UE6- Sémiologie générale Date : 16/10/17 Plage horaire : 14h-16h Promo : P2 2017/2018 Enseignant : Dr. GUIHARD Bertrand Ronéistes : AVRIL Arthur RAMSAMY Olivia

Sémiologie téléphonique I/ Introduction

1. Un peu d’histoire… 2. Le SAMU

II/ Urgences pré-hospitalières

1. La régulation médicale - Signes fonctionnels dans l’interrogatoire.

- Signes physiques dans l’examen. 2. L’entretien téléphonique

III/ Quelques situations

1. La détresse respiratoire - Crise d’asthme - Laryngite

- OAP 2. Douleur thoracique

-Douleur thoracique I -Douleur thoracique II 3. Déficit neurologique 4. Coma 5. Accouchement

Bertrand GUIHARD, médecin aux urgences et au SAMU à St Denis (CHU nord). Ce cours traite une sémiologie un peu particulière : la sémiologie téléphonique.Ensémiologiel’interrogatoirec’estleplusimportant, surtout en sémiologie téléphonique lorsqu’on a qu’un seul moyen de communiquer : le téléphone

I. Introduction 1. Un peu d’histoire…

On fait appel à la sémiologie téléphonique lorsqu'on a qu'un seul moyen de communiquer avec le patient : le téléphone. - Le SAMU est d’originalité française, c’est une médicalisation pré-hospitalière: on envoie en dehors des équipes médicales composées de médecins, infirmiers, parfois sages-femmes pour aller auprès du malade alors que les anglo-saxons envoient des secouristes professionnels, qui prennent en charge très vite le malade pour le ramener a l'hôpital où il sera pris en charge (le « stay and play » qui s’oppose au « scoop and run » anglo-saxon). -En France dans les années 50 il y a création d'équipes mobiles de réanimation (transport des malades en détresse respiratoire nécessitant une ventilation due à une épidémie de poliomyélite vers des centres de référence) à ces patients nécessitaient la présence de médecins d'où création des 1er SMUR (Structures Médicales d’Urgences et de Réanimation) qui faisaient le transport d’un hôpital à un autre dans une ambulance, accompagné par un médecin. Suite à la création des SMUR, évolution vers la médicalisation sur les lieux d’accident en traumatologie routière: pourquoi ne pas sortir de l'hôpital afin de prendre en charge les malades avant même qu’ils arrivent à l’hôpital, pour qu’ils soient dans les meilleures conditions possibles. On note par la suite une extension du rôle des SAMU aux différents domaines de l’urgence, pas que dans les accidents mais aussi, infarctus, accouchement, pathologies graves (psychiatrie...) -La nécessité de coordination des secours médicaux et des moyens amène à la création des SAMU (Service d’Aide Médicale Urgente) en 1968 à Toulouse, pour ainsi permettre de coordonner les interventions extrahospitalières. Donc tout ce qui se passe hors de l'hôpital est coordonné par le SAMU. à Mises en place d’un cadre légal bien défini dans chaque département.

2. SAMU : centre 15

-Il y en a un par département (en général préfecture), le plus souvent dans un CHU -Les intervenants sont des médecins formés à la régulation assistés par des permanenciers auxiliaires de régulation médicale (appelé « parm »). Ce ne sont pas des médecins qui sortent de l’hôpital mais des médecins dans un centre de réception d'appels pour aide aux patients. NB : Ce qu'on appelle SAMU ce sont les médecins qui reçoivent les appels, cad un centre de régulation, alors que le SMUR est un vecteur du SAMU lors d'une intervention médicale urgente. Mais le SAMU peut également décider d'envoyer des pompiers ou contacter le médecin traitant. Donc le centre 15 est un centre de réception et régulation des appels. -Le SAMU reçoit et trie les appels urgents à interconnexion 18, 17 et 112 (tous les appels sont basculés au 15). Il y a une écoute permanente, 24h/24 un médecin urgentiste est la pour répondre et envoyer une équipe sur place si besoin. Il s'assure de la bonne prise en charge et orientation du malade, et avertit le service receveur (hôpital, clinique ou autre) NB : aux USA SAMU = 911 à envoi et coordination des moyens de secours les plus adaptés dans les délais les plus rapides

IMAGE PERMANENCIER : « call center », modèle performant pour la santé, tout est informatisé avec réceptions des appels dans un casque et un traitement informatique et dossier médical informatique dans lequel on va recueillir des informations médicales. II/ Urgences pré-hospitalières

1. La régulation médicale NB : la sémiologie est très importante, au début bien faire l’interrogatoire (même si avec l’expérience on peut faire interro + examen clinique en même temps) - Au téléphone, le patient qui se présente ne peut être examiné, on ne peut pas le voir, il faut donc faire une analyse téléphonique des signes fonctionnels et physiques permettant ainsi une réponse adaptée.

• signes fonctionnels : ce sont ce que ressent le malade, on ne peut pas l'objectiver, on ne peut pas le connaître si le malade ne le dit pas (ex : douleur, dyspnée). On peut poser des questions sur la douleur : où il a mal ? Comment il a mal ? Mais on n’a pas de moyens objectifs de le savoir : interrogatoire de l’entourage (qui peut interroger directement le malade sur place) ou du patient (permet de recueillir également l’anamnèse = histoire de la maladie et les ATCD)

•  signes physiques : que l'on peut voir, mesurer (ex : fièvre, mensurations, rythme cardiaque..), on peut les objectiver, ils sont reproductibles d'un examinateur à un autre : participation des témoins (yeux et mains du médecin) et écoute du patient - ex : est ce que le patient sue ?

2. Entretien téléphonique : Lorsqu'on a un malade au téléphone, on commence par se présenter, décliner sa fonction, puis vient l’interrogatoire (recherche de signes fonctionnels). Il faut toujours rechercher à parler a la victime elle-même (GSM, tel sans fil) ou a quelqu’un qui a vu la victime. C’est donc un échange, on doit écouter et entendre. Ensuite vient l'examen clinique (recherche de signes physiques). NB : en règle générale il se constitue de : l'auscultation (stétho pour entendre les bruits intérieurs), inspection, palpation (le toucher), percussion (sonne creux ou plein) applicable à tous les organes. - Ex : poumons : signes de tirage, signes de lutte La sémiologie fait appel à tous les sens (même odorat : pour méléna et acidocétose et goût dans l'ancien temps pour gouter les urines). Les signes physiques sont difficiles à avoir par téléphone, donc on va alors faire participer les témoins. - Ex : témoin d'accident de la route affirme qu'il a la jambe déformée : on peut alors suspecter une fracture (signe physique). Donc il est dans certains cas possible de les avoir par téléphone, là est tout l'intérêt de la sémiologie téléphonique qui est d'essayer d'obtenir un maximum d'informations par le téléphone qui normalement sont récupérées par l'examen clinique. Il est important d'utiliser des termes appropriés (attention aux termes médicaux, comme « êtes-vous algique ? » Il risque de ne pas comprendre) et décoder le discours de l’appelant (attention à l’aspect culturel influe sur le langage, à la Réunion notamment comme lorsqu’ils disent qu’ils ont « mal a l’estomac »). L'interrogatoire est un art difficile, il faut à a fois écouter le malade mais ne pas le laisser parler trop non plus. Mais attention à ne pas être trop directif. Il faut savoir orienter le malade. On utilise généralement les questions fermées (- Ex : vous avez mal ? Mais ca ne laisse pas trop le malade parler, donc ne pas fonctionner qu'avec ça) ou semi-ouvertes (ex : la douleur fait quoi ? serre, pique, pince ?) /!\Ne pas orienter le patient, il peut sentir que vous êtes sur une piste et inconsciemment aller là où vous l’emmenez pour ne pas vous décevoir. /!\Le patient aura aussi tendance à répondre par le dernier mot utilisé dans vos propositions.

On a aussi des techniques de communication permettant de gérer la panique, l’agressivité, l’angoisse. Pour avoir une communication efficace il faut l'apaiser. Lors de l'entretien téléphonique on tombe sur un permanencier qui va nous demander : le nom, prénom, numéro de téléphone (si la communication coupe), la localisation. Ce sont des éléments primordiaux. Il est parfois difficile de passer cette étape pour des gens qui veulent une intervention rapide, qui sont inquiets, ils ont l'impression de perdre du temps. Alors les permanenciers ont bien l'habitude de canaliser l'angoisse, pour pouvoir récupérer ces informations. Ensuite on passe le médecin qui se présente et on cherche toujours à parler à la victime, au patient, et si ce n’est pas possible on essaie de parler à quelqu'un qui va pouvoir nous le décrire. - Ex: un patient en détresse respiratoire ça s'entend, il est gêné pour parler, pour respirer. Donc c'est un échange. Attention à se baser sur des signes cliniques et non sur des hypothèses diagnostiques supposées. Et avec l'ensemble des signes récupérés et les paramètres vitaux (tension, pouls, saturation, fréquence ventilatoire) on va orienter nos hypothèses diagnostiques. On a une démarche active, on va aller chercher les infos, utiliser les sens des témoins (vue, toucher …) et rechercher des signes de gravité. De plus lorsque la décision est prise on explique au patient et annonce le délai et l’identité du moyen choisi - Ex : « Je vous envoie une ambulance qui sera là dans X temps ». On cherche à les rassurer et à donner des conseils d'attente (- Ex: « Allongez le sur le cote » pour le mettre en PLS) III/ Quelques situations :

1. Détresse respiratoire : -Les signes fonctionnels à récupérer : dyspnée + douleur thoracique -Les signes physiques :

à Polypnée (respiration rapide > 20) et bradypnée (respiration lente <10) à Gène à la parole àCyanose (extrémités puis membres qui deviennent bleu/violet = signe d’hypoxie) à Bruits ventilatoires à Sueurs à Signes de lutte (tirage = utilisation des muscles accessoires pour augmenter la respiration en plus du

diaphragme) NB : les signes de lutte ne sont pas évidents à voir si on n’est pas habitué, chez le nouveau né par exemple ça peut être manifesté juste par un battement des ailes du nez.

à Troubles de la conscience (normal, endormi …) -Se renseigner sur l’anamnèse et les ATCD -Dans la dyspnée on va évaluer l'état du patient : conscient, inconscient, endormi ? -Il est aussi important de regarder la position : par ordre de gravité : à Il ne tient plus en place, agité, son état est grave à Debout à la fenêtre : il cherche de l'air àAssis sur le bord du lit penché en avant les jambes pendantes à Couché : on est moins inquiet car un malade gêné pour respirer ne reste pas allongé Dans le cas de la détresse respiratoire on peut savoir la position du patient et éventuellement donner des conseils pour améliorer sa position, par exemple si le patient est allongé on va demander au témoin sur place de mettre des oreillers pour le verticaliser. La meilleure position à adopter en cas de détresse respiratoire est d'être assis. En effet dans cette position il est au repos mais tout de même verticalisé.

• LA CRISE D’ASTHME :

Enregistrement d’un appel téléphonique pour une détresse respiratoire : Bande 1 : concerne un garçon de cinq ans asthmatique dont les parents appellent pour une crise d’asthme : Le docteur : Oui. Bonjour monsieur je suis le docteur ***. Alors c’est pour Sami que vous nous appelez c’est ça ? Le témoin : Tout à fait. Le docteur : Donc là il est en position assise.. Le témoin : Euh, non là il est debout. Il est… euh comment dire il a les mains sur la baignoire donc en extérieur et puis ben euh... il s’est fait caca dessus donc ma femme l’a nettoyé et puis après donc on est en train de l’habiller parce qu’il a vraiment du mal, comment dire, à respirer. Et puis je pense cette position, il doit l’aimer quoi, ça lui fait du bien… Le docteur, interrompant : Il doit quoi ? Le témoin : Je pense que la position qu’il a, doit lui faire du bien. Le docteur : Donc la position debout ? Le témoin : Ouais debout mais un petit peu plié, vous savez. Le docteur : Plié en avant ? Le témoin : Tout à fait. Le docteur : D’accord. Est ce que je peux l’avoir au téléphone là pour lui parler à Sami ? Le témoin : Euh, oui Sami ? La dame elle veut te parler; je te la passe. *Mots incompréhensibles*…avec votre collègue, y pourra pas…Mais je vous le passe, je vous le passe. Le docteur : Allô Sami tu m’entends ? Sami, gémissant, faible : Mhh… Le docteur, cajolant : Bonjour Sami. C’est le docteur, comment ça va ? Sami : Mhh… Le docteur : Qu’est ce qui va pas ce soir Sami ? Sami : Mhhhh Le docteur : Sami tu m’entends ? Le témoin, parlant vite : Il vous entend madame, c’est moi, c’est moi, c’est le papa qu’a repris. Il peut pas vous parler. Le docteur : D’accord. Le témoin : Comme avec votre collègue c’est pareil. Le docteur : D’accord. Bon ! Là il a eu de la Ventoline, là ce soir ? Le témoin : Oui pendant une heure, euh toutes les dix minutes. Le docteur : Oui… Le témoin : Et euuuh Séretide aussi ma femme me dit. Le docteur : D’accord. De quelles couleurs sont ses lèvres ? Le témoin : Euh comme je disais à votre collègue tout à l’heure : ben normal et le bout de ses doigts pareil. Le docteur : D’accord. Il est pas bleu ? Le témoin : Non du tout madame. Le docteur : D’accord. Les secours sont partis pour vous aider hein ? D’accord ? Le témoin : Oui c’est ce qu’on m’a dit. Le docteur : En attendant vous allez pouvoir poursuivre… Vous avez toujours de l’inhalation ? Le témoin : Euh oui oui oui on a le babyhaler. Le docteur : D’accord et ben on continue on lui fait cinq bouffées. Le témoin : D’accord, ok merci. Le médecin continue à poser des questions sur les médicaments disponibles pour l’enfant et à donner des conseils à pratiquer en attendant l’arrivée des secours. Les secours arrivent.

Commentaires : - On a un enfant malade de 4/5 ans, qui apparemment est plus à l'aise debout. Le père décrit bien, il apporte énormément d'informations intéressantes, il ne panique pas même si on sent qu'il est un peu inquiet. D'après le père, l'enfant semble aimer sa position, il ne faut donc surtout pas l'allonger. L'enfant a un problème d'asthme qui est une maladie respiratoire qui évolue par crise (qui peut être grave et mener au décès). - On remarque que le jeune garçon n'arrive pas à s'exprimer, or un enfant de cinq ans parle parfaitement bien normalement. Donc soit c'est un enfant qui a un retard mental (ce qui n'est pas le cas ici ), soit un enfant épuisé, à bout de souffle, incapable de parler (ce qu’on peut en déduire ici) . C'est donc un enfant incapable de parler parce qu'il est en détresse respiratoire. - Lors de la question sur les extrémités bleues le père répond « comme à votre collègue », il y a donc déjà quelqu'un qui l'a posée. Ici, l'interrogatoire est orienté. Il aurait été intéressant de demander s'il a déjà était hospitalisé pour son asthme, a t-il déjà fait des crises d'asthme ? Mais apparemment le père connait bien la maladie, l'enfant a déjà reçu par les parents des bouffées de ventoline efficaces, qui est déjà un traitement pertinent. - Autre élément important : le père dit « il s'est fait caca dessus », or à 5 ans un enfant est continent. Il est donc dans un état de détresse telle qu'il ne retient plus ses sphincters. Ce sont des choses qui arrivent, et dans ce cas c'est un signe de gravité mais qui n'est pas classique en cas de détresse respiratoire. -Donc on voit bien que rien qu'au téléphone, on peut avoir des éléments importants, par des questions ciblées et par ce qui nous est rapporté beaucoup de signes sémiologiques peuvent donc être récoltés, signant ici une vraie détresse respiratoire.

•LARYNGITE : Bande 2 : Une mère appelle les pompiers qui redirigent l’appel vers le SAMU grâce à l’interconnexion entre le 18, le 17 et le 15. Une personne (un pompier ?) : Je t’ai envoyé un dossier … Ouais c’est un petit, tu vas voir, il est complètement encombré, il est en train de tousser, mais a du mal, il est pour respirer. J’ai la maman en ligne, elle est toute seule, c’est plus elle qui est affolée que lui. L’infirmier (permanencier) : D’accord. Une personne (un pompier?) : Je te la passe. L’infirmier : Merci. Allô ? La mère : Oui allô ? L’infirmier : Bonjour madame, l’infirmier du SAMU en ligne. La mère : Oui bonjour. L’infirmier : Vous appelez pour un enfant ? La mère, voix inquiète : Oui qui a cinq ans et demi, qui a du mal a respirer, qui tousse. Sa voix je la reconnais pas, qui euh… L’infirmier : D’accord. Vous pouvez approcher le téléphone quelques instants que je l’entende ? L’enfant : *Bruits impressionnants de respiration difficile* L’infirmier : D’accord madame ?... La mère, coupant l’infirmier : J’ai donné de la Ventoline et il dit que euh… L’infirmier : Non vous allez arrêter de lui donner de la Ventoline, je pense que votre enfant est en train de faire une laryngite. D’accord ? Euh le médecin va vous répondre dans quelques instants. Son nom de famille c’est comment ? La mère : *** L’infirmier : D’accord. Son prénom ? La mère : Léo. L’infirmier : D’accord, vous êtes sur quelle commune actuellement ? La mère : En ***

L’infirmier : 273 rue *** … La mère : Oui. L’infirmier :…Au 2e étage porte D. Porte droite ? C’est ça ? La mère : Oui numéro 16. L’infirmier : Numé…Porte droite numéro 16. D’accord. Il y a un interphone pour entrer ? *On entend l’enfant tousser* La mère : Non. C’est une entrée libre. L’infirmier : Non, c’est une entrée libre, ok. Euh est ce qu’il a de la température ce soir ? La mère : Bah euh là il est chaud, je lui est pas pris sa température mais il en a. L’infirmier : Ouais, d’accord bon. La mère : Je pourrai pas vous dire quoi par contre. L’infirmier : Ok. Le médecin va vous prendre dans quelques instants ; vous êtes toute seule avec lui ? La mère : Oui. L’infirmier : Ouais, est ce que la salle de bain est loin là, de là où vous êtes ? La mère : Oui il est dans les toilettes euh… L’infirmier : Il est dans les toilettes… La mère, en même temps : Oui. L’infirmier :…Ce qui serait bien en attendant, alors il est petit c’est vrai, ce qui serait bien se serait de faire couler dans la salle de bain de l’eau chaude dans la douche, pour que ça fasse une buée. D’accord ? La mère : D’accord. L’infirmier : Et cette buée permettra déjà de l’améliorer en attendant d’avoir le médecin. D’accord ? La mère : D’accord. L’infirmier : Est ce que votre téléphone va jusqu'à la salle de bain ou pas ? La mère : Oui j’y suis là. •Commentaires : - On a ici une particularité, dans certains services on a également des infirmiers qui font office de permanenciers. Indiscutablement, il n'arrive pas à passer le médecin qui doit être en ligne avec une autre urgence. L'avantage de l'infirmier ici c'est qu'il peut temporiser, donner des premiers conseils, apporter sa compétence paramédicale, ce qui serait plus difficile pour un permanencier. Mais tout de même l'infirmier fait le rôle de permanencier (il demande l'adresse, analyse la situation, et donne des premiers conseils en attendant de passer le médecin). - On entend au téléphone que l'enfant est gêné pour respirer, il tousse. On pourrait assimiler sa toux à des aboiements de chiens ce qui est très caractéristique de la laryngite. La mère ne reconnaît pas sa voix . Lorsqu'on entend ça, on sait que c'est une laryngite (les traitements peuvent être les aérosols, les corticoides). C'est rarement gravissime mais plutôt inquiétant. L'infirmier donne alors des conseils d'attente qui sont efficaces : la buée, la vapeur d'eau permet une dilatation notamment au niveau du larynx. Chez l'enfant typiquement ca donne cette respirations, cette toux (l’adulte ayant un larynx plus grand, ceci est moins courant). Par téléphone on se fait une idée vraiment très précise du patient, on arrive à recueillir pas mal de signes sémiologiques.

• OEDEME AIGU DU POUMON :

Bande 3: La permanencière : … 67 ans qui est en difficulté respiratoire. Euh…Depuis 30 min il se sentait oppressé, il n’a pas de douleurs. Il arrive à parler. C’est dur, mais il arrive à parler. Je te le passe, tu me diras ce qu’on envoit dessus. Le médecin : Qu’est ce qui vous arrive ? Le malade, d’une voix pas tout à fait claire, essoufflé : Alors y m’arrive… J’ai fait un effort *il tousse* et j’ai bien travaillé aujourd’hui, puis je jouais, on a fait l’amour avec ma femme. J’arrive pas à me remettre. Non pas du fait que je l’ai fais mais… Je peux plus respirer *il tousse*. Ah oui je me sens comme oppressé vous comprenez ? *Il tousse* Le médecin : Oppressé ? Le malade : Comment ? Le médecin : Vous êtes, vous vous sentez oppressé ? Le malade : Ben oui puisque j’arrive pas à… A comment…à reprendre mon souffle. Le médecin : Est ce que votre femme pourrait vous emmener à B*** ? Le malade : A l’occasion oui. Le médecin : Ou est ce que vous préférez que je vous envois une ambulance ? Le malade : Ben et l’ambulance elle va m’emmener où ? A B*** ? Le médecin : Non à l’hôpital. Le malade : ah non. Bon. Non j’y tiens pas. *Il tousse* Le médecin : Bon alors demandez à votre femme si elle veut bien vous emmener à B*** . •Commentaires : - On a ici l'exemple type de ce qu'il ne faut surtout pas faire. Il n’y a pas de régulation faite de la part du médecin. Il n'y a pas d'interrogatoire et il n'y a même pas de décision prise puisque le médecin demande au patient ce qu'il veut. Le patient ne paraît pas particulièrement gêné pour respirer, mais il paraît inquiet. Quand on écoute le patient parler il siffle un petit peu, la respiration est sifflante, il ne finit pas ses phrases. C'est plus discret que le garçon asthmatique mais on a quand même des bruits respiratoires, il a du mal à parler. Sa gène est survenue dans un contexte d'effort. A posteriori on apprendra qu'il a fini a l'hôpital parce qu’il faisait un œdème du poumon. -Il y avait possibilité d'aller plus loin dans l'interrogatoire, interroger sur la douleur, voir les ATCD. C'est donc un mauvais exemple de régulation. Mais grâce à la bande sonore on peut voir que ce monsieur est en détresse respiratoire.

2. Douleur thoracique: On a choisi quelques situations typiques et parlantes au téléphone. La douleur thoracique est une situation potentiellement urgente. -On s'intéresse à un problème coronarien : l'infarctus. Un infarctus du myocarde c'est lorsqu'une des artères coronaires se bouche soit par un caillot soit par une plaque d’athérome. Il n'y a plus de perfusion en aval. On a une zone en ischémie. L'ischémie est douloureuse, lorsqu'un organe n'est plus perfusé, la première chose c'est la douleur. Le cœur, organe vital, s'il n'est plus perfusé peut se retrouver en arythmie. Donc l'infarctus entraine des morts subites et des dysfonctionnements cardiaques. La douleur coronarienne est une douleur qui serre, qui est en général rétro sternale. Or c'est une douleur qui serre, qui irradie dans la mâchoire, dans l'épaule gauche et dans le bras gauche, qui est persistante. -Au téléphone on va chercher à savoir si c'est un infarctus dans lequel cas on enverra une équipe sur place ou est ce que c'est autre chose d'un petit peu moins grave.

- Pour ça on va interroger :-sur la douleur, sur les ATCD -sexe masculin (les hommes font plus d’infarctus) -son âge (au delà de 40 ans il y a plus de risques) -y'a t-il des facteurs de risques cardio-vasculaires - On va regarder s'il y a des signes d'accompagnement :

à Sueur (généralement un malade en sueur est pas très bien, c'est pas très bon signe) à Nausées, vomissements (signes physiques) à Palpitations (impressions que le cœur s'emballe = signes fonctionnels)

à Dyspnée -Les signes de gravité pour la douleur thoracique peuvent être le malaise, la perte de connaissance ou le déficit neurologique. Il faut alors se méfier. -On va chercher aussi des éléments rassurants :

à Variabilité de la douleur : si la douleur varie avec la respiration, ce n'est pas un problème cardiaque mais plutôt pulmonaire

à Facteur mécanique déclencheur : coup reçu dans la poitrine (douleur post-trauma) à Toux, hyperthermie : problème pulmonaire à Reproductibilité à la palpation : si la douleur augmente lorsqu'on appuie dessus on a plutôt

une douleur pariétale, au niveau de la paroi, plutôt que cardiaque à Anxiété, stress, dépression (à manier avec précaution) : le stress peut ressentir des douleurs

thoraciques mais qui ne sont pas coronariennes Bande 4: Le médecin : Allô ? Le malade, d’une voix très faible : Oui bonjour madame. Le médecin : Oui bonjour monsieur, je suis le docteur ***. Mon collègue m’a expliqué hein ce qu’il vous arrivait, donc vous avez une douleur en fait c’est ça ? Le malade : Oui. Le médecin : D’accord, est ce que vous avez déjà eu ça auparavant ? Le malade : Non jamais non. Le médecin : C’est la première fois. Vous n’avez pas de problème de santé actuellement ? Le malade : Non. Le médecin : D’accord, vous ne prenez aucun traitement ? Le malade :* souffle profondément* Heu non. Le médecin : D’accord. Là ça a commencé à quelle heure votre douleur ? Le malade : Ben là ben ça fait, je sais pas, une demie heure peut-être, trois quart d’heure. Le médecin : Ca fait trois quart d’heure à peu près. Le malade : Mhh Le médecin : D’accord. Ca a commencé brutalement ? Le malade : Oui absolument. Le médecin : Oui ? D’accord. Euh vous m’expliquez un petit peu la douleur, c’est donc entre les deux seins, c’est ça ? C’est au milieu ? Le malade : Oui c’est entre les deux ouais. Le médecin : D’accord euh, ça fait quoi ? Ca pique ; ça brule ; ça pince ; ça serre ? Le malade : Non beh euh oui une espèce de euh de euh pfff, comment vous dire euh j’ai une espèce de… pas de brulure, ouais mais enfin c’est comme si j’avais un poids quoi. Le médecin : Comme un poids. D’accord. Est ce que ça reste à cet endroit là, ça va pas dans les épaules, les bras, la mâchoire ? Le malade : Non mais euuuh les bras, je les ai en compote quoi. Vous savez c’est comme heuu lors d’une fatigue générale quoi.

Le médecin : D’accord, et vous n’avez pas mal dans un des bras ? Le malade : Beh euh si j’ai un qui fait mal dans l’arrière des euuh…dans les tri…triceps quoi euuh en arrière du bras droit. Le médecin : D’accord. Est ce que quand vous respirez à fond ça change votre douleur ? Le malade : *bruit d’inspiration* Le médecin, en même temps : Essayez de gonfler les poumons alors fort, est ce que ça change quelque chose ? Le malade : *bruit de respiration* Ben non. Le médecin : Non c’est pareil ? Le malade : … Le médecin : C’est pareil. Vous toussez pas du tout là en ce moment ? Le malade : Non. Le médecin : D’accord, et ces jours ci ça allait bien ? Le malade : Mhh ben oui Le médecin : Oui vous étiez en forme ? Le malade : Ha oui ben oui Le médecin, en même temps : Oui ? Oui. D’accord heu mhhf… Là ça fait trois quarts d’heure et depuis trois quarts d’heure ça se modifie pas du tout votre douleur là ? Le malade : Mhh non. Le médecin : Et c’est la toute toute première fois que vous avez ça ? Le malade : Oui. Le médecin : C’est une douleur que vous trouvez forte ? De, de zéro à dix vous la cotez à combien votre douleur ? Zéro c’est pas de douleur, dix c’est la douleur la plus forte que vous ayez jamais eu. Le malade : C’est c’est c’est euh une espèce de gêne madame, bah euh tellement de gêne que voilà quoi euh j’ai euh… j’ai provoqué un vomissement. Le médecin : Ouais vous avez des nausées un peu là ? Le malade : Ben non non du tout j’avais pas de nausées. Le médecin : C’est vous ? C’est vous qui vous êtes forcé à vomir en faite ? Le malade: Oui euh c’est ça. Le médecin : Est ce que ça vous a soulagé ? Le malade : Beh euh j’ai eu l’impression enfin euh de sueurs froides après et puis hein là je suis allongé et puis euh… Le médecin : Et vous avez toujours l’impression d’avoir ce poids sur la poitrine ? Le malade : Oui oui, oui oui… Le médecin : Vous êtes tout seul à la maison là monsieur ? Le malade : Oui. Le médecin : Bon. Ne quittez pas je regarde, je vais voir si SOS médecin peut passer vous faire un électrocardiogramme rapidement. Ne raccrochez pas monsieur… Commentaires : On a un interrogatoire avec recueil des ATCD, c'est une régulation de bonne qualité, le médecin écoute son malade, va chercher les signes. Le patient a mal, la douleur brule, oppresse comme un poids. La douleur thoracique est souvent une douleur qui serre. Le médecin insiste sur le mal de bras. C'est ici une douleur persistante et non modifiée par la respiration. Le patient s'est forcé à vomir il est donc nauséeux. Le médecin va contacter SOS MEDECIN qui va se déplacer jusqu'au patient. D'après la situation, le SMUR n'était pas disponible donc on fait avec ce qu'on a. Il faut s'intéresser à la durée de la douleur : quelqu'un qui a mal en permanence depuis 48h ce n’est probablement pas un infarctus. Le cœur fait mal quand il est en ischémie, or au bout de 12h d'ischémie il n'y a plus de cœur, il est nécrosé, donc il ne fait plus mal. Parfois ça peut reperfuser donc la douleur n'est pas permanente. Donc quelqu'un qui a une douleur permanente c'est très peu probable que ce soit un infarctus. Le patient n'est pas gêné pour respirer, il n'est pas dyspnéique, il arrive à parler, mais il y a parfois un inconfort, on sent qu'il n’est pas très bien.

Le médecin reste en contact avec le malade, elle a senti qu'il y avait quelque chose, elle ne veut pas le lâcher avant d'avoir une solution à lui proposer. Question élève : « y'a t-il une position qui soulage le malade en cas de douleur thoracique ? » - Il n'y a pas nécessairement de position antalgique dans la douleur thoracique, ce n'est pas un critère de recherche. Bande 5: La permanencière : Le médecin du SAMU vous écoute allez y. Le malade, en même temps : Oui allô ? Le médecin : Allô ? Le malade, d’une voix normale : Oui bonsoir euh. Le médecin : Bonsoir monsieur *** je suis le docteur *** du SAMU… Le malade, en même temps: D’accord. Le médecin :… Donc qu’est ce qui vous arrive exactement ? Le malade : Euh je vous appelle parce que j’ai *il fait un peu trainer le « ai »* une douleur euuh au niveau du cœur. Le médecin : Au niveau du sein gauche ? Le malade : Oui. Le médecin : D’accord. Le malade : Euuh j’ai l’impression que j’ai le cœur qui est *il fait un peu trainer le « est »* qu’est comme dans un étau. Et j’ai le pouls qui v… qui bat très vite en fait. Le médecin : Vous avez des palpitations…? Le malade : Ouais. Le médecin : D’accord. Et ça, ça a commencé quand ? Le malade : Ca a commencé il y a une demie heure. Le médecin : D’accord. Ca va ailleurs cette gêne dans la poitrine. Le malade : Pardon ? Le médecin : Est ce qu’elle va ailleurs cette gêne dans la poitrine ? Le malade : Mhh peut être un petit peu dans le euuh le bras gauche mais euh… Le médecin : D’accord. Le malade : … mais c’est léger. Le médecin : Vous avez des sueurs ? Le malade : Non. Le médecin : Pas de sueurs. D’accord. Quand vous respirez fort est ce que ça change votre douleur ? Le malade : … *bruits de respiration* *un léger silence* Euh oui, un petit peu quand même. Le médecin : Ca fait quoi ? Le malade : Ca fait un peu plus mal hein oui. Le médecin : Ca augmente quand vous respirez fort ? Le malade : Un petit peu ouais. Le médecin : D’accord. Vous fumez ? Le malade : Oui. Le médecin : D’accord. Vous faites du cholestérol ? Le malade : Non. Le médecin : Du diabète ? Le malade : Non. Le médecin : De l’hypertension ? Le malade : *bruit d’inspiration* Non mais j’ai des antécédents familiaux au *il fait trainer le « au »* au euuh d’hypertension. Le médecin, en même temps : De quoi ? Le malade : D’hypertension.

Le médecin : D’hypertension d’accord, et dans votre famille y a des gens qui ont eu des problèmes cardiaques, d’infarctus, d’angine de poitrine ? Le malade : Non. Non. Le médecin : D’accord. Vous… Le malade, en même temps : Enfin pas à ma connaissance parce que j’étais adopté donc euh… Le médecin : D’accord. Vous n’êtes pas en surpoids ? Le malade : Non. Le médecin : D’accord, vous n’êtes pas tout seul à la maison ? Le malade : Si, si je suis seul. Le médecin : D’accord, je vais voir si il y a un médecin d’SOS qui peut passer vous voir assez rapidement, ne raccrochez pas. Un médecin d'SOS va passer dans l'heure, vous allez rester assis au repos Le malade : Oui.. Le médecin : Sans faire d'efforts et s'il se passe quoique ce soit, si vous sentez que la douleur devient plus intense vous me rappelez, d'accord ? Le malade : J'ai l'impression que ça augmente depuis que je vous ai eu tout à l'heure Le médecin : D’accord, vous avez fait des crises d'angoisse y'a pas longtemps apparemment ? Le malade : des crises d'angoisse ? Oui Le médecin : Et là aujourd’hui votre angoisse par rapport a la dernière consultation d'SOS ? Le malade : euuuh Le médecin : Elle se manifestait comment votre angoisse ? Par des douleurs dans la poitrine ou c'etait différent ? Le malade : Euh non pas du tout, par des douleurs de l'estomac Commentaires : -Ca semble ne pas être une douleur coronarienne, à l'entendre par rapport au monsieur de tout à l'heure qui avait peut être des symptômes moins caractéristiques, lui on ne le sent pas très gêné malgré la douleur. Il l'appelle en disant qu'il a une douleur cardiaque, il faut alors se méfier et pas partir de ça, ce que fait bien le médecin régulateur qui dit « douleur au niveau du sein gauche ». Elle le réoriente, elle reformule, on ne sait pas si c'est vraiment cardiaque. Le patient parle d'un étau, classiquement la douleur serre comme dans un étau c'est ce qu'on trouve dans les livres. Il a peut être un peu regardé sur internet, ce n'est pas ce que les malades disent généralement. Il hésite, ne sait pas trop quoi répondre sur la respiration. De plus la douleur variant avec la respiration n'est pas décrite classiquement. -Au fur et à mesure de la régulation on s'aperçoit que c'est un monsieur qui a beaucoup d'anxiété, de stress, il est sous antidépresseurs, donc on est moins inquiet au niveau cardio-vasculaire. Même s'il a une douleur ce n’est probablement pas cardiaque.

3. Déficitneurologique:•AVC : fait partie des urgences pour lesquelles on a un traitement à mettre en place en urgence. Il faut donc rapidement l'identifier. -Pour le diagnostic on va rechercher : les signes neurologiques, le mode d’installation et d’évolution, les signes d’accompagnement, l’heure de début, l’âge … On va donc interroger l'entourage sur le malade : est ce qu'il a la bouche tordue, le visage déformé, est ce qu'il peut bouger ses membres ? Est ce qu'il a des traitements ? Notamment anticoagulants qui peuvent entraîner des AVC hémorragiques. Il y a eu des campagnes de publicité afin de les reconnaître (VITE, FAST) -L'AVC c'est soit une artère qui se bouche au niveau cérébral, un cerveau ischémié ça ne fait pas mal mais il perd sa fonction (déficit au niveau de l’hémisphère droit se répercute sur la partie gauche du corps), soit c'est un vaisseau éclate. On va alors l'identifier rapidement afin de mettre en place un traitement si possible.

Et on va chercher les signes de gravité, car si une grande partie du cerveau est lésée, on aura un malade qui va perdre connaissance, qui va convulser (on peut aussi avoir des troubles de la conscience ou l’instabilité hémodynamique, on va simplifier ça au pouls et à la tension). -Le seul moyen de différencier un AVC ischémique de l'hémorragique c'est le scanner. En interrogeant le malade on ne peut pas savoir, et même a l'examen clinique -En France, VITE le 15 (inspiré sur le FAST aux USA) = signe et symptôme pour une attaque cérébrale (AVC)

V: visage I: impotence d'un membre T: trouble du langage E: en urgence F: face (paralysie ou faiblesse) A: arm (paralysie ou faiblesse) S: speech T: time to call 911

Si on voit quelqu'un avec ce type de caractéristique il faut vite appeler le 15 car ça peut être un AVC . Les témoins sont capables de repérer ces signes. Parfois il faut aller chercher les informations : « est ce qu'il peut vous serrer la main des deux cotés ? » Bande son 6 (impossible de retranscrire avec l’enregistrement) Commentaires : -Le témoin explique le déficit du coté droit. Il faut éviter de faire marcher et faire lever quelqu'un qui vient de faire un accident transitoire. Parfois l'AVC n'est pas constitué, on a juste une ischémie qui a régressé, donc on parle d'accident transitoire (le vaisseau se bouche un petit peu puis le caillot va bouger, ou pour les plaques d’athérome qui sont instables) cad que la personne a récupéré. Cependant le risque principal est que la personne refasse un déficit qui pour le coup persiste. Ce sont des situations à risque, donc on laisse ces gens au repos. -Le régulateur arrive à identifier le déficit coté droit bien exprimé par le témoin et fait les manœuvres pour voir si elle sert bien les deux mains. C'est rare que l'AVC donne confusion par contre ça donne des troubles de la parole, elle va s'exprimer par onomatopée, les mots ne veulent plus rien dire, on a une aphasie complète ce qui est très perturbant car ces personnes la peuvent parfaitement comprendre ce qui leur arrive et être incapable de s'exprimer ce qui peut être traumatisant. Il n'y a pas forcément tous les signes présents lors de l'AVC. A PARTIR D’ICI CETTE ANNÉE LA VISIO A COUPÉ ET LE PROF A QUAND MÊME CONTINUÉ SON COURS AVEC LES SAGE-FEMMES SANS NOUS… JE LAISSE DONC QUAND MÊME CETTE PARTIE DU RONÉO CAR NORMALEMENT ELLE A ÉTÉ TRAITÉE.

4. COMAS : - On l'identifie par quelqu'un qui dort mais qu’on n’arrivera pas à réveiller : il respire mais on ne peut pas le réveiller. S'il ne respire pas il est en arrêt cardiorespiratoire. Dans le coma on a un inconscient qui respire, mais ne répond pas aux ordres, à la stimulation. NB : sur le dos il ya un risque de respirer de façon bruyante. -Il y a plein de causes différentes que l'on distingue par l'interrogatoire :

-> toxique (prise de médicaments) -> neurologique -> traumatique -> métabolique (suite a une hypoglycémie)

On va identifier ces éléments lors de l'interrogatoire, mais la prise en charge sera la même : mettre le patient en PLS avec éventuellement de l'oxygène et le prendre en charge rapidement pour faire des examens a l’hôpital. Bande son coma toxique (impossible de retranscrire avec l’enregistrement). Commentaires : Il semble avoir pris des médicaments et de l'alcool, le rôle du médecin est d'essayer de recueillir le plus précisément la liste et elle le fait bien, la liste, la quantité, l'heure de prise..le pompier sur place va récupérer les boites pour donner la dose supposée ingérée. Supposée parce que certains vont jeter les boites ou les cacher. On fait une enquête toxicologique qui permet d'orienter sur la gravité, ce qui est très important. Ici ce n'est pas un coma profond. Un coma se stratifie entre un malade conscient et le malade complètement comateux on a différents états qui vont être des troubles de la vigilance. Ils sont stratifiés selon le score de GLASGOW : qui permet d’évaluer la profondeur des comas, score allant de 3 à15

- 3 = yeux fermés, on ne parle pas, on e bouge pas, sans réactions (coma profond) - 15 = personne parfaitement éveillée, qui bouge spontanément (cas normal) - < 10 = coma marqué - < 8 = prise en charge par les urgences

En fonction de l'examen des yeux, de la parole, du mouvement, on va pouvoir évaluer le classement. Ici c'est ce que fait le médecin par téléphone : le malade parle pas mais ouvre les yeux et réagit à la stimulation, ce qui donne un GLASGOW aux alentours de 8. Le témoin est fiable, il donne des informations intéressantes, en effet c'est un pompier.

5. Accouchement : - Il existe certains SAMU où on a de sages femmes en régulation, car c'est une situation difficile lorsque la parturiente appelle. Ce n'est pas facile a appréhender. Les appels de parturientes sont fréquents. Lorsqu'elle appelle, pour l'accouchement, ce qui nous intéresse c'est de savoir si la patiente à le temps de venir a l’hôpital ou si ça risque de se passer plutôt en dehors. - Facteur favorisant l’accouchement extrahospitalier :

à Les grossesses non suivies : le terme est pas clair, elle ne sait pas qu'elle doit accoucher àTCD d'accouchement rapide ou extrahospitalier à Âge < 25 ou > 35 ans à Bas niveau socio économique (qui rejoint les grossesses non suivies)

-Ce sont les critères de gravité que l'on va chercher, et également l'imminence de l'accouchement :

-> si présentation à la vulve : accouchement dans les secondes -> envie soudaine et irrépressible de pousser comme pour aller a la selle : accouchement prochain

à Contractions fréquentes et intenses : plus le travail est avancé, plus les contractions sont douloureuse à Grande multiparité : femme multipare accouche plus vite à Panique de l'appelant : si très paniqué, on envoie des moyens assez facilement

- On utilise des scores en régulation par exemple le score de Malinas : Cotation 0 1 2

Parité 1 2 >2

Durée du travail <3h 3à5h >6h

Durée des contractions <1min 3 à 5 min <3min

Intervalle entre les contractions

>5min 3à5min <3min

Perte des eaux Non Récente Plus d'une heure

Avec une cotation en dessous de 5 le risque d'accouchement dans l'heure est faible. Mais ca reste qu'un score, et c'est difficile à évaluer. -Le mieux pour une parturiente est d’accoucher à l’hôpital, mais ATTENTION mieux vaut qu'elle accouche à la maison que dans l'ambulance (on ne peut pas s'installer confortablement, environnement froid, pas prêt à l’accueil de l'enfant). Il faut jongler entre les deux, la décision de transport de la femme n’est donc pas évidente mais cependant très importante. NB : épidémiologiquement : patiente plus à risque en extrahospitalier (notamment la parturiente qui n’a pas suivie sa grossesse) - Mais un accouchement a la maison se passe généralement bien et il n'y a pas besoin de médecins sur place. Bande son : Commentaires : C'est un exemple de régulation pour avoir le score de Malinas , a priori durant la communication (2min) elle n'a pas eu de contractions. A l’aide de la durée d’appel on peut donc évaluer la fréquence des contractions. Il s’agit ici d’une primipare ce qui laisse également du temps. CONCLUSION La sémiologie téléphonique c’est : -Adapter ses connaissances sémiologiques à l’entretien téléphonique -Importance de l’interrogatoire en sémiologie et de la communication -Utiliser les témoins à bon escient -L’avenir … en image ?

ANNALES: