Évaluation et traitement de la douleur postopératoire chez lenfant Olivier Gall Service...

Évaluation et traitement de la douleur postopératoire chez l’enfant

Olivier Gall

Service d’Anesthésie-réanimation

1

Préalables

• évaluation systématique de la DPO

• prises médicamenteuses à heure fixe

• association de plusieurs molécules

Menu antalgique

plat principal fromage dessert*

ALR paracétamol AINS

morphine nefopam kétamine

agonistes faibles anticonvulsivants

*agents à visée anti-hyperalgésique

Préalables

• évaluation systématique de la DPO• prises médicamenteuses à heure fixe• association de plusieurs molécules• personnel formé à l’utilisation des techniques

d’analgésie puissantes et éprouvées

Techniques d’analgésie éprouvées

Dolin et al. Br J Anaesth 2002;89:409-23

I.M. PCA Epidural

58-76 % 31-40 % 18-24 %échecs d’analgésie(EVA > 30mm)

Difficultés spécifiques à la pédiatrie

1. évaluation de la DPO• expression de la douleur dépend de l’âge

de l’enfant• expression comportementale (cris, pleurs,

activité faciale, mouvements corporels) exclusive chez le tout-petit

• expression verbale, à partir de 2-3 ans

• autoévaluation difficile avant l’âge de 5 ou 6 ans

Evaluation de la douleur

• il faut privilégier l’autoévaluation

• à cause des biais de l’hétéro-évaluation

La douleur aux urgences à l’hôpital de Poissy

Urgences médecine 874 1258 enfants

Urgences chirurgie 384

douleur initiale importante (EVA > 50 mm)

- selon les soignants : 7.8 %

- selon les parents : 42.2 %

- selon les enfants eux-mêmes : 58.9 % (n = 428)

Carbajal et al. IX° Journée de l ’UNESCO 2001

Auto-évaluation : échelle visuelle analogique

•définition des seules

extrémités (face patient)

•monochrome

•présentation verticale vs

horizontale

Auto-évaluation simplifiée

Échelle de visages(McGrath 1985; Bieri 1990)

Jetons (Hester 1979, 1990)

0. Douleur absente1. Douleur modérée2. Douleur intense3. Douleur très intense

Échelle verbale simple Est-ce que tu as mal 1. un peu

2. beaucoup3. énormément(ou 0. pas du tout) ?

traduction

Difficultés de l’auto évaluation chez l’enfant de moins de 6 ans

0

2

4

6

8

10

No

mb

re

0 -20 20-40 40-60 60-80 80-100

Enfants de 6 ans et plus

Gall et al. Paediatr Anaesth 1999: 9; 305-10

0

2

4

6

8

10

No

mb

re

0 -20 20-40 40-60 60-80 80-100

Enfants de 3 à 5 ans

groupe contrôle

groupe EMLA

Échelles de visage

Chambers et al. Pain 1998;78:27-37

0 1 2 3 4

00 11 22 33 44

Évaluation de la douleur postopératoire

• EVA possible à partir de 5 ou 6 ans• échelles simplifiées à partir de 3 ou 4 ans (?)

• dans le doute : 2 instruments différents

(recommandations HAS Mars 2000)

Évaluation de la douleur chez les très jeunes enfant

• aucune possibilité d ’auto-évaluation

• indicateurs physiologiques

• indicateurs comportementaux (vocalisations, expression faciale, mouvements, ...)

Activité faciale et douleur

froncement des sourcils, épaississement de la racine du nez.

plissement des paupières

soulèvement et accentuation du sillon nasolabial

ouverture de la commissure labiale

Enfant

Adulte

Prkachin Pain 1992;51: 297-306

Craig et al. Pain 1993;52: 287-99

4 principaux items du NFCS

Acitivité faciale et douleurGrunau et al. Pain 1998;76: 277-86

Nouveau-nés de 32 semaines PC. Prélèvements à la lancette .

Activité faciale Fréquence cardiaque

Indicateurs comportementaux

• activité faciale +++

• pleurs (caractéristiques acoustiques associées à

l’intensité de la douleur provoquée chez le nouveau-né

à terme)

• mouvements du tronc et des membres (réponses plus

faibles chez les prématurés par comparaison à des

nouveau-nés à terme)

• association de plusieurs signes

paramètre score

1. cris-pleurs absentsgémissements, pleurscri vigoureux, sanglots

123

2. expression du visage sourire, faciès résolument positiffaciès neutre, expressivité nullegrimaces, faciès résolument négatif

012

3. verbalisation l'enfant parle et ne se plaint de riennulle : l'enfant ne parle pasl'enfant se plaint mais pas de souffrirl'enfant se plaint de souffrir

0112

4. attitude corporelle corps au reposagitation, mouvements désordonnés, rigiditéenfant debout dans son lit

122

5. essaie de toucher la zonedouloureuse

nonoui

12

6. membres inférieurs au repos ou rares mouvementsmouvements incessants, coups de piedse met debout, s'accroupit ou s'agenouille

122

Échelle CHEOPS (4 - 13)McGrath et al. NewYork, Raven Press, 1985Fradet et al. Pain 1990;40: 53-60

Échelle OPS (0-10)

paramètre score

1. pression artérielle ± 10% préopératoire10 à 20% préopératoire20 à 30% préopératoire

012

2. pleurs absentsprésents mais enfant consolableprésents mais enfant non consolable

012

3. mouvements absentsintermittents, modéréspermanents

012

4. agitation enfant calme ou endormiagitation modérée ne tient pas en placeagitation désordonnée et intense, risque de se faire mal

012

5. évaluation verbaleou corporelle

endormi ou calmeexprime une douleur modérée, non localisée, inconfort global ou position jambes fléchies sur letronc, bras croisés sur le corpsdouleur localisée verbalement ou désignée par la main ou position jambes fléchies sur le tronc,poings serrés et porte la main vers une zone douloureuse, ou cherche à la protéger

01

2

Hannalah et al; Anesthesiology 1987;66:832-834Broadman et al. Anesthesiology 1988;69:A770Norden et al. Anesthesiology 1991;75:A934

EDIN (0-15) Debillon et al. Arch Dis Child 2001;85: F36-41

Qualité intrinsèque des échelles1. fiabilité (erreur de mesure)• plusieurs observateurs au même moment (fiabilité inter-

observateur)• un seul observateur à des moments différents (fiabilité intra-

observateur)

2. validité (capacité à mesurer la douleur)• comparaison avant et après traitement antalgique• comparaison à un groupe contrôle d ’enfants non -douloureux• comparaison à une mesure de référence

Échelle Population, période d’étude Critères

McGrath et al. 1985 CHEOPS 1 - 6 ans (n = 30), circoncisions,60 min postop

+ experts

Broadman et al.1988

O.P.S. 13 - 18 ans (n = 34), chirurgie desurface, 60 min postop

+ autoévaluations

Beyer et al. 1990 CHEOPS 3 - 7 ans (n = 25), chirurgie desurface, 36 heures postop

- autoévaluations

Tarbell et al. 1992 T.P.P.P.S. 1 - 6 ans (n = 74), herniesinguinales, 30 min postop

+ parents

Tyler et al. 1993 CHEOPS

Observer

6 mois - 12 ans (n = 43), chir. desurface, plusieurs heures

+ experts et autoévaluations

Validation des échelles comportementales

Échelle Population, période d’étude Critères

Krechel et al. 1995 C.R.I.E.S.

O.P.S.

nnés (n = 24), chirurgie desurface, 24 à 72 heurespostop

+ experts et scores entre eux

Schade et al. 1996 R.I.P.S.

CHEOPS modifié

AMIEL TISON modifié.

nnés - 3 ans (n = 391), chir.de surface, 6 heures postop

+ experts et scores entre eux

Buchholz et al. 1998 AMIEL TISON modifié nnés (n = 40), chirurgie desurface, 2 heures postop

+ experts

Van Dijk et al. 2000 COMFORT nnés - 3 ans (n = 158), chir.viscérale et thoracique, 9heures postop

+ experts

Buttner et Finke2000

CHIPPS

(5 items issus deséchelles précédentes)

nnés - 5 ans (n = 584), chir.de surface, 1-2 heurespostop

+ experts et autoévaluations

Validation des échelles comportementales

Propriétés des échelles comportementales

• fiabilité

• validité

• simplicité d’utilisation

• utilité clinique :

seuil d’intervention thérapeutique (CHEOPS : 6, OPS : 3, EDIN : 5, assez mal documenté)

plus petite diminution cliniquement significative de la mesure

Plus petite différence cliniquement significative

• 121 enfants admis aux urgences

• douleur évaluée avant et après intervention thérapeutique

« un peu moins mal » delta EVA = 20 (10-30)

delta FPS = 1 (1-2) visages

« beaucoup moins mal » delta EVA = 40 (20-50)

delta FPS = 2 (2-3) visages

Bulloch et al. Acad Emerg Med 2002;9: 199-202

Limites des échelles comportementales

• douleur prolongée = atonie ou, plus souvent, inertie psychomotrice (aucune activité faciale, désintérêt pour le monde extérieur, lenteur des mouvements, attitude antalgique)Gauvain-Piquard et al. Pain 1987; 31: 177-188

• pas de différence entre les modifications induites par la douleur et modifications induites par la peur, l’anxiété, la fatigue ou la faim

répéter l’observation après mise en œuvre de moyens de soulagement adaptés


1. évaluation de la DPO

• privilégier l’auto-évaluation chez les plus grands

• échelles comportementales pour les nourrissons

et les enfants d’âge préscolaire

• performances dépendent plus de la qualité des

mesures (répétition +++) que des propriétés

intrinsèques des échelles


• évaluation de la DPO• ALR : pharmacologie particulière chez le

jeune nourrisson, matériel (et techniques) spécifiques

• morphine : pharmacologie particulière chez le jeune nourrisson, PCA impossible avant l’âge de 5 ou 6 ans

• adjuvants : pas d’injections SC ou IM, éventail de spécialités limité par rapport à l’adulte (AMM)

Évaluation et prise en charge de la douleur aiguë en ambulatoire chez l’enfant de 1 mois à 15 ans. HAS Mars 2000

nné___________________________________________________ paracétamol

nné___________________________________________________ morphine

6 mois_________________________________________ ibuprofène

acide niflumique

ketoprofene

12 mois_______________________________ codéine

18 mois_______________________ nalbuphine

4 ans_________________ tramadol

Extension d’AMM en pédiatrie

Choix du traitement

chirurgie induisant DPO mineure chirurgie induisant DPO intermédiaire chirurgie induisant DPO majeure avec rééducation intensive postopératoire

niveau de surveillance postopératoire

patient

intervention chirurgicale

soins intensifs salle de chirurgiechirurgie ambulatoire

expériences antérieuresmorphinique au long courspréférences

Chirurgie mineure

ex : adénoidectomie, cure de hernie inguinale, exérèse de naevus, circoncision,…

• ALR en injection unique (caudale, bloc ilioinguinal, bloc pénien…)

• relais antalgique par paracétamol, AINS ou les deux

• prises répétées pendant au moins 48 h (recommandations HAS)

• antalgique de secours

ALR seule en chirurgie mineure ?

200 enfants (9 mois, 6 ans) chirurgie ambulatoire: cure de hernie inguinale, circoncisions, exérèse de lésions cutanées…

Kokinsky et al. Paediatr Anaesth 1999;9:243-251

ALR +(antalgiques à la

demande)

ALR –(antalgiques

systématiques)à l’hôpital 21 % 29 %

à domicile J0 42 % 8 %

à domicile J1 21 % 8 %

échecs d ’analgésie (FPS >2 ou EVS >2)

Palier I en chirurgie mineure

Paracétamol AINSefficacité limitée à la posologie de 15 mg/kg x 4

efficacité supérieure (?)

parfaite innocuité effets secondaires gastrointestinaux, hémostase primaire

Paracétamol en chirurgie mineure

R. Korpela et al, Anesthesiology 1999

Palier I en chirurgie mineure

pose ATT • paracétamol oral 20 mg/kg = placebo (Bennie et al 1997)

chirurgie ophtalmologique (cure de strabisme) • paracétamol 15 mg/kg > placebo, moins de douleur et de

recours antalgique : 30 vs 65 % (Padda et al 1997)• kétoprofène 2 mg/kg > placebo, moins de douleur et de

recours antalgique, moins de vomissements.(Kokki et al 1999)

adenoidectomie • combinaison paracétamol + ibuprofène > paracétamol ou

ibuprofène seul (Viitanen et 2003)

En résumé

• ALR à chaque fois que possible

• AINS seul ou AINS + paracétamol avant la levée du bloc

• prises répétées pendant au moins 48 h (recommandations HAS)

• antalgique de secours

Chirurgie intermédiaire

ex : correction PBVE, malformations urogénitales,

amygdalectomie, ….

• ALR en injection unique, cathéters (blocs

périphériques)

• Si ALR impossible : morphine ou agoniste faible ?

• cas particulier de l’amygdalectomie

Malformations orthopédiques - PBVE

• plus fréquente des malformation du pied 1/500 naissances

• urgence fonctionnelle

• chirurgie corrective à l’âge de 1 à 2 ans - premiers pas

• caudale : injection unique n’améliore pas les scores de douleur et ne diminue pas la consommation d’opiacé sur les 8 premières heures postopératoires (Black et al Am J Orthop 2003)

• bloc sciatique poplité : analgésie > 8 h en injection unique (Tobias et al J Pediatr Orthop 1999)

• cathéter sciatique poplité (Dadure et al Anesth Analg 2003)

Chirurgie urologique basse

• caudale : clonidine ou fentanyl prolongent la durée du bloc jusqu’à 150 min, mais recours antalgique avant la 2° heure postopératoire chez 90 % des patients (Constant et al. 1998)

• cathéter épidural : analgésie d ’excellente qualité pendant 48 h, douleur absente à modérée chez 76 à 85 % des patients (Lejus et al 2001, Jilly et al 2002)

• analgésie systémique : morphine > tramadol sur les 6 premières heures postopératoires (Habre et al, dossier AMM)

Tramadol vs morphine après chir abdominale ou urologique

150 enfants âgés de 2 à 9 ans tramadol injectable dose titrée 1 à 2 mg/kg vs morphine titrée 0,1 à 0,2

mg/kg

Habre et al. Congrès de l’IASP 2002

0

2

4

0,25 0,5 0,75 1 2 3 4 5 6

OP

S (

0-10

)

Re-médication39 %, médiane 75 min 37 %, médiane 87 min

Groupe tramadolGroupe morphine

heures postop

Amygdalectomie

• DPO très intense pendant 48 h, diminue ensuite lentement sur 8 - 10 jours

• spasme musculaire• douleurs référées (otalgie, douleurs cervicales)• forte composante dynamique de douleur à la déglutition• retentissement majeur sur l’hydratation et l’alimentation

postopératoire

• infiltration AL = danger• AINS majorent le saignement et le risque de reprise

chirurgicale (Marret et al. Anesthesiology 2003)

Efficacité limitée des protocoles antalgiques habituels

Sutters K et al. Pain 2004; 110: 49-55.

essai randomisé, 80 enfants (6-15 ans) opérés en ambulatoireparacétamol - codéine oral

•à la demande•systématique•systématique + suivi infirmier

observation 3 jours postopératoires

ENS > 3 : 45-76 %nausées : 35-48 %vomissements : 12-22%

Amygdalectomie : agoniste faible ou morphine ?

• morphine 0,2 mg/kg IM = nalbuphine 0,3 mg/kg IM. scores de douleur

et agitation similaires sur les 2 premières heures postopératoires

(Krishnan et al 1985)

• nalbuphine 0.3 mg/kg > tramadol 3 mg/kg > placebo. scores de

douleur plus faibles et moindre consommation antalgique de secours sur

les 2 premières heures postopératoires (Van den Berg et al 1997)

• tramadol oral (2 mg/kg x 3 après dose iv) > paracétamol oral (15 mg/kg x

4 après dose iv) scores de douleur plus

faibles, antalgiques de secours 25 vs 60 % (Pendeville et al 2000)

AINS sélectifs cox 2

Joshi et al. Anesth Analg 2003essai randomisé, 66 enfants (3-11 ans)rofecoxib oral 1 mg/kg préop ou placebodexamethasone 2 mg/kg+rescue fentanyl en SSPI puis paracétamol codeine au domicile

contrôle rofecoxib

saignement opératoire (ml/kg) 1,8 ± 2,3 0,9 ± 0,7

douleur repos FPS (0-6) 2 (0-5) 1 (0-5)

codéine (ml) 29 ± 20 24 ± 16

nausées/vomissements 11 4*

Alerte Afssaps février 2005

• Les études APPROVe¹ et APC² montrent une augmentation du risque d'effets indésirables cardiovasculaires, qui peut

être considérée comme un effet de classe des coxibs. En conséquence, de nouvelles contre-indications, mises en

garde et précautions d'emploi sont ajoutées aux résumés des caractéristiques produit (RCP) et aux notices de tous les

coxibs, sachant que seuls sont commercialisés en France le célécoxib (Celebrex®) et le parécoxib (Dynastat®).

• Dorénavant, les coxibs sont contre-indiqués chez les patients présentant une maladie cardiaque (telle qu'une angine

de poitrine, un infarctus du myocarde ou une insuffisance cardiaque) ou une maladie cérébro-vasculaire (antécédent

d'accident vasculaire cérébral ou d'accident ischémique transitoire).

• En outre, les coxibs doivent être utilisés avec prudence par les patients présentant des facteurs de risque

cardiovasculaire, tels qu'une hypertension, un taux de cholestérol élevé, un diabète ou un tabagisme.

• Enfin, en cas de traitement antiagrégant par l'aspirine, celui-ci ne doit pas être interrompu ; toutefois, il faut prendre en

compte le risque d'une augmentation des effets indésirables gastro-intestinaux, lors de la prescription associée à un

coxib.

• Dans ces deux dernières situations, l'intérêt de poursuivre un traitement par coxib plutôt que par anti-inflammatoire non

stéroïdien conventionnel (AINS) doit être réévalué par le médecin prescripteur, au regard du bénéfice attendu et des

caractéristiques individuelles du patient ; cette réévaluation du traitement ne nécessite cependant pas d'être réalisée

en urgence.

• Le rapport bénéfice/risque de ses produits reste favorable sous réserve du respect de ces nouvelles conditions

d'emploi.

Kétamine après amygdalectomie

Elhakim et al. Acta Anaesthesiol Scand 2003essai randomisé, 50 enfants (5-13 ans)kétamine prémédication IM (!) 0.1 mg/kg ou placebofentanyl peropératoire+diclofenac 2 mg/kg+paracétamol +rescue morphine

bénéfices :•douleurs à la déglutition (0 - 24 h)•douleur au repos•n recours morphine (12 vs 36 %)•délai reprise des boissons et quantité des apports

résultat isolé

Kétamine après amygdalectomie

O ’Flaherty et al. Paediatr Anaesth 2003

essai randomisé, 80 enfants (3-12 ans)kétamine iv 0.15 mg/kg à l’induction, Mg, kétamine+Mg ou placebofentanyl peropératoire+dexamethasone 2 mg/kg+rescue fentanyl en SSPI

contrôle kétamine

douleur repos (OPS 1-10) 3,2 ± 0,8 3,9 ± 0,7

rescue fentanyl SSPI 70 % 53 %

codeine domicile mg/kg 1,0 ± 0,2 2,1 ± 0,3

En résumé

Chirurgie intermédiaire

• blocs périphériques avec cathéter en orthopédie, ALR en injection unique ou pas d’ALR en chirurgie urologique

• place des agonistes faibles ? niveau de surveillance insuffisant

• amygdalectomie ? protocole actuel : dexaméthasone + paracétamol + morphine postopératoire

Chirurgie majeure

• ex : thoracotomie, chirurgie digestive haute, chirurgie orthopédique lourde ...

• ALR avec cathéter de réinjection• morphine intrathécale• morphine systémique PCA ou NCA• adjuvants : AINS seul ou AINS + paracétamol

(Sutters et al. Am J Orthop 1999)

Pharmacocinetique des AL chez le nouveau-né et le jeune nourrisson

• diminution physiologique de l ’AAG chez le nouveau-né et le jeune nourrisson augmentation de la fraction libre des AL

• métabolisme bupivacaine : 1/3 adulte à 1 mois, 2/3 adulte à 6 mois, comparable adulte à partir de 1 an (CYP3A4)

• métabolisme ropivacaine comparable à l ’adulte à partir de 3 ans (CYP1A2)

Mazoit & Dalens Clin Pharmacokinet 2004; 43:17-32

Analgésie continue par cathéter épidural

• AL de longue durée d’action : bupivacaine ou ropivacaine (hors AMM)

• faible concentration : 0.1%

• perfusion continue : 0.2 mg(ml)/kg/h + bolus patient 0.1 mg(ml)/kg (PR 30 min)

• ne pas dépasser 0.4 mg/kg/h ne pas dépasser 0.25 mg/kg/h avant l’âge de 1 an

• adjuvants :– sufentanil 0.5 µg/ml– morphine 10-20 µg/ml– clonidine 0.5-1 µg/ml

Surveillance cathéter épidural

• personnel formé (soins intensifs ?)• médecin joignable à toute heure

• paramètres vitaux • bloc moteur• point d’entrée du cathéter• zones d’appui (occiput, sacrum, talons…)

apparition/majoration d’un bloc moteur doit faire évoquer : • hématome ou abcès compressif• migration cathéter • surdosage

Bonnes pratiques cliniques

• adhésion du patient et de la famille (meilleure analgésie et rééducation plus active, riques encourrus)

• fixation soigneuse

• validation du bon positionnement/fonctionnement avant la sortie de SSPI

• respect des doses maximales

• bloc moteur : tolérance 0

• douleurs en dehors du territoire du bloc

• défaut d’analgésie n’est pas nécessairement synonyme de défaut d’extension du bloc

Expériences pédiatriques publiées

Jylli et al Acta Anesthesiol Scand 2002;46:654-9• n = 518 (5 jours, 18 ans)

• bupivacaine 0.125%, pas d’opioide en 1° intention

• douleur absente ou modérée 76 %

• fuites et problèmes de cathéters = 41/95 interventions de l’équipe

DPO, aucune complication sévère

Lejus et al. Paediatr Anaesth 2001;31:327-32

• n = 348 (2 jours, 18 ans)

• bupivacaine 0.1 à 0.2 %, fentanyl 0.2 µg/kg/h

• douleur absente ou modérée 86 %

• fuites et problèmes de cathéters = 4 %, aucune complication sévère

Morphine intrathécale en chirurgie rachidienne

0

5

10

15

20

H3 H12 H24 H36 H48 H72

ventilationspontanéeobjectifs derééducationdouleur

morphiniques

Dalens et Tanguy. Spine 1988


• analgésie puissante• pas d’autre morphinique postop • facilitation de la rééducation (Dalens et al.

Spine 1988)

• meilleure qualité d’analgésie que dans le groupe morphine systémique

• pas d’interférence avec le recueil des PES • 2 enfants sur 40 ont nécessité une

ventilation postop prolongée (Goodarzi et al. Paediatr Anaesth 1998)

25 µg/kg

20 µg/kg


• but : examiner les effets de 2 faibles doses de morphine intrathécale pour l’analgésie postopératoire après arthrodèse vertébrale postérieure

• 30 enfants, majoritairement scolioses idiopathiques• 3 groupes : saline

morphine it 2 µg/kgmorphine it 5 µg/kg

• injection intrathécale à l’induction• propofol, sufentanil, tracrium, monitorage des PES• analgésie postopératoire par PCA morphine et

paracétamol i.v. dans les 3 groupes

Gall et al. Anesthesiology 2001

Niveaux de douleur postopératoire


Consommation cumulée PCA


Première demande antalgique

0

i.t. morphine 5 g/kg

i.t. morphine 2 g/kg

i.t. saline

0

0.2

0.4

0.6

0.8

1

6 12 18 24

Time to first PCA demand (h)

Surg.

Cumulative rate

0.2 ± 0.1 hpost-extubation




Morphine intrathécale

• 5 à 10 µg/kg• chirurgie cardiaque, thoracique ou orthopédique

majeure de durée supérieure à 2 heures• âge > 5-6 ans pour relais optimal PCA• SSPI ou USI pendant les 24 premières heures

Morphine systémique• métabolisme hépatique : activité UDP glucuronyl

transferase comparable à l’adulte à partir de l’âge de 3 mois. (Olkkola KT, et al. Clin Pharmacokinet 1995)

• perfusion continue : 20 µg/kg/h + bolus infirmier 20 µg/kg, PR 30 min

• 1/2 dose avant 3 mois

• PCA chez l’enfant de plus de 6 ans (bolus 20 - 40 µg/kg, PR 6 min)

Surveillance morphine systémique

• personnel formé (soins intensifs sauf PCA)• médecin joignable à toute heure

• paramètres vitaux • échelle de sédation• FR et signes d’obstruction des voies aériennes sup

somnolence excessive est le premier signe de surdosage

âge 0-1 an 1-3 ans 3-5 ans adulte

FR limite 20 15 12 10

Morphine PCA

• information et préparation du patient dès la

consultation pré-anesthésique

• seul l’enfant à le droit d’actionner le bouton-poussoir

• traitement morphinique antérieur = perfusion continue

(conversion oral/iv = 3/1)

• protocoles de traitement des effets secondaires

Traitement des effets secondairesfréquence traitement

bradypnée naloxone : bolus de 2 à 5 µg/kg, perfusiond’entretien ++

prurit 10-20 % naloxone : bolus de 1 µg/kg renouvelable

entretien 0.5 – 1 µg/kg/h

rétention U. (25 %) naloxone : bolus de 1 µg/kg renouvelable

prévention = sonde vésicale

nauséesvomissements

30-50 % ondansetron : 50-100µg/kg, renouvelable

droperidol : 20 µg/kg, renouvelable

prévention = dexaméthasone 0.5 mg/kg,droperidol dans la PCA (50 µg par mg demorphine)

constipation 100 % prévention = accélérateur de transit(lansoyl, forlax) dès les 1° jours detraitement

Lloyd Thomas et al. Paediatr Anaesth 1995

Conclusion

Optimisation de l’analgésie postopératoire

• protocoles de traitement adaptés au niveau local de surveillance

• prise en charge proactive et multimodale associant antalgiques classiques et antihyperalgésiques

• évaluation systématique de la DPO et implémentation immédiate du traitement en cas d’accès douloureux

effort continu d’organisation et de formation des équipes de soins

Prévention des NV induits par la morphine systémique

• droperidol : bolus 1.25 mg (20µg/kg) puis 2.5 mg pour 50 mg de morphine PCASharma et al. Br J Anaesth 1993;71:435-6

• ondansetron (hors AMM) : bolus 4 mg puis 8 mg dans la seringue de PCA Alexander et al. Anaesthesia 1995;50:1086-8

• scopolamine (patch)Doyle et al. Br J Anaesth 1994;72:72-76

• naloxone

• analgésie multimodale avec un AINS

NVPO et dose de morphine

Marret et al. Anesthesiology 2005; 102: 1249-60

Évaluation et traitement de la douleur postopératoire chez lenfant Olivier Gall Service...

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