Douleur aiguë et analgésie postopératoire

Marie-Chantal Côté Anesthésiologiste Hôtel-Dieu de Lévis

Objectifs

 Analgésie post-opératoire

 Où ?  Qui ?  Quand ?  Comment ?  Pourquoi ?

Plan

  Physiologie de la douleur   Effets adverses de la douleur   Analgésie préemptive   Modalités de traitement

  Différents médicaments   Différentes voies   Approche multimodale

  Conclusion

Douleur aiguë

Douleur aiguë

Effets adverses de la douleur

Effets adverses de la douleur

 Réponse physiologique  Effets respiratoires  Effets cardiovasculaires  Effets gastro-intestinaux  Réponse au stress

 Effets neuroendocriniens et métaboliques

 Réponse psychologique  ““Complication”” de la chirurgie

Effets adverses de la douleur   Transformation en douleur chronique

  Les fondations biologique et psychologique de la douleur persistante se font dans les premières heures de l’’insulte

  Dans les modèles expérimentaux on assiste à des changements histologiques et comportementaux dès les premiers jours

Transformation en douleur chronique

 0,5 à 1,5 % dlr chonique invalidante  Chx à risque:

  Thoraco, chx sein, amput, hernie inguinale

 Douleur postop mal contrôlée = facteur de risque

 70% intensité modérée à sévère BJA 2002  86 % Anesth Anal 2003  41 % Eu J Anesthesiol 2008

 47 % modérée, 31 % sévère !

Patients à risque

Analgésie préemptive

 Mesure pour prévenir la nociception et les changements consécutifs du système nerveux central (sensibilisation centrale)

 Utile par rapport à l ’’hyperalgésie

 Résultats cliniques demeurent controversés   Population hétérogène   Intervention hétérogène   Intervention ponctuelle   End point

Analgésie prévenptive

 Pour être adéquate l’’analgésie doit  Être efficace  Débuter avant l’’incision et

s’’étendre à la période postopératoire

 Notion de lésion « incisionnelle » et de lésion « inflammatoire »

Analgésie préemptive

Modalités de Tx systémiques

 Acétaminophène  AINS  Opioïdes  Co-analgésie

 Antagonistes récepteurs NMDA  Agonistes adrénergique et

cholinergique  Gabapentinoïdes  Stéroïdes

Rx systémiques: acétaminophène

 «Opioïde sparing effect»  Si utilisé de façon continue

 4g/jour  Surdosage si dose > 100mg/Kg/jr

 Nécrose hépatique, hypoglycémie, NTA

 Facteurs de risque : alcool, MPOC, insuffisance cardiaque et rénale

  Doses

Rx systémiques: AINS

 Inhibe la voie cyclooxygénase  «Opioïde sparing effect»  Dlr spontanée et dynamique  Voie parentérale

 Kétorolac   COX-2 à venir??? (Parecoxib)

Exemple de prescription d’’AINS  Naproxen 500 mg po ou IR BID   Ibuprophène 400 mg po QID  Diclofenac 50-100 mg po BID (max 150mg/jr)   Indomethacine 25-50mg po TID

 Kétorolac 30 mg IM q6-8hrs

 Célécoxib 200 mg po BID

Rx systémiques: AINS

 Effets secondaires  Érosion gastrique

 Facteurs de risque   Âge, dose, durée, #, ATCD ulcus

 Diminution fonction plaquettaire  Altération de la fonction rénale

 Facteur de risque   Âge, ICEA, déshydratation, Rx néphrotoxiques

 HTA

AINS vs COXIB AINS COXIB

Saignement GI ++++ +

Effet rénal +++ +++

Risque cardiovasculaire ++ ++

Aggrégation

plaquettaire

+++ +

Guérison fracture +/- +/-

Maladie respiraroire exacerbée par ASA

« allergie»

croisée OK

Rx systémiques: Opioïdes

  I.M. = Délais d’action et absorption

hautement imprédictible

 S/C = variable

  I.V. = meilleure « titration »

 P.O.=OK si doses appropriées et tracus intact

  Transdermique   Délais   Iontophorèse

Opioïdes

 Effets secondaires  Nausées/vomissements  Sédation  Iléus, constipation  Dépression respiratoire

Opioïdes : quelques données pour s’’y retrouver P.S. beaucoup d’’information très importantes se retrouvent dans ces tableaux… prenez un instant pour les consulter !

Voie     Dosage  ini�ale*   Début  d’ac�on  (min)  

Pic  d’ac�on  (min)  

Durée  d’ac�on  (heures)  

Morphine   p.o.   5-­‐10  mg   15-­‐30   60-­‐120   4-­‐6  

s/c,I.M.   20-­‐60   60   3-­‐4  

i.v.   5   15   2-­‐3  

Hydromorphone   p.o.   1-­‐4  mg   30   60   4  

s/c,I.M.   1-­‐2  mg   20   60   3-­‐4  

i.v.   0,5  mg   5   15   2-­‐3  

Codéine   p.o.   30-­‐60  mg   30-­‐60   60-­‐120   4  

s/c   30-­‐60  mg   15-­‐60   30-­‐60   4-­‐6  

Tramadol   p.o.   37,5-­‐75  mg   20-­‐30   120   9  

Oxycodone   p.o.   5  mg   15   60   3-­‐6  

Fentanyl   i.v.   25-­‐50  µg   1-­‐2   5-­‐15   0,5-­‐1  

I.M.   50  µg   7-­‐15   7-­‐15   1-­‐2  

Mépéridine   I.M.   50  mg   15   30-­‐60   2-­‐4  

p.o.   15   30-­‐60   2-­‐4  

 *Dosage usuel initiale à titre indicatif, diminution de la dose initiale de 50% chez les patients à risque

  Morphine   Libère de l’’histamine, peut provoquer hypotension. Ses métabolites sont actifs

donc prudence chez le patient avec une atteinte de la fonction rénale

  Hydromorphone   Analgésique dont il ne faut pas sous-estimer la puissance (5 à 7 fois plus puissant

que la morphine)

  Codéine   Effet analgésique plafonné autour de 90mg   Pro-médicament, la codéine doit être transformée en morphine par le cytochrome

P450 CYP 2D6   10% de la population caucasienne en sont déficitaire et ne ressent aucun effet

analgésique avec la codéine

  Fentanyl   Opioïde synthétique puissant qui peut provoquer une rigidité musculaire si la dose

est élevée et l’’injection rapide   Présente une courte durée d’’action et peu d’’effet hémodynamique

  Mépéridine   Présente des métabolites neurotoxiques, il ne représente pas un premier choix et il

est à éviter particulièrement chez les personnes âgées et les patients atteints d’’insuffisance rénale. Il est également contre-indiqué en présence d’’IMAO (possibilité d’’hyperthermie maligne).

Remarques (complément au tableau précedent)

Opioïdes : Patients à risque   les personnes souffrant d’’apnée du sommeil ou

d’’obésité morbide;   les personnes âgées ;   les personnes atteintes d’’insuffisance hépatique ou

rénale ;   les personnes souffrant de maladies pulmonaires

chronique ;   les personnes présentant des troubles neuromusculaires

ou neurologiques ;   les patients ayant consommé récemment de l’’alcool ou

prenant régulièrement   la prise concomitante de certains médicament avec

effet sédatif (ex antiémétique, antihistaminique, benzodiazépine);

  les bébés âgés de moins de six mois.

  Pour un dosage sous-cutané il faut calculer 50% de la dose orale

  Lorsque l’’on effectue le passage d’’un opioïde à un autre, il faut diminuer la dose équivalente calculée d’’environ 25% puisque la tolérance entre les opiacés n’’est pas parfaitement croisée (variation des récepteurs)

Opioïdes : outil concret:

Opioïdes: PCA  Opioïde avec onset rapide et durée

d’’action intermédiaire   Morphine, mépéridine et hydromorphone

 Minimise variation individuelle  Facteurs contribuant au risque de

dépression respiratoire:   Âge avancé, hypovolémie, infusion de

base, augmentation à des doses élevées

Rx systémiques: PCA  Prescription

  Dose de charge   Dose bolus et intervalle   Changements si analgésie insuffisante   Infusion de base   Coanalgésie   Tx effets secondaires

 Suivi des signes vitaux et état d’éveil  Documentation

Rx systémiques: Tramadol

 Analgésique à action centrale  Métabolite actif M1 faible agoniste mu  Bloc le recaptage sérotonine, noradrénaline

 Un peu moins de constipation ou de dépression respiratiore mais étourdissements

 Courte et longue action

Rx systémiques: Kétamine  Antagoniste récepteur NMDA

  Propriétés analgésique et coanalgésique   Aussi dextrométorphan, méthadone   Effets secondaires: Sédation, hallucination,

tachycardie, HTA, trouble de vision, hypersalivation

 Analgésie multimodale et analgésie préemptive (hyperalgésie)

  0,2-0,5 mg/Kg i.v. +/- 1 à 2 mcg/Kg/min

 Utile chez patients avec facteur de risque ou ayant une tolérance aux opioïdes

Agoniste αα22-adrénergique

 Clonidine, dexmétomidine  Bon potentiel, surtout comme

coanalgésique  Utilisation orale, transdermique,iv,

épidurale, péri-neurale (100-300 µg)  Effets secondaires:

 Sédation, hypotension, brady

Rx systémiques: Gabapentinoïdes

Neurone hyperexcité1 Modulation de l’’hyperexcitation du neurone par la prégabaline1

Neurone présynaptique Neurone présynaptique Sous-unité α2-δ

Sous-unité α2-δ

Canal calcique Canal

calcique

Neurotransmetteurs Neurotransmetteurs

Neurone postsynaptique Neurone postsynaptique

Rx systémiques: Gabapentinoïdes

  Anticonvulsivants utilisés en co-analgésie   Diminue les besoins en opioïdes   Diminue le risque de sensibilisation central

  Prégabaline (75 mg) et gabapentine (600-1200 mg) en utilisation orale pré et post-opératoire

  Effets secondaires:   Sédation, étourdissement, œdème

périphérique

Rx systémiques: Stéroïdes

 Randomisé, double aveugle  40 mg dexaméthasone i.v.   Influence sur douleur dynamique à 24 H

(p<0,0001)  DEX 2,6 (2,2-3,0)  Vs 6,9 (6,5-7,3)

  Ajusté: 2,7 vs 6,8

 800 mg Gabapentin et/ou 8mg Dex i.v.  1 heure pré-op   Induction rémi+propofol+atracurium  Maintient N20+rémi+propofol

  TA moyenne

 FC

Modalités locorégionale

Rx intra articulaire

 Anesthésiques locaux   Transitoire mais efficace

 Morphine   Il s’’agit d’’y penser   Dose optimale serait de 5 mg   Effet prolongé ad 24 H

Rx intra articulaire  Kétorolac (Toradol)

  Certaines études positives   Toutefois peu de bénéfices supplémentaires si

utilisé en plus de morphine et AL   Effet néfaste sur cartilage?

 Autres   Clonidine 150 µg   Kétamine = pas d’’effet   Néostigmine = nausées

Techniques régionales   Locale

  Infiltration de plaie, lit vésiculaire, mésosalpinx, cathéter dans moignon, etc.

  C’’est si simple…

 Régionale   Nerf somatique, plexus, interpleurale

 Centrale   Épidurale et rachidienne

 Continue ou pas  AL, opioïde?, AINS??

Régionale   Une bonne connaissance de l’’anatomie est la

clé du succès   Innervation nerveuse   Trajet nerveux et relation avec les structures

adjacentes

  Les progrès de la technologie aide la réalisation de ces techniques de façon sécuritaire   Stimulation électrique   Guidage par échographie

  L’’utilisation de technique continue par la mise en place d’’un cathéter est préférable lorsque cela est possible et indiqué

Centrale

Péridurale

 Avantages a/n stress physiologiques  Avantage analgésique  Outcome moins clair

 Problème méthodologique  Très hétérogène

 AL et/ou opiacés  Doses, [ ] et durée variables  Site   Type de douleur étudiée

Péridurale

  Mortalité = φφ puissance statistique

  Durée de séjour = multifactorielle

  Complications cardiaques = +/-

  Complications pulmonaires = réduction probable

  Réduction iléus postop

  Réduction complications thrombo-emboliques stt si Chx infra-inguinale

  ““Per se”” peu d’’étude franchement significative mais fait partie de l’’approche globale

Rx centraux

 La mise en place d’’un cathéter permet de procéder à une péridurale continue et ainsi de titrer le dosage

 Une perfusion de base +/ - des bolus à la demande (PCEA) sont alors administrés

 Mais hypotension, bloc moteur et incompatibilité avec anticoagulation

Rx centraux: risques  Ponction dure-mère  Hématome spinal (coagulation)

 Neuropathie transitoire  Trauma direct  Dépression respiratoire  Infection  Erreur de médicament  Migration de cathéter  Bloc moteur (limite mobilisation, masque les

complications neurologiques)

Rx centraux: risques

 Suivi important (MONITORER) niveau de conscience et examen neuro si AL

 Éducation du personnel

Rx centraux

 Opioïdes: efficaces mais…   Moins efficaces sur la réponse au stress   Lipophilique vs hydrophilique

 Effets secondaires opioïdes   Prurit, nausées, rétention urinaire, sédation

dépression respiratoire (précoce, tardive)

Rx centraux: AL

 Mieux, synergique avec opioïdes  Effet plus marqué au niveau de la

douleur dynamique  Site doit être « congruent »  Perfusion de base +/- PCEA  Att bloc moteur et hypotension

Rx centraux: Autres  Epinéphrine

 VC et analgésique en soi  2 µg/cc en péri

 Clonidine  5-20 µg en rachi, 100 µg en péri : effet

positif mais davantage d’’hypotension

 Néostigmine  1-10µg = effet positif  Nausées semblent être un problème

Rx centraux: Autres

 Kétamine  Certaines études positives  Innocuité pas assez claire pour en

recommander l’’usage

 À venir: Rx ultralongue action  Morphine (Dépo-dur) 15 mg=ad 48 H  Bupivacaïne microsomale

Modalités de Tx: autres

 Approches psychologiques  Discussion pré-op  Tx anxiété, peur, insomnie  Bandes auditives de relaxation,

hypnose, musicothérapie

Modalités de Tx: autres

 Approches physiques  TENS (Trancutaneous Electrical Nerve

Stimulation)  Modulation de l’’impulsion nociceptive  Activation des réflexes inhibiteurs  Libération d’’endorphine  Prometteur mais efficacité controversée

 Accupuncture

Modalités de Tx: autres

 Chirurgie minimalement invasive   Destrucion nerveuse   Pneumopéritoine avec basse pression   Minimiser la réponse inflammatoire

 Promotion de la réadaptation   Mobilisation   Nutrition   Réhabilitation

Population pédiatrique  OUI même les nouveaux-nés ont mal  Évaluation de la douleur est difficile   I.M. peu acceptable  PCA dès que possible  AINS et acétaminophène  Régionale

  Caudale et épidurale   Bloc nerveux (pénien, ilioinguinal, etc.)   EMLA, Xylo spray, en gelée…

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La personne âgée  Attention

  Cas et maladies concomitantes plus complexes

  Plus sensibles aux Rx   Difficulté de communication

 Versus   les peurs souvent non fondées sur le risque de

complication…   Analgésie inadéquate peut retarder le

rétablissement  Délirium = complication fréquente

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Le patient déjà sous opioïdes   Tolérance, dépendance physique et

« addiction »    Besoins de base doivent être couverts en

plus des besoins périopératoire  Préconiser une utilisation maximale des

coanalgésiques et de la régionale  PCA?

  Controversé: perte de la rétroaction (loop) chez certains patients

  Cas par cas

Dans le futur...

 Substance agissant sur le nocicepteur périphérique TRPV1

 Substance agissant sur l’activité gliale  Monoxidil, propentofylline

 Questions ?  Commentaires ?

Conclusion:

 POURQUOI ?  Répercussions adverses multiples

 QUI  TOUS MAIS +++ si facteurs de risque

Conclusion: OÙ

 Phénomène complexe  Plusieurs niveaux d’activation  Intermédiaires multiples

Conclusion: QUAND ?

 Phénomène dynamique  Prévention  Couvrir lésion incisionnelle (initiation) et

inflammatoire (sensibilisation et maintien)

Conclusion: COMMENT ?

 Combiner des modalités avec des mécanismes d’’action différents de façon sécuritaire et en absence de contre-indication   Ratio risque/bénéfices individualisé au Pt

 Effet additif ou synergique   Des effets bénéfique mais aussi des effets

secondaires

 Protocoles de surveillance

Approche multimodale Analgésiques et coanalgésiques

Opioïdes, AINS, acétaminophène, kétamine, clonidine, gapentinoïdes, dexaméthasone…

Infiltration de plaie, articulaion Technique régionale

Continue si possible Méthode chirurgicale minimalement

invasive Promotion de la réadaptation

Lectures suggérées   Treatment of acute postopérative pain, Lancet 2011 vol

377, 2215-25   Practice guidelines for acute pain management in the

perioperative setting , Anesthesiology 2004, 100, 1573-83   The effect of analgesic tecnique on post-operative

patient-reported outcomes including analgesia: a sutematic review, Pain Medicine 2007 vol 105, #3, 789-808

  New concept in acute pain management: Strategie to prevent chronic postsurgical pain, opioid-induced hyperalgesia, and outcome measures, Anesthesiology Clin 2011 , # 29, 311-27

  PROSPECT: Procedure Specific Post-operative Pain Management

  Site web : www.postoppain.org

Merci