Dr Claudio Rabec

Service de Pneumologie et Réanimation Respiratoire

Centre Hospitalier Universitaire de Dijon

Syndrome d’apnée obstructif du sommeil

et risque cardiovasculaire

Des chiffres qui font peur

Estimation

4-10% de la population générale selon l’age

(Young NEJM 1993,Duran ARJCCM 2001)

Relation“dose effet” avec le poids

Prevalence estimée en France: 1.5 à 3 milions de

sujets.

En Espagne on calcule qu’à peine 6-10% des

patients porteurs d’un SAOS sont traités

Conséquences cardiovasculaires du SAOS Les 3 points clés

Cycle désaturation-resaturation (hypoxémie intermittente)

excès de radicaux libresstress oxydative dommage

endotelial

Microéveils fragmentation du sommeil “surcharge”

sympatique et perte des rythmes circadiens

Variations de la pression intrathoracique

Augmentation de la postcharge VD et VG

Augmentation de la consommation myocardique d’O2 (“stress”)

Diminution de la perfusion sous endocardique

alors que hypoxémie intermittente liée à l’apnée…

Skatrud, Sleep 2005

80

30

PaCO2 (mmHg)

De la physiopathologie à la clinique

SAOS et complications cardiovasculaires

HTA

Association SAOS-HTA

SAOS et HTA refractaire

Cardiopathie ischémique

SAOS et risque de coronaropathie

SAOS et pronostic d’une cardiopathie

ischémique

De la physiopathologie à la clinique

SAOS et complications cardiovasculaires

Insuffisance cardiaque

SAOS-IC: une relation bidirectionelle

Arythmies

SAOS et risque d’arythmies (incidence, recidive)

AVC

SAOS et risque d’AVC

SAOS et pronostique d’un AVC déjà installé

2 grandes cohortes

Wisconsin 1522 patients suivis > 25 ans

Sleep Heart Health Study 5530 patients

suivis > 15 ans

Prevalence de SAHOS chez les sujets avec maladie carciovasculaire connue

AC/FA et SAS

50%

50%SAS

nonSAS

HTA réfractaire20%

80%

INSUFFISANCE

CORONAIRE

40%

60%

AVC et SAS

60%

40%

Risque CV Total

Insufissance cardíaque

AVC

Coronaropathie

1 2 3 4 RR

2,38

1,58

1,27

1,42

n= 6424

AHI: 33,7 vs. 0,2/h (upper vs. lower quartile)

Cross-sectional study

SAOS et HTA

Le SAOS s’associé fréquemment à une HTA

• Prevalence d’HTA dans le SAHOS 50-60% (O’Connor ARJCCM 2009)

• Peut atteindre ~83% dans les HTA resistantes (Pedrosa, Hypertension

2012)

Consideré à ce jour une facteur favorisant le developement

d’une HTA

Importance de suspecter un SAOS chez les patients HTA

(en particulier dans l’HTA resistante)

Caractéristiques de l’HTA dans le SAOS

Baguet, Rev Mal Respir 2006

Sous estimée Diastolique Nocturne

Profil « non Dipper »

130 patients ayant un SAOS sans HTA

Intervention: Mise sous MAPA

Résultats :

72% HTA nocturne

38% HTA masquée

63% HTA diastolique pour les patients ayant une HTA

nocturne

0 3 6 9 12 15

100

80

60

40

20

0

Follow-up, year

Cu

mu

lati

ve in

cid

en

ce (

%)

IAH > 30/ heure

IAH 15 – 29.9/ heure

IAH 5 – 14.9/ heure

PPC

IAH < 5/ heure

Log-rank P =.006

Indidence cumulée d’HTA Marin JM et al. JAMA 2012

Nieto, JAMA 2000

Une relation linéaire entre

la sévérité du SAOS et la

présence d’une

hypertension

Sévérité du SAOS et HTA

+ 1 IAH = 1% risque d’HTA

Effet dose dépendant…

Peppard, N Engl J Med 2000

Résultats: IAH< 5 OR: 1,42(1.13-1.78)

IAH<15 OR: 2,03(1.29-3.17)

IAH>15 OR: 2,89(1.46-5.64)

(p=0.002)

Etude prospective

739 patients

Suivis sur 4ans

Pour +10/h IAH

11% risque de HTA

N=2452

Etude Observationelle

Prevalence de causes secondaires

d’HTA résistante

Données de la cohorte de Sao Paulo, (Konecny, Hypertension 2014)

SAOS: un facteur de risque indépendant

d’HTA résistante

Grote L, J Hypertens. 2000

Plus le SAOS est sévère et non traité, plus il y a de risque que l’HTA soit non contrôlée

Etude de cohorte

599 patients hypertendus

Résultats:

Taux d’IAH supérieur chez les patients non contrôlés:

- HTA non contrôlée : IAH 34.0 +/- 26.8

- HTA contrôlée : IAH 27.0 +/- 23.5 (p < 0.01)

http://www.eshonline.org/

L’HTA :

est d’autant plus fréquente que le SAOS est sévère

est fréquemment masqué, diastolique, profile

non dipper

est fréquemment réfractaire (HTA non contrôlé

malgré l’augmentation des traitements)

SAOS et HTA

Au total :

SAOS et coronaropathie

Les patients avec SAOS on une majeur prévalence de

maladie coronaire (avec une relation dose-effet)

(Young Sleep 2000)

La présence d’un SAOS non traité est associé à une

augmentation de l’incidence de coronaropathie

independemmant d’autres facteurs de risque

(Shahar AJRCCM 2001, Pequer Eur Respir J 1999,

Peker Eur Respir J 2006)

Le SAOS est associé à une majeure recidive des

événements et à une surmortalité cardiovasculaire chez

les patients coronaires (Pequer , ARJCCM 2000)

SAOS et coronaropathie

SAOS et insuffisance coronaire Cohorte du Wisconsin

)

Young Sleep, 2000

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

0-5 5-15- 15-30 >30

%

IAH

Prevalence de insuffisance coronaire

RR= 3 (IAH>30)

OSA

non-OSA

Modèle de Poisson probabilité de coronaropathie

SAOS et ischemie myocardique.

• 226 pts angor stable

traité

• ST nocturnes chez

31 % des pts

• Relation

temporelle avec la

désaturation dans

19% des ST

nocturnes

Moe, Chest, 2000

SAOS et cardiopathie ischémique Métaanalyse des études publiées

Loke Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2012

SAOS et insuffisance cardiaque

SAOS et insuffisance cardiaque

Le SAOS peut favoriser ou aggraver une

insuffisance cardiaque.

Après ajustement d’autres variables, les patients

avec SAOS ont plus de prévalence de dysfonction

systolique et diastolique que les sujets contrôles

Il existe une relation bidirectionnelle entre SAOS et

IC: le SAOS peut aggraver l’IC et à son tour l’IC

aggraver le SAOS

Insuffisance cardiaque et SAOS Résultats du Sleep Health Heart Study

Gottlieb DJ, Circulation 2010, 122:352-360

1927 H, 2495 F sans cardiopathie à l’inclusion

Suivi 10 ans

SAOS-IC Une relation bidirectionnelle

SAOS et arythmies

Prévalence accrue de troubles de rythme chez les patients

avec SAOS par rapport aux contrôles après ajustement

d’autres variables (Mehta ARJCCM 2006)

ACFA (prévalence 4,8%).

Tachycardie ventriculaire (prévalence 5,3%)

Bradicardie sinusale sévère chez 5-10% lors des apnées

Inversement, prévalence de SAOS de 49% dans une

cohorte de patients avec ACFA contre 32% dans une

population temoin de cardiopathes (Gami Circulation 2004)

SAHOS et ACFA

• 524 patients suivis dans un service de cardiologie dont 151 avec ACFA:

• ~50% de patients avec ACFA avaient un SAOS significatif à la polygraphie

• Association SAOS/FA plus forte que SAOS/BMI, DBT ou HTA

Gami, Circulation 2004

Apoor, JACC 2007

•Cohorte retrospective •3542 adults avec ACFA ancien ou actuelle • Suivi moyen 4.7 années

SAOS et AVC

SAOS et AVC

Association significative entre SAOS et AVC d’après les

données des grandes cohortes

Wisconsin Sleep Cohort (OR 4.33)

Sleep Healt Hearth Study (OR 2.86)

le SAOS pourrait préceder l’AVC

et contribuer à sa génèse

Prevalence de SAOS > de 50-70% chez les patients présentant

un AVC (Johnson, J Clin Sleep Med 2010)

Augmentation significative du risque de déces suite à un AVC

chez les patients avec SAOS (Loke Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2012)

Yaggi, H. et al. 2005

N =1022 Hazard ratio (95% CI)

AHI ≤ 3 1.00

AHI 4-12 1.75 (0.88-3.49)

AHI 13-16 1.71 (0.87-3.51)

AHI > 36 3.30 (1.74-6.26)

•1022 patients avec AVC (68% SAOS)

•Association significative entre SAOS et

AVC indépendant d’autres facteurs de

risque

•Risque d’AVC proportionnel à la sévérité

du SAOS

Etude transversale (n=1474)

Etude longitudinale. Suivi à 4 ans (n=1189)

SAOS et AVC Métaanalyse des études publiées

Loke Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2012

Est ce qu’avec tout cela on peut prouver

un lien entre SAOS et risque de décès

cardiovasculaire?

AHI Reference

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

3.30

5.20

> 30 Marin. Lancet 2005

> 36 Yaggi. NEJM 2005

> 30 Young. Sleep 2008

OR (95% IC)

2.87

1.46 > 30 Punjabi PLOS 2009

Risque de deces de cause cardiovasculaire

et SAOS

Incidence cumulative d’événements

cardiaques d’allure fatale

1) Chez l’homme…

Marin, Lancet 2005

Contrôles

SAOS leger

SAOS leger

sous PPC

SAOS sévère

SAOS sévère

sous PPC

Campos-Rodriguez Ann Intern Med 2012

1116 femmes

Chez la femme…

Chez le sujet agé

n = 936

Age > 65 yrs

SAOS leger

sous PPC

SAOS leger

SAOS sévère

SAOS sévère

sous PPC

MA Martinez-Garcia AJRCCM 2013

Hommes

(n:1651)

Men 49.8 (8.1)

years

Martinez-Garcia

AJRCCM 2013

Sujets agés

(n:936)

Elderly

71.2 (4.4) years

Rodriguez-Campos,

Ann Intern Med 2011

Femmes

(n:1116)

Women 57.5 (12.1)

years

Marin, Lancet 2005

IAH<5

IAH 5-14

IAH≥15

n=397 H&F

HR: 6.2; 95% CI 2.01-19.39

n=1396 H&F

HR global: 2.7

HR cause CV: 5.2

n=6441 H&F

HR: 2.09

Rôle de la PPC

Je l’utilise! Passez

regarder le

compteur à nouveau

0 3 6 9 12 15

100

80

60

40

20

0

Follow-up, year

Cu

mu

lati

ve in

cid

en

ce (

%)

IAH > 30/ heure

IAH 15 – 29.9/ heure

IAH 5 – 14.9/ heure

PPC

IAH < 5/ heure

Log-rank P =.006

Indidence cumulée d’HTA Marin JM et al. JAMA 2012

Lancet Respir Med. 2013

Diminution de la pression

artérielle et mortalité

Welton et al JAMA 2002 and JNC 7 2003

PPC et HTA resistant

Study Method N of RH Hours

CPAP

Results

Lozano et al

(2010) RCT 41 5.6 CPAP group: -7.6 /-4.9 mmHg (SBP / DBP)

Dernaika TA

(2009) Obs 42 6.5 CPAP group: -5.6 mmHg (Mean BP)

Logan AG

(2003) Obs 11 CPAP group (2 months): -10.5 / -5.7 mmHg

(SBP /DBP)

Martinez-

Garcia MA

(2007)

Obs 33 5.9 CPAP group: -5.2 /NS mmHg (SBP /DBP).

Dipper pattern recovering

Pedrosa RP

(2013) RCT 35 6 CPAP group: -6.5 / -4.5 mmHg (SBP / DBP)

Groupe sous PPC: diminution de 5-10 mmHg de la PAS

et 1-5 mmHg de la PAD

PPC et insuffisance coronarienne

Chez les patients avec cardiopathie ischémique averée,

le traitement par PPC

diminue significativement le nombre d’épisodes

ischémiques nocturnes (Peled . JACC 1999)

réduit le risque de recidives ischémiques

(Milleron, Eur Heart J 2004)

… mais pas d’études randomisées contrôlées à ce jour

Prévention secondaire

Lancet Respir Med. 2013

PPC et arythmies

La PPC diminue la recidive

d’ACFA après cardioversion

Kanagala, Circulation 2003

…mais aussi d’autres arythmies

Harbison, Chest 2000

Lancet Respir Med. 2013

Parra, Eur Resp J 2011

Et en fin…

SAOS leger à moderé SAOS sévère

Buchner, AJRCCM 2007

Prospective

controlée

non randomisée

Incidence cumulative d’événements cardiaques

d’allure fatale: rôle de la CPAP

n=449

SAOS, PPC et risque de mortalité

cardiovasculaire

…mais pas de études

randomisées controlées…

Conclusion

Plusieurs études publiées fournissent à ce jour des

arguments robustes en faveur d’una association entre SAOS

et morbimortalité CV

Cette association semble avoir une relation “dose-effet’: le

risque est majeur à SAOS plus sévère

Le traitement par PPC bien conduite semble reduire de

façon significative le risque de morbimortalité

cardiovasculaire chez les patients porteurs d’un SAOS

Les cardiologues commencent à

regarder ses patients dormir….