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Dr Sabine BailleulPle de consultations Tassigny , AngersAmygdales, vgtations, arateurs trans-tympaniques: tat de lart en 2013Cas clinique n1Mme L. vient vous consulter pour son fils g de 2 ans et demi. Il prsente des laryngites et bronchites asthmatiformes rptition et est trs souvent enrhum daprs la maman. Pas dATCD dotite.Quels signes fonctionnels et physiques associs recherchez-vous?Que peut-on lui proposer? Quel bilan complmentaire faites-vous?Quelles sont les contre-indications ce geste?

Question 1Signes fonctionnels associs: toux nocturne, respiration buccale, ronflement, rhinolalie ferme, inapptenceFacteurs aggravants: RGO, carence en fer, tabagisme parental, terrain allergiqueQuestion 1Signes physiques: Facis adnodien: cernes, visage allong et troit, excs vertical avec inocclusion labiale, incisives apparentes, lvres schesSignes auriculaires: tympans mats, dpolis, rtentionnelsAdnopathies cervicales multiplesRhinoscopie antrieure: bonne permabilit nasale mais mauvaise ventilation sur miroir de Frenzel.Oropharynx: rideau de mucopus descendant derrire le voile, morphologie et mobilit du voile

Question 1

Question 1

Question 2On peut lui proposer une adnodectomie si et seulement si lexamen clinique prouve lobstruction (en labsence dotites rptition)Bilan complmentaire:Pas de toucher pharyngien chez lenfantFibroscopie du cavum: souvent possibleRadiographie de cavum: non (sans parler ni dglutir)Rechercher une anomalie vlaire (voile court, luette bifide, squelles de division palatine)Bilan allergique (qui peut tre ngatif cet ge)

Question 3On peut lui proposer une adnodectomie: geste chirurgical sous AG SANS INTUBATION en France, en ambulatoireLe bilan de coagulation nest plus indispensable (SFAR 2012)Les CI:Troubles de la crase sanguineMaladies infantiles ou infectieuses volutivesVoiles courts, luettes bifides, squelle de fente palatine (risque de rhinolalie ouverte)

Question 3

Cas clinique n2 Me L. vient vous consulter pour son petit garon, Martin, g de 9 mois. Il a dj fait 6 otites avec mise sous ATB systmatique. Elle trouve quil se touche beaucoup les oreilles. A part cela, Martin va bien, nest pas spcialement enrhum mais ne fait toujours pas ses nuits.Que vous voque ce tableau?Quel facteur pronostic est prsent dans ce tableau?Quel facteur peut expliquer les rveils nocturnes?

10Cas clinique n2 Me L. vient vous consulter pour son petit garon, Martin, g de 9 mois. Il a dj fait 6 otites avec mise sous ATB systmatique. Elle trouve quil se touche beaucoup les oreilles. A part cela, Martin va bien, nest pas spcialement enrhum mais ne fait toujours pas ses nuits.Que vous voque ce tableau?Quel facteur pronostic est prsent dans ce tableau?Quel facteur peut expliquer les rveils nocturnes?

11Cas clinique n2 Surinfections rptes dune otite sreuse chroniqueSurvenue de la premire otite avant lge de 6 mois = facteur de mauvais pronosticLes rveils nocturnes sont gnralement dus aux bruits causs par le liquide dans les oreilles

12Cas clinique n2 lexamen, vous constatez une otite sromuqueuse bilatrale. Est-ce-possible sans contexte de rhinite?Que proposez-vous?Quelles prcautions prendre par la suite?

13Cas clinique n2 Non. Une otite sreuse se constitue toujours suite des rhinites extriorises ou non , do lassociation adnodectomie/arateursPose darateurs transtympaniques SANS adnodectomie:ge < 12-18 moisRisque dotorrhes rptes car on ne supprime pas la cause

14Cas clinique n2 Prcautions:Pas dimmersion totale dans leauPas de contre-indication la piscine avec protectionsGouttes autorises en prsence darateurs:OflocetEau oxygne 10 volumes

15Cas clinique n2 La maman revient vous voir 6 mois plus tard, elle en a marre car Martin a les oreilles qui coulent toujours, avec du sang.Les arateurs nont rien arrang daprs elleQue recherchez-vous lexamen clinique? En paraclinique?Que faire???

16Cas clinique n2 Rechercher linterrogatoire : Le respect des prcautions vis--vis de leauUn tabagisme familialLe respect de lhygine nasaleRechercher lotoscopie un bourgeon autour de larateur +++En paraclinique: rien, surtout pas de prlvement bactrio.

17Cas clinique n2 Que faire?En premire intention, bien aspirer et traiter localementChanger larateurLter et surveiller

18Les arateurs transtympaniquesPour faciliter lvacuation des secrtions accumules dans loreille moyenne

Principe de lampoule de mdicamentParacentse = simple trou dans le tympan= ferme en 2-3 joursLarateur empche le tympan de se refermer tout de suiteMcanisme daction encore controvers: correction du dysfonctionnement tubaire, leve de la pression tympanique, restauration de la claira,ce muco-ciliaire de loreille moyenne.Les arateurs transtympaniquesDeux grands types darateurs:La bobine svacue en gnral spontanmentLe T tube a la forme dun T, tient plus longtemps

Accessoirement, le paparella , rserv aux otites sreuses rcalcitrantes, en particulier dans le cadre des dyskinsies ciliaires primitives, mucoviscidose, syndrome de Kartagener.

Les arateurs transtympaniquesMise en place sous AG chez lenfant, AL chez ladulteDure daration : en moyenne 1 an, max 18 mois sinon risque de perforation rsiduelle+/- adnodectomie chez lenfant1er temps: paracentse pour vrifier la prsence de liquide et son paisseur (nous aspirons mais pas trop pour viter un traumatisme sonore)Introduction de larateur dans la paracentseLes arateurs transtympaniques

Indication des arateurs Otite sreuse avec retentissement auditif: surdit de transmission > 25-30 dBpisodes de rchauffement nombreux > 4/anAltration de la membrane tympanique (poche de rtraction) moduler au cas par cas, surtout si lotite sreuse vient aggraver une surdit de perception prexistante ou chez des enfants risque volutif marqu (T21, fente palatine, DIP, syndrome de Turner)Cas clinique n3Me B. vous amne son fils Hugo g de 4 ans pour un ronflement. Il a un sommeil agit, fait encore pipi au lit ce qui pose des problmes lcole. Pas dATCD dangine ni otite.Quels signes fonctionnels associs recherchez-vous?

Les SF associsSignes nocturnes:

ronflement (bruit audible porte ferme, > 60dB), pauses respiratoires, hypersudation, hypersalivation, nursie, cauchemards, position anormale (genupectorale ou tte en hyperextension)

Les SF associsSignes diurnes: difficults et irritabilit au rveil, hyperactivit, troubles de lattention, asthnie, somnolence diurne, anorexie au petit-djeuner, troubles de croissance (tardifs), respiration buccale (risque de troubles orthodontiques)Troubles de dglutition: dysphagie aux gros morceauxDifficults de phonation: voix oropharynge

Cas clinique n3A lexamen, vous retrouvez de volumineuses amygdales: quelles sont les indications de lamygdalectomie en France?Quel bilan propratoire faites-vous?La maman ne veut pas rester hospitalise avec son fils car elle a 3 autres enfants. Quels sont les critres respecter pour une amygdalectomie en ambulatoire?De quelles complications possibles devez-vous prvenir les parents?

Indications de lamygdalectomieHypertrophie responsable de troubles du sommeil: 2/3 des indications actuellement, au max SAHOS, enfants de moins de 5 ans le plus souvent.Troubles alimentaires lis lobstruction oropharynge +/- troubles de phonationTrouble du dveloppement orofacial ( malpositions dentaires)Angines rcidivantes = > 5 /an sur 2 ans ou > 3/an sur 3 ansAmygdalite chronique = douleurs pharynges, halitose, adnopathies persistantes (chronique = > 3 mois dvolution)

28Indications de lamygdalectomie

29Autres indications Abcs priamygdalien (aprs le 2e pisode)Syndrome de Marshall ou fivre priodiqueAngine aigue dyspnisante au cours dune MNIAmygdalectomie chaud lors dun drainage dabcs (discut)Toute tumfaction amygdalienne unilatrale suspecte de malignit (volutive, adp cervicales, odynophagie)La pharyngite rcidivante et lasymtrie amygdalienne isole ne sont pas des indications

30Indications de lamygdalectomie

31Le bilan pr-opratoirevaluer le risque hmorragiqueEnfant < 3 ans: bilan hmostatique le plus souventEnfant > 3 ans: pas de bilan si interrogatoire et examen clinique ne dpistant pas de troubles de coag potentielsvaluer le risque respiratoire: au moins un des critres suivants:< 3 ansMalformation crniofacialeMaladie neuromusculaire avec hypotonie pharyngeObsit morbideMaladie mtabolique avec infiltration du tissu sous muqueux des VADSMaladie infectieuse rcente avec hyperractivit bronchiqueEvaluer le sommeil: PSGNasofibroscopie: si discordance SF/clinique ou syndrome polymalformatif32La techniqueAGAmygdalectomie totaleexamen histologique si et seulement si contexte de malignit ou chez ladulteDissection aux instruments froids ou par diathermie (mono ou bipolaire) ou par ultracision33La technique

34La technique

35Amygdalectomie en ambulatoireCritres mdicaux:Enfant > 3 ansClasse ASA 1 ou 2Pas de comorbidits majorant le risque respiratoirePas de trouble de lhmostaseSi pb respiratoires linduction ou au rveil, lambulatoire sera transform en hospitalisation conventionnelle36Amygdalectomie en ambulatoireCritres sociaux:Surveillance au domicile, quip dun tlphoneDeux parents francophones, ayant compris les prescriptions post-opratoires, la CAT en cas de complicationsEn cas de refus catgorique ou dinquitude excessive des parents, hospitalisationLa sortie de lunit dambulatoire se fait imprativement avec deux adultes: un conducteur, un accompagnant37Amygdalectomie en ambulatoireCritres lis la structure:Consensus chirurgien / anesthsiste / parents Temps de surveillance post-op (6h min.), effets secondaires, reprise de la voie orale (relai antalgique oral obligatoire avant la sortie), gestion de la douleur, des nauses Geste raliser prfrentiellement le matin ++ la sortie: document avec critres de surveillance, modalits de reprise alimentaire, coordonnes contacter 24h/24, ordonnance dantalgiques.Suivi tlphonique les 24 premires heures38Prise en charge de la douleurPrises SYSTEMATIQUES aux heures indiques de paractamol et antalgiques de palier II, AU MOINS PLUSIEURS JOURS +++La suspicion dune majoration du risque hmorragique par les AINS conduit ne pas les recommander aprs amygdalectomie39Prise en charge de la douleurviter les stimulations douloureuses:Aliments froids, lisses, non picsBoissons froides et non acidesPas de crotes de painPas defforts physiques40Complications primairesComplications respiratoiresPrise en charge des NVPOHmorragie:Saignements prcoces: dans les 6 premires heuresExamen minutieux des loges amygdaliennes reprise chirurgicale et hospitalisationCas extrme: ligature de carotide externe ou embolisation41Complications secondairesHmorragie retarde: soit crachat sanglant (surveillance en hospit) soit reprise (mais induction estomac plein, anmie-hypovolmie)Exceptionnellement, saignement dun tronc artriel pripharyng (>12, 15e jour) : pronostic vital +++Dysphagie douloureuse risque de dshydratationMalgr les antalgiquesRefus alimentairePersistance de lobstruction respiratoire: discuter lEPS42Autres complications dme/traumatisme de la luetteBronchopneumopathie dinhalationSubluxation C1-C2Emphysme cervical sous-cutan par brche pharyngeInsuffisance vlaire transitoire ou dfinitiveDysgueusieStnose vlopharynge

43Le ronflement chez lenfant Beaucoup plus frquent que lon ne pense3 12% des enfants ronflentLe ronflement peut tre banalMais il peut cacher des apnes obstructives du sommeil qui, non traites, peuvent entrainer des complications cardiovasculaires ou neuropsychiques44Le ronflement: dfinition Bruit respiratoireD des turbulences au passage du flux arien dans le nez et le pharynxFaisant vibrer le voile du palais et les parois pharynges latralesInspiratoire (dpression dans le pharynx due lappel dair vers les poumons)Pendant le sommeil(hypotonie des muscles pharyngs)Major par le dcubitus (congestion des cornets)45Ce qui nest pas un ronflement Il est normal dentendre la respiration dun enfant quand on se penche sur son litBruits laryngs: inspiratoires +/- tirage sus-claviculaire intermittent ou permanent +/- cornageBruits pharyngs46 Ronflement simple ou pathologique?Normal lors dun rhumeNe sen proccuper que sil est permanent et audible derrire une porte ferme ( 60dB)47 Tolrance du ronflementPosition prfrentielle: genu-pectoral ou tte en hyperextensionSommeil agit, rveils, sueurs, boissons la nuit, bavage (dort bouche ouverte sans dglutir), nursie secondaire48 Tolrance du ronflementArrt respiratoire = arrt du flux arien naso-buccalApne > 10s / pauses 5 10sPersistance defforts respiratoiresPlusieurs fois/ heure: SAOS49 Tolrance du ronflementRespiration bouche ouverteCphales matinalesSomnolence ou agitation diurneCassure de la courbe staturo-pondraleTroubles de la mmoire, de lattention50Etiologies du ronflementCongestion des cornets infrieurs par rhinite allergique ou non, per-annuelleHypertrophie des vgtations (radio inutile car doit tre faite sans parler ni dglutir!)Hypertrophie des amygdales (patho rcente, de plus en plus frquente, sur tou les continents, dans tous les milieux); aucun rapport avec une colonisation microbienne particulire ni avec un usage immodr des ATB; rle de la pollution?51Autres tiologies Macroglossie vraie (syndrome de Wiedman Beckwith) ou relative (syndrome de Pierre Robin)Cavum plat (syndrome dApert, de Crouzon)Hypotonie du carrefour (IMC)52Place de la polysomnographie Non si hypertrophie isole des amygdales et /ou des vgtationsOui si le SAOS semble tre multifactoriel, en particulier si patho. NeurologiqueOui si les amygdales sont hypertrophiques mais non jointives et que lAG comporte des risques (ex: drpanocytose)53traitementsantiH1, CTC locaux, turbinoplastieAdnoidectomie/ amygdalectomieTtt dun RGO54Persistance ou rapparition du ronflementRechercher un autre facteur:RGOHypertrophie des amygdales lingualesTrouble de la statique de la langue (surtout lors du sommeil, hypotonie)55Merci56