Pleurésie liquidienne chez le malade ventilé Cyril Besnard. DESC réanimation médicale....
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Pleurésie liquidienne chez le malade ventilé
Cyril Besnard. DESC réanimation médicale. Marseille, février 2004.
Données générales
• Concerne 62 % des patients admis en réanimation médicale.
• 2/3 des épanchements pleuraux (EP) sont détectés dés l’admission.
• 1/3 sont acquis lors du séjour.
Pleural effusions in the medical ICU. Lalaine, Mattisoon. CHEST 1997
Données générales
• Les patients qui présentent un épanchement pleural ont :– Une durée de séjour allongée (10 vs 5)– Une durée de ventilation mécanique allongée (7 vs2).– Un score APACHE 2 plus élevé (17 vs 12)
Pleural effusions in the medical ICU. Lalaine, Mattisoon. CHEST 1997
Diagnostic positif
• Examen clinique
Recognition of pleural effusion on supine radiographs ? AJR 1984; 142 : 59-64
Diagnostic positif
• Examen clinique
• Radiographie pulmonaire :– faible sensibilité si < 500 cc.– faible spécificité (atélectasie).
Recognition of pleural effusion on supine radiographs ? AJR 1984; 142 : 59-64
Diagnostic positif
• Examen clinique
• Radiographie pulmonaire :– faible sensibilité si < 500 cc.– faible spécificité (atélectasie).
• Scanner thoracique : – Problème du transport– Temps médecin
Recognition of pleural effusion on supine radiographs ? AJR 1984; 142 : 59-64
Diagnostic positif : échographie pleurale
Feasibility and safety of ultrasound aided thoracocentesis in mechanically ventilated patients.
D.Lichtenstein. Intensive Care Med (1999) 25 : 955-958
• 45 patients ventilés ave peep
• qui présentent un épanchement pleural
• et chez qui la ponction pleurale a été jugée nécessaire.
• Le geste est guidée par échographie pulmonaire.
Diagnostic positif : échographie pleurale
Feasibility and safety of ultrasound aided thoracocentesis. Lichtenstein Int Care Med 99
• Coupe longitudinale.
• Diagnostic positif : image déclive, hypoéchogène et régulière avec variation de la distance interpleurale (pachypleurite).
• Recherche d’une distance interpleurale supérieure à 15 mm
• et du signe de la sinusoide
Diagnostic positif : échographie pleurale
Feasibility and safety of ultrasound aided thoracocentesis. Lichtenstein Int Care Med 99
• Succès du geste dans 97 % des cas.
• 1 seule ponction dans 88 % des cas.
• Aucun pneumothorax ni hémoptysie.
Diagnostic positif : échographie pleurale : résultats
Feasibility and safety of ultrasound aided thoracocentesis. Lichtenstein Int Care Med 99
• Si la ponction n’est pas éhoguidée, pneumothorax dans 6 % des procédures
Diagnostic positif : échographie pleurale : résultats
Thoracocentesis: a safe procedure in mechanically ventilated patients.Godwin. Ann Intern Med 113 : 800-802
Diagnostic étiologique
• Par ponction pleurale, éventuellement évacuatrice.
• Au mieux échoguidée :– moins de complications si distance inter
pleurale > 15 mm.– moins d’échecs de ponction
Feasibility and safety of ultrasound-aided thoracocentesis in mechanically ventilated patients. D.Lichtenstein. Intensive care med (1999) 25 : 955-958
Orientation étiologique : critères biochimiques
TRANSUDATIF
• Insuffisance cardiaque
• Cirrhose
• Embolie pulmonaire
• Syndrome néphrotique
EXSUDATIF
• Ppathie et empyème
• Néoplasie
• Atélectasie
Orientation étiologique : épanchement bilatéral (53%)
Non infectieux 85 %
• Insuffisance cardiaque 55 %
• Hypoalbuminémie 15 %
Infectieux 15 %
• Ppathie 12 %
• Empyème 3 %
Pleural effusions in the medical ICU. Lalaine, Mattisoon. CHEST 1997
Orientation étiologique : épanchement bilatéral (53%)
Non infectieux 85 %
• Insuffisance cardiaque 55 %
• Hypoalbuminémie 15 %
• Atélectasie 12 %
• Syndrome néphrotique 2 %
• Autres 1%
Infectieux 15 %
• Ppathie 12 %
• Empyème 3 %
Pleural effusions in the medical ICU. Lalaine, Mattisoon. CHEST 1997
Orientation étiologique : épanchement unilatéral (47%)
Non infectieux 85 %
• Atélectasie 35 %
• Cirrhose 17 %
• Insuffisance cardiaque 13 %
• Néoplasie 10 %
• Autres 10 %
Infectieux 15 %
• Ppathie 10 %
• Empyème 5 %
Pleural effusions in the medical ICU. Lalaine, Mattisoon. CHEST 1997
Drainage of pleural effusion : effects on the cardiopulmonary
system. Syed; Ouzounian. Crit Care Med
1999. 27:A143.
Faut il drainer systématiquement ?
• 15 patients ventilés
• porteurs de volumineux épanchements pleuraux
• nécéssitant un drainage.
• 1400 cc (300 - 2980) sont en moyenne évacués.
Drainage of pleural effusion. Syed. Crit Care Med 1999
Faut il drainer systématiquement ?
• PaO2
• PaCO2• SvO2• FiO2• P Crête
Pas de changement significatif
• Débit cardiaque• PA• Fréquence cardiaque• RVS
Pas de changement significatif
Drainage of pleural effusion. Syed. Crit Care Med 1999
Faut il drainer systématiquement ?
• Tendance à amélioration de SaO2
• diminution de P capillaire (17 vs 12)
• augmentation de la DAVO2
Drainage of pleural effusion. Syed. Crit Care Med 1999
Faut il drainer systématiquement ?
• Les auteurs concluent à une meilleure oxygénation tissulaire provoquée par le drainage pleural.
• MAIS :– faible effectif.– Pas d’évaluation de la mortalité.– Pas d’effet direct sur la PO2.
Drainage of pleural effusion. Syed. Crit Care Med 1999
Conclusions• Les épanchements liquidiens sont très
fréquents en réanimation.• Intérêt majeur de l’échographie pleurale, qui
allège et rend les gestes de ponctions “plus simples”.
• Il n’est pas “prouvé” que le drainage pleurale systématique améliore la survie des patients et/ou la durée de la ventilation mécanique.
Conclusions
• Souvent, le traitement médical étiologique est suffisant puisque les épanchements d’origine infectieuse sont “rares” (15 %).
Bibliographie• Pleural effusions in the medical ICU. Lalaine. Mattison. CHEST. 1997
Apr;111(4) : 1018-23.
• Recognition of pleural effusion on supine radiographs : how much fluid is required ? AJR 1984; 142 : 59-64.
• Drainage of pleural effusion : effects on the cardiopulmonary system. Syed; Ouzounian. Crit Care Med 1999; 27:A143.
• Feasibility and safety of ultrasound-aided thoracocentesis in mechanically ventilated patients. D.Lichtenstein. Intensive care med (1999) 25 : 955-958
• Pleural effusions in the intensive care unit. E.Azoulay. Current opinion in pulmonary medicine 2003;9(4):291-297.
• Quantification of pleural effusions : sonography vs radiography. Eidenberger. Radiology. 1994; 191: 681-4.
• Thoracocentesis: a safe procedure in mechanically ventilated patients.Godwin. Ann Intern Med 113 : 800-802