VALÉRIE MILOT-ROY CHUL-CME

Straborexie,pyloromyotomie et dentisterie

Objectifs pour la straborexie

• Connaître les considérations anesthésiques de la straborexie.

• Être en mesure d’expliquer le réflexe oculo-cardiaque.

• Connaître un algorithme de prise en charge de la bradycardie en chirurgie ophtalmique.

• Prise en charge des no/vo.

Considérations anesthésiques

• « Hyperthermie maligne »

• Contracture des muscles extra-oculaires 2nd à la succinylcholine

• Quasi-partage du airway

• Réflexe oculo-cardiaque ± 30%

• Nausées et vomissements post op ± 40-80 %

Réflexe oculo-cardiaque

Traction des muscles extra-oculaires

Trijumeau ophtalmique (V1) via vague Bradycardie sinusale ou r. jonctionnel

Bradycardie

• Prophylaxie ? • Éviter hypercarbie et hypoxémie • Épuisable vs épuisement • Induction à la kétamine

• Acta Anaesthesiol Scand 2007

• Atropine 10-20 ug/kg ou glycopyrrolate 10 ug/kg • Épinephrine • Bloc rétro-bulbaire

Nausées et vomissements

• Altération de la perception visuelle

• Réflexe oculo-émétique

• Anesthésie générale

• Narcotique

Prévention no/vo

• Anesthésie topique ou bloc rétrobulbaire Anesthesia 2007

• Dexametasone 150 ug/kg + ondansetron 50-100 ug/kg Pediatric Anesthesia 2001

• Diclofenac 1 mg/kg IR vs morphine Acta Anaesthesiol Scand 2002

• P6 en acupuncture British Journal of Anaesthesia 1998

• Superhydratation (10 vs 30 cc/kg) Pediatric Anesthesia 2006

• Propofol/remifentanil vs sevoflurane Eur J Anaesthesiol 2006

Objectifs pour la straborexie

• Connaître les considérations anesthésiques de la straborexie

• Être en mesure d’expliquer le réflexe oculo-cardiaque.

• Connaître la prise en charge de la bradycardie en chirurgie ophtalmique.

• Prise en charge des no/vo.

Sténose du pylore

• 3 naissances / 1000 • homme > femme • 2-12 semaines de vie • Tx chirurgical plus performant si sécuritaire

• Ramstedt • Incision ombilicale • Laparoscopie

• Lancet 2009 - CHUL 2014 • Meilleure entre bonnes mains???

• Congé plus rapide • Esthétique

Diagnostic différentiel

• Duplication duodénale

• Malrotation

• Méningite ou HTIC

• RGO ou hernie hiatale

Objectifs pyloromyotomie

• Connaître les considérations anesthésiques de la pyloromyotomie

• Comprendre la nature élective de cette intervention chirurgicale

• Connaître les critères d’opérabilité • Être en mesure de prescrire une réanimation

liquidienne • Discuter des soins post-opératoires

Considérations

• Urgence médicale

• Estomac plein - une belle façon de pratiquer

• Petite pédiatrie

• Déshydratation

• Alcalose métabolique hypoCl / hypoK

• Apnée post-opératoire

Classes de déshydratation en pédiatrie

• Légère 5% • Irritable • Muqueuses sèches • Diminution de la diurèse

• Modérée 10% • Léthargie • Oligurie

• Sévère 15% • Enfoncement yeux et fontanelles • Tachycardie / tachypnée / hypotension • Anurie

Alcalose métabolique hypo Cl et hypo K

• Vomissements : H+ Na+ K+ Cl-

• Réponse rénale

1. Protection du pH = excrétion de HCO3-

2. Protection de la volémie = rétention NaCl + excrétion K+

3. Insuffisance pré-rénale = hyperkaliémie

• Hypoventilation

Réhydratation

• NPO • TNG • Mixte 0.45 pour besoins de base

4cc/kg/h

• NaCl 0.9 ad diurèse 2-4 cc/kg/h

• NaCl 0.9 + 10-20 meq/L de K+ par la suite

Quand opérer?

• Disparition des signes d’hypovolémie et reprise de la diurèse

• Absence d’hyperkaliémie • HCO3- < 30 (consensus d’experts) • pH < 7.5 • Cl sérique > 90 • Na sérique > 132 • K sérique > 3.2 • Cl urinaire > 20 (physiologiquement idéal)

Biochimie avec hyperkaliémie !(Anesthesia and Analgesia 2003)

• Mauvaise valeur de référence

• Hémolyse

• Acidose

• Insuffisance rénale pré-rénale

• Hyperplasie congénitale surrénalienne

Induction

• Aspiration sans perdre le soluté

• Séquence rapide vs SR mitigée

vs induction au masque

• Sellick ?

maintien

• Volatiles • ± rémifentanil

• Propofol + rémifentanil

Analgésie post opératoire

• Acétaminophène 20 mg/kg IR

• Infiltration locale = 9h sans analgésie

• Narcotiques ?

Apnée post opératoire: >15 sec

• Les avis divergent! • Définition des apnées • Présence d’apnées en pré opératoire, à la salle de réveil

• Hospitalisation de toute façon.

• Risque/bénéfice

• Prématurité

> 52 semaines

> 60 semaines

Objectifs pyloromyotomie

• Connaître les considérations anesthésiques de la pyloromyotomie

• Comprendre la nature élective de cette intervention chirurgicale

• Connaître les critères d’opérabilité • Être en mesure de prescrire une réanimation

liquidienne • Discuter des soins post-opératoires

Objectifs dentisterie

• Connaître les considérations anesthésiques de la chirurgie dentaire.

• Comprendre le contexte médico-légal actuel de la dentisterie sous sédation/anesthésie générale.

Considérations pour la dentisterie

• Population à risque de complications • Enfants • Retard de développement/ troubles du comportement • Atteinte cardiaque / pulmonaire • Dysmorphisme cranio-facial

• Déchets dans le airway • Intubation nasotrachéale • Extraction à la fin

Contexte de pratique

• Ce n’est pas une anesthésie générale sur le side.

• Mortalité dans les années 70 : le cocktail du procedural sedation • N2O • Médication IV • Médicaments PO à la maison et au bureau • Anesthésie locale

• Au Québec: chirurgie d’un jour … à ma connaissance

• Au Canada: • ASA I ou II => bureau • ASA > II => centre hospitalier

• Règles: le professionnel qui effectue la chirurgie dentaire ne peut être responsable du suivi de la sédation

• Une anesthésie n’est pas plus traumatisante que plusieurs sédations.

Résumé de la littérature: multiple breakdowns = morbidité disproportionnée

• Dentiste généraliste (sédation non remboursée) • Pas d'évaluation pré-intervention • Pas de monitoring de base (saturomètre) • Pas d'humain qui monitore la sédation • Pas de concept de salle de réveil • Pas d'équipement et/ou de connaissances p/r à la

réanimation / diagnostic tardif / ressources: 911 • Polypharmacopée / plusieurs voies d'administration

/pas administrée en fonction du poids • Utilisation très libérale des AL / contexte de narcose

• Arrêt respiratoire non reconnu

• Intoxication aux anesthésiques locaux

• La sédation consciente pour les moins de 6 ans est tout un art; le niveau de collaboration recherché nécessite souvent une sédation profonde !!!

• Quand un incident arrive en dehors d'un hôpital, le pronostic est moins bon même si les patients sont moins malades et moins jeunes.

• Les interventions en dentisterie sont de plus en plus complexes et longues.

Problèmes

Une anesthésie générale comme les autres

• Consultation pré opératoire

• Mêmes standards de monitoring

• Table vs chaise

• Soins post opératoires

Objectifs dentisterie

• Connaître les considérations anesthésiques de la chirurgie dentaire.

• Comprendre le contexte médico-légal actuel de la dentisterie sous sédation/anesthésie générale.

Conclusions

• La chirurgie ophtalmique = réflexe oculocardiaque.

• La sténose du pylore = urgence médicale.

• La dentisterie = anesthésie générale au même titre que les autres chez des enfants complexes.