DESC Réanimation médicale Marseille 2004
Évaluation de la Fonction Rénale en Réanimation
S. BurteyService de Néphrologie hôpital de la conception
Marseille
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Plan
● Définitions● Les fonctions normales du rein● Les moyens de l'évaluation de la fonction rénale● Pourquoi évaluer la fonction rénale ?● En pratique
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Définitions
● Insuffisance rénale aiguë (IRA): – C'est une dégradation brutale (1 à 7 jours) et soutenue
(>24 h) de la fonction rénale.● Clairance:
– C'est le volume de sang complètement éliminé d'une substance dans l'unité de temps (ml/mn ou ml/s).
● Débit de filtration glomérulaire (DFG):– C'est le volume de plasma filtré par le glomérule dans
l'unité de temps. Il est normalisé par la surface corporelle (130+/-20 ml/mn/1,73 m2).
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A quoi sert un rein ?
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Manger
Boire
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Les fonctions normales du rein 1
● Maintien de l'homéostasie du milieu intérieur– Équilibre hydro-électrolytique– Équilibre acido-basique
● Élimination des déchets azotés● Contrôle du niveau tensionnel● Erythropoïèse● Métabolisme osseux● Facteurs de croissance
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Les fonctions normales du rein 2
● Filtration de 180 litres d'eau avec 1,5 kg de NaCl.– Le glomérule.– Une contrainte: garder les protéines.
● Réabsorption de 99% de cette eau (diurèse normale de 1,5 à 2 l).– Le tubule et l'interstitium.
● Vascularisation– 25% du débit cardiaque.– L'organe le plus vascularisé par gramme.
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Les fonctions normales du rein 3
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Les fonctions normales du rein 4
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Les fonctions normales du rein 5
● La fonction globale du rein est estimée par la filtration glomérulaire.
● L'évaluation de la fonction rénale passe par une évaluation du débit de filtration glomérulaire.
● Le rein a d'autres fonctions, il faut aussi savoir les évaluer.
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Les moyens d'évaluation de la fonction rénale
● La diurèse● L'urée● La créatinine● La cystatine C● La clairance à l'inuline● Les produits
radioactifs et iodés
● Le ionogramme● La FE du Na● La protéinurie● L'ECBU● L'hématocrite● Imagerie
DFGAutres
fonctions
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La diurèse
● Elle donne une évaluation globale de la fonction rénale.
● Simple et indispensable● Limites:
– Obstacle (spécificité)– IR à diurèse conservée (sensibilité)
● Il faut toujours l'évaluer (horaire et 24 heures).
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L'urée
● C'est le marqueur historique.● C'est un mauvais reflet du débit de filtration
glomérulaire.● Manque de spécificité:
– Apports protéiques– Catabolisme protéique – L'état d'hydratation.
● La clairance de l'urée pose le même probléme.
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La créatinine 1
● La créatininémie– Un standard: simple à doser, relativement spécifique– Des limites
● La masse musculaire● Faible sensibilité● Mauvais reflet du DFG pour des valeurs >40 ml/mn
– Indispensable mais ce n'est qu'un chiffre.– Il faut toujours tenir compte du contexte clinique.
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La créatinine 2
● La clairance de la créatinine:– UV/P – Nécessité d'un recueil minuté des urines (2 h ou 24 h)– Mauvais reflet du DFG du fait de la sécrétion de
créatinine par le tubule lors de l'aggravation de l'IR et lors de toutes agressions augmentant le catabolisme.
– A ne pas utiliser en réanimation– La clairance de la créatinine avec utilisation de la
cimetidine (blocage de la sécrétion tubulaire) n'est pas conseillée.
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La créatinine 3
● Les équations pour estimer le DFG– Ces équations ne sont utilisables que si la fonction
rénale est stable.
– Elles sont inutilisables lors d'une poussée d'IRA– Elles ont été développés pour l'évaluation de la fonction rénale chez l'IRC
– Il existe 24 équations
– Encore une fois, il faut un état stable.
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La créatinine 4
● Les équations pour estimer le DFG– La formule de Cockroft et Gault (1976)
● Clairance de la créatinine en ml/mn={((140-age)*poids)/créatininémie}*A (A=1,04 si femme et 1,24 si homme)
– La formule MDRD (1999)● DFG en ml/mn/1,73m2=186*{(créat S (mg/dl))-1,154*(age)-
0,203 }*A*B (A=0,742 si femme, B=1,21 si noirs)● www.nephron.com/cgi-bin/MDRD_GFR.cgi
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La créatinine 5
● Créatininémie: 90 µmol/l● Une femme blanche de 55 kgs agée de 70 ans
– DFG = 57 ml/mn/1,73m2
– CG = 44 ml/mn– CG corrigée = 50 ml/mn/1,73m2
● Un homme noir de 90 kgs agé de 35 ans– DFG = 107 ml/mn/1,73m2
– CG = 129 ml/mn– CG corrigée = 106 ml/mn/1,73m2
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La cystatine C
● C'est un bon marqueur du DFG.● La cystatine C sanguine augmente quand le DFG
passe sous les 88 ml/mn/1,73m2 contre 75 ml/mn/1,73m2 pour la créatininémie.
● Elle a été validé en USI et confirme une plus grande sensibilité que la créatininémie (48h).
● La cystatine C urinaire est un bon marqueur de dysfonction tubulaire.
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L'inuline
● Le gold standard● La clairance à l'inuline n'est pas utilisable en
pratique clinique courante.
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Les radionucléides et les produits de contrastes
● Ils ont remplacé comme gold standard la clairance à l'inuline pour mesurer le DFG.
● Relativement facile à mettre en oeuvre si dosage possible, une limite la radioactivité.
● Il repose sur des calculs de clairances plasmatiques (plusieurs points ou un point) et pas de recueils urinaires.
● Les produits:– 125 I-iothalamate, 51 Cr-EDTA et 125Tc-DTPA– Iohexol (Omnipaque)
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Le ionogramme
● Sanguin:– Il permet d'évaluer le retentissement de l'insuffisance
rénale aiguë.● Urinaire:
– En cas de désordres hydro-électrolytiques, l'analyse systématique du ionogramme urinaire permet de rechercher une réponse rénale inadaptée qui traduira une maladie rénale sous sous-jacente.
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La FE du Na
● Fe Na: {(Na U*Creat P)/(Na P*Creat U)}*100● Elle reflète le maintien d'une fonction tubulaire
rénale normale si elle <1%. ● En cas d'IRA, elle permettra de discriminer entre
IRA fonctionnelle (vasoconstriction) et IRA organique (nécrose tubulaire aiguë).
● Si le patient reçoit des diurétiques, une Fe du Na <35% traduit des fonctions tubulaires rénales conservées et serait en faveur d'une IRA fonctionnelle.
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Protéinurie
● Y penser...● Elle peut traduire la présence d'une maladie
glomérulaire et dans un contexte d'insuffisance rénale aiguë, elle doit conduire à la réalisation d'une ponction biopsie rénale.
● La protéinurie a une grande importance diagnostique et des incidences thérapeutiques majeures.
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Les moyens d'évaluation de la fonction rénale
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A last but perhaps not the least...
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Pourquoi évaluer la fonction rénale ?
● Facteur pronostic● Définir l'insuffisance rénale aiguë● Adapter la thérapeutique● Décider de débuter une technique d'épuration
extra-rénale● Dépistage pour prévenir son aggravation
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Facteur pronostic
● IGSII: diurèse, urée, kaliémie● APACHEII: natrémie, kaliémie, créat S
bicarbonatémie● SOFA: diurèse ou créat S● MODS: créat S● ODIN: créat S ou diurèse ou HD● MPM: diurése, créat S● LODS: urée S, diurèse, creat S
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Définir l'IRA 1
● C'est une dégradation brutale et soutenue de la fonction rénale.
● Cette définition n'est pas satisfaisante.● 30 définitions pour l'IRA.● Il s'agit d'un réel problème
– Parler de la même chose– Protocole multicentrique– Approche thérapeutique
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Définir l'IRA 2
● Il y a eu un effort collaboratif qui propose une nouvelle définition et classification de l'insuffisance rénale aiguë réunie sous l'acronyme RIFLE.
● Acute Dialysis Quality Initiative: www.adqi.net● Trois outils
– MDRD– Créatininémie– Diurèse
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Définir l'IRA 3
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Définir l'IRA 4
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Définir l'IRA 5
● La classification RIFLE n'a qu'un but épidémiologique.
● Elle ne doit pas servir à guider la thérapeutique en particulier les indications d'EER.
● Elle doit permettre d'harmoniser les pratiques.● Elle repose sur une analyse d'un delta de
créatininemie par rapport à la baseline. Il faut connaître la créatininémie de base. Si indisponible il faut l'extrapoler (MDRD).
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Définir l'IRA 6
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Adapter la thérapeutique 1
● La réanimation– La fonction rénale du fait de sa sensibilité à l'ischémie
et à l'oxygénation est probablement un excellent reflet de l'efficacité des mesures de réanimation en particulier dans les états de choc.
– La diurèse horaire– L'oligurie– La FE du Na – La créatininémie
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Adapter la thérapeutique 2
● Adapter la posologie des médicaments à la fonction rénale– De nombreux médicaments ont un métabolisme rénal,
l'insuffisance rénale limitant leur élimination, les patients sont exposés au surdosage.
– L'adaptation de la posologie est indispensable chez l'IR aussi bien en aigu qu'en chronique pour limiter l'apparition d'effets indésirables.
– Évaluation du DFG par MDRD ou CG– ICAR:
● www.soc-nephrologie.org/outils/cadres/ICAR.html
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Décider d'initier une EER
● Le but de l'épuration extra-rénale dans l'insuffisance rénale aiguë est de prévenir les complications de cette dernière.
● La décision d'initier la technique reposera sur des critères clinique (surcharge) et biologiques (hyperkaliémie et acidose) une évaluation fine de la fonction rénale ne semble pas nécessaire.
● La clinique prime...
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Dépistage● Actuellement:
– FE du NA: correction des facteurs de vasoconstriction rénale
– Cystatine C● Dans le futur si des traitements permettent
d'éviter l'aggravation de la NTA:– KIM-1– Il-18– Enzymes tubulaires (GT, PAu)– Et bien d'autres...
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En pratique
● Simple et pragmatique● La créatininémie et surtout son évolution.● La diurèse● Calculer un DFG avec des équations à l'état basal
et quand la créatininémie est stable● La Fe du Na pour évaluer la vasoconstriction
rénale et la fonction tubulaire.● Parfois penser aux autres fonctions du rein.
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L'avenir
● Dépistage précoce avec des marqueurs urinaires– Protéomique– Génomique
● Évaluation de la classification RIFLE– Mortalité– Pronostic fonctionnel
● Place pour de nombreux travaux
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Les leçons ne servent généralement qu'à ceux qui les
donnentPierre Dac
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Présentation réalisée grâce à OO.o et FireFox
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