La maladie d’Alzheimer

et autres démences

Gériatrie Saint Philbert

Dusp 2017

Mme Auguste D

Première description de la maladie par Alois Alzheimer le 4 novembre 1906

Epidémiologie ( 1 )

• C’est la 1ère cause de démence du sujet âgé .

• Prévalence (Etude PAQUID-suivi à 10ans-population

d’Aquitaine-inclusion:1988-1989) :

- 750 000 cas « estimés » en France en 2004

- 30 000 chez les +75ans dans notre région

- 30% des SA de +65ans en 2030

- un nombre total qui aura doublé en 2050 .

Epidémiologie ( 2 )

• Incidence des démences:

- 135 000 nouveaux cas en France

• - Prévalence estimée de patients déments dans la

• Région: 35.000

• – 44300 selon Paquid 1999

4 nouveaux cas par an et par médecin traitant dans la région

Maladie d’Alzheimer = Maladie

• ≠Vieillissement

– Il est anormal de perdre la mémoire avec l’âge

– Les oublis sont normaux à tout âge

• Ce qui est normal avec l’âge :

– Lenteur d’apprentissage

« mot sur le bout de la langue »

– Difficultés à évoquer les noms propres

– Difficultés dans les doubles-tâches

– Ralentissement du traitement de l’information

DIAGNOSTIC ( 1 )

• Critères diagnostiques de démence (DMS-IV – 1996 ) :

A – apparition de multiples déficits cognitifs=

1) des troubles de la mémoire +++

2) un ou plusieurs troubles cognitifs suivants

= aphasie – apraxie – agnosie – troubles des fonctions exécutives (programmation de plusieurs tâches)

B – les troubles cognitifs des critères A1 et A2 interfèrent significativement avec le fonctionnement antérieur

DIAGNOSTIC ( 2 )

• Critères diagnostiques de démence ( DSM-IV – 1996 )

C – preuves du diagnostic apportées (cf: HDLM , examens clinique et complémentaires , évolution progressive et continue , … )

D – Absence d’autres causes retrouvées : syndrome confusionnel ou toute autre pathologie organique ou psychiatrique ne sont à l’origine des troubles cognitifs décrits ( même s’ils peuvent se surajouter à une démence ) .

Diagnostic (3)

• Critères diagnostiques de démence ( DSM-IV – 1996 )

E – Autres : retentissement sur la vie quotidienne +

évolution lente et progressive

DIAGNOSTIC ( 3 )

Autres paramètres diagnostiques :

1. Evaluation neuro-psychologique

2. Examen neurologique (normal)

3. Examens biologiques systématiques et en fonction du contexte (recommandations de l’ANAES)

4. Imagerie : - standard (IRM,TDM)

5. Marqueurs biologiques spécifiques (dans le LCR=diminution de la concentration du peptide Aβ, l’augmentation de celle des protéines tau ou phospho-tau dans le liquide céphalo-rachidien).

La maladie et son diagnostic

Phase pré clinique

Dépistage des sujets à risque de développer la maladie avant tout signe Domaine de la recherche

Démence d’Alzheimer

Diagnostic précoce de la démence

légère modérée sévère

Diagnostic précoce de la maladie

Diagnostic des sujets à risque d’évoluer vers la démence

Phase pré démentielle

La plainte de mémoire

Le handicap

Quand fait-on le diagnostic?

• Autrefois, au stade de démence sévère

• Maintenant peut être fait plus tôt, et diagnostic

différentiel possible avec d’autres causes dégénératives

ou vasculaires.

• En réalité, diagnostic peu posé formellement :

– 20-50% reconnus et documentés,

– 2-3 ans (5 chez les jeunes) après les premiers

symptômes,

– MMS moyen au moment du diagnostic: 19/30

Pourquoi faire le diagnostic?

– Elle explique les symptômes

• Le malade ne le fait pas « exprès »

– Elle se traite +++

– Un plan de soins évitera les situations de crise

• L’épuisement des proches (aides, soutien)

• Les syndromes confusionnels liés aux pathologies

concomitantes

– Elle n’est pas honteuse

– Consulter ne rend pas malade ...

Diagnostic = préalable à la PEC

• Le malade est en DROIT de connaître son diagnostic

• Il peut ainsi anticiper, user de son autonomie

• L’annonce du diagnostic est source de questions éthiques (comme

toute mauvaise nouvelle), en lien avec la stigmatisation (qu’il faut

combattre!)

• En cas de troubles cognitifs, le diagnostic concerne souvent à la fois

le patient ET un proche (souvent le conjoint), qui deviendra

probablement l’aidant, puis famille et environnement, et changera le

statut du patient

Diagnostic = préalable à la PEC

Soulagement obtenu par une meilleure compréhension de l’origine et

de la nature des symptômes

Les familles a posteriori regrettent de ne pas avoir su plus tôt le

diagnostic

Optimisation du traitement médical, attention particulière aux

causes traitables, aux facteurs d’aggravation, aux traitements

délétères

Meilleure adhésion du patient au plan de soins et d’aide

(pas d’anosognosie)

Diagnostic = préalable à la PEC

Prévention des accidents thérapeutiques et des situations de

crise (qui peuvent conduire à des entrées en institution non

choisies)

Possibilité de prendre des décisions y compris pour le futur,

avant d’en perdre la capacité :

– personne de confiance, directives anticipées,

–participation à la recherche, don du cerveau...

Réduction des risques, sécurité au domicile, conduite

automobile, gestion, protection juridique (abus de faiblesse)

Planification de l’avenir, retraite, finances, sécurité, lieu de

vie...

Conduite à tenir pratique devant une

plainte mnésique

Interrogatoire (depuis qd? Ttt? Type? Atcdts? Autres signes?

Retentissement sur vie quotidienne, sur entourage?)

Recherche de signes d’anxiété (DSM IV) : asthénie, sommeil…

Tests cognitifs globaux :

4 types de mémoire :

- Episodique

- Sémantique

- Travail

- Procédurale

Mini Mentus Status Examination MMSE

• Orientation temporelle et spatiale

• Mémoire à court terme, Tâche interférente, Rappel

+ indiçage (peu sensible chez MA), pente d’oubli

évocatrice

MA = apport qualitatif

• Autres : écriture, lecture, dessin, dénomination, ordre

triple

Autres Test

Test des 5 mots de Dubois : mémoire épisodique

Test de Fluence Verbale : mémoire sémentique, fonction

Exécutive

Test de Dénomination : test de langage

Test de l’Horloge : fonction exécutive, visuospatiale, praxies

Test des Praxies Gestuelles (réflexives, idéomotrices, idéatoires)

Progression de la maladie D

été

rio

rati

on

Déclin cognitif

Progression de la maladie

Perte des fonctions motrice

Troubles du comportement

Perte d’autonomie

Troubles de l’humeur

Scanner X

Atrophie cortico-sous corticale avec diminution importante du volume temporal et dilatation ventriculaire modérée

Résonance magnétique nucléaire

Analyse axiale du volume hippocampique

Aspect normal Déficit majeur du volume hippocampique

DIAGNOSTIC de CERTITUDE

=c’est le prélèvement cérébral post-mortem

=affection dégénérative du SNC avec 2 types de lésions

observées :

1) – les plaques séniles , composées en leur centre de

dépôts de peptide Beta-amyloïde(insoluble) ,

2) – les dégénérescences neuro-fibrillaires(avec

protéine Tau anormalement phosphorylée) .

TRAITEMENT

PAS encore de traitement CURATIF

MAIS

1 – traitements symptomatiques

visant à freiner l’évolution

2 – traitements préventifs ?

3 – traitements non pharmacologiques

1-Traitements symptomatiques

• Ils visent à compenser le déficit

CHOLINERGIQUE : ce sont les IAChE .

• Comment ?

Ils facilitent la neurotransmission cholinergique

en ralentissant la dégradation de l’Acetylcholine

(Ach) libérée par les neurones cholinergiques

intacts sur le plan fonctionnel .

1-Traitements symptomatiques

( suite )

• 1ère molécule (1995): la Tacrine (Cognex*)

• Actuellement :

- le Donépézil (Aricept*- génériqué) 1998

1 cp/j – cp à 5 et 10 mg

- la Rivastigmine ( Exelon*) 1998

2 cp/j – cp à 1.5 , 3 , 4.5 et 6 mg

ou solution buvable , en équivalences posologiques

ou 1 patch/j à 4.6 et 9.5 mg par jour

- la Galantamine ( Réminyl*) 2001

2 cp/j – cp à 4 , 8 , 12 mg

ou solution buvable , en équivalences posologiques

ou forme LP à 1 cp/j – cp à 8 , 16 , 24 mg

1-Traitements symptomatiques

( suite )

• Indication des anticholinestérasiques : formes légères à modérément sévères de la maladie ( MMS=10 à 26 )

• Efficacité

-actes de la vie quotidienne

- troubles psycho comportementaux

- fonctions cognitives (mémoire, orientation, langage, praxies)

La Mémantine (Ebixa*)

AMM : 2002

• =Antagoniste non compétitif , voltage dépendant

, des récepteurs NMDA : blocage des effets

pathologiques des taux élevés de Glutamate (principal

neuromédiateur du SNC)

• Cp (10 et 20 mg) ou solution buvable

• Posologie : 20 mg/j (1 ou 2 prises) , obtenue en 4

semaines

• Indication : formes modérément sévères à

sévères de la maladie ( MMS entre 3 et 15 )

En PRATIQUE :

• Critères de Maladie d’Alzheimer (MMS compris entre 10 et 26):mise en route d’un traitement IAChE

• Repérer les effets indésirables

• Associer la Mémantine à l’IAChE si le MMS devient < 15 ???

• Etudes en cours pour certains autres traitements (antioxydants)

2-Traitements préventifs (1)

• Régime méditerranéen,

• Loisirs, activité physique,

• Activité cognitive,

• Traitement des Fdrcv +++

2-Traitements préventifs (2) ?

• AINS

• Antioxydants (Vitamine E:Toco 500* - ginkgo biloba:Tanakan*)

• Statines

• Traitements anti-amyloïdes

• Traitements anti-neurofibrilles – Facteurs neurotrophiques – Œstrogènes ?

. . . Nécessité de meilleurs BIOMARQUEURS de la maladie +++(CHRU Lille: Professeurs F.Pasquiez – R. Bordet, et coll.)

3- Traitements NON pharmacologiques

* Actes du colloque :« art, art-thérapie

et maladie d’Alzheimer »

du 20 septembre 2007

Atténuation de l’anxiété, valorisation personnelle

• Musicothérapie (technique réceptive et active),

• ateliers autobiographiques (voyage dans le temps par le récit

de son « histoire de vie »)

• ou d’expression corporelle,

• jardins thérapeutiques (activité de loisir, intellectuelle, fonction

exécutive, compétence en mémoire procédurale,

reconnaissance olfactive)

Art thérapie : - Aide à la communication, à l’expression du ressenti et des émotions. - Processus créatif = portée thérapeutique. - Atténuation de l’anxiété, auto et hétéro valorisation. - Communication d’idées. - Volontariat +++

Musicothérapie : -domaine de la science. -techniques réceptives (écoute de sons, œuvres…). -techniques actives (corps, voix, instruments…). -professionnel formé. -Suscite des émotions. -fait appel aux perceptions et émotions : travail de la mémoire.

Ateliers autobiographiques :

-voyage dans le passé,

-récit de leur histoire de vie,

-retranscription, relecture, enrichissement,

-travail de mémoire + réappropriation de leur histoire,

-sentiment d’existence.

Jardins thérapeutiques :

-travail manuel,

-reconnaissance olfactive,

-préparation de repas…

>> compétence en mémoire procédurale.

-nombreuses satisfactions+++

Autoportraits de l’artiste W. Utermolhen

CONCLUSION

• Véritable problème de Santé Publique

• Pas de traitement curatif pour le moment

MAIS

traitements SYMPTOMATIQUES freinant l’évolution et

permettant de maintenir le plus longtemps possible le

patient dans son environnement +++

• Intérêt du prélèvement cérébral +++

Doute diagnostic : Nouveaux outils

Doute diagnostic : Nouveaux outils

• Ratio Aβ42 / Aβ40

• Marqueurs plasmatiques :

- βAmyloide : en cours de recherche

- TAU et phosphoTAU : non

Génétique (gènes de l’apolipoprotéine E) – APOEε4 : 15% dans la population générale, 40% chez les patients déments

– Autres facteurs génétiques de « risque » (ou prédisposition)

–Autosomique dominante: 2 %

• Début souvent précoce (40-55 ans)

• Chromosome 21 (1987)

• Chromosome 14 (1992): gène de la préséniline 1

• Chromosome 1(1995); gène de la préséniline 2 (PS2)

Autres étiologies des démences

« Frontal » (DFT):

–Tests globaux : possiblement normaux

–Tr des fonctions exécutives: tests « frontaux »

–Mémoire: pas de comportement amnésique mais tr du rappel

(amélioré par l ’indiçage) et troubles attentionnels

–Perte d ’incitation au langage

–PAS de désorientation spatiale

–Bonne gestion de l ’environnement

(pas de troubles praxiques ni gnosiques)

Critères de Lund-Manchester, 1994

(Neary, 1998)

•Critères principaux :

tr des conduites et de l ’affect

•Critères associés :

tr du comportement, du langage, signes physiques et examens complémentaires

•Diagnostic différentiel : maladie d ’Alzheimer, pathologies psy, démence vasculaire

(imagerie)

•Spécificité

= 97%, Sensibilité = 97% (Lopez, 1999

« Sous-Cortical » (DVa):

–Bradypsychie

–Tr des fonctions exécutives: tests « frontaux »

–Mémoire: tr du rappel et troubles attentionnels, bénéfice de

l ’indiçage et reconnaissance meilleure

•Deuxième cause de démence

•25% des sujets âgés avec antécédent d’AVCischémique

•Infarctus corticaux multiples

•Infarctus stratégiques

•Infarctus lacunaires multiples

–GB, thalamus, SB

•Leucopathie extensive péri-ventriculaire

Critères du NINDS-AIREN (Roman, 1993),de la CIM-10 (OMS, 1992),duDSM-IV

(APA, 1994)

–Sensibilité, spécificité fonction des critères

•Caractérisées par :

–Progression en marche d ’escalier

•Mais déclin progressif et sans à-coup possible, notamment dans formes lacunaires et

anomalies de substance blanche

–Evolution fluctuante

–Signes et symptômes focaux

–Profil neuropsychologique de dysfonction sous-cortico-frontale± associés à des signes

corticaux

–Symptomes affectifs et comportementaux (hyperémotivité...)

« Cortical + sous-cortical » (DCL) :

–Tr visuo-spatiaux et visuo-constructifs : test de l ’horloge

–Tr attentionnels

–Mémoire : sévérité variable, troubles du rappel

–Fluctuations +++

Critères de McKeith, 1996

•Démence

+ ≥2/3 critères :

–Hallucinations,

–Fluctuations,

–Syndrome parkinsonien

•Diagnostic différentiel: maladie d ’Alzheimer, démence vasculaire (imagerie)

•Spécificité

= 94%, Sensibilité = 34% (Lopez, 1999)

Volume hippocampique

–Témoins > DCL > MA(Hashimoto 1998; Barber 1999)

•Amygdale et Volume global

–Pas de différence(Lippa, 1998)

classification

Corticale

–MA

–DFT

Sous-corticale

–Vasculaire

–Park, PSP, CBD, Huntington...

–SEP...

–HPN

–HIV...

•Cortico-sous-corticale

–DCL

En Pratique

• Comment bien communiquer avec le malade

alzheimer?

• Abécédaire de la bientraitance à la maltraitance

• Refus de soin

• gérontoguide

• Qui fait quoi?

• Sfap: loi léonetti en gériatrie

• Directives anticipées en gériatrie

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Merci de votre attention

• Delecluse.celine@ghicl.net

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