DESC Réanimation médicale Marseille 2004 Évaluation de la Fonction Rénale en Réanimation S....
-
Upload
noele-tissier -
Category
Documents
-
view
120 -
download
2
Transcript of DESC Réanimation médicale Marseille 2004 Évaluation de la Fonction Rénale en Réanimation S....
DESC Réanimation médicale Marseille 2004
Évaluation de la Fonction Rénale en Réanimation
S. BurteyService de Néphrologie hôpital de la conception
Marseille
DESC Réanimation médicale Marseille 2004
Plan
● Définitions● Les fonctions normales du rein● Les moyens de l'évaluation de la fonction rénale● Pourquoi évaluer la fonction rénale ?● En pratique
DESC Réanimation médicale Marseille 2004
Définitions
● Insuffisance rénale aiguë (IRA): – C'est une dégradation brutale (1 à 7 jours) et soutenue
(>24 h) de la fonction rénale.● Clairance:
– C'est le volume de sang complètement éliminé d'une substance dans l'unité de temps (ml/mn ou ml/s).
● Débit de filtration glomérulaire (DFG):– C'est le volume de plasma filtré par le glomérule dans
l'unité de temps. Il est normalisé par la surface corporelle (130+/-20 ml/mn/1,73 m2).
DESC Réanimation médicale Marseille 2004
A quoi sert un rein ?
DESC Réanimation médicale Marseille 2004
Manger
Boire
DESC Réanimation médicale Marseille 2004
Les fonctions normales du rein 1
● Maintien de l'homéostasie du milieu intérieur– Équilibre hydro-électrolytique– Équilibre acido-basique
● Élimination des déchets azotés● Contrôle du niveau tensionnel● Erythropoïèse● Métabolisme osseux● Facteurs de croissance
DESC Réanimation médicale Marseille 2004
Les fonctions normales du rein 2
● Filtration de 180 litres d'eau avec 1,5 kg de NaCl.– Le glomérule.– Une contrainte: garder les protéines.
● Réabsorption de 99% de cette eau (diurèse normale de 1,5 à 2 l).– Le tubule et l'interstitium.
● Vascularisation– 25% du débit cardiaque.– L'organe le plus vascularisé par gramme.
DESC Réanimation médicale Marseille 2004
Les fonctions normales du rein 3
DESC Réanimation médicale Marseille 2004
Les fonctions normales du rein 4
DESC Réanimation médicale Marseille 2004
Les fonctions normales du rein 5
● La fonction globale du rein est estimée par la filtration glomérulaire.
● L'évaluation de la fonction rénale passe par une évaluation du débit de filtration glomérulaire.
● Le rein a d'autres fonctions, il faut aussi savoir les évaluer.
DESC Réanimation médicale Marseille 2004
Les moyens d'évaluation de la fonction rénale
● La diurèse● L'urée● La créatinine● La cystatine C● La clairance à l'inuline● Les produits
radioactifs et iodés
● Le ionogramme● La FE du Na● La protéinurie● L'ECBU● L'hématocrite● Imagerie
DFGAutres
fonctions
DESC Réanimation médicale Marseille 2004
La diurèse
● Elle donne une évaluation globale de la fonction rénale.
● Simple et indispensable● Limites:
– Obstacle (spécificité)– IR à diurèse conservée (sensibilité)
● Il faut toujours l'évaluer (horaire et 24 heures).
DESC Réanimation médicale Marseille 2004
L'urée
● C'est le marqueur historique.● C'est un mauvais reflet du débit de filtration
glomérulaire.● Manque de spécificité:
– Apports protéiques– Catabolisme protéique – L'état d'hydratation.
● La clairance de l'urée pose le même probléme.
DESC Réanimation médicale Marseille 2004
La créatinine 1
● La créatininémie– Un standard: simple à doser, relativement spécifique– Des limites
● La masse musculaire● Faible sensibilité● Mauvais reflet du DFG pour des valeurs >40 ml/mn
– Indispensable mais ce n'est qu'un chiffre.– Il faut toujours tenir compte du contexte clinique.
DESC Réanimation médicale Marseille 2004
La créatinine 2
● La clairance de la créatinine:– UV/P – Nécessité d'un recueil minuté des urines (2 h ou 24 h)– Mauvais reflet du DFG du fait de la sécrétion de
créatinine par le tubule lors de l'aggravation de l'IR et lors de toutes agressions augmentant le catabolisme.
– A ne pas utiliser en réanimation– La clairance de la créatinine avec utilisation de la
cimetidine (blocage de la sécrétion tubulaire) n'est pas conseillée.
DESC Réanimation médicale Marseille 2004
La créatinine 3
● Les équations pour estimer le DFG– Ces équations ne sont utilisables que si la fonction
rénale est stable.
– Elles sont inutilisables lors d'une poussée d'IRA– Elles ont été développés pour l'évaluation de la fonction rénale chez l'IRC
– Il existe 24 équations
– Encore une fois, il faut un état stable.
DESC Réanimation médicale Marseille 2004
La créatinine 4
● Les équations pour estimer le DFG– La formule de Cockroft et Gault (1976)
● Clairance de la créatinine en ml/mn={((140-age)*poids)/créatininémie}*A (A=1,04 si femme et 1,24 si homme)
– La formule MDRD (1999)● DFG en ml/mn/1,73m2=186*{(créat S (mg/dl))-1,154*(age)-
0,203 }*A*B (A=0,742 si femme, B=1,21 si noirs)● www.nephron.com/cgi-bin/MDRD_GFR.cgi
DESC Réanimation médicale Marseille 2004
La créatinine 5
● Créatininémie: 90 µmol/l● Une femme blanche de 55 kgs agée de 70 ans
– DFG = 57 ml/mn/1,73m2
– CG = 44 ml/mn– CG corrigée = 50 ml/mn/1,73m2
● Un homme noir de 90 kgs agé de 35 ans– DFG = 107 ml/mn/1,73m2
– CG = 129 ml/mn– CG corrigée = 106 ml/mn/1,73m2
DESC Réanimation médicale Marseille 2004
La cystatine C
● C'est un bon marqueur du DFG.● La cystatine C sanguine augmente quand le DFG
passe sous les 88 ml/mn/1,73m2 contre 75 ml/mn/1,73m2 pour la créatininémie.
● Elle a été validé en USI et confirme une plus grande sensibilité que la créatininémie (48h).
● La cystatine C urinaire est un bon marqueur de dysfonction tubulaire.
DESC Réanimation médicale Marseille 2004
L'inuline
● Le gold standard● La clairance à l'inuline n'est pas utilisable en
pratique clinique courante.
DESC Réanimation médicale Marseille 2004
Les radionucléides et les produits de contrastes
● Ils ont remplacé comme gold standard la clairance à l'inuline pour mesurer le DFG.
● Relativement facile à mettre en oeuvre si dosage possible, une limite la radioactivité.
● Il repose sur des calculs de clairances plasmatiques (plusieurs points ou un point) et pas de recueils urinaires.
● Les produits:– 125 I-iothalamate, 51 Cr-EDTA et 125Tc-DTPA– Iohexol (Omnipaque)
DESC Réanimation médicale Marseille 2004
Le ionogramme
● Sanguin:– Il permet d'évaluer le retentissement de l'insuffisance
rénale aiguë.● Urinaire:
– En cas de désordres hydro-électrolytiques, l'analyse systématique du ionogramme urinaire permet de rechercher une réponse rénale inadaptée qui traduira une maladie rénale sous sous-jacente.
DESC Réanimation médicale Marseille 2004
La FE du Na
● Fe Na: {(Na U*Creat P)/(Na P*Creat U)}*100● Elle reflète le maintien d'une fonction tubulaire
rénale normale si elle <1%. ● En cas d'IRA, elle permettra de discriminer entre
IRA fonctionnelle (vasoconstriction) et IRA organique (nécrose tubulaire aiguë).
● Si le patient reçoit des diurétiques, une Fe du Na <35% traduit des fonctions tubulaires rénales conservées et serait en faveur d'une IRA fonctionnelle.
DESC Réanimation médicale Marseille 2004
Protéinurie
● Y penser...● Elle peut traduire la présence d'une maladie
glomérulaire et dans un contexte d'insuffisance rénale aiguë, elle doit conduire à la réalisation d'une ponction biopsie rénale.
● La protéinurie a une grande importance diagnostique et des incidences thérapeutiques majeures.
DESC Réanimation médicale Marseille 2004
Les moyens d'évaluation de la fonction rénale
DESC Réanimation médicale Marseille 2004
A last but perhaps not the least...
DESC Réanimation médicale Marseille 2004
Pourquoi évaluer la fonction rénale ?
● Facteur pronostic● Définir l'insuffisance rénale aiguë● Adapter la thérapeutique● Décider de débuter une technique d'épuration
extra-rénale● Dépistage pour prévenir son aggravation
DESC Réanimation médicale Marseille 2004
Facteur pronostic
● IGSII: diurèse, urée, kaliémie● APACHEII: natrémie, kaliémie, créat S
bicarbonatémie● SOFA: diurèse ou créat S● MODS: créat S● ODIN: créat S ou diurèse ou HD● MPM: diurése, créat S● LODS: urée S, diurèse, creat S
DESC Réanimation médicale Marseille 2004
Définir l'IRA 1
● C'est une dégradation brutale et soutenue de la fonction rénale.
● Cette définition n'est pas satisfaisante.● 30 définitions pour l'IRA.● Il s'agit d'un réel problème
– Parler de la même chose– Protocole multicentrique– Approche thérapeutique
DESC Réanimation médicale Marseille 2004
Définir l'IRA 2
● Il y a eu un effort collaboratif qui propose une nouvelle définition et classification de l'insuffisance rénale aiguë réunie sous l'acronyme RIFLE.
● Acute Dialysis Quality Initiative: www.adqi.net● Trois outils
– MDRD– Créatininémie– Diurèse
DESC Réanimation médicale Marseille 2004
Définir l'IRA 3
DESC Réanimation médicale Marseille 2004
Définir l'IRA 4
DESC Réanimation médicale Marseille 2004
Définir l'IRA 5
● La classification RIFLE n'a qu'un but épidémiologique.
● Elle ne doit pas servir à guider la thérapeutique en particulier les indications d'EER.
● Elle doit permettre d'harmoniser les pratiques.● Elle repose sur une analyse d'un delta de
créatininemie par rapport à la baseline. Il faut connaître la créatininémie de base. Si indisponible il faut l'extrapoler (MDRD).
DESC Réanimation médicale Marseille 2004
Définir l'IRA 6
DESC Réanimation médicale Marseille 2004
Adapter la thérapeutique 1
● La réanimation– La fonction rénale du fait de sa sensibilité à l'ischémie
et à l'oxygénation est probablement un excellent reflet de l'efficacité des mesures de réanimation en particulier dans les états de choc.
– La diurèse horaire– L'oligurie– La FE du Na – La créatininémie
DESC Réanimation médicale Marseille 2004
Adapter la thérapeutique 2
● Adapter la posologie des médicaments à la fonction rénale– De nombreux médicaments ont un métabolisme rénal,
l'insuffisance rénale limitant leur élimination, les patients sont exposés au surdosage.
– L'adaptation de la posologie est indispensable chez l'IR aussi bien en aigu qu'en chronique pour limiter l'apparition d'effets indésirables.
– Évaluation du DFG par MDRD ou CG– ICAR:
● www.soc-nephrologie.org/outils/cadres/ICAR.html
DESC Réanimation médicale Marseille 2004
Décider d'initier une EER
● Le but de l'épuration extra-rénale dans l'insuffisance rénale aiguë est de prévenir les complications de cette dernière.
● La décision d'initier la technique reposera sur des critères clinique (surcharge) et biologiques (hyperkaliémie et acidose) une évaluation fine de la fonction rénale ne semble pas nécessaire.
● La clinique prime...
DESC Réanimation médicale Marseille 2004
Dépistage● Actuellement:
– FE du NA: correction des facteurs de vasoconstriction rénale
– Cystatine C● Dans le futur si des traitements permettent
d'éviter l'aggravation de la NTA:– KIM-1– Il-18– Enzymes tubulaires (GT, PAu)– Et bien d'autres...
DESC Réanimation médicale Marseille 2004
En pratique
● Simple et pragmatique● La créatininémie et surtout son évolution.● La diurèse● Calculer un DFG avec des équations à l'état basal
et quand la créatininémie est stable● La Fe du Na pour évaluer la vasoconstriction
rénale et la fonction tubulaire.● Parfois penser aux autres fonctions du rein.
DESC Réanimation médicale Marseille 2004
L'avenir
● Dépistage précoce avec des marqueurs urinaires– Protéomique– Génomique
● Évaluation de la classification RIFLE– Mortalité– Pronostic fonctionnel
● Place pour de nombreux travaux
DESC Réanimation médicale Marseille 2004
Les leçons ne servent généralement qu'à ceux qui les
donnentPierre Dac
DESC Réanimation médicale Marseille 2004
Présentation réalisée grâce à OO.o et FireFox
Choisissez le libre c'est free...