyperprotidique + suppléments

q  Quelques douleurs occasionnelles de jambe gauche, escarre talonnière droite

q  Pas de dysthymie, souriante, donne des informations précises sur ses ATCD, son histoire de vie, ses enfants, ses modalités de prise en charge

q  Se verticalise seule et marche sans aide q  Avis chirurgical et dermatologique nécessaires

Cas clinique 1

n  Quelle est votre proposition de prise en charge ? q  La patiente : c’est vous qui décidez ! q  Internistes plutôt contre la chirurgie, mais pas à l’unanimité q  Avis chirurgical : amputation sous genou possible ! q  Dermatologue : plutôt contre le geste chirurgical q  Prendre l’avis des gériatres, ceux de l’USLD plutôt en

faveur q  La vôtre ?

Analogie avec le raisonnement oncogériatrique Arbre décisionnel / Balducci - Extermann

Evaluation gériatrique

-  1 dépendance fonctionnelle Et/ou -  1 ou 2 comorbidités

Traitement adapté

Traitement dose standard Soins Palliatifs

-  Patient autonome

-  Pas de comorbidité

-  Patient dépendant -  Comorbidités > 3 -  Syndromes gériatriques évolutifs

L Balducci,Oncology, 2000

Groupe HARMONIEUX

Groupe INTERMEDIAIRE

Groupe TRES FRAGILE

Cancer < Espérance de vie Espérance de vie < Cancer

Si mauvaise tolérance

Cas clinique 2

n  M. Henri, âgé de 89 ans n  Vit à domicile avec son épouse (fracture du poignet

plâtrée récemment), auxiliaire de vie x2/j (toilette – coucher), kiné x2/sem

n  Autonome pour : habillage, ttt, tâches administratives n  4 enfants présents n  Plainte principale : asthénie majeure avec

amaigrissement estimé à 21kg en 8 mois (de 70 à 49 kg)

n  ATCD : HTA, tremblement essentiel n  Ttt habituel : amlor 5

Cas clinique 2

n  Rx thorax en octobre 2011 : opacité de la grande scissure

n  TDM thorax : confirme la découverte radiographique n  PET-scanner du 03/01/2012 :

q  Volumineuse masse pleurale droite s’étendant du hile à la coupole diaphragmatique avec foyers satellites hilaires

q  Pas d’atteinte controlatérale ou viscérale à distance q  Foyer œsophagien q  Foyer au niveau du sternum

Cas clinique 2

n  HdJ de Pneumologie le 25/01/2012 : q  Fibroscopie bronchique : tronc intermédiaire

obstrué par une masse bourgeonnante saignant au contact

q  Biologie : Hb 10g/dl, CRP 182, clairance créatinine 40ml/min, pas de bilan nutritionnel

q  Patient décrit comme PS 3

Cas clinique 2

n  Avis EIG q  État général très altéré q  Inquiet par une asthénie majeure qu’il voit se

majorer rapidement q  Notion de chute semi-récente avec tassement

vertébral, timed Get up and go test > 30 sec, se verticalise seul et marche sans aide mais difficilement, PM environ 200 mètres

q  Pas de douleur

Cas clinique 2

n  Avis EIG q  Appétit décrit comme conservé q  Troubles du transit avec diarrhées, faire TR à la

recherche d’un fécalome q  Toux, pas de dyspnée q  Mini-GDS ¼, anxiété plus que dysthymie franche q  OTS 9/10, MMS complet non réalisable sur

fatigabilité, pas de plainte mnésique q  PS 2

Cas clinique 2

n  Anapath non encore connue n  Ce que savent le patient et son épouse :

message téléphonique sur répondeur « tumeur évolutive »

n  Ce que souhaite les enfants : pas de ttt spécifique, favoriser des soins de confort à domicile

Cas clinique 2

n  EIG : Balducci 2-, annonce diagnostique nécessaire, seul objectif de la prise en charge = favoriser une qualité de vie satisfaisante pour le patient, structurer la prise en charge à domicile

n  Anatomopathologie : carcinome épidermoïde n  RCP: soins de confort à domicile

Analogie avec le raisonnement oncogériatrique Arbre décisionnel / Balducci - Extermann

Evaluation gériatrique

-  1 dépendance fonctionnelle Et/ou -  1 ou 2 comorbidités

Traitement adapté

Traitement dose standard Soins Palliatifs

-  Patient autonome

-  Pas de comorbidité

-  Patient dépendant -  Comorbidités > 3 -  Syndromes gériatriques évolutifs

L Balducci,Oncology, 2000

Groupe HARMONIEUX

Groupe INTERMEDIAIRE

Groupe TRES FRAGILE

Cancer < Espérance de vie Espérance de vie < Cancer

Si mauvaise tolérance

Cas clinique 2

n  Problème du retard au diagnostic n  Implique un retard à la prise en charge n  Information : patient, famille n  Recueillir l’avis du patient concernant les

modalités de sa prise en charge, ses souhaits

n  Décision collégiale en RCP

Cas clinique 3

n  M. Gilles, 76 ans, vit en EHPAD. n  Atcd : cancer de la prostate métastasé,

cardiopathie ischémique. n  Soins de confort mis en place d’un commun

accord patient/famille/médecin/équipe n  Très douloureux. Nécessité d’une antalgie

24h/24 n  Pas d’IDE la nuit, pas d’équipe mobile de SP

Cas clinique 4

n  M. Paul, 92 ans n  Atcd : démence vasculaire stade modérée,

BPCO, pneumopathie sévère en janvier. n  Autonome pour les déplacements et manger.

Aide pour tout le reste, totale pour toilette. n  Personne de confiance : son épouse. n  Arrive en occlusion colon gauche début

novembre. n  Le patient refuse d’être opéré.

Cas clinique 4

n  J 2 : q  devient confus, retire sa SNG q  Contentionné, appelle à l’aide q  Son épouse vient vous chercher pour résoudre la

situation n  Refus des chirurgiens d’initier des soins de

confort n  Opération à J3, après acceptation sous

contrainte n  Décès du patient à H4 post-opératoire