UE 8– Appareil digestif Dr Sarah BEKKAR

Date : 22/01/2018 Horaire : 16H15-18H15 Promo : D1 2017/2018 Enseignant : Dr Bekkar Ronéistes : ROBIN Clémence

La prof passe très vite sur les diapos. Tout ce qu’elle dit est en noir et le contenu des diapos est soit en image soit en gris.

Anatomie du duodénum, du pancréas, du grêle et du côlon

I. Anatomie du duodénum

1. Introduction et généralités 2. Moyens de fixité 3. Rapports 4. Vascularisation

A.Les artères B. Les veines C. Les lymphatiques

5. Innervation

II. Anatomie du pancréas 1. Introduction 2. Généralités 3. Rapports

A.La tête du pancréas B. Le corps du pancréas C. La queue du pancréas

4. Structure A.Parenchyme B. Conduits pancréatiques

5.Vascularisation 6.Lymphatiques 7.Innervation

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III. Anatomie de l’intestin grêle 1. Généralités 2. Rapports de l’intestin grêle 3. Vascularisation 4. Lymphatiques 5. Structure de sa paroi

IV. Anatomie du côlon 1. Généralités 2. Configuration externe et interne 3. L’appendice vermiforme 4. Moyens de fixité 5. Les rapports du Colon

A.Colon ascendant B. Mésocôlon Transverse C. Angle gauche D.Colon descendant E. La boucle sigmoïdienne

6. Vascularisation du Côlon A.La vascularisation artérielle du côlon B. La vascularisation veineuse du côlon C. Les lymphatiques du côlon

7. Rectum et canal anal A.Généralités B. Le rectum chez la femme C. Le rectum chez l’homme D.Configuration interne du rectum E. Vascularisation artérielle du rectum F. Vascularisation veineuse du rectum G.Innervation du rectum

V. Annales

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I. Anatomie du duodénum

1. Introduction et généralités

Le duodénum représente la portion initiale de l'intestin grêle. Il fait suite à l'estomac après le pylore et se continue par le jéjunum au niveau de l'angle duodéno-jéjunal ou angle de Treitz.

Situation : Il est profondément situé contre la paroi postérieure de l'abdomen au niveau épigastrique. Il se projette, en arrière, entre les vertèbres lombaires L1 à L4, et en avant au-dessus de l’ombilic. Il présente des connexions intimes avec la tête du pancréas, avec lequel il partage sa vascularisation. Le duodénum encadre le pancréas et on ne peut dissocier le duodénum du pancréas : il est impossible chirurgicalement d'enlever le pancréas sans enlever également le duodénum.

Forme : Sa forme est variable, elle dessine un anneau incomplet, ouvert en haut et à gauche, le plus souvent en forme de "C".

Il comprend 4 parties : ▪ Supérieure (D1) : ascendant vers la droite ▪ Descendante (D2) : verticale ▪ Horizontale (D3) : légèrement oblique vers le haut vers la

gauche ▪ Ascendante (D4) : vertical légèrement oblique, s’arrête avec

l’angle duodéno-jéjunal ou angle de Treitz

Il y a 3 angles : - L’angle du génu-supérius ou supérieur (entre D1 et D2) - L’angle géno-inférius ou inférieur droit (entre D2 et D3) - L’angle inférieur gauche. Dimensions : - Longueur : 20-25 cm - Diamètre : 4 cm

Configuration interne :

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Ouverture des conduits pancréatiques au niveau de la partie médiale de la portion D2 du duodénum. Il y a 2 méats : la papille majeure ou ampoule de Vater et la papille mineure (non systématique) dans laquelle se draine le canal pancréatique accessoire.

Le pancréas exocrine fabrique des enzymes qui vont converger dans le canal pancréatique principal. Ce canal se vide dans le duodénum par la papille majeure ou ampoule de Vater. Dans cette ampoule de Vater se déverse également le canal cholédoque. C’est un canal biliaire qui achemine la bile du foie au duodénum. Une partie du canal cholédoque est intra-pancréatique et va venir fusionner avec la partie terminale du canal pancréatique dont l’anastomose est entourée par un muscle : le sphincter d’Oddi. La bile est fabriquée par le foie et est stockée entre les repas dans la vésicule biliaire.

2. Moyens de fixité

4 : Vésicule biliaire 5 : Premier duodénum

Le bloc duodéno pancréatique est plaqué contre le rachis et les muscles dorsaux. Il est fixe. Il est recouvert de péritoine uniquement sur le devant. Le pancréas et le duodénum sont donc des organes rétropéritonéaux.

C’est la partie du tube digestif la mieux fixée, seule la portion faisant suite au pylore étant mobile.

Le duodénum est fixé : ▪ Au pancréas (qui est solidement amarré au rétropéritoine), ▪ Au rétropéritoine par le mésoduodénum, ▪ Le muscle suspenseur du duodénum de Treitz, ▪ La racine du mésocôlon transverse et la racine du mésentère qui plaquent le duodénum à la paroi

dorsale.

3. Rapports Partie supérieure D1 :

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Sur ce dessin on a coupé l’épiploon au niveau de l’estomac et on a soulevé. On retrouve à la partie postérieure de l’estomac, le pancréas et le duodénum. Partie descendante D2 :

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5 et 6 : racine des méso (méso du colon transverse) 6 : racine du mésentère (D3)

Le méso est l’axe vasculo-graisseux de chaque partie du tube digestif. Le long de l’axe artérielle, qui va se diviser en plusieurs collatérales, il va y avoir de la graisse. Ce feuillets vasculo-graisseux est recouvert par-dessous et par-dessus par du péritoine. Ce péritoine s’insère sur la racine du mésocolon transverse qui est fixée au pancréas.

Partie horizontale D3 :

Le mésentère est le méso qui vascularise l’intestin grêle. La racine du mésentère passe par la face antérieure de D3.

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En arrière : la veine cave inférieure. De haut en bas : le foie dont sort le canal cholédoque, la vésicule

biliaire et le duodénum qui encadre le pancréas. En avant du duodénum on trouve le colon transverse (5).

On voit le péritoine qui recouvre le diaphragme, le foie (forme la capsule de Gleason), l’axe vasculaire du hile hépatique, le duodénum, le mésocolon transverse (4), le colon transverse.

Péritoine pariétale : diaphragme, foie Péritoine viscéral : vésicule biliaire, duodénum, le colon transverse.

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Partie ascendante D4 :

6/7 : Angle duodéno-jéjunal ou angle de Treitz

Le colon transverse est soulevé. On trouve au milieu du méso du colon transverse un trou qui permet le passage du duodénum. A ce niveau se trouve l’angle duodéno-jéjunal et marque le passage au jéjunum.

L’angle duodéno-jéjunal :

L'angle de Treitz précisément est un épaississement du péritoine.

4. Vascularisation Le cadre duodéno-pancréatique est plaqué contre le rachis et en rapport par sa face postérieure avec le tronc porte, le cholédoque, la VCI.

A. Les artères Le duodénum reçoit des branches de :

- L’artère gastro-duodénale qui naît de l'hépatique commune, qui naît elle-même du tronc cœliaque. L’artère gastro-duodénale va donner des branches antérieures et des branches postérieurs.

- L'artère mésentérique supérieure qui naît de l'aorte à la hauteur de L1.

Le tronc cœliaque (T12) donne : - Artère gastrique gauche - Artère splénique - Artère hépatique (qui donne l’artère gastro-duodénale, pylorique et hépatique propre)

Les branches qui naissent de l’artère gastro-duodénale, hépatique commune et mésentérique supérieure vont s’anastomoser. Si l’une de ces branches est obturée, le tube digestif reste bien vascularisé grâce aux arcades anastomotique.

Le pancréas est vascularisé par des branches (antérieures et postérieures) qui naissent de l’artère splénique. Artère gastro-duodénale :

Artère pancréatico-duodénale inférieure :

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B.Les veines

Le réseau veineux se draine dans le réseau porte et suit le même trajet que les axes artériels avec des veines qui se jettent dans le tronc porte ou dans la veine mésentérique supérieure.

C.Les lymphatiques Les lymphatiques sont essentiellement sur la partie postérieure. Sur le schéma ci-dessous le cadre duodéno-pancréatique est retourné. On retrouve le tronc porte et un réseau de chaine ganglionnaire qui se draine dans les lymphocentres cœliaque et mésentériques supérieurs.

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5. Innervation

Il y a un ensemble de nerf qui viennent des systèmes sympathique et parasympathique.

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II. Anatomie du pancréas

1. Introduction

Le pancréas est une volumineuse glande impaire annexe du tube digestif. Il est solidaire du duodénum. C’est une glande exocrine dont la sécrétion est riche en enzymes digestives et une glande endocrine assurant principalement la régulation de la glycémie

2. Généralités

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- Situation : • Organe profond de la région épigastrique, rétropéritonéal • En avant des vertèbres lombaires L1 et L2 • Entre le duodénum et la rate, en arrière de l’estomac

- Direction : • Presque horizontal, axe légèrement oblique vers le haut et la gauche, s’incurvant contre la saillie de la

colonne lombaire.

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- Forme : Le pancréas a été décrit pas Winslow. Il a une forme de virgule, allongé transversalement et étalé. Il a trois portions : -la tête volumineuse : elle se finit par un petit bout de pancréas dans la partie inféro-gauche qui a une forme de crochet qui est aussi appelé processus unciné du pancréas. Ce processus unciné délimite avec le reste de la tête, l’incisure pancréatique. -le corps -la queue : en contact immédiat avec la rate

- Aspect : • De couleur chair, il est blanc rosé, de consistance ferme et d’aspect granuleux. Il est friable et se déchire facilement.

- Mesures : • Longueur : 15 cm • Largeur : 2 à 7 cm • Épaisseur : 2 cm • Poids : 80 grammes

Forme triangulaire à la coupe au niveau du corps avec 3 face : inférieure, antérieure et postérieure. - Moyen de fixité : • Solidaire du duodénum dans lequel il est enclavé. Il est fixé à la paroi dorsale par le méso-duodénum rétro-

pancréatique. La queue est la seule partie qui peut être mobilisée.

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3. Rapports

A. La tête du pancréas

• Face antérieure : Recouverte de l’estomac

Recouverte du péritoine sauf au niveau de l’insertion du mésocôlon transverse qui la croise. La partie supra- mésocolique répond au récessus inferieur de la bourse omentale. La partie infra-mésocolique répond aux anses jéjunales. Les vaisseaux mésentériques supérieurs surcroisent le processus unciné. • Face postérieure : On retrouve les vaisseaux : grosses artères, veines et innervation. –Artères pancréatico-duodénales postérieures et cholédoque –Vaisseaux rénaux droits –Veine cave inferieure –Aorte abdominale

B. Le corps du pancréas

Prismatique triangulaire à la coupe, il présente trois faces : • Face supérieure (et non antérieure comme écrit sur la diapo) : légèrement convexe en avant, elle est

recouverte de péritoine et séparée de la face postérieure de l’estomac par la bourse omentale. Sur cette face vient s’insérer le méso, le feuillet graisseux du côlon transverse.

• Face postérieure : accolée à la paroi dorsale par le mésoduodénum, elle est en contact avec l’aorte, l’origine de l’artère mésentérique supérieure, le pilier gauche du diaphragme, la veine splénique. Elle est séparée de la surrénale, du rein gauche et de ses vaisseaux dans la graisse pararénale.

• Face inférieure : repose sur le mésocôlon transverse qui la sépare de l’angle duodéno- jéjunal et des anses jéjunales.

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Prismatique triangulaire à la coupe, il présente trois bords : •Bord postérieur (et non supérieur comme écrit sur la diapo) : marqué par le tubercule omental qui saille dans la bourse omentale. Il répond au tronc cœliaque. Il est longé à droite par l’artère hépatique commune, et à gauche par l’artère splénique. •Bord antérieur : répond à la séparation des deux feuillets du mésocôlon transverse. •Bord inférieur : répond à la veine mésentérique inférieure.

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Vue postérieure du pancréas

C. La queue du pancréas • Étroite et aplatie, elle répond au hile de la rate, à la face postérieure de l’estomac et la face postérieure de

l’angle colique gauche. • Elle est contenue dans le ligament spléno-rénal

Ici on a une coupe transversale, à la hauteur de T12 (hauteur du tronc cœliaque). De devant en arrière : - Estomac - Arrière cavité des épiploons (repli péritonéal, espace virtuel) - Pancréas - Aorte

On voit que la rate et la queue du pancréas sont en contact. On peut également voir la loge rénale qui est rétropéritonéale.

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4. Structure A. Parenchyme •Pancréas exocrine : constitué d’acini qui sécrètent du liquide alcalin et riche en enzymes digestives. Chaque acini est drainé par un ductule (petit canal) pancréatique, et formé d’exocrinocytes et épithéliocytes centroacineux.

• Pancréas endocrine est formé par les îlots pancréatiques de Langerhans. Ils sont plus nombreux au niveau du corps et de la queue.

Chaque îlot est constitué d’endocrinocytes s’ordonnant autour d’un capillaire fenestré. - Endocrinocytes alpha = glucagon (hyperglycémiant) retrouvé dans tout le pancréas - Endocrinocytes beta = Insuline (hypoglycémiants) retrouvé à la queue du pancréas. - Endocrinocytes delta = somatostatine (inhibitrice de nombreuses hormones)

(On crée donc un diabète a un patient si on lui coupe la queue) (ouille)

B. Conduits pancréatiques

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Sur le schéma : - En jaune la tête du pancréas - En violet le canal pancréatique principale (= canal de Wirsung) qui se déverse dans l’ampoule de Water

et se vide dans D2.

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L’ampoule de Water réunit le canal cholédoque et le canal de Wirsung. La musculature du duodénum est un peu plus épaisse autour de cette ampoule. Ainsi l’ampoule pourra être plus ou moins fermée ou ouverte. Ce muscle s’appelle le sphincter d’Oddi

• Conduit pancréatique (de WIRSUNG) présente un trajet sinueux et draine les conduits interlobaires. Il draine le processus unciné par un conduit propre. Le conduit pancréatique fusionne avec le cholédoque au niveau de l’ampoule hépatico-pancréatique de VATER. Il présente avant son abouchement un sphincter propre (d’Oddi). L’ampoule de Vater s’abouche dans la partie descendante du duodénum au niveau de la papille majeure.

• Conduit pancréatique accessoire de Santorini : Plus superficiel, il s’ouvre dans la papille mineure au-dessus de la papille majeure. Il existe de nombreuses variations.

5. Vascularisation La prof passe car la vascularisation / innervation / lymphatique est commune à celle du duodénum. Les artères pancréatiques sont uniquement des branches des mêmes artères qui vascularisent le duodénum et qui viennent de l’Artère mésentérique supérieure et de la gastroduodénale qui naît elle-même de l’hépatique commune. Ça c’est pour la tête tandis que le corps et la queue du pancréas ont des branches qui viennent de l’Artère splénique. Les veines empruntent un trajet similaire à celui des artères et les lymphatiques se retrouvent essentiellement sur la face postérieure du pancréas. L’innervation est la même que celle du duodénum : par le plexus soléaire et le plexus mésentérique supérieur et les plexus aorto-rénaux.

Artère gastro-duodénale : - Origine : artère hépatique commune - Trajet : descendant, vertical, passant entre la face postérieure de la portion supérieure du duodénum et de

la face antérieure de la tête du pancréas • - Collatérales :

o Artère pancréatico-duodénale supéro-postérieure o Artère supra-duodénale o Artère rétroduodénale.

- Terminaison : se divise en 2 branches, l’artère gastro-omentale droite qui donne l’artère infra-duodénale avant de rejoindre le cercle artériel de la grande courbure gastrique. L’artère pancréatico-duodénale supéroantérieure

Artère mésentérique supérieure : • Origine : face antérieure de l’aorte • Trajet : se dirige verticalement vers le bas derrière le pancréas puis oblique à droite dans le mésentère. • Collatérales : – Artère pancréatique inférieure vascularise le bord inférieur du corps pancréatique et la queue du pancréas – Artère pancréatico-duodénale inférieure vascularise la tête du pancréas. Elle donne l’artère de l’angle

duodéno- jéjunal et la première artère jéjunale – Branches jéjunales et iléales – L’artère iléo-bi-caeco-colo-appendiculaire

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• Terminaison : près du jéjunum au niveau du vestige du conduit vitellin.

Artère splénique ou liénale : • Vascularise le corps et la queue du pancréas • Origine : tronc cœliaque • Trajet horizontal • Collatérales : – Artère pancréatique dorsale donne une branche droite qui vascularise le processus unciné et une branche

gauche qui vascularise la queue du pancréas – Artère grande pancréatique vascularise la face postérieure du corps pancréatique – Artères de la queue du pancréas nombre variable – Artère gastro-omentale gauche – Artère gastrique postérieure – Artères gastriques courtes • Terminaison : hile splénique Les veines : - Veines pancréatico-duodénale supérieure : Naît face postérieure de la tête du pancréas et rejoint la

veine porte - Veines pancréatico-duodénale inférieure : Naît face antérieure de la tête du pancréas et se draine dans

la veine gastro-omentale droite, puis dans la veine mésentérique supérieure - Les autres veines se drainent dans la veine splénique, la veine gastrique gauche et veine mésentérique

supérieure

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6. Lymphatiques

- Lymphonoeuds spléniques derrière la queue du pancréas - Lymphonoeuds pancréatiques supérieurs et inférieurs le long des bords supérieur et inférieur du

pancréas. Ils se drainent dans les lymphonoeuds splénique ou mésentériques supérieurs.

- Lymphonoeuds rétro et sus-pyloriques se drainent dans les lymphonoeuds cœliaques - Lymphonoeuds pancréatico-duodénaux :

o Les lymphonoeuds pancréatico-duodénaux supérieurs se drainent dans les lymphonoeuds suspyloriques

o Les lymphonoeuds pancréatico-duodénaux inférieurs se drainent dans les lymphonoeuds mésentériques supérieurs

7. Innervation •Provient du plexus cœliaque et mésentérique supérieur •Véhicule des fibres sympathiques et parasympathiques •Les fibres sympathiques véhiculent la sensibilité douloureuse. •Les fibres sensitives empruntent le trajet des nerfs splanchniques

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III. Anatomie de l’intestin grêle

1. Généralités

Sur le dessin on a soulevé l’épiploon et relever le colon transverse. L’abdomen est divisé en 2 étages au niveau du colon transverse : -Un étage sus-mésocolique : estomac, duodénum, pancréas, foie, rate -Un étage sous-mésocolique : suite du cours

L’intestin grêle est long de 5 à 6 m et est replié sur lui-même, de l’angle DJ au caecum. La partie proximale se sont les anses jéjunales (anses horizontales) et partie distale se sont les anses iléales (verticales). Donc le jéjunum et l’iléon forment l’intestin grêle. Rq : Ces deux parties n’ont pas tout à fait la même fonction d’assimilation des

nutriments. Tout l’intestin grêle est à l’étage sous mésocolique de l’abdomen

Toutes ces anses sont complètement mobiles. En fait elles sont rattachées à la paroi postérieure par son méso (lame porte-vaisseaux) qu’on appelle le mésentère.

2. Rapports de l’intestin grêle Dessin : On a coupé l’intestin grêle à l’angle duodéno-jéjunal et juste avant qu’il ne se jette dans le colon. On retrouve le mésentère qui fait des replis car il suit les courbes des anses intestinales. Dans ce feuillet il y a tous les vaisseaux, toutes les branches, qui vont vasculariser l’intestin et qui naissent d’une seule artère qui est oblique en bas à droite, la mésentérique supérieure. L’Artère mésentérique supérieure nait en L1 de l’aorte et donne des branches jéjunales et iléales.

L’artère mésentérique supérieure vascularise le grêle et le colon droit. L’artère mésentérique inférieure vascularise le colon gauche et le rectum. • Diverticule de Meckel à 80 cm de la jonction iléo caecale, vestige du canal vitellin.

• Mobiles rattachés à la paroi post par mésentère :

- Méso à double lame péritonéale - La racine du mésentère commence à gauche de L2.

- Longue de 15cm - Descend oblique à droite

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- Jusqu’en L5 - Surcroise le duodénum, le processus unciné, la VCI, l’uretère droit, les vaisseaux gonadiques - Lame porte vaisseaux

3. Vascularisation

! On voit : • Artère et veine mésentérique supérieure • Artères jéjunales et iléales : environ 12-15 branches qui naissent du bord gauche de l’AMS, et qui

s’anastomosent entre elles avec des arcades de 1er, 2ème et 3ème ordre. On remarque que toutes ces artères sont anastomosées, si l’une des artères est bouchée l’organe ne nécrosera pas directement.

L’AMS donne également des branches pour le colon droit et l’angle colique droit (artères colique droite, supérieure et inférieure) ainsi que pour l’iléon, le caecum et l’appendice (artère iléo-bicaeco-appendiculaire en n*5).

Les arcades veineuses sont superposables aux arcades artérielles. Elles se drainent dans la veine mésentérique supérieurs. La VMS rejoint le tronc spléno-mésaraïque (réunion de la veine mésentérique inférieure et la veine splénique) et forme le tronc porte.

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4. Lymphatiques

Les lymphatiques sont un réseau de ganglions et chaines lymphatiques qui confluent au contact des axes artérielles en direction de la citerne du chyle au niveau du tronc cœliaque.

5. Structure de sa paroi

• 5 couches -Séreuse : péritoine viscéral -Sous séreuse : fine couche de tissu conjonctif -Musculeuse : couche profonde circulaire et superficielle longitudinale (siège du plexus myentérique = le plexus d’Auerbach qui est un plexus nerveux) -Sous muqueuse : tissu conjonctif siège des vaisseaux et plexus entérique sous muqueux (plexus de Meissner)

-Muqueuse : épithélium de surface, deux couches : lamina propria et muscularis mucosae •La muqueuse est faite de plis circulaires recouverts de villosités qui permettent d’augmenter les échanges avec les nutriments : ça permet d’augmenter de 5 fois la surface d’absorption des nutriments.

IV. Anatomie du côlon

1. Généralités

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Tandis que l’intestin grêle assure l’assimilation des nutriments, tout ce qui arrive au niveau du caecum ce sont des déchets plus ou moins hydratés. Le rôle du côlon est l’absorption d’eau et d’électrolytes afin que les selles soient de consistance normale. Il assure la concentration et le transit du bol fécal. Il est très septique et ses blessures sont très graves. Cette septicité croit du caecum à l’anus.

Il a une forme de U renversé, il mesure environ 1m40 Il est plus large que l’intestin et son calibre varie de 8 cm sur le caecum et 3cm à gauche Il débute à la jonction iléo-caecale et ce fini à la charnière recto-sigmoïdienne.

Au niveau de la jonction iléo-caecale il y a un épaississement de la musculeuse interne qui forme une valvule et empêche le reflux des selles du colon vers le grêle : c’est la valvule de Bauhin.

Au niveau de la fosse iliaque droite l’iléon se jette dans le colon débutant qu’on appelle caecum. Le caecum se poursuit par le colon droit (ascendant) jusqu’à l’angle colique droit sous hépatique. La partie entre le colon et la paroi à droite s’appelle la gouttière pariéto-colique ou « toldt ». Depuis dessous le foie débute le colon transverse qui est horizontal et légèrement oblique vers le haut et vers la gauche car l’angle colique gauche (sous la rate) est plus haut que l’angle colique droit (sous le foie). Après l’angle colique gauche le colon est descendant depuis l’hypocondre gauche jusqu’à la fosse iliaque gauche. A ce niveau commence une boucle sigmoïdienne, c’est le colon sigmoïde. Il devient vertical à hauteur du sacrum : c’est le rectum. Le colon droit ascendant et gauche descendant sont fixe. Ils sont plaqués contre la paroi postérieure par le péritoine. Le colon transverse lui est mobile. Le colon sigmoïde est également mobile alors que le rectum est fixe.

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2. Configuration externe et interne

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Sur la face externe du colon on trouve une séreuse : le péritoine viscéral et un épaississement de cette séreuse : les bandelettes longitudinales ou tænias. Les bandelettes longitudinales sont des épaississements de la couche longitudinale de la musculeuse et sont au nombre de 3 sur le colon ascendant, transverse et descendant : une antérieure, une postérieure et une latérale ; 2 sur le sigmoïde. Sur le caecum, ces tænias se rejoignent sur l’appendice vermiforme. Les tænias s’arrêtent à la charnière recto-sigmoïdienne : il n’y en a pas sur le rectum.

On trouve sur la face extérieure du colon transverse l’épiploon. Sur la boucle sigmoïdienne on trouve des franges graisseuses ou appendices épiploïque qui sont de plus en plus nombreuses vers le rectum. Ces appendices épiploïques sont présents à partir du colon gauche.

- Haustrations ou bosselures externes - Surface interne faite de dépressions séparées par les plis semi-lunaires. - 4 tuniques : séreuse, musculeuse, sous-muqueuse et muqueuse

3. L’appendice vermiforme

! L’appendice vermiforme se trouve tout en bas du caecum, en dessous de la jonction iléo-caecale. C’est un diverticule tubulaire de 2 à 20cm de longueur et 4 à 8 mm de diamètre. La forme normale de l’appendice est un appendice qui va vers le bas en fosse iliaque droite (n*6). Il se projette alors au point de Mc Burney : au 1/3 – 2/3 à droite sur la ligne qui rejoint l’ombilic et l’épine iliaque antéro supérieure droite. Mais l’appendice peut être derrière le caecum, il est alors rétro-caecal, il peut être sur le côté, latéro-caecal ou par devant. Cela va donner lieu aux différents tableaux clinique d’appendicite avec des douleurs à différents endroits.

4. Moyens de fixité

Les colons verticaux (droit sur le schéma) sont plaqués contre la paroi et le péritoine les recouvre. La zone d’accolement entre les colon droit et gauches et la paroi s’appelle le fascia de Toldt.

Mésocôlon : -Ascendant accolé au péritoine pariétal : fascia de Toldt droit -Transverse mobile -Descendant accolé au péritoine pariétal : fascia de Toldt gauche

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- Sigmoïde mobile - Caecum et appendice vermiforme : mobile

Courbures des angles coliques droit et gauche fixées par des ligaments phrénico-coliques

5. Les rapports du Colon

A.Colon ascendant - En avant : paroi abdominale, face viscérale du foie et la vésicule biliaire - En arrière : rein droit, nerf ilio-hypogastrique et le nerf ilio-inguinal - À droite : paroi - À gauche : grêles et épiploon

B. Mésocôlon Transverse Il a un bord postérieur (ou racine) qui est oblique en haut à gauche. Il est en rapport avec le cadre Duodéno-pancréatique et l’angle Duodéno-jéjunal.

C. Angle gauche A hauteur de la 8ème côte. Il est en rapport : - Face postérieure : rein gauche - Latéralement : diaphragme - Antérieur : grande courbure de l’estomac

D.Colon descendant Il est profondément situé dans la fosse lombaire et iliaque gauche. Il est vertical, oblique en avant. Il est en rapport : - En arrière : muscle ilio-psoas et carré des lombes, les nerfs ilio-hypogastrique et ilio-inguinal - En avant : grêle - Latéralement : paroi

E. La boucle sigmoïdienne Il est mobile et de longueur variable. Le sigmoïde est en rapport : - En bas, en avant : vessie, utérus et annexes - En arrière : rectum - En haut : grêle, épiploon

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6. Vascularisation du Côlon

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A. La vascularisation artérielle du côlon Elle est assurée par 2 artères : mésentérique supérieure et mésentérique inférieure.

- L’artère mésentérique supérieure vascularise le côlon droit et 2/3 du côlon transverse. - L’artère mésentérique inférieure vascularise le 1/3 gauche du côlon transverse, le colon gauche,

le sigmoïde et le rectum.

Chacune de ces 2 artères donne des branches qui vont s’anastomoser entre elles. Il y a une arcade qui longe tout le colon : c’est l’arcade de Riolan.

Les branches de l’artère mésentérique supérieure pour le colon droit : - L’artère iléo-bicaecaux-appendiculaire qui va vers le caecum - L’artère colique droite - L’artère angulaire droite

Les branches de l’AMI pour le colon gauche : - L’artère colique gauche - Le tronc des artères sigmoïdienne : se divise en 3 artères sigmoïdienne (supérieure, moyenne et inférieure) - Artère rectale supérieure et moyenne

B. La vascularisation veineuse du côlon

Veines coliques droites se drainent dans la Veine mésentérique supérieure. Veines coliques gauches à l’origine de la Veine mésentérique inférieure

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C. Les lymphatiques du côlon

! Les lymphatiques suivent le trajet des axes vasculaires dans un ensemble de relais ganglionnaires qui finissent dans la citerne du chyle de Pecquet à hauteur du tronc cœliaque en T12.

7. Rectum et canal anal

A. Généralités

Voici une vue en hauteur du bassin chez la femme et chez l’homme. Le bassin a la forme d’un entonnoir et est recouvert de péritoine (en bleu). Dans le fond de l’entonnoir se trouve le cul-de-sac de Douglas : entre le rectum et la vessie chez l’homme et entre le rectum et col de l’utérus chez la femme.

Le cul-de-sac de Douglas est très douloureux en cas de péritonite car par gravité, le pus va se déposer dans cet espace. A l’examen, le toucher rectal est très douloureux et le patient cri, c’est le cri de Douglas.

Pour l’homme (dessin du haut) : on retrouve la vessie, les glandes séminales / canaux déférents qui traverse en 8 l’orifice inguinal profond, les uretères (9) et en arrière le rectum.

Pour la femme : on voit la vessie, l’utérus et l’ovaire, et en arrière le rectum.

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Le rectum fait suite au colon sigmoïde en regard de S3. Son aspect est différent du colon car il n’a pas de bandelettes longitudinales (tænias) et pas de bosselures. La plus grande partie est sous-péritonéale. Il a un rôle de réservoir.

Le canal anal a pour rôle d’assurer la continence grâce à 2 sphincters : 1 interne autonome et 1 externe volontaire. Le sphincter externe est sous le contrôle de la volonté. Le sphincter interne est innervé par le système nerveux autonome par des branches sympathique S3 et S4 et par des branches parasympathiques lombaires.

Voici une coupe frontale du rectum. On voit les crêtes iliaques, la tubérosité ischiatique, les épines iliaques antéro-inférieure et antéro-supérieure, le muscle obturateur interne, le muscle releveur de l’anus, le muscle psoas, le muscle iliaque.

Ce schéma montre l’espace sous-péritonéal qui est sous le trait bleu, c’est là que se trouve le pelvis. Les anses verticales du sphincter forment la ligne pectinée qui sépare le rectum du canal anal.

Le rectum mesure 12 cm (15cm si on tient compte du canal anal). Les rectum supérieur, moyen et inférieur sont limités par 3 plis transverses semi-lunaires.

On voit que le rectum est oblique de bas en haut vers l’arrière moulé contre le sacrum et coccyx. Il est donc concave en avant. L’angle rectoanal ainsi formé est de 100° à sommet antérieur en position de repos. Pour assurer la défécation le rectum se verticalise grâce à la synchronisation des muscles internes, externes et releveur de l’anus. La muqueuse du rectum est d’origine ectodermique sur la partie proche de l’extérieure (canal anal) et d’origine endodermique avec un revêtement glandulaire malpighien au-dessus de la ligne pectinée. La transition entre l’anus et le rectum se trouve au niveau de la ligne ano-

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pectinée avec les colonnes de Morgagni. Au niveau des colonnes de Morgagni on trouve les paquets hémorroïdaire (veines).

B. Le rectum chez la femme

Voici une coupe antéro-postérieure. On retrouve d’avant en arrière : la symphyse pubienne, la vessie recouverte à sa partie supérieure par le péritoine, à la face postérieure de la vessie le vagin et à la face supérieure l’utérus, à la face postérieure du vagin : le canal anal et le rectum inférieur.

On voit en violet le péritoine qui entoure le haut rectum.

On a le cul de sac vésico-utérin entre la vessie et utérus et cul de sac de douglas entre utérus et rectum. C. Le rectum chez l’homme

Chez l’homme le rectum et la vessie sont directement en contact. Sous la vessie se trouve la prostate qui entoure urètre. Le septa du tissu conjonctif qui sépare la prostate du rectum s’appelle le « fascia de Denonvilliers » (ou septum recto-prostatique).

D.Configuration interne du rectum

Coupe sagittale

La ligne ano-pectinée est la jonction entre l’épiderme et la muqueuse, entre le rectum et le canal anal. Cette jonction se fait progressivement par les colonnes de Morgagni.

Les muscles du sphincter anal externe sont des muscles striés circulaire autour de l’anus. Ces fibres sont en continuités avec les muscles du plancher pelvien (muscle releveur de l’anus) et sont volontaires.

Les muscles du sphincter anal interne sont des muscles lisses dépendant du système nerveux autonome.

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Ces fibres musculaires descendent du rectum et se sont épaissies.

E. Vascularisation artérielle du rectum Le rectum est vascularisé :

- Dans sa partie supérieure par l’artère mésentérique supérieure - Dans sa partie inférieure par l’artère iliaque interne (ou hypogastrique).

Rappel : L’aorte se divise en 2 artères communes droite et gauche. Chaque artère commune se divise en interne et externe. L’artère iliaque interne (ou hypogastrique) donne les branches pour le pelvis : gynécologique, urinaire, rectales, fessières. L’artère iliaque externe devient l’artère fémorale dans la cuisse.

Le rectum et donc vascularisé par des artères digestives et non-digestives.

F. Vascularisation veineuse du rectum Les veines du rectum vont se drainer vers le système porte (vascularisation digestive) et vers le système cave (vascularisation non-digestive). Il existe des anastomoses entre ces 2 systèmes. Les hémorroïdes sont des varices au niveau du rectum.

G. Innervation du rectum L’innervation est assurée par un système autonome ortho et parasympathique et volontaire. Ce système nait :

- Des branches sacrées (S3, S4) parasympathiques - Du nerf hypogastrique orthosympathique.

Tout ce plexus s’appelle le plexus hypogastrique inférieur. Ce plexus est important car il assure la continence, l’innervation de la vessie est donc la continence urinaire, et la sensibilité génitale.

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Annales :

2016-2017 :

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2015-2016

Pas d’annales

2014-2015

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