Organisation et stratégie de lanalgésie postopératoire Dr Hawa KEÏTA-MEYER CHU Louis Mourier,...

Organisation et stratégie de l’analgésie postopératoire

Dr Hawa KEÏTA-MEYERCHU Louis Mourier, Colombes

FIN 90: DYNAMIQUE POUR AMÉLIORER LA PRISE EN CHARGE DE LA DPO

- Politique nationale de lutte contre la douleur (Sénateur L Neuwirth, Plan Kouchner…)

- Décret n° 93-345 du 15 mars 1993. Décret relatif aux actes Professionnels et à l’exercice de la profession d’infirmier. Complété par d’autres décrets (n°2004-11-28-802 du 29/07/2004; n° 2002-1994 de 11/02/2002) Voir site du CNRD (www.cnrd.fr)

- Douleur postopératoire. Recommandation. Délégation à l’Evaluation Médicale. Direction de la Prospective et de l’Information Médicale. AP/HP 1996: 49.

- Conférence de consensus: Prise en charge de la douleur postopératoire SFAR 1997

- Attitude pratique pour le prise en charge de la DPO Conférences d’experts. SFAR, 1999: 34

OrganisatioOrganisationn

COMPLEXITÉ DE LA PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR POSTOPÉRATOIRE (DPO)

MALADE

Caractéristiques du patientÂge, sexe, variabilité de la douleur

et de la réponse aux TT

Chirurgie Technique anesthésique

Méthodes et procédures de prise en charge

Formation/Disponibilité du personnel

Communication entre les équipes


« La solution au problème de l’inadéquation

de l’analgésie postopératoire n’est pas tant

dans le développement de nouvelles techniques,

mais plutôt dans la mise en place d’une réelle

organisation …. »

Rawal N, Berggren L. Pain 1994; 57: 117-23.


SERVICE D’ANALGÉSIE POSTOP (SAPO OU APS)

- Organisation dédiée à la prise en charge de la DPO

- Souvent sous la responsabilité d’un anesthésiste

- Etablit des protocoles pour:

* L’analgésie

* L’identification et la prise en charge des complications

- Assure la formation médicale et paramédicale

- Réalise des audits

- Participe à la recherche clinique


MODÈLES DE PRISE EN CHARGE DE LA DPO

Modèle USA. Acute Pain Service(Anesthesiologist-based)

Modèle Européen. Acute Pain Nurse(Basé/IDE – Supervisé/MAR)

- Ready LB, Anesythesiology 1986- Weathley RG, BJA 1991

- Rawal N, Pain 1994- SFAR, Conférence de consensus 1997- Groupe d’experts 1999


Modèle USA« APS »

Missions

- Prescription des

antalgiques

- Evaluation douleur / effets

second

- Développement PCA, APD

High Tech

- Formation méd et paraméd

- Rédaction de protocoles

Equipe

- Un anesthésiste senior

- Un interne

- Une IDE spécialisée

- Un pharmacien

-+/- chirurgien,

psychologue,

physiothérapeute


Inconvénients

- S’adresse à 30% des

patients

- 100 à 300 €/patients

Fonctionnement

- Visite des patients X 2/j

- Astreinte téléphonique

24h/24h

Modèle USA« APS »


Modèle Européen« Basé/IDE-Supervisé/MAR »

Rôle des IDE référentes

- Lien services/anesthésiste

référent

- Formation/conseil auprès des

IDE.

- Information des patients

- Recueil données analgésie/effets

SD

- Gestion du matériel (pompes,

KT….)

- Participation aux audits

- Investigation clinique

« La création d ’une

fonction

d’infirmier(e) spécialisé(e)

douleur est un facteur

essentiel de la réussite du

programme de prise en

charge de la DPO »

(Conférence de Consensus

1997).


Avantages- Tous les patients pris en

charge

- 3 à 5 €/patients Low

cost

Fonctionnement - Visite des services par IDE

référente/j

- Ajustement des protocoles

par IDE référente

- Evaluation de la DPO / IDE

des services

- Implication des MAR, IDE

des services dans

l’analgésie

Modèle Européen« Basé/IDE-Supervisé/MAR »


Toujours Presque toujours Souvent Quelquefois Jamais0

5

10

15

20

25

30

35

Hôpitaux avec APS

Hôpitaux sans APS

Du

rée

des

do

ule

urs

mo

dér

ées

à sé

vère

s en

po

sto

p (

% p

atie

nts

)

Toujours Presque toujours Souvent Quelquefois Jamais

SAPO OU APS: IMPACT SUR LA DOULEUR

Miaskowski C et al, Pain 1999

P < 0, 0001


SAPO OU APS

Impact sur:

- Effets secondaires de l’analgésie ?

- Attente et satisfaction des patients ?

- Morbidité ?

- Durée d’hospitalisation ?

Werner MU, Anesth Analg 2002


- Implication de la direction de l’établissement (moyens humains et matériels)

- Projet de service

- Audit initial = « Etat des lieux »

- Information du patient

- Formation médicale et paramédicale

- Evaluation et retranscription de la douleur

- Rédaction de protocoles

- Techniques d’analgésies: Conventionnelles, PCA, ALR,

APD

- Audits réguliers, enquêtes de satisfaction

- Outil d’EPP (Évaluation des Pratiques Professionnelles)

PROGRAMME D’ASSURANCE QUALITE DE L’ANALGESIE POSTOPERATOIRE


Buts:

* Améliorer la prise en charge de la DPO / Série

de mesures conformes aux recommandations

(SFAR, Conférence de consensus 1997)

* S’assurer de leur application

* Mesurer l’efficacité (audits, enquêtes ou

surveillance

continue)

PROGRAMME D’ASSURANCE QUALITE DE L’ANALGESIE POSTOPERATOIRE


RÔLE DE L’ÉVALUATION DE LA DOULEUR ET DE SA RETRANSCRIPTION

Douleur moyenne > 7 Douleur maximale > 70

10

20

30

40

50

60

EVA systématique

EVA non systématique

Score de douleur (EVA) sur les 48 premières heures postop

% d

e p

ati

en

tsRavaud P, Keita H, BJS 2004

P < 0, 05


LA DÉMARCHE QUALITÉ APPLIQUÉE À LA DOULEUR


- Réalisé selon une méthodologie stricte et

reproductible

- Audit des pratiques par analyse des dossiers:

* Consultation d ’anesthésie (stratégie TT)

* Exhaustivité du recueil des scores de douleur

* Répartition des niveaux de douleur

* Conformité des prescriptions

* Nombre d ’associations

* Respect des prescriptions

AUDIT DPOOrganisatioOrganisationn

- Enquête des patients (tous les patients au cours d ’une période donnée):

* Information préopératoire des patients

* Degré de soulagement

* Délai de prise en charge

* Effets indésirables

* Degré de satisfaction

AUDIT DPO (SUITE) OrganisatioOrganisationn

Diffusion large des résultats au sein de l’établissement

Réunions de serviceConseils de service

ENVISAGER LES MESURES

CORRECTRICES

APRÈS L’AUDIT

1

2

3


- Wheatley et al. Br J Anaesth 1991; 67: 353-9

- Gould et al. Br J Med 1992; 305:1187-93- Breivik et al. Acta Anaesthesiol Scand 1993;37 (Supp 100):223

- Rawal et Berggren. Pain 1994; 57:117-23

- Drolet et al. Ann Fr Anesth Reanim 1996;15:313-9

- Stacey et al. Anesth Anal 1997;85:130-4.

- Arnold et Delbos Ann Fr Anesth Reanim 2003; 22:

170-78

- Bardiau et al. Anesth Anal 2003; 96: 179-85

- Shapiro et al. J Clin Anesth 2004; 16: 415-420


EXPERIENCES DES EQUIPES

IMPACT D’UN APS + PAQ SUR LA DOULEUR

Indicateur

de la douleur

Prériode Pré

(n = 1304)

Période Post

(n = 671)

Contrôle à 1 an

(n = 408)

-AUC (cm X h)

- EVA moyen (cm)

- EVA max (cm)

- Tmax (h)

- PEVA > 3 (h)

- Durée douleur

(h)

99 ± 94

1,5 ± 1,4

4,8 ± 2,6

8,2 ± 12

11,9 ± 16,3

39 ± 25

59 ± 69*

1,0 ± 1,1*

3,9 ± 2,5*

8,2 ± 13

5,2 ± 10,2*

28 ± 22*

53 ± 62

0,8 ± 0,9t

3,7 ± 2,5

9,1 ± 14,5

4,7 ± 9,1t

29 ± 22

Bardiau MF et al. Anesth Analg 2003

AUC = aire sous la courbe; EVA max = pic de l’EVA; Tmax = temps d’EVA max; PEVA > 3 = persistance d’une EVA > 3; Durée douleur = période pendant laquelle le patient a ressentit une douleur (EVA>0).* P < 0.0001; t P < 0.05 (Période Post vs Pré et Contrôle vs Post)


IMPACT D’UN APS + PAQ SUR LA CONSOMMATION D’ANTALGIQUE

Période Pré Période Post Contrôle à 1 an0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100Période PréPériode PostContrôle à 1 an

Evolution de la consommation des AINS

Au

gm

enta

tio

n a

dm

inis

trat

ion

de

s A

INS

(%

)Bardiau MF et al. Anesth Analg 2003

Evolution de la consommation des AINS


APS DANS LE FUTUR

« Intégration des APS dans des

programmes multimodaux de

réhabilitation postopératoire. Sinon, la

survie des APS peut être menacée en

raison des contraintes économiques

actuelles et l’exigence de prises en charge

rentables …. »

OrganisatioOrganisationn Werner MU et al. Anesth Analg 2002; 95: 1361-72

EN PRÉOPÉRATOIRE

Plannifier l’analgésie postop en

fonction:* Des caractéristiques du patients (ex: Insuff respi ou cardiaque, allergies…)

* Du rapport bénéfice/risque de la technique

d’analgésie

* Des préférences du patient

* De la notion de douleurs prééxistantes

StratégieStratégie

EN PRÉOPÉRATOIRE

Informer et éduquer le patient:

* Evaluation de la douleur

* PCA, PCEA …

* Information orale > écrite Arnold S, Delbos A, Ann Fr Anesth Réanim 2003


EN PRÉOPÉRATOIREStratégieStratégie

Gabapentine (Neurontin®) en

prémédication:* Analogue du GABA. Pas d’action sur les récepteurs GABA

* Antiépileptique proposé dans le tt des douleurs neurogènes

* Propriétés antihyperalgésiques. Mécanisme? Rôle des

canaux Ca2+ * 600 mg à 1200 mg en 1 prise, 2h avant:

efficacité analgésique (Score de douleur, Consommation

d’antalgiques postop, NVPO et rétention urinaire)

* Amélioration de la rééducation en postop de

ligamentoplastie

* MAIS: sédation postop

* Encore à évaluer…

Dahl JB 2004; Turan A 2004; Pandley CK 2005; Menigaux C 2005; Gilron I 2005.

AU BLOC OPERATOIRE

Analgésie

anticipée:- Paracétamol (1 g voire 2g), AINS (50 mg de

kétoprofène)

- Néfopam (20 mg IV) ou tramadol (50 à 100 mg IV)

- Morphine IV

- AL dans un KT périphérique, péridural ou en

infiltration


AU BLOC OPERATOIREStratégieStratégieDu Manoir B et al. BJA 2003; 91: 836-41

Analgésie

anticipée:

EN SSPITitration

morphine


• Facteurs prédictifs des besoins en morphine titrée en SSPI:

– Score de douleur à l’arrivée en SSPI (OR: 5 [2,6-

10])

– Chirurgie > 100 min (OR: 7 [1,5-33])

– Caractère urgent de la chirurgie (OR: 9,5 [1,3-67])

– Ethnie (Caucasien) (OR: 5 [1,1-22,7])

– Chirurgie majeure (OR: 2,4 [1,1-5,8])

Dahmani S et al. Br J Anaesth 2001; 87: 385 – 389.

StratégieStratégie EN SSPI

ANALGESIE MULTIMODALE

« Association de plusieurs agents ou

techniques analgésiques dans le but

d’augmenter leur efficacité et/ou

de diminuer leurs effets secondaires »

Henrik Kehlet , 1996


ANALGESIE MULTIMODALEStratégieStratégie

Association additive Association synergique

Paracétamol-

morphine

Néfopam-morphine

Tramadol-morphine Clonidine-morphine (systémique)

AINS-morphine

AINS-kétamine

Tramadol-

paracétamol

AL-morphine Clonidine-morphine (périmédulaire) Gabapentine - morphine

PCA morphine – Paracétamol - AINSFletcher et al. CJA 1997; 44: 479-85.

ANALGESIE MULTIMODALEStratégieStratégieD

ou

leu

r au

mo

uv

emen

t (m

m)

Placebo

Prodaf

Profenid

Prodaf+ Profenid

PCA morphine – Paracétamol - AINSFletcher et al. CJA 1997; 44: 479-85.

StratégieStratégieD

ose

cu

mu

lée

de

mo

rph

ine

(mg

)

Placebo

Prodaf

Profenid

Prodaf+ Profenid SSPI(mg)

PCA 48 H(mg)

8.7 1.2

6.8 1.3

6.8 1.3

3 1.1 *

58.9 9

43.4

6.6

33.2

4.5 *

23.4 5

*

ANALGESIE MULTIMODALE

ANALGESIE MULTIMODALEStratégieStratégieAubrun F, JEPU 2004; 385-394

Antalgiques Scores douleurs

Epargne morphiniq

ue

Incidence effets 2d de la morphine

Paracétamol (P) 0-50% (repos)

20-40% 0

AINS nsKétoprofène (P)

20-40% (repos /

mobilisation)

> 30% 40% (nausées, iléus, rétention

urinaire)

AINS sParecoxib (IV)

0-20% 16-40% Vomissements

Néfopam (P) 30% 30% Nausées et vomissements

Kétamine (IV) Jusqu’à 50% 50% nausées, prurit, rétention urinaire

Tramadol (IV ou P)

45-60% 30-50%IV = Intraveineux; P = perfusion

MORPHINE

1MG / ML PERF

VALVE ANTIREFLUX

PATIENT

- Morphine 1 mg / ml

- Pas de perf continue

- Bolus: 1-2 mg

- Periode refractaire 5-10 min

- Dose maximum horaire: 4-12 mg

TECHNIQUES D’ANALGESIEStratégieStratégie

PCA morphine


PCA morphine

* Technique de titration continue (« you get when you need)

* Utilisable de 8 à 98 ans si fonction cognitive préservée

* Haut taux de satisfaction des malades et des soignants

* Dans les services de chirurgie si organisation adaptée et

ASA I ou II (surveillance clinique / 4h)

* Réduit la charge de travail infirmier vs injection discontinue

S/C

* Peu de réajustements de TT

* Incidence des nausées/vomissements ( par antiémétiques

syst)

* Mais: gestion du matériel, pas d’effet sur la DPO

provoquée, ne raccourcit pas la convalescence….

Choinière et al. Anesthesiology 1998; 89: 1377-88.

0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 480

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

PCA GROUPIM GROUP

Time (h)


IM > PCA

* Même efficacité et effets indésirables

* Même satisfaction

* Même récupération

* Coût global réduit pour l ’IM: 59 $ (IM) vs. 69 $ (PCA).

PCA > IM

* Pas d ’injection douloureuse

* Moins de temps infirmier 79 (PCA) vs. 110 (IM)

min/48 h

* - TT de secours 0% (PCA) vs. 30% (IM)

* - Réajustements TT 15% (PCA) vs. 63% (IM).

Choinière et al. Anesthesiology 1998; 89: 1377-88.


* Bloc plexique, tronculaire, paravertébral, péridurale,

rachianalgésie morphinique.

* Chirurgie peu douloureuse Injection unique

d’anesthésiques locaux (AL) longue durée d’action

* Mise en place d’un KT analgésie puissante, prolongée.

* Analgésie dynamique+++ avec bénéfice sur:

• Rééducation

• Récupération fonctionnelle

TECHNIQUES D’ANALGESIEStratégieStratégieAnalgésie loco-

régionale

* Indications = chirurgie thoracoabdominale, kiné

précoce+++

* Analgésie puissante sur ≠ composantes de la douleur:

• Composantes somesthésiques

• Composantes sympathiques

* Eléments du choix :

• Rapport bénéfice/risque

• Habitudes des équipes

• Structure de soins disponible en post-op

TECHNIQUES D’ANALGESIEStratégieStratégieAnalgésie Péridurale

(APD)


(APD)

Siège de la chirurgie

Dermatomes impliqués

Niveau suggéré de la ponction

Thorax T2-T10 T6-T7

Abdomen sus ombilical

T6-T10 T8-T9

Abdomen sous ombilical

T9-L1 T11-T2

Technique

* Niveau de ponction le plus proche possible du

niveau métamérique de l’incision

TECHNIQUES D’ANALGESIE-

StratégieStratégieAnalgésie Péridurale

(APD)Technique

* Repères morphologiques

- C7 ... Vertèbre cervicale proéminente

- T3 ... Racine de l'épine de l'omoplate

- T7 ... Pointe de l'omoplate

- LI ... Extrémité de la 12 ème côte


(APD)

Difficulté technique

* Liée à la variation de l’obliquité des apophyses

épineuses des vertèbres thoraciques.

Facile DifficileC7-T3T9-L4

T3-T7


Exemples de protocole* Perfusion continue:

Bupivacaine 0,125% ou ropivacaïne 0,2% et fentanyl (4,5

µg/ml) à 4-10 ml/h

Bupivacaïne 0,125% ou ropivacaïne 0,2% et sufentanil (0,7

µg/ml) à 6 – 8 ml/h

Bupivacaïne 0,125% ou ropivacaïne 0,2% et morphine (25

µg/ml) à 8-10 ml/h

Analgésie Péridurale

(APD)avec AL + morphinique

* PCEA:

ropivacaïne 0,2% et morphine (25 µg/ml) à 5 ml/h, bolus de 3

ml, période réfractaire de 20 min


Surveillance

* Nécessité de formation préalable du personnel infirmier

* Protocoles de surveillance et traitement initial des complications

* Paramètres:

Qualité de l'analgésie avec une échelle simple (ex : échelle

numérique)

Fréquence respiratoire

Niveau de sédation (se méfier du patient qui ronfle)

Intensité du bloc moteur

Etendue du bloc sensitif (sensibilité thermique)

Analgésie Péridurale

(APD)avec AL + morphinique


Analgésie Péridurale (APD) avec AL + morphinique

Avantages

* Efficacité analgésique

*Récupération précoce du

transit et nutrition

entérale

* Mobilisation précoce

* Moins de sédation

* Moins de fatigue

* Moins de nausées

Inconvénients

* Rétention urinaire

* Hypotension

* Dépression respiratoire

retardée

* KT thoracique

Indication: chirurgie majeureBénéfice kinésithérapie

REFERENCES NBRE DE PATIENTS

TYPE D’APD

TYPE DE CHIRURGIE

TYPE DE PCA

DOULEUR DYNAMIQUE

Liu SS,

Anesthesiology 1999

54 Morphine

+ 0,1% Bupi Abdominale

majeure Morphine APD > PCA

Boylan J F,

Anesthesiology 1998

40 Morphine

+ 0,125% Bupi Aortique Morphine APD > PCA

Motamed C,

Br J Anaesth 1998

60 Morphine

+ 0,125% Bupi Abdominale

majeure Morphine APD > PCA

Mann C,

Anesthesiology 2000

70 (sujets âgés)

PCEA sufentanil + 0,125% bupi

Abdominale majeure

Morphine

APD > PCA


PCA morphine vs APD

Incidence des complications pulmonaires: AL en APD vs opioïdes en systémique.Ballantyne et al. Anesth Analg 1998; 86: 598-612.Ballantyne et al. Anesth Analg 1998; 86: 598-612.

StratégieStratégie TECHNIQUES D’ANALGESIE

Rigg et al., Lancet 2002; 359: 1276-1282

* Chir abdominale majeure.

* n = 915 patients considérés à haut risque.

* 2 groupes: * AG + APD en per-op/ APD en post-op* AG en per-op/ Analg convent en post-op

* Analgésie > APD

* Idem pour la morbidité et la mortalité post-op, sauf pour la détresse respiratoire.

Morbidité chez le patient à haut risque.

StratégieStratégie TECHNIQUES D’ANALGESIE

Iléus postopératoire.

Seeling (1991) Liu (1995) Mann (2000)0

50

100

150 PCAAPD

*

*


Dépression respiratoire

Hypotention0.0

0.5

1.0

1.5

2.0

Inci

den

ce %


Effets secondaires de l’APDWheatley Y. Br J Anaest 2001; 87: 47-61Wheatley Y. Br J Anaest 2001; 87: 47-61

Brèche dure-mérienne

Neuropathie transitoire

(radiculopathie)

Hématome Infection Migration KT0.0

0.1

0.2

0.3

0.4

0.5

0.6

0.7

0.8

0.9

1.0


Complications de l’APDWheatley Y. Br J Anaest 2001; 87: 47-61Wheatley Y. Br J Anaest 2001; 87: 47-61


* Simplicité

* Durée d’action prolongée mais limitée à 24h

* Dépression respiratoire retardée possible

* Analgésie insuffisante à l’effort

* Indication privilégiée = analgésie après césarienne (dose de

100 µg)

* Surveillance en hospitalisation conventionnelle mais

prudence:

• Sujet âgé

• Pathologie respiratoire

• Obésité morbide

Rachianalgésie

morphinique

« Postoperative outcome »

Kinésithérapie

Education préopératoire des patients

Limitation des:*Drains*Cathéter*SNG……

Nutrition entérale précoce

Meilleure collaboration entre

les équipes

Analgésie postopératoire

stress chirurgical

analgésie dynamique

REHABILITATION POSTOPStratégieStratégieKehlet H, BJA 1997 – Lancet 2003Kehlet H, BJA 1997 – Lancet 2003


* Colectomie/laparotomie

* n= 60 patients dont 18 ASA 3 ou 4

* APD thoracique en pré-op (Bupi + Morphine) = Analgésie

postop

* AG = propofol + rémifentanil + cisatracurium

* Prévention de l’hypothermie en perop

* Pas d’aspiration gastrique

* En fin d’intervention: Paracétamol + Kétorolac +

Ondansétron

Programme de réhabilitation Postop pour chirurgie colique

Basse L et al. Ann Surg; 2000: 232: 51-57Basse L et al. Ann Surg; 2000: 232: 51-57


* AVANT LA CHIRURGIE

Information du patient, régime hyperprotidique

pendant 3j

* APRÈS LA CHIRURGIE

- J0: 2h de mobilisation (à partir de H6)

Boisson hyperprotique (1l)

En systématique: Paracétamol + magnésium +

cisapride

Alimentation Nle

- J1: Retrait de la SU

≥ 8h de mobilisation

Alimentation Nle + ≥ 2 l de boisson

- J2: Retrait du KT de péridural

Programme de réhabilitation Postop pour chirurgie colique


2 3 4 5 6 7 9 620

10

20

30

40

32

13

7

Durée d'hospitalisation (j)

No

mb

re d

e p

ati

en

ts

StratégieStratégie Programme de réhabilitation Postop pour chirurgie colique


* Type de chir = élément déterminant de l’intensité de la

DPO

* Déterminer la « meilleure » technique analgésique

/chirurgie:

- Cure de hernie inguinale = Infiltration + AINS Moiniche S et al. Br J Anaesth 1998; 81: 377-83

- PTG = Bloc fémoral Capdevila X et al. Anesthesiology 1999; 91: 8-15

* PROCEDOL: Procédures de prise en charge de la douleur postopératoire ( www.procedol.org ou www.cnrd.fr)

* PROSPECT: Procedure specific postoperative pain management (www.postoppain.org)

PROTOCOLE/TYPE DE CHIRURGIE


http://www.cnrd.fr/

Hyperalgésie:

* Traumatisme tissulaire Sensibilisation du SNC et du

SNP

* Relation avec les fortes doses d’opioïdes Tolérance

aiguë Guignard et al. Anesthesiology 2000

* Cliniquement: hypersensibilté périopératoire

* Rôle des récepteurs NMDA Intérêt de la kétamine

(antagoniste NMDA) Kissin I et al; Anesth Analg 2000

* Intérêt d’autres molécules: gabapentine, néfopam,

AINS…..

* Lien entre hyperlagésie postopératoire et douleur

chronique De Kock M et al; Pain2001

PREVENTION DE L’HYPERALGESIE


PREVENTION DE LA DOULEUR CHRONIQUE

* 20% des patients des centres anti-douleur

* Chirurgies à risque: Thoracique (50-80%);

Amputation (30 –80%); Mammaire (30-50%); Hernie

inguinale (0-37%); Cholécystectomie (3-56%)… Perkins

et al. Anesthesiology 2000; 93:1123-33

* Lien entre hyperlagésie postopératoire et douleur

chronique De Kock M et al; Pain2001

* Intérêt de l’APD / kétamine+++Sentürk M et al. Anesth Analg 2002 - De Kock M et al; Pain2001


ANALGESIE POSTOPERATOIRE

En résumé:

* Information et éducation du patient

* Analgésie anticipée

* Analgésie multimodale

* Techniques d’analgésie (PCA, APD, Blocs

périph)

* Réduction des effets secondaires (morphine +

++)

* Protocoles spécifiques aux types de chirurgie

* Prévention de l’hyperalgésie / Douleur

chronique

* Réhabilitation postopératoire


Organisation et stratégie de lanalgésie postopératoire Dr Hawa KEÏTA-MEYER CHU Louis Mourier,...

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