Évaluation etÉvaluation et Gériatrie - chups. · PDF...

Évaluation etÉvaluation etÉvaluation et Évaluation et GériatrieGériatrieD SommeD SommeService de gériatrieService de gériatrieService de gériatrie Service de gériatrie HEGPHEGPwww hegpwww hegp geriatrie frgeriatrie frwww.hegpwww.hegp--geriatrie.frgeriatrie.fr

Nous n’avons rien trouvé chez vous, nous allons donc vous traiter pour le syndrome du déficit de symptômes

Que signifie évaluer ?Que signifie évaluer ?Que signifie évaluer ?Que signifie évaluer ?

é éé é►► «« analyse, appréciation, caractérisation, analyse, appréciation, caractérisation, estimation, comparaison, discernement, estimation, comparaison, discernement, mesure…mesure… »»

►►Attribuer une valeur ou produire une estimation Attribuer une valeur ou produire une estimation pp►►Démarche en amont de la production d’une Démarche en amont de la production d’une

opinion, d’un jugement=d’un planopinion, d’un jugement=d’un planopinion, d un jugement d un planopinion, d un jugement d un plan

Éthique et évaluation de Éthique et évaluation de l’autonomiel’autonomie

Il d l’é l i l hIl d l’é l i l h►►«« Il y a dans l’évaluation quelque chose Il y a dans l’évaluation quelque chose d’humainement sensible et délicat, un d’humainement sensible et délicat, un

é é l’éé é l’éjugement extérieur porté sur « l’état » jugement extérieur porté sur « l’état » physique et psychique d’une personne dont physique et psychique d’une personne dont

é àé àl’autonomie, « capacité à se gouverner soil’autonomie, « capacité à se gouverner soi--même », peut être altérée. On voit comme même », peut être altérée. On voit comme cette étape du processus d’aide touche alors cette étape du processus d’aide touche alors la dignité même de la personne voire même la dignité même de la personne voire même g pg pà sa liberté.à sa liberté. » » DESIR: Une culture professionnelleDESIR: Une culture professionnelle

Éthique et évaluation du besoin Éthique et évaluation du besoin d’aided’aide

A j d’h i ’i i iA j d’h i ’i i i►►«« Aujourd’hui, n’importe qui, qui se sent Aujourd’hui, n’importe qui, qui se sent malade ou pas très bien, peut consulter son malade ou pas très bien, peut consulter son

éd ’ l l héd ’ l l hmédecin…autant qu’il le souhaite, sans médecin…autant qu’il le souhaite, sans qu’aucune évaluation préalable ne soit qu’aucune évaluation préalable ne soit

ÉÉrequise. Évaluer le besoin d’aide…c’est requise. Évaluer le besoin d’aide…c’est d’abord et avant tout émettre des réserves d’abord et avant tout émettre des réserves sur la capacité de la personne à formuler sur la capacité de la personne à formuler une demande qui corresponde à ce qu’elle une demande qui corresponde à ce qu’elle q p qq p qressent comme étant son besoin.ressent comme étant son besoin. » » B Ennuyer Gérontologie et Société 2001B Ennuyer Gérontologie et Société 2001

Impossibilité d’évaluerImpossibilité d’évaluerImpossibilité d évaluerImpossibilité d évaluer

►►Ne pas vouloir répondre à toute sollicitation Ne pas vouloir répondre à toute sollicitation de classification des personnesde classification des personnespp

►►Prendre en compte l’avis des personnes Prendre en compte l’avis des personnes évaluées dans l’évaluation (et dans le plan)évaluées dans l’évaluation (et dans le plan)évaluées dans l évaluation (et dans le plan)évaluées dans l évaluation (et dans le plan)

►►Autonomisation des personnes et décision Autonomisation des personnes et décision thérapeutique guidée par les scoresthérapeutique guidée par les scores

Condition d’évaluationCondition d’évaluationCondition d évaluationCondition d évaluation

►►Recueillir l’accord de la personne surRecueillir l’accord de la personne surL’évaluationL’évaluationL évaluationL évaluationLes enjeux de celleLes enjeux de celle--ciciLa communication des résultatsLa communication des résultatsLa communication des résultatsLa communication des résultats

►►État stableÉtat stable

Objectifs pédagogiquesObjectifs pédagogiquesObjectifs pédagogiquesObjectifs pédagogiques

C t d CGAC t d CGA►► Concept de CGA: Concept de CGA: Définition, Histoire, Justification théoriqueDéfinition, Histoire, Justification théorique

►► Évaluation CGA:Évaluation CGA:►► Évaluation CGA:Évaluation CGA:Niveau de preuves en fonctions des contextes de soinsNiveau de preuves en fonctions des contextes de soinsBénéfice attendu, conditions de réussiteBénéfice attendu, conditions de réussiteQuestions en suspensQuestions en suspens

►► Différencier CGA des échellesDifférencier CGA des échellesConnaître quelques échelles utiles en pratique clinique usuelleConnaître quelques échelles utiles en pratique clinique usuelleConnaître quelques échelles utiles en pratique clinique usuelleConnaître quelques échelles utiles en pratique clinique usuelle

►► Différencier CGA du dépistage/ciblageDifférencier CGA du dépistage/ciblageConnaître quelques outils de dépistageConnaître quelques outils de dépistageCo a t e que ques out s de dép stageCo a t e que ques out s de dép stage

De nombreux concepts à démêlerDe nombreux concepts à démêlerDe nombreux concepts à démêlerDe nombreux concepts à démêler

►►Comprehensive Geriatrics AssessmentComprehensive Geriatrics Assessment►►Évaluation gériatrique standardiséeÉvaluation gériatrique standardisée►►Évaluation gériatrique standardiséeÉvaluation gériatrique standardisée►►Dépistage de population à risque (fragilité)Dépistage de population à risque (fragilité)

Comprehensive GeriatricsComprehensive GeriatricsComprehensive Geriatrics Comprehensive Geriatrics Assessment ou CGAAssessment ou CGA

ConceptConceptpp

Définition CGADéfinition CGADéfinition CGADéfinition CGA

►► Epstein Ann Intern Med 1987:Epstein Ann Intern Med 1987:«« a a multidimensionalmultidimensional, , interdisciplinaryinterdisciplinary diagnostic diagnostic process to process to identify care needsidentify care needs, , planplan care and improve care and improve outcome of frail older people outcome of frail older people »»

F h NIH fF h NIH f►► From the NIH consensus conference:From the NIH consensus conference:“ The multiple problems of older persons are uncovered, “ The multiple problems of older persons are uncovered, d ib d d l i d if ibl dd ib d d l i d if ibl d ththdescribed, and explained, if possible, and described, and explained, if possible, and the resources the resources and strengthsand strengths of the person are catalogued, the need of the person are catalogued, the need for services assessed and a coordinated carefor services assessed and a coordinated care planplanfor services assessed, and a coordinated care for services assessed, and a coordinated care planplandeveloped to focus interventions on the person’s developed to focus interventions on the person’s problems.”problems.”pp

Définition CGADéfinition CGADéfinition CGADéfinition CGA

►►Traduction française :Traduction française :«Evaluation gériatrique standardisé» ou«Evaluation gériatrique standardisé» ouEvaluation gériatrique standardisé ou Evaluation gériatrique standardisé ou «multidimensionnelle»«multidimensionnelle»

►►««ComprehensiveComprehensive»:»:►►««ComprehensiveComprehensive»:»:Non limité à l’évaluation médicaleNon limité à l’évaluation médicaleNi à l’évaluation par aucun autre professionnel Ni à l’évaluation par aucun autre professionnel seulseul►►D’où nécessité de l’interdisciplinaritéD’où nécessité de l’interdisciplinarité

Le CGALe CGALe CGALe CGA

U t h l i d’é l tiU t h l i d’é l tiUne technologie d’évaluationUne technologie d’évaluationUne innovation constanteUne innovation constanteUn contenu conceptuel et mouvantUn contenu conceptuel et mouvantUn contenu conceptuel et mouvantUn contenu conceptuel et mouvant

►► ETETN’est ni nécessaire ni suffisante pour faire de laN’est ni nécessaire ni suffisante pour faire de laN’est ni nécessaire ni suffisante pour faire de la N’est ni nécessaire ni suffisante pour faire de la GERIATRIEGERIATRIEN’est pas un test diagnostic ni de dépistageN’est pas un test diagnostic ni de dépistageN est pas un test diagnostic ni de dépistageN est pas un test diagnostic ni de dépistageN’est pas un action thérapeutique en soiN’est pas un action thérapeutique en soiN’apporte pas toujours de solutions aux problèmesN’apporte pas toujours de solutions aux problèmespp p j ppp p j pUne technologie coûteuseUne technologie coûteuse

Origine de l’Evaluation Origine de l’Evaluation GériatriqueGériatrique

àà►► Entre 1935 à 1948: Travaux du Dr Warren (RU)Entre 1935 à 1948: Travaux du Dr Warren (RU)►►1935: on lui confie 714 lits d’hospice1935: on lui confie 714 lits d’hospice►►Vaste majorité de patients désignés comme étantVaste majorité de patients désignés comme étant►►Vaste majorité de patients désignés comme étant Vaste majorité de patients désignés comme étant

«« grabatairesgrabataires » et «» et « incurablesincurables »»►►Création de la première équipe Création de la première équipe multidisciplinairemultidisciplinaire gériatrique au gériatrique au

RURU►►Entre 1935 et 1936 revue systématique de dossier et évaluation Entre 1935 et 1936 revue systématique de dossier et évaluation

multidisciplinairemultidisciplinairemultidisciplinairemultidisciplinaire►►1936: transfert de 200 patients vers des résidences privées et 1936: transfert de 200 patients vers des résidences privées et

150 vers des ressources psychiatriques150 vers des ressources psychiatriques

Origine de l’Evaluation Origine de l’Evaluation GériatriqueGériatrique

Conclusions du Dr WarrenConclusions du Dr Warren•• Conclusions du Dr WarrenConclusions du Dr WarrenOn peut On peut amélioreraméliorer de façon importante l’état de santé des de façon importante l’état de santé des personnes institutionnalisées quand on identifie leurs problèmes personnes institutionnalisées quand on identifie leurs problèmes médicaux et psychosociauxmédicaux et psychosociauxmédicaux et psychosociauxmédicaux et psychosociauxBeaucoup de personnes âgées ont besoin d’une approche Beaucoup de personnes âgées ont besoin d’une approche diagnostique et thérapeutique spéciale, diagnostique et thérapeutique spéciale, interdisciplinaire interdisciplinaire et plus et plus large que les patients jeuneslarge que les patients jeunesg q p jg q p jAucun patient ne devrait être admis en unité de long terme sans Aucun patient ne devrait être admis en unité de long terme sans une une évaluation médicale et psychosociale évaluation médicale et psychosociale et pour la plupart des et pour la plupart des patients une tentative de rééducation.patients une tentative de rééducation.

Membre fondatrice de BGS en 1947, inscription du la Membre fondatrice de BGS en 1947, inscription du la gériatrie au NHS en 1948gériatrie au NHS en 1948

Evaluation Gériatrique Evaluation Gériatrique aujourd’hui?aujourd’hui?

►► Parce qu’il y a beaucoup de maladie curable ou de perte d’autonomieParce qu’il y a beaucoup de maladie curable ou de perte d’autonomie►► Parce qu il y a beaucoup de maladie curable ou de perte d autonomie Parce qu il y a beaucoup de maladie curable ou de perte d autonomie réversible non identifiée chez les personnes âgéesréversible non identifiée chez les personnes âgées

►► Identification du Dg ne suffit pas à expliquer l’importance du Identification du Dg ne suffit pas à expliquer l’importance du retentissement et sa seule prise en charge est le + souventretentissement et sa seule prise en charge est le + souventretentissement et sa seule prise en charge est le + souvent retentissement et sa seule prise en charge est le + souvent insuffisanteinsuffisante

►► Parce qu’il y a trop de traitement médicamenteux et de iatrogénieParce qu’il y a trop de traitement médicamenteux et de iatrogénie►► Parce que les possibilités de réhabilitation sont souvent négligéesParce que les possibilités de réhabilitation sont souvent négligées►► Parce que les possibilités de réhabilitation sont souvent négligéesParce que les possibilités de réhabilitation sont souvent négligées►► Parce qu’il y a trop de placement prématuréParce qu’il y a trop de placement prématuré►► Parce qu’il y a des personnes qui utilisent beaucoup de services de Parce qu’il y a des personnes qui utilisent beaucoup de services de

façon pas toujours pertinente et d’autres qui en auraient besoin et quifaçon pas toujours pertinente et d’autres qui en auraient besoin et quifaçon pas toujours pertinente et d autres qui en auraient besoin et qui façon pas toujours pertinente et d autres qui en auraient besoin et qui n’y ont pas accèsn’y ont pas accès

►► MAIS PRINCIPALEMENT POUR TOUTES CES RAISONS A LA FOIS.MAIS PRINCIPALEMENT POUR TOUTES CES RAISONS A LA FOIS.

CGA: les dimensionsCGA: les dimensionsCGA: les dimensionsCGA: les dimensions

L té h iL té h i►►La santé physiqueLa santé physique►►Statut fonctionnelStatut fonctionnel►►La santé psychologique et cognitive (+/La santé psychologique et cognitive (+/--

spirituel)spirituel)►►L’environnement socialL’environnement social►►L’environnementL’environnement►►L environnementL environnement

Les « Geriatrics winner »Les « Geriatrics winner »Les « Geriatrics winner »Les « Geriatrics winner »

L l h iL l h i►► La polypharmacieLa polypharmacie►► Le statut cognitifLe statut cognitif►► L’éq ilib e et la ma cheL’éq ilib e et la ma che►► L’équilibre et la marcheL’équilibre et la marche►► La nutritionLa nutrition►► La dépressionLa dépression►► La dépressionLa dépression►► L’incontinenceL’incontinence►► La douleurLa douleur►► La douleurLa douleur►► L’isolement ou la surprotectionL’isolement ou la surprotection►► Limitation d’activité confinementLimitation d’activité confinement►► Limitation d’activité confinementLimitation d’activité confinement

CGA: intérêt des échelles CGA: intérêt des échelles «validées»; ««validées»; « standardiséesstandardisées »»

P i t ill i t di i li itéP i t ill i t di i li ité►► Pour pouvoir travailler en interdisciplinarité Pour pouvoir travailler en interdisciplinarité (langage commun)(langage commun)P d t l l di (dé i tP d t l l di (dé i t►► Pour gagner du temps sur la maladie (dépistage, Pour gagner du temps sur la maladie (dépistage, diagnostic précoce)diagnostic précoce)P d t d lt ti édi lP d t d lt ti édi l►► Pour gagner du temps de consultation médicale ou Pour gagner du temps de consultation médicale ou d’orientation (mécanismes de triage, sévérité)d’orientation (mécanismes de triage, sévérité)P i bli ( t t d dP i bli ( t t d d►► Pour ne rien oublier (en tout cas des grandes Pour ne rien oublier (en tout cas des grandes problématiques gériatriques)problématiques gériatriques)P l d é ité d dP l d é ité d d►► Pour une plus grande équité quand des ressources Pour une plus grande équité quand des ressources sont en jeux (accessibilité, intégration)sont en jeux (accessibilité, intégration)

Ce que n’est pas le CGACe que n’est pas le CGACe que n est pas le CGACe que n est pas le CGA

►►Une accumulation d’échelles et de scores Une accumulation d’échelles et de scores sans réflexion sur les dimensions étudiéessans réflexion sur les dimensions étudiées

►►Une évaluation médicale exhaustive = EGSUne évaluation médicale exhaustive = EGSU t h i d iè liU t h i d iè li►►Une technique de première ligne pour Une technique de première ligne pour dépister les sujets «dépister les sujets « à risqueà risque »»

CGA: Niveau de preuveCGA: Niveau de preuvepp

HistoriquementHistoriquementqq

Les GEMULes GEMULes GEMULes GEMU

►►Unités sans contraintes de DMS (21j)Unités sans contraintes de DMS (21j)►►Pas d’admission en urgencePas d’admission en urgence►►Pas d admission en urgencePas d admission en urgence►►Pas de pathologie aiguë non contrôléePas de pathologie aiguë non contrôlée

Randomized Trial of a HospitalThe Sepulveda GEM Study:

Randomized Trial of a HospitalGeriatric Evaluation & Management Unit

↓ Mortality (24% vs 48% at 1 yr)↓ Mortality (24% vs 48% at 1 yr)↓ NH Use (27% vs 47%; 26 vs 56 days)↓ Rehosps (35% vs 50%; 17 vs 23 days)↓ Rehosps (35% vs 50%; 17 vs 23 days)↓ Costs ($22,000 vs $28,000 /yr surv)↑ ADL (42% 24% i d t 1 )↑ ADL (42% vs 24% improved at 1 yr)↑ Morale (42% vs 24% improved at 1 yr)

Rubenstein LZ et al N Engl J Med 1984;311:1664-1670

SEPUVELDA GEM Study: NH Utilization

CGA Program metaCGA Program meta--analysis analysis S k l L 1993S k l L 1993 (28 é d ) 4959(28 é d ) 4959Stuck et al, Lancet 1993Stuck et al, Lancet 1993 (28 études): 4959 (28 études): 4959

sujets/4912 controlssujets/4912 controls

Après 1993Après 1993ppEtudes par type de structureEtudes par type de structureEtudes par type de structureEtudes par type de structure

HôpitalHôpitalpp

Probabilité des survie des patients hospitalisés en fonction des groupes (CGA ou pas)

Reuben D et al. N Engl J Med 1995;332:1345-1350

Effets du CGA sur la survie à 1 an par sous-groupe avec ajustement sur âge et sexe.

Reuben D et al. N Engl J Med 1995;332:1345-1350

En VilleEn Ville

Un réseau intégré de service (hôpital ville)

Copyright ©1998 BMJ Publishing Group Ltd.

Bernabei, R. et al. BMJ 1998;316:1348-1351

Changement dans le statut fonctionnel à 1 an



Admission à l’hôpital ou en NH selon le groupe



Identification des 18 essais randomisés contrôlés éligibles

Copyright restrictions may apply.

Stuck, A. E. et al. JAMA 2002;287:1022-1028.

Risque de Mortalité, d’admission en « Nursing Home », et de déclin fonctionnel :Méta analyse de 18 essais de programme de prévention à domicile



Nombre de visite= intensité du programme et effet sur le risque d’admission en “Nursing Home”



Utilisation d’outil standardisé et suivi (case management) et effet sur le déclin fonctionnel



Age et effet sur la mortalité



Hôpital puis VilleHôpital puis Villep pp p

Kaplan-Meier Analysis of Survival According to Treatment Group

Cohen H et al N Engl J Med 2002;346:905-912Cohen H et al. N Engl J Med 2002;346:905-912

Qualité de vie liée à la santé et statut fonctionnel

Cohen H et al. N Engl J Med 2002;346:905-912

En population généraleEn population généralep p gp p gAvec ou sans ciblageAvec ou sans ciblageAvec ou sans ciblageAvec ou sans ciblage

L’étude populationnelle MRC

►► PopulationPopulation--based based ►►43219 personnes éligibles listes de patients en 43219 personnes éligibles listes de patients en

bi édi lbi édi lcabinet médicalcabinet médical►►78% participation78% participation

►► Randomisation après questionnaire court 26 questionsRandomisation après questionnaire court 26 questions►► Randomisation après questionnaire court 26 questionsRandomisation après questionnaire court 26 questions►►RANDOMISATION 1RANDOMISATION 1

soit ceux qui ont 3 ou+ pb (ou pb grave) ont soit ceux qui ont 3 ou+ pb (ou pb grave) ont l’évaluation détailléel’évaluation détailléesoit tous l’ontsoit tous l’ont

►►RANDOMISATION 2RANDOMISATION 2

Fletcher AE et al The Lancet 2004;364:1667-1677

►►RANDOMISATION 2RANDOMISATION 2soit suivi par GEM soit suivi par GEM soit par leur équipe de soins primairessoit par leur équipe de soins primaires

Fletcher AE et al The Lancet 2004;364:1667-1677.

L’étude populationnelle MRC

►►EffetEffetMortalité=0 (ciblage et suivi)Mortalité=0 (ciblage et suivi)Mortalité 0 (ciblage et suivi)Mortalité 0 (ciblage et suivi)Admission hospitalière=0Admission hospitalière=0Institutionnalisation=0Institutionnalisation=0Institutionnalisation=0Institutionnalisation=0Statut fonctionnel (mobilité, AVQ et AVD)Statut fonctionnel (mobilité, AVQ et AVD)►► AVD= mieux si universel que cibléAVD= mieux si universel que ciblé►► AVD mieux si universel que cibléAVD mieux si universel que ciblé►►Mobilité= mieux si gériatrie que nonMobilité= mieux si gériatrie que non►►AVQ= aucun effetAVQ= aucun effet

Fletcher AE et al The Lancet 2004;364:1667-1677Fletcher AE et al The Lancet 2004;364:1667-1677.

CGA et après?CGA et après?CGA et après?CGA et après?

►►Inside the blackInside the black--box…box…Dans un hôpital chaque patient évalué a enDans un hôpital chaque patient évalué a enDans un hôpital chaque patient évalué a en Dans un hôpital chaque patient évalué a en moyenne 4.8 recommandations :moyenne 4.8 recommandations :►►18.2% références à des professionnels non18.2% références à des professionnels non►►18.2% références à des professionnels non 18.2% références à des professionnels non

médecins, médecins, ►►13.4% liés à des directives de fin de vie,13.4% liés à des directives de fin de vie,,,►►11.5% liés à des modifications du traitement,11.5% liés à des modifications du traitement,►►11.5% liés à des évaluations diagnostiques ou de 11.5% liés à des évaluations diagnostiques ou de g qg q

monitorage, monitorage, ►►10.9% liés à des services10.9% liés à des services

(Reuben et al JAGS 1996)(Reuben et al JAGS 1996)

Synthèse (1)Synthèse (1)Synthèse (1)Synthèse (1)

►►CGA efficaceCGA efficaceSur l’autonomie ou la Sur l’autonomie ou la QdVQdVPas sur la mortalitéPas sur la mortalité? sur les utilisations de ressources? sur les utilisations de ressources

►►CGA efficaceCGA efficaceSi suffisamment intensifSi suffisamment intensifSi basé sur l’interdisciplinaritéSi basé sur l’interdisciplinaritéSi production d’un planSi production d’un planSi production d un planSi production d un planSi intégration des différents niveaux de soins avec suivi Si intégration des différents niveaux de soins avec suivi des recommandations (case management)des recommandations (case management)( g )( g )

Synthèse (2)Synthèse (2)Synthèse (2)Synthèse (2)

►►CGA inefficaceCGA inefficaceSi mis en place avant familiarisation avec outilsSi mis en place avant familiarisation avec outilsSi ciblage sur des patients non améliorablesSi ciblage sur des patients non améliorablesSi groupe témoin parfaitSi groupe témoin parfait

►►Remarques méthodologiquesRemarques méthodologiquesAucune stratégie de ciblage basée sur les preuvesAucune stratégie de ciblage basée sur les preuvesg g pg g pDisposer d’échelles de mesure du devenir sensibleDisposer d’échelles de mesure du devenir sensibleTaille suffisanteTaille suffisanteTaille suffisanteTaille suffisanteComposantes du CGA qui font la différence?Composantes du CGA qui font la différence?CGA par discipline?CGA par discipline?CGA par discipline?CGA par discipline?

Pourquoi je ne fais pas vraiment Pourquoi je ne fais pas vraiment de CGAde CGA

►► Parce que, lorsque j’exerce seul, mon champ Parce que, lorsque j’exerce seul, mon champ d’expertise m’amène à considérer la personne d’expertise m’amène à considérer la personne

é éé édans sa globalité en dehors d’outils standardisés dans sa globalité en dehors d’outils standardisés de type CGA: le CGA n’est pas nécessaire pour de type CGA: le CGA n’est pas nécessaire pour

ééfaire de la Gériatriefaire de la Gériatrie►► Parce que je ne travaille pas encore en Parce que je ne travaille pas encore en q j pq j p

interdisciplinarité (plutôt en multidisciplinarité)interdisciplinarité (plutôt en multidisciplinarité)Parce que le langage commun n’est pas construitParce que le langage commun n’est pas construitq g g pq g g p

►► Parce que je n’en ai pas les moyens humains ou Parce que je n’en ai pas les moyens humains ou temporelstemporelstemporelstemporels

CGA ou EGS?CGA ou EGS?

Évaluation Gériatrique Évaluation Gériatrique qqstandardisée ou EGSstandardisée ou EGS

EGS: quelle échelle choisir?EGS: quelle échelle choisir?EGS: quelle échelle choisir?EGS: quelle échelle choisir?

►►Cela va dépendre:Cela va dépendre:Du temps disponible pour l’évaluationDu temps disponible pour l’évaluationDu temps disponible pour l évaluationDu temps disponible pour l évaluationDes situations que l’on recherche en priorité à Des situations que l’on recherche en priorité à dépisterdépisterdépisterdépisterDe la stratégie de prise en charge qui suitDe la stratégie de prise en charge qui suitD l lidité d é h llD l lidité d é h llDe la validité des échellesDe la validité des échelles

La cognitionLa cognitiongg

Tests rapides cognitionTests rapides cognitionTests rapides cognitionTests rapides cognition

Les 3 meilleurs tests rapides (sur 30)Les 3 meilleurs tests rapides (sur 30)►►MiniMini--cogcog►►MiniMini cogcog►►Memory Impairment Scale (MIS)Memory Impairment Scale (MIS)►►General Practionner Assessment of General Practionner Assessment of

CognitionCognitionCognitionCognition(Lorentz et al Can J Psychiatry 2002)(Lorentz et al Can J Psychiatry 2002)

MiniMini--cogcogMiniMini--cogcog

►►Rappel de 3 mots et dessin horlogeRappel de 3 mots et dessin horloge

►►Rapide (<3min), non validé en françaisRapide (<3min), non validé en français

MISMISMISMIS

4 t ( 2 l lib l diff) C t4 t ( 2 l lib l diff) C t ff 4 (Sff 4 (S►► 4 mots (score=2 x rappel libre + rappel diff) Cut4 mots (score=2 x rappel libre + rappel diff) Cut--off 4 (Se off 4 (Se 0.8, Spe 0.96) all dementia (DSM IIIR)0.8, Spe 0.96) all dementia (DSM IIIR)

►► VPP 5% 0.52 VPP 5% 0.52 -- 20% 0.84, VPN 5% 0.99 20% 0.84, VPN 5% 0.99 ––20% 0.9520% 0.95,,►► 483 pts vivant en comm volontaires >65yo (50 déments)483 pts vivant en comm volontaires >65yo (50 déments)

►► Avantage: Avantage: R idité (4 i )R idité (4 i )Rapidité (4min)Rapidité (4min)Valide (kappa gold std:0.62, reproductible 0.69), > 3mots de MMSEValide (kappa gold std:0.62, reproductible 0.69), > 3mots de MMSE

►► Inconvénient:Inconvénient:►► Inconvénient: Inconvénient: peu utilisé dans la littérature internationale (mais augmentation)peu utilisé dans la littérature internationale (mais augmentation)Non validé en françaisNon validé en français

GPCOGGPCOGGPCOGGPCOG

Bonne comparaison MMSEBonne comparaison MMSETest plus compositeTest plus compositeRapide (5Rapide (5--10min) mais plus long que les 2 10min) mais plus long que les 2 p (p ( ) p g q) p g qautresautresnon validé en françaisnon validé en françaisnon validé en françaisnon validé en français

MMSEMMSEMMSEMMSE

AA►►Avantages: Avantages: version validé en françaisversion validé en françaistest le plus utilisé dans le monde et faisant test le plus utilisé dans le monde et faisant référenceréférence

►►Inconvénients:Inconvénients:trop long (si trouble>15min)trop long (si trouble>15min)trop long (si trouble>15min)trop long (si trouble>15min)N’apporte pas de plus par rapport aux tests plus N’apporte pas de plus par rapport aux tests plus court en sensibilité/spécificité (effet plafond)court en sensibilité/spécificité (effet plafond)court en sensibilité/spécificité (effet plafond)court en sensibilité/spécificité (effet plafond)

3MS3MS3MS3MS

A tA t►►Avantages:Avantages:Conçu pour être plus performant que MMSEConçu pour être plus performant que MMSEM i d’ ff t l f d ’ MMS S SM i d’ ff t l f d ’ MMS S SMoins d’effet plafond qu’avec MMS, Se Spe>Moins d’effet plafond qu’avec MMS, Se Spe>Version très bien validée en françaisVersion très bien validée en françaisTest de référence au Québec pour dépistageTest de référence au Québec pour dépistageTest de référence au Québec pour dépistageTest de référence au Québec pour dépistage

►► InconvénientsInconvénientsLong (+ que le MMSE)Long (+ que le MMSE)Long (+ que le MMSE)Long (+ que le MMSE)Moins utilisé que le MMSMoins utilisé que le MMS

CDT: clock drawing testCDT: clock drawing testCDT: clock drawing testCDT: clock drawing test

►►Avantages:Avantages:Simple, bon sens efficaceSimple, bon sens efficaceSimple, bon sens efficaceSimple, bon sens efficacePeut être relu en aveugle/différéPeut être relu en aveugle/différéSensible même si MMSE normalSensible même si MMSE normalSensible même si MMSE normalSensible même si MMSE normal

►►InconvénientsInconvénientsTrès nombreuses versions de passation et Très nombreuses versions de passation et cotation: difficulté de comparaisoncotation: difficulté de comparaisonpp

TICSTICSTICSTICS

13 it (013 it (0 50)50)►► 13 items (013 items (0--50)50)►►Alternative au MMSE pour interview téléphoniqueAlternative au MMSE pour interview téléphonique►► Long à passer (10 min) (+ long dans sa version Long à passer (10 min) (+ long dans sa version

modifié). Fatiguabilitémodifié). Fatiguabilité►►Validé et utiliséValidé et utilisé►► Pas de version française validéePas de version française validéeçç►► PeutPeut--être moins performant que MISêtre moins performant que MIS--T T (Lipton JAGS (Lipton JAGS

2003)2003)

La batterie rapide françaiseLa batterie rapide françaiseLa batterie rapide françaiseLa batterie rapide française

►►Orientation+5 mots+horloge+fluence verbalesOrientation+5 mots+horloge+fluence verbales►►Avantages:Avantages:gg

Version française validée Version française validée Test conçu pour être rapide Test conçu pour être rapide ç p pç p p

►► Inconvénients:Inconvénients:Peu utilisé en dehors de France (récente)Peu utilisé en dehors de France (récente)Peu utilisé en dehors de France (récente)Peu utilisé en dehors de France (récente)non comparée au MMSEnon comparée au MMSEDure tout de même env 10minDure tout de même env 10minDure tout de même env 10minDure tout de même env 10min

La dépressionLa dépressionpp

Diagnostic Algorithm for Major Depression Se 96% Spe 57%

Whooley M and Simon G. N Engl J Med 2000;343:1942-1950

Autonomie fonctionnelleAutonomie fonctionnelle

Autonomie fonctionnelleAutonomie fonctionnelleAutonomie fonctionnelleAutonomie fonctionnelle►► Katz?Katz?►► Katz?Katz?►► Barthel Index: version modifiée de ADL de Katz mais sur Barthel Index: version modifiée de ADL de Katz mais sur

100 avec plus de sensibilité au changement100 avec plus de sensibilité au changementp gp g►► Blessed dementia rated scale (non validé en français) 2 Blessed dementia rated scale (non validé en français) 2

parties: maison et soins perso (0parties: maison et soins perso (0--17) sensible au 17) sensible au changement utile hors démence?changement utile hors démence?changement, utile hors démence?changement, utile hors démence?

►► SMAF: SMAF: En françaisEn français

d l id l bili éd l id l bili éPrend en compte les aides et leur stabilitéPrend en compte les aides et leur stabilitéPrend en compte la réalité/déclarationPrend en compte la réalité/déclarationADL et IADLADL et IADLSystème de classificationSystème de classificationPeu utilisé hors du QuébecPeu utilisé hors du Québec

Système de mesure de l’autonomie Système de mesure de l’autonomie f ti ll SMAFf ti ll SMAFfonctionnelle SMAFfonctionnelle SMAF

Incapacités HandicapsIncapacités Handicaps

IADL = AVDIADL = AVDIADL = AVDIADL = AVD

►► Pas de consensus sur la cotation (notamment pour les Pas de consensus sur la cotation (notamment pour les différences hommes/femmes) ni sur la façon d’exprimer le différences hommes/femmes) ni sur la façon d’exprimer le score (pourcentage?)score (pourcentage?)score (pourcentage?)score (pourcentage?)

►► Dans PAQUID, seuls 4 items (utilisation du téléphone, des Dans PAQUID, seuls 4 items (utilisation du téléphone, des moyens de transport la responsabilité pour la prise demoyens de transport la responsabilité pour la prise demoyens de transport, la responsabilité pour la prise de moyens de transport, la responsabilité pour la prise de médicaments, et la capacité à gérer son budget) sont médicaments, et la capacité à gérer son budget) sont pertinents pour faire du dépistage cognitif (mais non pertinents pour faire du dépistage cognitif (mais non comparé à d’autres stratégies), 0:0,2%, 4:37,5%comparé à d’autres stratégies), 0:0,2%, 4:37,5%

►► Le SMAF comporte des items IADLLe SMAF comporte des items IADL

ComorbiditésComorbidités

ComorbiditésComorbiditésComorbiditésComorbidités

Ch l I dCh l I d►►Charlson Index:Charlson Index:Avantages:Avantages:►►Simple et avec bonne reproductibilité (0.74Simple et avec bonne reproductibilité (0.74--0.94)0.94)►►Validé dans des populations de patients atteints de Validé dans des populations de patients atteints de

cancercancer►►Pas de prise en compte de l’activité de la maladiePas de prise en compte de l’activité de la maladie►►Certains états pathologiques manquentCertains états pathologiques manquent►►Certains états pathologiques manquentCertains états pathologiques manquent►►1987: SIDA=Cancer1987: SIDA=Cancer

ComorbiditésComorbiditésComorbiditésComorbidités

►►CIRS (Cumulative CIRS (Cumulative illnessillness rating rating scalescale))1968196819681968Bonne reproductibilité 0.78Bonne reproductibilité 0.78--0.980.98Corrélé auCorrélé au CharlsonCharlsonCorrélé au Corrélé au CharlsonCharlson+large; +complexe;=+long (<10min)+large; +complexe;=+long (<10min)Version Gériatrique (CIRSVersion Gériatrique (CIRS--G)G)

►►ICED, INCALZI, SANTORIONI, GICICED, INCALZI, SANTORIONI, GIC►►ICED, INCALZI, SANTORIONI, GIC…ICED, INCALZI, SANTORIONI, GIC…

Nutrition (HAS)Nutrition (HAS)Nutrition (HAS)Nutrition (HAS)

►►Toute personne âgée: Toute personne âgée: ►► 1/an en ville; 1/mois en institution; en hospitalisation1/an en ville; 1/mois en institution; en hospitalisation

Estimer appétit, apports alimentairesEstimer appétit, apports alimentairesPoids perte de poids (> 5% /mois ou > 10%Poids perte de poids (> 5% /mois ou > 10%Poids, perte de poids (> 5% /mois ou > 10% Poids, perte de poids (> 5% /mois ou > 10% en 6 mois, sévère si > 10%/m ou > 15% en 6 en 6 mois, sévère si > 10%/m ou > 15% en 6 mois)mois)mois)mois)IMC (poids/t²) (<21, sévère si < 18)IMC (poids/t²) (<21, sévère si < 18)

// MNA ( 17) lb i ( 35 é è iMNA ( 17) lb i ( 35 é è i+/+/-- MNA (< 17) ou albumine (<35, sévère si MNA (< 17) ou albumine (<35, sévère si <30)<30)

MNAMNAMNAMNA

►►6 questions dépistages: score /14 si < 12 6 questions dépistages: score /14 si < 12 continuercontinuer

►►12 autres questions dont circonférence 12 autres questions dont circonférence mollet et brachiale et calculsmollet et brachiale et calculs ingestatsingestatsmollet et brachiale et calculs mollet et brachiale et calculs ingestatsingestats

►►Bon test si risque de dénutrition existe mais Bon test si risque de dénutrition existe mais non systématique (ville, institution)non systématique (ville, institution)

►►Pas un échelle évolutivePas un échelle évolutive►►Pas un échelle évolutivePas un échelle évolutive

Quelles échelles manquent?Quelles échelles manquent?Quelles échelles manquent?Quelles échelles manquent?

►►Des échelles évolutivesDes échelles évolutivesSur la dimension psychologique (anxiété etSur la dimension psychologique (anxiété etSur la dimension psychologique (anxiété et Sur la dimension psychologique (anxiété et dépression)dépression)Sur la dimension cognitiveSur la dimension cognitiveSur la dimension cognitiveSur la dimension cognitiveSur la dénutritionSur la dénutrition

Autres domainesAutres domaines

Autres évaluations nécessairesAutres évaluations nécessairesAutres évaluations nécessairesAutres évaluations nécessaires

►►Mobilité (Tinetti, Berg)Mobilité (Tinetti, Berg)►►DouleurDouleur►►DouleurDouleur►►PeauPeau►►IncontinenceIncontinence►►Réseau social+++Réseau social+++►►Réseau social+++Réseau social+++►►QdVQdV

FardeauFardeauFardeauFardeau

ÉÉ►►Échelle de Zarit du fardeau en cas de Échelle de Zarit du fardeau en cas de démence démence

►►Validation en dehors de la démence?Validation en dehors de la démence?I t t l t bilité d é i lI t t l t bilité d é i l►►Important pour la stabilité du réseau socialImportant pour la stabilité du réseau social

►►Vision uniquement négative du «Vision uniquement négative du « prendreprendre►►Vision uniquement négative du Vision uniquement négative du prendre prendre soinssoins »: dépassée? »: dépassée?

Limites des échellesLimites des échellesLimites des échellesLimites des échelles

►►Pour évaluation CSP, niveau d’éducation, du Pour évaluation CSP, niveau d’éducation, du revenu, du réseau naturel, nombre de revenu, du réseau naturel, nombre de , ,, ,médicaments…médicaments…

Echelles USA pas toujours valablesEchelles USA pas toujours valablesEchelles USA pas toujours valablesEchelles USA pas toujours valablesComparaisons internationales difficilesComparaisons internationales difficiles

êêApprocher tout de même le langage commun: Approcher tout de même le langage commun: intérêt des outils completsintérêt des outils complets

Quelles échelles j’utilise en pratique Quelles échelles j’utilise en pratique courante?courante?

C itifC itif►► Cognitif:Cognitif:Le MMSELe MMSELe MIS+Horloge+BREF (non cotée)Le MIS+Horloge+BREF (non cotée)Le MIS+Horloge+BREF (non cotée)Le MIS+Horloge+BREF (non cotée)

►► Dépression/ComorbiditésDépression/Comorbidités00

►► Autonomie FonctionnelleAutonomie FonctionnelleADL/IADL (SMAF)ADL/IADL (SMAF)

P f /E ilibP f /E ilib►► Peformance/EquilibrePeformance/EquilibreTimed get up and go, 5 levers, Appui unipodal, poussées sternales Timed get up and go, 5 levers, Appui unipodal, poussées sternales (+/(+/-- Tinetti)Tinetti)

►► NutritionNutritionAlbumine/Albumine/ΔΔpoids/BMIpoids/BMI

Le temps de l’évaluationLe temps de l’évaluationLe temps de l évaluationLe temps de l évaluation

►►[[« Ne demandez jamais à une personne « Ne demandez jamais à une personne âgée comment elle va s’il vous reste autre âgée comment elle va s’il vous reste autre ggchose à faire le même jour.chose à faire le même jour. »»]]

Joe Restivo humoriste américainJoe Restivo humoriste américain

Le temps de l’évaluationLe temps de l’évaluationLe temps de l évaluationLe temps de l évaluation►► Nutrition: 1Nutrition: 1 10min10min►► Nutrition: 1Nutrition: 1--10min10min►► Mobilité: 1Mobilité: 1--10min10min►► Cognition: 3Cognition: 3--10min10min

Dé i 1Dé i 1 5 i5 i►► Dépression: 1Dépression: 1--5min5min►► ADL: 2ADL: 2--5min5min►► IADL: 2IADL: 2--5min5min►► VisionVision--Audition: 1Audition: 1--6min6min►► Réseau social: 5Réseau social: 5--15min15min►► Peau: 1Peau: 1--5min5min►► Fardeau: 1Fardeau: 1--5min5min►► Incontinence: 1Incontinence: 1--5min5min►► Douleur: 1Douleur: 1--5min5min►► Douleur: 1Douleur: 1 5min5min►► DONC: 20DONC: 20--86min pour première évaluation rapide d’orientation86min pour première évaluation rapide d’orientation

Quel temps consacrer à l’évaluation? Comment tenir Quel temps consacrer à l’évaluation? Comment tenir compte de la restriction horaire?compte de la restriction horaire?

éé►► L’évaluation prend du tempsL’évaluation prend du temps►► Le Le «« minimini--CGACGA »» seul aura un miniseul aura un mini--impact (à impact (à p (p (

comparer à une prise en charge optimale)comparer à une prise en charge optimale)►► Il faut revendiquer ce temps nécessaire etIl faut revendiquer ce temps nécessaire et►► Il faut revendiquer ce temps nécessaire et Il faut revendiquer ce temps nécessaire et

incompressible (consultation gériatrie vs incompressible (consultation gériatrie vs médecine…)médecine…)médecine…)médecine…)

►►Toujours évaluer avant de planifier, Toujours évaluer avant de planifier, ►► ExhaustivitéExhaustivité vsvs pertinencepertinence►► Exhaustivité Exhaustivité vsvs pertinence.pertinence.

EGS ajoute de l’information?EGS ajoute de l’information?EGS ajoute de l information?EGS ajoute de l information?

►►EGS: ADL, IADL, MMSE, GDS, ComorbiditésEGS: ADL, IADL, MMSE, GDS, ComorbiditésPar rapport au PS d’après l’Eastern CooperativePar rapport au PS d’après l’Eastern CooperativePar rapport au PS d après l Eastern Cooperative Par rapport au PS d après l Eastern Cooperative Oncology GroupOncology Group►►Pour 269 patients ayant un PS<2Pour 269 patients ayant un PS<2►►Pour 269 patients ayant un PS<2Pour 269 patients ayant un PS<2(asympto ou sympto mais sans gêne)(asympto ou sympto mais sans gêne)

13% avaient des comorbidités >213% avaient des comorbidités >29.3% avaient une limitation ADL9.3% avaient une limitation ADL37.7% avaient une limitation IADL37.7% avaient une limitation IADL27.6% avaient MMSE <2427.6% avaient MMSE <2431.7% avaient une probable dépression GDS31.7% avaient une probable dépression GDS

Repetto L et al JCO 2002;20:494-502Repetto L et al. JCO 2002;20:494-502

Dépression et CognitionDépression et CognitionDépression et CognitionDépression et Cognition

1109 ti t1109 ti t►► 1109 patients 1109 patients Corrélation entre une échelle de dépression et le jugement cliniqueCorrélation entre une échelle de dépression et le jugement clinique49% (78/159)49% (78/159) des patients ayant une symptomatologie pardes patients ayant une symptomatologie par49% (78/159)49% (78/159) des patients ayant une symptomatologie par des patients ayant une symptomatologie par questionnaire évoquant une dépression sévère sont jugés comme questionnaire évoquant une dépression sévère sont jugés comme n’ayant aucun signe de dépression par l’oncologiste qui les suitn’ayant aucun signe de dépression par l’oncologiste qui les suit►► Passik SD et al JCO 1998;16:1594Passik SD et al JCO 1998;16:1594--16001600►► Passik SD et al JCO 1998;16:1594Passik SD et al JCO 1998;16:1594 16001600

►► 262 pte démente262 pte démente-- 258 tb cog 258 tb cog –– 520 non atteintes (TICS et 520 non atteintes (TICS et TDQ = 3 experts k 0.85 TDQ = 3 experts k 0.85 ––démence : tout domaine)démence : tout domaine)

729 médecins: 81% de reconnaissance des démence ; 44% des tb 729 médecins: 81% de reconnaissance des démence ; 44% des tb cog sans démence: cog sans démence: 63% de tous les tb sont reconnus, 54% docu63% de tous les tb sont reconnus, 54% docu►► MieuxMieux si formation en si formation en GG, mieux si patients a atcd d’AVC ou depression,, mieux si patients a atcd d’AVC ou depression,►► Moins bienMoins bien pour tb cog sans démence, K ou pb cardiopour tb cog sans démence, K ou pb cardio►► Chodosh J et al J Am Geriatr Soc. 2004;52:1051Chodosh J et al J Am Geriatr Soc. 2004;52:1051--9.9.

EGS et expertise cliniqueEGS et expertise cliniqueEGS et expertise clinique EGS et expertise clinique

►► 200 patients consultants pour cancer200 patients consultants pour cancer►► EGS 20min (97.5% complétion) ADL, IADL MNA, EGS 20min (97.5% complétion) ADL, IADL MNA, ( p ) , ,( p ) , ,

MMSE, Tinetti, CharlsonMMSE, Tinetti, Charlson64.3% sont jugés «64.3% sont jugés « fitfit »: 1.3 pb sont identifiés par un »: 1.3 pb sont identifiés par un j gj g p pp pCGA chez ces patients (34% ont 0 pb)CGA chez ces patients (34% ont 0 pb)32.4% sont jugés «32.4% sont jugés « vulnerablevulnerable » : 2.3 pb (15% ont 0 » : 2.3 pb (15% ont 0 pb)pb)3.2% sont jugés «3.2% sont jugés « frailfrail » : 4.2 pb (0%)» : 4.2 pb (0%)10 des 29 patients ayant plus de 4 pb sont jugés fit10 des 29 patients ayant plus de 4 pb sont jugés fit

►► La meilleure concordance est avec TinettiLa meilleure concordance est avec TinettiWedding U Crit Rev Oncol Hematol. 2007;64:1-9

Démarche en deux tempsDémarche en deux tempsDémarche en deux tempsDémarche en deux temps

Méthodes de dépistageMéthodes de dépistagep gp g

Evaluer pour dépisterEvaluer pour dépisterEvaluer pour dépisterEvaluer pour dépister

►►DépistageDépistageLe moins de FN possibleLe moins de FN possibleLe moins de FN possibleLe moins de FN possibleAvoir une prise en charge à proposerAvoir une prise en charge à proposerSi la prise en charge est invasive il fautSi la prise en charge est invasive il fautSi la prise en charge est invasive il faut Si la prise en charge est invasive il faut également diminuer le nombre de FPégalement diminuer le nombre de FPQ ’ t i t dé i té?Q ’ t i t dé i té?Qu’est ce qui est dépisté?Qu’est ce qui est dépisté?►►vulnérabilité? fragilité? maladies fréquentes? Toutes vulnérabilité? fragilité? maladies fréquentes? Toutes

l l di ?l l di ?les maladies?les maladies?

Conclusion: les échellesConclusion: les échellesConclusion: les échellesConclusion: les échelles

P dé i tP dé i t F i dF i d/VES 13/ t ti i/VES 13/ t ti i►► Pour dépister : Pour dépister : FriedFried/VES 13/auto questionnaire/VES 13/auto questionnaireObjectif: stratifier par groupe à risqueObjectif: stratifier par groupe à risqueUtilité: directe (chimio,Utilité: directe (chimio, tttttt lourd…) ou indirecte (CGA/EGS)lourd…) ou indirecte (CGA/EGS)Utilité: directe (chimio, Utilité: directe (chimio, tttttt lourd…) ou indirecte (CGA/EGS)lourd…) ou indirecte (CGA/EGS)Temps: mineur (< 15 min) mais ressources formées Temps: mineur (< 15 min) mais ressources formées

►► Pour Pour DgerDger ou repérer : ou repérer : Visée épidémiologique et/ou des Outils génériques Visée épidémiologique et/ou des Outils génériques multidimensionnels (MDS, OEMD)multidimensionnels (MDS, OEMD)A visée de CaseA visée de Case--findingfinding : EGS selon dimensions prioritaires: EGS selon dimensions prioritairesgg ppUtilité : repérage de groupe à risque (à évaluer vs dépistage), Utilité : repérage de groupe à risque (à évaluer vs dépistage), repérage de stratégie d’interventionrepérage de stratégie d’interventionTemps: assez long (20minTemps: assez long (20min--90min)90min)Temps: assez long (20minTemps: assez long (20min--90min)90min)

Conclusion (2)Conclusion (2)Conclusion (2)Conclusion (2)

à éà é►►AuAu--delà des échelles: le CGAdelà des échelles: le CGAVisée clinique et individuelle : planificationVisée clinique et individuelle : planificationExpertise professionnelleExpertise professionnelleNécessité de l’interdisciplinarité et du travail en réseauNécessité de l’interdisciplinarité et du travail en réseauProcessus couteux en temps humainProcessus couteux en temps humainEchelles nécessaires mais non suffisantesEchelles nécessaires mais non suffisantesObjectif : prise en compte de tous les besoins de la Objectif : prise en compte de tous les besoins de la personne de façon individualiséepersonne de façon individualiséeRésultats prouvés: principalement en rapport avec la Résultats prouvés: principalement en rapport avec la QdVQdV

Conclusion (3)Conclusion (3)Conclusion (3)Conclusion (3)

N dé éd l i d dé i iN dé éd l i d dé i i►►Ne pas déposséder le patient des décisions Ne pas déposséder le patient des décisions qui le concernentqui le concernent

Les patients âgés sont capables d’appréhender Les patients âgés sont capables d’appréhender le concept de l’ambivalence du devenir le concept de l’ambivalence du devenir ( éli i di i dé d i( éli i di i dé d i(amélioration sur une dimension, dégradation (amélioration sur une dimension, dégradation sur une autre)sur une autre)O d i i à l i i i d d iO d i i à l i i i d d iOn doit avoir recours à la priorisation du devenir On doit avoir recours à la priorisation du devenir global (transglobal (trans--pathologique) pour les aider à pathologique) pour les aider à prendre les bonnes décisionsprendre les bonnes décisionsprendre les bonnes décisionsprendre les bonnes décisions►►Fried T, JAGS 2008;56:1839Fried T, JAGS 2008;56:1839

SENIORS :

vous avez besoin d’argent ?

Commentaires et questionsCommentaires et questionsDr SOMME DOMINIQUEDr SOMME DOMINIQUESERVICE DE GERIATRIESERVICE DE GERIATRIEHÔPITAL EUROPEENHÔPITAL EUROPEENGEORGES POMPIDOUGEORGES POMPIDOUGEORGES POMPIDOUGEORGES POMPIDOU2020--40 RUE LEBLANC40 RUE LEBLANC75908 PARIS CEDEX 1575908 PARIS CEDEX 1575908 PARIS CEDEX 1575908 PARIS CEDEX 1501 56 09 27 26(tél)01 56 09 27 26(tél)01 56 09 38 21 (fax)01 56 09 38 21 (fax)[email protected]@egp.aphp.frwww.hegpwww.hegp--geriatrie.frgeriatrie.fr

Faites-vous de l’argent en vendantFaites vous de l argent en vendant

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