Page ! sur 341UE 5 – Anatomie Cardiaque

Date : 20/09/2017 Plage horaire : 10h45-12h45 Promo : 2017 – 2018 Enseignant : Dr. BRAUNBEGER Ronéistes : Enola LOYER / Léa ORCHAMPT

Artères et veines (2)

I. Veines du cœur

II. Lymphatiques du cœur

III. Le péricarde 1. Le péricarde fibreux 2. Le péricarde séreux 3. Les lignes de réflexion des lames péricardiques 4. Le sinus transverse du péricarde 5. La vascularisation du péricarde 6. Pathologie du péricarde

IV. Les gros vaisseaux

V. Les artères 1. L’aorte 2. Les artères encéphaliques 3. L’aorte thoracique descendante 4. L’aorte abdominale 5. Les artères pelviennes 6. Les artères du membre supérieur 7. Les artères du membre inférieur

VI. Sites de palpation du pouls VII. Les veines

REMARQUE : /!\ Ce ronéo concerne les parties V, VI et VII du plan et est en accord avec le PDF « anatomie des vx ue cardiovasc 2 » de Braunberger. Les premières parties du plan ne sont pas traitées dans le ronéo précédant mais apparaissent sur le PDF « Anatomie du coeur 2 fini », support du Ronéo précédant (Braunberger- Introduction anatomie partie 1)

Page ! sur 342V. Les artères

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Vue schématique de l’ensemble des artères. Du début avec le cœur jusqu’à la partie la plus dis- tale (tête, membre supérieur, membre inférieur).

1. L’aorte

Question du prof : Quelles sont les premières branches de divisions de l’aorte ? Réponse : Les artères coronaires.

L’aorte va être séparée en 4 : l’aorte ascendante, l’aorte transverse, l’aorte thoracique descen- dante et l’aorte abdominale.

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Les deux premières branches de l’aorte corres- pondent aux coronaires droites et gauches, en- suite on a l’autre branche, la troisième qui est le tronc artériel brachio céphalique (=TABC). L’aorte ascendante se termine donc au pied du TABC. Puis, au niveau de la crosse de l’aorte on a le TABC (qui donne artère sous-clavière D, artère carotide commune D), l’artère verté- brale, l’artère mammaire interne (utilisée pour les PAC = Pontage aorto coronarien), la sous- clavière G, la carotide commune G et on arrive sur l’aorte descendante.

Arche aortique

L’arche aortique avec ses 3 artères : le TABC, l’artère carotide commune G et l’artère sous- clavière G. Le TABC va donner 3 artères : l’artère sous-clavière D, l’artère ca- rotide commune D (qui se divisera en carotide interne = CI et caro- tide externe CE).

Au croisement de l’AP et de l’aorte, au niveau de la bifurcation avec l’AP droite : ligament artériel, reliquat du canal artériel.

TABC : naissance de la mammaire interne à D et à G

Image IRM : aorte ascendante, crosse de l’aorte, TABC avec l’artère sous-clavière( =sub-

clavière) D et carotide commune D et artère carotide commune gauche.

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Sur cette IRM, on voit la partie initiale de l’aorte ascendante, les sinus dilatés, la jonction sino- tubulaire, la partie tubulaire de l’aorte ascendante, la partie transverse et l’aorte thoracique des- cendante.

Une reconstruction (l’image bleue) : croisement avec l’AP, l’aorte ascendante et la trachée.

Schéma important sur les artères qui naissent de l’aorte : les coronaires, le TABC, l’artère thyroïdienne moyenne, artère sous-clavière gauche, artère bron- chique D et G.

Les autres branches des divisions : artère thyroïdienne moyenne (qui nait entre le TABC et la carotide primi- tive G) et les artères bronchiques qui vont naitre de la partie proximale de l’aorte thoracique descendante. La crosse de l’aorte va s’enrouler autour de l’artère bronchique G.

Artériographie bronchique Les artères bronchiques sont les artères nourricières des bronches. Image scanographique de l’aorte thoracique descendante et de l’artère bronchique droite. On peut faire éventuellement un cathétérisme sélectif des artères bronchiques, pour pouvoir em- boliser quand ça saigne. Quand il y a des hémoptysies sur des pathologies du poumon, on va in- jecter « des petits bouchons » derrière les artères responsables du saignement de la trachée. Sur l’image du scanner, on voit très bien l’artère bronchique.

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Sur ce dessin on peut voir le croisement entre la crosse de l’aorte, l’aorte ascendante, l’aorte transverse et l’artère pulmonaire (=AP). L’aorte passant de l’arrière à l’avant, de la gauche vers la droite puis de la droite vers la gauche, de l’avant vers l’arrière pour repasser derrière. L’AP c’est le contraire, elle va aller de l’arrière vers l’avant mais de la droite vers la G puis passer sous l’aorte transverse. L’aorte et l’AP vont se croiser puis se recroiser dans l’autre sens, on parle de double croisement.

Sur le dessin : oreillette D, auricule D, le ventricule D, l’AP, le croisement entre l’AP droite et l’aorte au niveau de la crosse, le TABC, la carotide commune G, la sous-clavière G, VCS, TVBCG : tronc veineux innominé, la jugulaire interne droite (JID) et sous-clavière droite qui se réunissent, la jugulaire interne gauche (JIG) et la sous-clavière gauche qui se réunissent. On peut voir sur ce schéma le rapport entre le pneumogastrique D, le pneumogastrique G et le nerf phrénique. Quelques rapports anatomiques important :

- Nerf pneumogastrique droit à gauche de la VCS - Nerf phrénique G : innerve la partie G du diaphragme - Nerf phrénique D : innerve la partie D du diaphragme]

Aortographie de la crosse aorte : Aortographie : on met en place un cathéter (=KT) pour injecter de l’iode. Ca permet de voir l’intérieur des artères. Image de G : malformation anatomique avec un seul tronc COMMUN pour la sous clavière et la carotide commune droite.

Page ! sur 346Il existe des malformations anatomiques où il peut y avoir 2 troncs carotidiens = troncs bicaroti- diens avec donc un TABC droit et un TABC gauche. Ca arrive de temps en temps, au lieu d’avoir une naissance isolée ce qui est la majorité des cas de la carotide G, elle peut naitre d’un tronc commun avec la sous-clavière G.

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IRM : on voit par superposition les bifurcations des artères pulmonaires (image de droite) Tous ces examens nous permettent d’avoir une visualisation stricte avant les interventions, de l’aorte et de ses branches. Les animaux n’ont pas comme les hommes, 3 troncs supra-aortiques, ils en ont un seul.

2. Artères encéphaliques

Il y a 4 artères à destinée céphalique qui naissent de la base du cou et s’anastomosent (polygone de Willis).

Système carotidien : La carotide commune D et G se divise 2 branches :

- Artère carotide externe qui est la seule branche à donner de multiples collatérales pour le larynx, la langue, le scalp et pour les muscles de la face.

- Artère carotide interne : ne donne pas de branches collatérales avant d’arriver en intra- crânien, elle ne vasculaire que l’encéphale et les orbites…

Sur une angiographie, on les différencie par le fait que seule la carotide externe donne des col- latérales (ce qui n’est pas le cas de la carotide interne).

On peut palper une des branches de la carotide externe, l’artère temporale. Dans la maladie de Horton, on s’intéresse à cette artère temporale.

Système vertébral : Les artères vertébrales naissent des artères sous-claviaires, et s’anasto- mosent dans le cadre du polygone de Willis. Les 2 artères vertébrales se connectent au tronc basilaire qui va lui-même se connecter au cercle anastomotique de Willis avec la connection avec les 2 artères carotides.

Page ! sur 347La carotide externe donne des branches pour l’oreille. Les branches de la carotide externe : • Branche occipitale • Branche maxillaire • Branche faciale • Branche ascendante pharyngée • Branche linguale • Branche supra-hyoïdienne • Branche supérieure laryngée • Branche supérieure thyroïdienne

Attention : l’artère ophtalmique nait de la carotide interne mais une fois qu’elle est rentrée dans (le flux). Lorsque l’on fait un doppler carotidien, on va s’intéresser au flux et regarder dans quel sens a lieu le flux artériel. On peut faire un Doppler de l’artère ophtalmique ➝ important de savoir si le flux à l’intérieur de cette artère est antérograde ou rétrograde :

- rétrograde : il y a une occlusion ou une sténose très ser- rée de l’artère carotide interne et donc qu’il y a une vas- cularisation a retro (le sens du flux est inversé).

- antérograde : le flux se passe bien dans le sens normal.

On voit ici la bifurcation carotidienne soit entre la carotide in- terne et externe. C’est une zone de turbulence, où se développe fréquemment des sténoses. Une des interventions régulièrement pratiquée aujourd’hui sur les bifurcations carotidiennes = les endartériectomies.

Endartériectomie : dissection de la carotide interne, après avoir clampé on incise la carotide commune et la bifurcation, on en- lève la plaque d’athérome en provoquant un clivage à l’intérieur de la média et on enlève toute la partie rétrécie de l’artère puis on suture l’artère pour laisser un espace important à l’intérieur. ➝ on pratique cette intervention lorsqu’il y a plus de 70% de rétrécissement sur la carotide in- terne. Si on laisse des rétrécissements très serrés sur les artères carotides : risque d’AVC ➝ plus le ré- trécissement est serré, plus le risque d’AVC est important.

On voit ici les deux artères vertébrales, le tronc basilaire et le cercle anastomotique avec les communicantes postérieures, les artères carotides internes et les cérébrales antérieures avec les communicantes antérieures.

Page ! sur 348Quand on fait cette chirurgie, on incise en avant du muscle SCM, on incline il y a la veine jugu- laire juste derrière et on arrive sur la bifurcation entre la carotide externe (avec les collatérales)

et la carotide interne. Le schéma de droite est à connaitre ! Car c’est là qu’on va mettre les cathéters veineux centraux jugulaires. Pour réaliser des perfusions chez les patients, il y a la possibilité de mettre les cathéters sur : • les veines périphériques : veines des bras, des mains, des jambes éventuellement… • les 6 veines centrales : 2 veines jugulaires internes, 2 veines sous-claviaires, 2 veines fémo-

rales. L’intérêt de mettre des cathéters dans les veines centrales est qu’on se rapproche du coeur et que lorsqu’on injecte des produits dans ces cathéters, ils sont plus rapidement en contact avec le coeur (en particulier avec les médicaments afin de stimuler le coeur). L’inconvénient majeur de ces voies centrales est que les infections se propagent beaucoup plus vite par ces cathéters centraux et sont beaucoup plus graves que quand on utilise des veines pé- riphériques. Un cathéter périphérique se pose soit sur les mains soit sur les bras, dans des conditions d’asep- sie rigoureuses. Mais on ne garde jamais plus de 72h un cathéter périphérique, car si on les laisse évoluer longtemps, ils s’infectent toujours. Et si on ne voit pas cette infection, il y a des complications de septicémie et autres (DCC) ➝ une des causes très importante de maladies ia- trogènes à l’hôpital. Il faut donc systématiquement vérifier s’il y a ou non des infections en regardant et en palpant le trajet des veines périphériques. On peut garder les voies centrales un peu plus longtemps, mais c’est beaucoup plus grave quand il y a une infection. On ne garde jamais un cathéter (quelqu’il soit) si ça n’est pas strictement indispensable.

Les cathéters veineux centraux ont un taux d’injection d’1% par jour.

Pourquoi c’est important de mettre des KTC ➝ permet d’injecter des produits (médicaments en particulier les inotropes qui ont une action directe sur le coeur) qui vont arriver directement très proche du cœur, très proche de l’OD via les VCS et VCI. Si on les injecte dans les veines péri- phériques, il y a délais important qui est lié au drainage, au flux de drainage entre le moment où on injecte le produit dans la veine et le moment où il arrive dans le cœur. Comment on va faire ? Sous repérage échographique, on repère la veine jugulaire interne (au niveau du muscle SCM), on la pique et on met un guide qui va aller jusque dans le cœur. Puis on met en place le KT avec 1 ou plusieurs lumières et ça permet d’injecter directement les médica- ments.

Page ! sur 349Polygone de Willis : Le système cérébral va s’anastomoser au niveau du po- lygone de Willis et du tronc basilaire avec une connexion entre les systèmes antérieurs et postérieurs avec un mélange des circulations quand le polygone est perméable. Il y a donc un seul axe qui assure l’ensemble de la vascularisation cérébrale si tout est perméable.

Les artères vertébrales naissant de la sous-clavière vont se rejoindre pour former l’artère basilaire et vont s’ana- stomoser avec les CI (qui se rejoignent par l’intermé- diaire de l’artère cérébrale antérieure) au niveau du cercle anastomotique du polygone de Willis. AVC : Bouche une artère après le polygone de Willis, ou polygone non fonctionnel (fréquent dans des cas d’athérosclérose).

Dans ce réseau : arrivée de 4 artères différentes (2carotides internes et 2 vertébrales) qui per- mettent d’assurer la totalité de la vascularisation cérébrale.

Il y a les branches intercostales, les branches thoraciques. On retrouve également les artères sous-claviaires, les artères thoraciques internes.

Branche de l’aorte descendante : les branches intercostales puis l’aorte passe d’« aorte thora- cique descendante » à « aorte abdominale » quand elle passe sous le diaphragme. Elle donne le tronc coeliaque, les artères surrénales, l’artère mésentérique supérieure, les artères rénales, les artères lombaires, l’artère mésentérique inférieure, les artères gonadiques droite et gauche.

3. Aorte thoracique descendante

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4. L’aorte abdominale Branches abdominales : • Tronc coeliaque qui donne l’artère hépatique commune, l’artère splénique et l’artère gastro-

épiploïque • Artère mésentérique supérieure • Artère rénale droite et gauche (artères surrénales) • Artères testiculaires ou ovariennes • Artère mésentérique inférieure

Le tronc coeliaque donne 3 branches principales : • l’artère gastro-épiploïque gauche • l’artère hépatique qui donne l’artère gastro-épiploïque droite et l’artère hépatique • l’artère splénique

Question : quelles sont les branches du tronc coeliaque ? Réponse : artères gastro-épiploïque gauche, splénique, hépatique. Pas de piège sur gastro-épiploïque droite ou gauche ➝ il mettra juste « artère gastro-épi- ploïque ». Exemple de QCM : la mésentérique inférieure ne nait pas du tronc cœliaque

On se sert de la gastro-épiploïque G pour faire des pontages. On va les prélever, c’est un des greffons qu’on n’utilise pas fréquemment mais qu’on peut utiliser pour faire des pontages à tra- vers le diaphragme sur la face inférieure du cœur.

Les artères gastro-épiploïque vascularisent la petite et la grande courbure de l’estomac. L’artère mésentérique supérieure vascularise l’intestin grêle, le colon droit et la partie droite du colon transverse. L’artère mésentérique inférieure vascularise le rectum, le colon sigmoïde, le colon gauche et la partie gauche du colon transverse.

Les 3 troncs digestifs : tronc coeliaque, mésentériques inférieure et supérieure sont anastomosés entre eux. Il est donc assez rare d’avoir un angor mésentérique.

Angor mésentérique = rétrécissements en général sur au moins 2, voire les 3 troncs à destiné digestive. Se traduit par 2 signes cliniques importants : • la douleur post-prandiale (à la différence de l’ulcère où les malades sont soulagés quand ils

mangent) car après avoir mangé, le système digestif est plus mis à contribution (plus de sang arrive) et si il y n’y a pas assez de sang qui arrive de par les rétrécissements, il apparait une acidose (de la meme manière dans les angors myocardiques)

• amaigrissement important

Page ! sur 3411 Aortographie abdominale : où la sonde au lieu d’être dans l’aorte ascendante est dans l’aorte abdominale. On a ici introduit un cathéter dans l’aorte.

Aujourd’hui on fait de moins en moins d’aortographie, on fait de plus en plus de scanner ➝ angioscanner où l’on per- çoit très bien toutes les branches de l’aorte.

L’aorte va ensuite se bifurquer en artères iliaques communes droite et gauche qui vont elles- même se bifurquer en artères iliaques externe et interne (ou hypogastrique). Artère iliaque interne = artère hypogastrique.

5. Artères pelviennes

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L’aorte abdominale va ensuite se diviser en 2 branches : les ar- tères iliaques au début communes (=primitives) puis se séparent en artères iliaques externe et interne (ou hypogastrique).

L’artère iliaque externe (=AIE) va passer sous l’arcade crurale et se transformer en artère fémorale commune. Cette dernière bifurque en fémorale profonde et en fémorale superficielle qui donnera par la suite, l’artère poplitée. Il existe souvent des anastomoses entre l’artère fémorale profonde et l’artère poplitée. Les AII vont donner des artères à la fesse, aux muscles génitaux et à la vessie.

6. Artères du membre supérieur

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L’artère sous-clavière va se transformer en artère axillaire, en passant sous la clavicule, qui va donner ensuite l’artère humérale (= artère brachiale) puis va se bifurquer en artère radiale et en artère ulnaire (= cubitale). Ces dernières vont s’anastomoser au niveau de la main dans le cercle anastomotique pour donner les collatérales des doigts (que l’on peut tester avec le test d’Allen). L’interosseuse va aussi s’anastomoser au cercle anastomotique de la main (avec la ra- diale et l’ulnaire).

Page ! sur 3412Pourquoi il est intéressant de connaitre précisément les artères : Quand il n’y a aucun rétrécissement sur l’artère, il est possible de réaliser une surveillance monitorée de la pres- sion artérielle en continu ➝ important pour certaines si- tuations hémodynamiques très graves.

Exemple : en chirurgie cardiaque, tous les patients ont une surveillance continue de la pression artérielle san- glante. On met un cathéter dans l’artère radiale et on le connecte à un système de pression ➝ on obtient une courbe en permanence qui permet de suivre l’hémodynamique en continu, on peut alors adapter les médicaments pour sti- muler le coeur si besoin si la pression baisse, ou corriger l’ensemble des problèmes potentiels.

Angiographie du membre supérieur : On voit l’artère sous-claviaire, l’artère axillaire et l’artère humé- rale. On utilise cet examen quand les patients font des embolies afin de situer le rétrécissement pour les déboucher.

Le premier examen de base aujourd’hui est l’angioscanner.

L’hypertension artérielle

Au-dessus de 140 ou au-dessus de 90, c’est une hypertension. Une seule des 2 pressions suffit pour être en HTA (=hypertension artérielle), par exemple 120-92 c’est de l’HTA.

Question : • 140-91 = HTA diastolique. • 141-80 = HTA systolique. 140 ce n’est pas une tension normale ➝ toutes les hypertensions se prennent en charge, même les légères.

Le choc Choc = tension artérielle inférieur à 80 de TA systolique.

Il existe plusieurs types de choc : • choc cardiogénique ➝ lié au faite que la pompe ne fonctionne pas (coeur), accompagné de

vasoconstriction réflexe pour ramener le maximum de sang et pour essayer de maintenir au maximum le débit cardiaque. C’est un choc froid, accompagné de marbrures et d’une tachy- cardie. La FC est élevée et le patient est marbré en périphérie, très froid ➝ il faut donc donner

Hypertension artérielle = > 140-90

Page ! sur 3413des médicaments pour dilater (malgré le fait que la tension soit un peu basse) et augmenter le débit en mettant des inotropes.

• choc vagal : pour le prendre en charge on lève les jambes de la personne pour augmenter le retour veineux et la baffothérapie pour stimuler le système sympathique qui va augmenter la FC.

• choc vasoplégique : il en existe 2 types, le choc allergique (exemple : choc anaphylactique) et le choc septique :

- Le choc allergique : une pression artérielle <80, une FC >120, c’est un choc chaud, la personne peut être rouge. On utilise alors un médicament pour vasoconstricter (serrer les artères) comme l’adrénaline, on utilise aussi les anti-allergiques.

- Le choc septique : une FC >120, c’est un choc chaud par vasoplegie. On utilise alors des médicaments vasopresseurs pour resserrer les artères et traiter l’origine.

Inotropes = médicaments qui augmentent le tonus du coeur.

Signes du choc ➝ pour déterminer l’origine du choc :

En plus de la TA > 80, l’oligurie est également un critère de choc. La quantité d’urine normale par jour est d’environ 1mL /kg /h. Oligurie = quantité d’urine < 0,5mL /kg /h. Anurie = quantité d’urine < 0,2mL /kg /h.

7. Artères des membres inférieurs

A la terminaison de l’aorte abdominale : bifurcation ! artères iliaques communes ! artères iliaques internes et externes. Les AIE vont donner l’artère fémorales communes D et G en passant sous l’arcade crurale. Puis elle se divise et donne l’artère fémorale superficielle et l’artère fémorale profonde.

TA systolique < 80 < 80

FC (fréquence cardiaque)

> 100-120 < 60-70

Extrémités Froides ➝ choc cardiogénique Chaudes ➝ choc vasoplégique = choc allergique ou choc septique

Froides ➝ choc mixte : cardiogénique et par la fréquence (BAV : troubles de conduction) Chaudes ➝ choc vagal : associe une FC et une vasoplégie

Page ! sur 3414L’artère fémorale superficielle passe dans le canal de Inter et se transforme en artère poplitée. Cette der- nière donne ensuite 3 artères : l’artère tibiale antérieure (qui va se terminer au niveau du pied sur l’artère pédieuse), l’artère tibiale postérieure et l’artère péronière qui se rejoignent au niveau du cercle anastomotique plantaire.

Signes cliniques de l’obstruction des artères des jambes: (analogie de l’infarctus) qui arrive à l’effort = rétrécissement des artères des jambes : Quand on a par exemple un rétrécissement voire une thrombose sur l’artère fémorale en particulier chez les grands fumeurs ou chez les diabétiques, le premier signe est la claudication intermittente. A l’effort après un certain temps de marche, en fonction de l’endroit ou est bouché/rétréci l’artère, cela donne des douleurs en aval. La claudication intermittente est la même chose que l’angor pour le cœur, c’est une douleur qui survient à l’effort. Par exemple si on a une occlusion de l’artère fémorale superficielle, et bien à l’effort, on va avoir une crampe (acidose lactique) dans le mollet qui oblige le patient à s’arrêter. Cette douleur disparait après l’effort. Pourquoi ils ont une douleur ? Pendant l’effort, le muscle travaille, il a besoin de beaucoup de sang, mais comme il y a un rétrécissement, le sang n’arrive pas suffisamment, l’oxygène n’ar- rive pas assez en distalité, on a donc une acidose lactique et ça donne des crampes. Donc la per- sonne s’arrête, le muscle ne travaille plus, il a besoin de moins d’oxygène et le sang qui arrive par les collatérales suffit et la douleur se lève. On définit à ce moment là le périmètre de marche, cad le temps ou la distance que peut parcourir un patient avant d’avoir la douleur. Puis on définit en stade de gravité, plus le périmètre de marche est court, plus c’est inquiétant. La cause princi- pale c’est le tabagisme (le diabète aussi mais c’est souvent une atteinte plus distincte).

Attention, les oedèmes lymphatiques ou veineux des MI sont des signes de mauvais drainage veineux. Les artères ne donnent pas d’oedèmes.

Un des moyens contre cette pathologie sera de faire des dilatations, des recanalisations en ou- vrant l’artère, soit de faire des pontages entre une zone saine et une autre zone saine.

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Artériographie poplitée

VI. Sites de palpation du pouls

On a 2 pouls centraux qui sont les plus importants qu’il faut connaître, il faut les prendre systématiquement quand une personne fait un malaise : les artères fémorales et les artères carotides.

Voici les différents pouls : - Pouls temporal : pouls pris dans le cas de maladie de Horton. - Pouls artère faciale : difficile à avoir (pour les arthrite tempo-

ral) - Pouls artère carotide : C’est un pouls à palper et à ausculter

systématiquement. Il est en avant du SCM et en arrière de la trachée, on peut entendre des souffles qui peuvent orienter vers des sténoses des artères carotides. Cependant il n’y a pas de corrélation entre le souffle et le degré de sténose. Diagnostic de l’arret cardiaque.

-Pouls huméral/brachial sur la face interne au niveau du coude, elle n’est pas toujours superficielle.

- Pouls radial, le plus facile. (La ou on fait le gaz du sang artérielle) - Pouls cubital ou ulnaire, plus difficile. - Pouls fémoral, à la racine de la cuisse, au creux de l’aine.

-Pouls poplité : mettre les doigts en crochet dans le creux derrière le creux poplité. Un des plus difficiles. Il faut plier un peu la jambe. Donne une idée de la perméabilité de l’artère fémorale superficielle.

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- Pouls tibial postérieur : Sur la face interne, en arrière/derrière de la malléole interne.

-Pouls pédieux : face antérieure du pied, assez haut, presqu’au niveau du coup de pied entre le premier et le deuxième orteil

- Pouls sous clavier : en pratique on ne le palpe pas. Très difficile

Lors de l’examen clinique: On regarde les pouls des artères carotides, fémorales, radiales, cubitales, les 2 poplités, pe- dieuse, et l’artere tibiale postérieur.

+: il y a un pouls S: souffle -: il n’y a pas de pouls

Si on a un pouls en moins, et que l’on soit diabétique depuis plus de 5 ans , on a une associa- tion de plus de 30% de maladie coronarienne soit 1/3 patient qui sont coronariens. Quand on a une atteinte périphérique chez les patients diabétiques, c’est qu’on est très évolué dans le diabète et que on a donc d’autres atteintes. Les plus importantes chez le diabétique sont les atteintes cardiaques.

Importance de palper les pouls, exemple=

-Patient qui a mal a la jambe droite au niveau du mollet lorsqu’il court (Moins de 100m), c’est un fumeur et un hypertendu. On a un pouls fémoral mais pas de pouls poplité, pas de pouls pé- dieux, et pas de pouls du tibial postérieur . Quel est sa pathologie? Il a une artériopathie des membres inférieur au stade 2 car douleur a la marche. Ou est ce que c’est bouché? C’est la fé- moral superficielle droite. Pour la fémorale profonde on a des douleurs au niveau de la cuisse, et on a pas de pouls.

-Patient qui a mal dans la cuisse et dans la jambe au bout de 150m et il n’a pas de pouls depuis la fémorale jusqu’au tibial postérieur. Quel est sa pathologie? Il a donc une thrombose de l’iliaque externe ou de la fémorale commune haute

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Les veines

Réseau veineux est composé de 2 réseaux : - veines profondes (90% du drainage au niveau des membres inférieur , en bleu foncé sur

le schéma) c’est le collatérale des artères. • On retrouve au niveau des membres inférieur: la Veine fémorale (superficielle et profonde) ,

la veine tibiale postérieur et antérieur, la veine iliaque (externe, interne, commune), VCI. • On retrouve au niveau des membres supérieur: la Veine ulnaire, la veine radiale, la veine hu-

mérale, la veine axillaire, VCS. - veines superficielles (10% du drainage, en bleu clair sur le schéma) : Veine saphène in-

terne, veine saphène externe -> responsable des varices Au niveau des membres infé- rieurs.

L’ensemble des veines des bras vont se rejoindre au niveau de la veine axillaire qui va recevoir à droite les veines jugulaire interne et jugulaire externe puis se jeter directement dans la VCS.

La connexion entre le système veineux se fait à la fois au niveau du coeur par l’intermédiaire de l’oreillette droite mais se fait aussi au niveau des veines azygos (extra cardiaque).

Il y a un système veineux cave inférieur et un système veineux portale par l’intermédiaire des veines sus-hépatique directement dans la VCI sous diaphragmatique juste sous le coeur.

Ces deux systèmes se rejoignent mais son différent. Le système veineux portale reprenant le sang du système digestif et le système cave inférieur reprenant le sang veineux de l’ensemble des organes extra digestif, intra-péritonéaux, et des membres inférieurs.

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▪ Du cerveau (sinus Intra cérébraux) ▪ De la face (par l’equivalent de la jugulaire

externe) ▪ Du cou

Elle se jette directement dans la VCS ou par l’intermédiaire du tronc veineux innominé pour la partie gauche du sang veineux

Elle s’anastomose avec la veine sous-clavière. Elle reçoit également la jugulaire externe

La veines sous clavier droite reçoit la veine jugulaire et se connecte a la VCS. La veine jugulaire gauche va elle aussi se connecter a la veine sous clavier gauche qui ne se connecte pas de suite a la VCS mais par l’intermédiaire du tronc veineux innominé et qui donc connecte le sang veineux gauche avec le système cave supérieur. Il n’existe qu’a gauche. Ces deux systèmes vont donc être connecté par les veines azygos (la grande et petite).

- Jugulaire Externe draine : ▪ Le scalp superficiel ▪ La face (veine faciale, veine maxillaire…)

Elle se trouve Devant le muscle sternocleïdomastoïdien (SCM) ▪ (Système veineux maxillaire )

Il va rejoindre la veine axillaire et la veine sous-clavière, et va se jeter dans la veine cave supé- rieure (à droite) et la même chose à gauche via le tronc veineux innominé.

La veine jugulaire interne va recevoir les veines thyroïdiennes linguales pharyngiennes et maxil- laires.

La veine jugulaire externe, c’est une veine périphérique. Alors que la veine jugulaire interne, c’est une veine centrale.

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!

On a aussi la veine vertébrale qui va se jeter dans la veine sous-clavière.

Sur l’exploration clinique , Un des éléments importants quand on met un cathéter veineux central c’est de pouvoir moni- torer ce qu’on appel la pression veineuse cen- tral.

Pression veineuse central= pression qui règne dans la veine jugulaire qui est un reflet de la pression qui règne dans l’oreillette droite.

Si le ventricule droit ne fonctionne pas, on va voir plus de difficulté pour éjecter le sang et donc on va augmenter la pression. Cette aug- mentation de pression va se retrouver au niveau de l’oreillette droite et au niveau jugulaire.

Cette pression veineuse central nous donne une idée sur la fonction et du niveau de remplissage + la pression veineuse est basse, + la quantité de sang veineux est faible

Page ! sur 3420+La pression est haute, + la quantité de sang est importante et + les éléments d’avals tra- duisent une pathologie (problème au niveau du ventricule droite, une grosse fuite au niveau tricuspide…) Si pression à 15 et 20 millimètre de mercure dans la veine jugulaire interne -> hyperpres- sion veineuse -> dysfonction cardiaque impor- tante

Ici on peut observer que quand on met un ca- théter dans la veine jugulaire interne, il y a une

proximité entre la bifurcation carotidienne, la veine jugulaire externe et les branches du SCOM. En fonction de l’endroit où l'on met le cathéter, on détermine à quel endroit se trouve les pres- sions élevées et donc quelle est la partie du cœur qui dysfonctionne. On peut placer le cathéter dans la veine jugulaire ou dans l’artère pulmonaire.

Exemple du cathéter de Swan-Ganz:

Il s’agit d’un cathéter que l’on place dans l’artère pulmonaire. On va piquer dans une jugulaire interne, descendre le cathéter dans l’oreillette droite, puis le ventricule droit, jusqu’à une branche discale de l’artère pulmonaire. Au bout du cathéter se trouve un ballonnet que l’on va gonfler. On place aussi des capteurs de pression: en aval du ballonnet, dans l’oreillette droit et dans l’artère pulmonaire. En gonflant et dégonflant le ballonnet, on va obtenir différentes pressions.

Lorsqu’il est gonflé, on a la PAPO (pression artère pulmonaire obstruée) qui correspond à la pression capillaire (Pcap). Elle donne une très bonne idée de la pression d’aval, qui est la pres- sion dans l’oreillette gauche. On a aussi le pression dans l’artère pulmonaire et dans l’oreillette droite (qui est, s’il n’y a pas de rétrécissement, la même que celle dans les jugulaires: la pression veineuse).

On peut donc savoir en fonction des différentes pressions où se trouve l’obstacle, le problème. La veine jugulaire interne va récupérer le sang des plexus cérébraux et des plexus de la face. On se rappelle que la carotide interne ne donne aucune collatérale, par contre la veine jugu- laire va recevoir les collatérales de la face.

On peut voir sur ce schéma quelque chose d’intéressant que l’on appelle la veine azygos. Il y a la petite et la grande azygos. Ce sont des anastomoses entre le système cave supé- rieur et le système cave inférieur. À l’état physiolo- gique, c’est une veine qui fait 4 à 5 mm, mais quand il y a des problèmes, des obstructions de veines caves, on a un passage (ce sont des veines qui vont se dilater de manière importante du système cave inférieur au sys- tème cave supérieur ou le contraire.) Ce sont des systèmes qui se développent en cas de ré- trécissement, à ce moment on a un développement de la collatéralité

Page ! sur 3421Question élève : « C’est ça qu’on appelle la circulation veineuse collatérale ? »

Réponse : « Alors non c’est une des différentes circulations collatérales (collatéralité entre le système cave supérieur et système cave inférieur). On appelle circulation collatérale, en particu- lier au niveau abdominal (circulation collatérale abdominale), un développement des veines su- perficielles que l’on voit sous la peau suite à une obstruction. La veine azygos c’est une veine qui est très profonde et que l’on ne voit pas parce qu’elle est au contact du rachis. On a une veine azygos du côté droit qu’on voit, et une veine hémi-azygos qui est équivalente et qui est du côté gauche. »

Si on reprend les différentes veines, à droite, on a : la veine jugulaire interne, la veine jugulaire externe, la veine sous-clavière qui se jette dans la veine cave supérieure. Avec l’équivalent à gauche, on a : la veine jugulaire interne, la veine jugulaire externe et la veine sous clavière gauche qui va se jeter (après avoir reçu les 2 jugulaires) dans un confluent, qu’on appelle le tronc veineux innominé, pour se réunir avec la veine sous-clavière droite et donner la VCS. Dans certaine pathologie (en particulier quand on une VCS à gauche) on peut avoir l’absence de tronc veineux innominé et le fait que la VCS gauche va s’anastomoser au niveau du sinus vei- neux coronaire (cette variante est observée dans 3% des cas donc c’est assez rare mais il arrive que l’on n’ait pas de tronc veineux innominé).

Question élève : « Le tronc veineux innominé, c’est la réunion des jugulaires interne et externe ? »

Réponse : « Non, la VCS correspond à l’anastomose de la veine sous-clavière droite et de la veine sous-clavière gauche par l’intermédiaire du tronc veineux innominé. Donc, on a la veine sous-clavière droite, qui reçoit les veines jugulaires interne et externe droites, qui va se réunir en la VCS. À gauche, on a les veines jugulaires interne et externe gauches qui vont se réunir avec la veine sous-clavière, qui se dirige vers la droite pour former la VCS et c’est à partir d’ici qu’elle ne s’appelle plus veine sous-clavière gauche, mais tronc veineux innominé. C’est l’anastomose du tronc veineux innominé et de la veine sous-clavière droite qui va donner la VCS. »

Question élève : « Alors ça veut dire qu’en fait le tronc veineux innominé, c’est que la veine sous-clavière gauche ? »

Réponse : « Alors en fait non, ce n’est pas exactement pareil. Parce que la veine sous-clavière droite est à droite et la veine sous-clavière gauche est à gauche. Et comme il faut une petite por- tion pour réunir la gauche et la droite, on a besoin du tronc veineux innominé (ce passage est assez long). Donc ce n’est pas exactement symétrique, la VCS étant franchement à droite pour que le sang gauche arrive vers la droite, il faut un petit tube qui correspond au tronc veineux in- nominé. »

Le système veineux droit va se jeter directement dans la VCS et le système veineux gauche va se jeter dans ce qu’on appelle le tronc veineux innominé.

Page ! sur 34222. Membre Supérieur

On a le système veineux profond : la veine brachiale, ra- diale et ulnaire et le système superficiel la veine basilique et la veine céphalique (qui se voit très facilement lors- qu’on met un garrot) Les veines céphalique (surtout) et basilique sont les veines que l’on va utiliser pour faire les fistules artério- veineuses chez les dialysés

· Il y a un cercle anastomotique des veines de la main (et avant-bras et bras), qui va se rejoindre :➢ en veine brachiale, ➢ en veine céphalique (équivalent de l’artère

radiale) ➢ et en veine basilique.

• Sous-clavière· Cuitale Interne

Au niveau de la main, au départ, il y a 2 veines digitales, comme il y a 2 artérioles digitales éga- lement. Elles se réunissent en veine métacarpienne puis en veine dorsale, en veine céphalique (équivalent de l’artère radiale, c’est la veine de l’anesthésiste) et en veine ulnaire.

1.: Digitale 2.: Métacarpienne 3.: Dorsale 4.: Céphalique 5.: Ulnaire

La main, l’avant-bras et le bras vont recevoir les 3 veines principales : céphalique, basilique et brachiale, ensuite la veine sous-clavière qui va se

jeter dans la veine VCS.

Céphalique = veine de l’anesthésiste, plus facile à piquer

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On reprend la même chose, la veine ulnaire, la veine radiale qui se poursuit par la veine cépha- lique et la veine basilique (à connaître veines basilique et céphalique), et tout ça va s’anastomo- ser au niveau de la veine axillaire. Et en passant sous la clavicule, ça va devenir la veine sous- clavière et en recevant la jugulaire interne, ça va donner la VCS.

3. Membre inférieur

Pour le drainage veineux des membres inférieurs, il y a deux systèmes :

Réseau profond : draine 90% du sang veineux de la jambe - Femoral - tibiale antérieure - la veine interosseuse Qui vont se réunir en veine poplité, puis veine fémorale, puis veine iliaque externe, interne, puis commune, et enfin formant la veine cave inférieur à son origine.

Les veines satellites des artères sont des veines profondes

Réseau superficiel : draine à peu près 10 % du sang veineux de la jambe. Elle est valvulée : - Saphène interne (ou grande veine saphène) qui passe en

avant de la malléole interne, face interne de la jambe et du mollet, puis face interne de la cuisse. C’est elle qui donne des varices quand on a une insuf- fi- sance ostiale par défaut des valvules. C’est également cette veine là que l’on va utiliser pour faire des pontages vei- neux soit des membres inférieurs (avec la poplité, la pé- dieuse, tibiale postérieure..), soit pour des pontages co- ronaires

La veine saphène interne connecte la veine du pied avec la crosse de la saphène au niveau de la veine fémorale.

- Saphène externe

Quand il y a une incontinence, il y a une dilatation de ces veines, on peut être amener à faire des scléroses ou des stripping de ces veines

Le passage de sang de la partie inférieure des hémicorps à la partie supérieure se fait parce que les veines profondes passent à travers les muscles, et que le fait de contracter les muscles va provoquer un écrasement de la veine. Et donc, ça passe toujours dans le même sens du sang car il y a présence de valvules. Si l’on reste statique, on a les veines qui se dilate on niveau des val- vules entrainant des fuites vers le bas. -> PATHOLOGIE: Incontinence veineuse par dilatation de la paroi, fuite au niveau des valvules et à ce moment là ça donne des varices qui sont des dila- tions de la veine.

Les veines profondes et superficielles ont des valvules.

Page ! sur 3424Réseau profond : satellite des artères Veine tibiale antérieure, veine tibiale postérieure, veine poplité, veine fémorale superficielle, veine fémorale pro- fonde, veine fémorale commune, veine iliaque externe, interne, commune et cave inférieure.

Réseau superficiel : Saphène interne et externe. On ob- serve au niveau de l’aine la crosse de la saphène qui va se jeter dans la veine fémorale Drainage veineux au-dessous du cœur est plus compliqué que la tête. On a un système de valves qui permet au sang de ne pas redescendre. Les veines sont enchâssées dans les muscles et à chaque contraction, cela provoque une compression, le sang ne peut alors que monter. C’est pour cette raison que lorsque l’on est debout très longtemps et que vous avez un problème de drainage veineux : ça fait mal.

Solution : bas de contentions favorise le retour veineux ou marcher quand on est alité longtemps sinon ça fait des varices.

4. Abdominales

Remarque : lorsqu’on est sportif, le drainage veineux se fait très bien car contraction efficace `

1er drainage de la partie des organes non digestif :

- Veine fémorale ! veine fémorale commune ! veine iliaque externe qui va recevoir veine iliaque interne, qui vont se transformer en veine iliaque commune (satellite des ar- tères) ! VCI qui va recevoir veines rénales, veines hépatiques, veines surrénales, veines gonadique et les veines sus-hépatiques qui se jettent sous le diaphragme. Les veines sus-hé- patiques sont les veines qui vont passer par le système porte.

Veines iliaques externes et internes qui donnent les veines iliaques communes

Page ! sur 3425- Veines rénales et surrénales (surrénale D se jette dans VCI et surrénale G dans la veine

rénale G) - Veines Hépatiques À 2 à 3 cm en-dessous de l’abouchement de la VCI au niveau du cœur, on a les veines sus- hépatiques = système porte.

Le foie reçoit les vaisseaux portes et va donc filtrer/métaboliser l’ensemble des produits prove- nant des veines portes et va les re-larguer dans les veines sus hépatiques qui vont se jeter dans la VCI sous diaphragmatiques puis VCI au niveau du cœur.

Système très particulier et très important : veine cave inférieure /veine porte, ce dernier draine tout le sang du système digestif qui va passer par un filtre : le foie, via les veines sus hépatiques puis la veine cave inférieure sous diaphragmatique. Grace à la compréhension de ce système, on peut comprendre le mécanisme des médicaments per os.

5. Système porte

Non superposables au réseau artériel /!\ = réunion de tous les systèmes veineux de drainage du tube digestif. Draine estomac, le grêle et le colon Il va se rejoindre dans un confluent, qu’on appelle un confluant portale qui va correspondre a la réunion des:

· Veines gastriques• Veines mésentériques supérieure• Veines mésentériques inférieure• Veine splénique

Passage dans le foie (filtre) via tronc porte, puis passent dans les veines sus-hépatiques qui se drainent dans la veine cave sous diaphragmatique.

C’est ce système-là qui explique que, quand on prend un médicament, on observe l’effet de premier passage hépatique. On ne l’observe que pour les voies rectales et per-os, car elles ont un passage trans-hépatique, ce qui n’est pas le cas des autres voies d’administration (parentérale, sous cutanée, sous linguale…). Cela modifie aus- si la rapidité d’absorption : plus rapide quand il n’y a pas le premier passage hépatique.

Des différentes voies d’administration : - Sublinguale : passe par les veines de la langue (dessous) qui sont drainés par les sinus

veineux de la face ,puis la jugulaire interne, VCS, puis directement dans le cœur → Donc pas de passage hépatique.

- Voie sous-cutanée : drainée par les veines sous-cutanées → rejoint le système cave supé- rieur ou inférieur, mais pas de passage hépatique

- Intra Veineuse : directement dans les veines (veine humerale, veines sous clavière, VCS, coeur)

- Voie intra-bronchique : pas de passage par le foie

Page ! sur 3426- Voie intracardiaque : Pas de passage par le foie - Voie rectale (suppositoire) : Passe par le système porte donc le FOIE (veine rectale,

veines mésentérique inférieur, système porte, foie) - Voie intra pulmonaire: passe pas par le foie (veine bronchique, coeur) - Voie transdermique (patch) : passe pas par le foie - Voie nasale - Voie intramusculaire

La toxicité d’une drogue n’est pas lié a la voie d’injection. Certains médicament ont un métabolisme direct hépatique.

6. Veines autour du cœur

2 systèmes relie le système cave inférieur et supérieur (mis à part le cœur évidemment) se connecte via l’oreillette droite mais aussi: - Veine azygos à droite - Veine hémiazygos à gauche

Très développé en cas de thrombose pour la veine cave supérieur ou inférieur.

La veine azygos va se jeter juste sous le pied de la veine cave supérieure, à 1 cm à peu près juste au-dessus de l’insertion du cœur.

La veine hémi azygos entre la sous-clavière et la veine cave inférieure ou veine rénal gauche. C’est système important en cas de thrombose cave inf/sup, car il est très développé chez les pa- tients cirrhotique. La cirrhose se traduit par une hypertension du système porte, on peut aussi avoir une circulation collatérale sur l’abdomen.

Page ! sur 3427Veine azygos va s’anastomoser au niveau de la veine cave abdominale, parcourir la partie pos- térieure du médiastin au contact du rachis, et va donner une anastomose avec une petite crosse, qui va passer de la partie postérieure à la partie antérolatérale de la VCS (on le voit bien lors

des chirurgies).

Questions examen :

Décembre 2010 :

Concernant les artères coronaires : quelles sont les branches de la coronaire droite ? A. Les marginales gauches B. Les septales C. Les diagonales D. Les marginales droites E. L’inter-ventriculaire postérieure

Concernant les artères coronaires : en cas de dominance droite, quelles sont les branches de la circonflexe ?

A. Les marginales gauches B. Les septales C. Les diagonales D. Les marginales droites E. L’inter-ventriculaire postérieure

Concernant la crosse aortique : A. L’arc aortique est la portion horizontale de l’aorte B. L’arc aortique est situé entre l’aorte ascendante et l’aorte descendante C. L’arc aortique passe du médiastin moyen au médiastin postérieur D. L’arc aortique se termine à l’isthme aortique E. L’arc aortique donne naissance au tronc artériel brachio-céphalique

Page ! sur 3428Décembre 2011 :

La coronaire gauche : A. nait du sinus non coronaire B. se divise en 3 branches C. donne l’IVP (interventriculaire postérieure) D. donne la circonflexe E. est plus petite que la coronaire droite

La coronaire droite : A. donne l’IVP (interventriculaire postérieure) B. donne les latérales du bord droit (marginales droites) C. comporte 4 segments D. vascularise le nœud sinusal dans 2/3 cas par l’artère atriale droite antérieure E. se termine en interventriculaire antérieure

L’interventriculaire antérieure : A. vascularise par les artères septales les 2/3 antérieurs du septum interventriculaire B. donne des diagonales C. donne l’interventriculaire postérieure D. est une artère sans importance E. est une branche de la coronaire droite

Les sinus aortiques : A. composent la partie proximale de l’aorte ascendante B. se terminent par la jonction sino-tubulaire C. comportent les ostia coronaires D. récupèrent le sang veineux E. sont au nombre de 3 Décembre 2012 :

!

8.

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Page ! sur 3430

!

Décembre 2013 :

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Décembre 2014 :

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Décembre 2015

13. Concernant la veine grande Azygos : A. Elle se jette dans le foie. B. Elle anastomose le système cave inferieur avec le système cave supérieur. C. Elle se jette à la face postérieure de la veine cave supérieure. D. Elle relie la jugulaire interne gauche avec la jugulaire droite. E. Aucune des propositions ci-dessus n’est vraie.

12. Le système porte : A. - comporte le système de retour veineux en provenance du système digestif. B. - passe par le foie. C. - contourne le foie, pour se jeter directement dans le cœur. D. - reçoit les veines rénales. E. - reçoit les veines Azygos.

19. Devant des douleurs de jambes à l’effort : A. Il faut penser à l’AOMI. B. Parfois l’insuffisance veineuse chronique donne des claudications à l’effort. C. Il faut penser à une Embolie pulmonaire. D. Il faut penser à une ischémie aigue de cause embolique. E. Il faut penser à une radiculalgie.

Décembre 2016

5. Quelles sont les artères qui naissent de l’aorte transverse ? A. Les coronaires B. Le TABC C. La carotide gauche D. L’artère épigastrique E. La sous-clavière gauche

6. Quels sont les artères qui naissent de l’aorte abdominale ? A. L’artère thyroïdienne inférieure B. Le TABC C. Le tronc cœliaque D. Les artères rénales E. La mésentérique inférieure