Prévention postopératoiredans la maladie de Crohn

Dr Philippe de Saussure

gastroentérologie et hépatologie F.M.H.

16 mars 2011

Quel est mon risque d'être opéré ?

et réopéré ?

Maladie de Crohn, risque d'être opéré (1e op.)

Solberg, CGH 2007; 5: 1430

Cohorte d'inclusion danoise (IBSEN study), n=197/237, suivi 10 ans

Maladie de Crohn, risque d'être réopéré (résections intestinales)

Landsend, SJG 2006; 41 : 1204

Rétrospectif, n= 53 (1954-2002), Norvège

opération

examen pièce op

récidive endoscopique

précoce

récidive clinique

réopération

Facteurs de risque de récidive postop

arrêt du tabagisme et réopération

Ryan, Am J Surg 2004; 187: 219 (méta-analyse)Reese, Int J Colorectal Dis 2008; 23: 1213

ns

*

la plexite myentérique sur la pièce opératoirecomme facteur risque

définition de la plexite myentérique : >= 3 mastocytes /ggl ss-muqueux*

Ferrante, GE 2006; 130: 1595 *Sokol Gut 2009; 58: 1218

Ac anti-CD117

plexitemyentérique

marges macro< 5 cm

tabagismepostop

étude Lariboisière 2009 : 3 facteurs de risque

Sokol Gut 2009; 58: 1218

n= 164, critère étudié = récidive clinique postop

étude Lariboisière 2009 : 3 facteurs de risque combinés

Sokol Gut 2009; 58: 1218

- plexite- tabac- marges <5cm

effet du type d'anastomose ?

Récidive postopératoire Crohn :facteurs de risque "habituellement reconnus"

Bas risqueCrohn ancien ("froid")1e chirurgierésection courte

Risque moyenCrohn < 10 anslongue sténoseinflammation

Haut risqueMal. perforante> 2 opérationstabaccomplications postop

Regueiro, IBD 2009; 15: 1583

La "magnitude" du risque postopératoire est un produit :

• du risque de récidive [odds]

• de l'enjeu de récidive [stakes]

Marc Lémann 1956-2010

prévision 6-12 mois postop :score endoscopique de Rutgeerts

i0 : absence de lésions

i0 : absence de lésions

i1 : ulcérations iléales aphtoïdes peu nombreuses (= max. 5)

i2 : ulcérations aphtoïdes multiples (> 5) avec muqueuse intercalaire normale ou zones isolées de lésions plus larges ou lésions confinées à l'anastomose (sur moins de 1 cm de long)

i2 : ulcérations aphtoïdes multiples (> 5) avec muqueuse intercalaire normale ou zones isolées de lésions plus larges ou lésions confinées à l'anastomose (sur moins de 1 cm de long)

i3 : iléite aphtoïde diffuse avec muqueuse intercalaire inflammatoire

i3 : iléite aphtoïde diffuse avec muqueuse intercalaire inflammatoire

i4 : iléite diffuse avec ulcérations plus larges, nodules et/ou sténose

i4 : iléite diffuse avec ulcérations plus larges, nodules et/ou sténose

Maladie de Crohn 1 an postop

i0 pas de lésions

i1 < 5 ulc. aphtoïdes

i2 > 5 ulc. aphtoïdes muqu normaleou ulc. aphtoïdes largesou ulc. aphtoïdes anastomotiques

i3 ulc. aphtoïdes diffus muqu inflamm

i4 grands ulcères ou sténose

Rutgeerts, Gastro 1990; 99: 956

Récidive clinique postopératoire, en fonction du stade endoscopique 1 an postop (n=89)

39%

17%

44%

étude Lariboisière 2009 : confirme Rutgeerts

Sokol Gut 2009; 58: 1218

médicaments

anti-récidive

prophylaxie médicamenteuse de la récidive

interventions inefficaces :• budésonide• probiotiques

récidive endoscopique récidive clinique

RR NNT RR NNT

IFX 9% vs. 85% 20% vs. 46%

nitroimidazoles 0.44 -- 0.23 4

AZA - 6MP 0.64 4 0.59 7

5-asa 0.5 8 0.76 12

Doherty, Cochrane Database Syst Reviews 2009; (4) N° CD006873.

effet de l'ornidazole sur la récidive clinique postop

7.9

37.5

0

20

40

60

80

100

% à 12 mois

ornidazole placebo

Rutgeerts, GE 2005; 128: 256

effet de l'ornidazole sur la récidive endoscopique postop

34.4

58.8 53.6

78.8

0

20

40

60

80

100

3 mois 12 mois

ornidazole placebo

Rutgeerts, GE 2005; 128: 256

effet de l'ornidazole sur la récidive postop : tolérance

Rutgeerts, GE 2005; 128: 256

ornidazole (Tibéral) 500 mg 2x/j

prophylaxie de la récidive postop :le doute ....

Velayos, AJG 2009; 104: 2097 Dayton, Arch Surg 2010; 145: 47

infliximab et prophylaxie de la récidive postop

n = 24 patients avec anastomose iléocolique (résection iléo-caecale)

Rémicade 5 mg/kg ou placebo

Regueiro, GE 2009; 136: 441

9.1

84.6

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Rémicade placebo

% récidive endoscopique à 12 mois

IFX à doses croissantes pour lésions de récidive postopératoiresevrage - reprise après 3 ans de rémission sous IFX

Sorrentino, CGH 2010; 8: 591

1 mg/kg

2 mg/kg

3 mg/kgrien

et pour conclure...

(revue) Regueiro IBD 2009; 15: 1583

prophylaxie de la récidive postop Crohn

on le savait déjà...

• récidive très fréquente, mais très variable, partiellement prévisible

• le risque individuel peut être prédit par coloscopie 6 mois postop

• AZA et 5-asa sont relativement inefficaces, bien que très souvent prescrits

nouveautés

• la "plexite", un critère nouveau de prévision de récidive

• métronidazole et ornidazole : semblent efficaces mais mal tolérés

• l'IFX semble très efficace, même à "dose réduite" 3 mg/kg.