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Dans les bronchites aigues :
A. Il est justifié de traiter par ATB si le patient est
âgé, poly pathologique, et dépendant
B. Il n’y a pas d’indication à traiter par ATB
C. L‘antibiothérapie a pour bénéfice de diminuer
la durée des symptômes de 5 jours
D. L‘antibiothérapie a pour bénéfice de
diminuer la durée des symptômes de 0,5 jours.
Dans les pneumonies aigues communautaires A. La prise en charge ambulatoire doit être
privilégiée dès que possible
B. La décision d’hospitalisation repose sur l’évaluation clinique essentiellement
C. Les scores pronostic sont suffisants pour en décider
D. Les fluoroquinolones sont à privilégier en première intention
E. Il est recommandé de débuter le traitement dans les 48h
o Bronchites aigues
o Pneumopathies du sujet âgé
o Pneumopathies d’inhalation
o Evaluation de la gravité devant une PAC
o Infections respiratoires en EHPAD
Majoritairement due une atteinte virale ++
Dans un contexte associant pharyngite et rhinopharyngite
Clinique :
toux sèche ou productive
+/- Sibilants
+/- Fièvre
Devant une toux prolongée rechercher :
traitement par IEC
une coqueluche
Prise en charge des infections respiratoires basses. Med Mal Infect 2006
Adulte sain › AUCUNE antibiothérapie n’est nécessaire: traitement
symptomatique
› L’antibiothérapie chez l’adulte sain Diminue modestement la durée des symptômes (une demi journée)
Augmente risque d’effets indésirables (gastro intestinaux)
Sujet âgé › Effet bénéfique modeste chez les personnes âgées en perte
d'autonomie (non inclus dans des essais à ce jour)
› Il peut être sage de pécher par excès de prudence… …Chez les sujets ayant de multiples comorbidités
› Bénéfice risque est à peser en fonction Des effets indésirables
De la résistance accrue aux agents pathogènes respiratoires
Smith SM. Antibiotics for Acute Bronchitis. JAMA 2014 Smith SM. Antibiotics for Acute Bronchitis. Cochrane database Syst Rev 2014 Widdicombe J. Acute Cough in the Elderly. Drugs Aging 2004
Présentation souvent atypique chez le
sujet âgé
Evoquer les diagnostics différentiels
› Bronchite simple
› Insuffisance cardiaque (prise de poids)
› Embolie pulmonaire
Faverio P. The management of community-acquired pneumonia in the Elderly. Eur J Intern Med. 2014 Forestier E. Actualité sur les infections urinaires et respiratoires basses du sujet âgé. Cah Année Gérontol. 2014
Plus fréquents
•Chutes
•Altération du statut fonctionnel
•Malaise
•Sd confusionnel
•Diminution de l’appétit
Moins fréquents
•Fièvre
•Expectorations purulentes
•Tachypnée
•Toux
•Douleur thoracique/ Pleurale
Faverio P. The management of community-acquired pneumonia in the Elderly. Eur J Intern Med. 2014 Donowitz GR, Cox HL. Bacterial community-acquired pneumonia in older patients. Clin Geriatr Med. 2007 Metlay JP. Influence of age on symptoms at presentation in patients with community-acquired pneumonia. Arch Intern Med. 1997 Waterer GW. Delayed administration of antibiotics and atypical presentation in community-acquired pneumonia. Chest. 2006
Radiographie du Thorax (Bronchite ≠Pneumopathie)
Biomarqueurs ? › Pro BNP
› CRP (attention aux faux positifs: chute, OAP)
Examen cytobactériologique des crachats (ECBC) › Réalisation difficile chez le sujet âgé
Forestier E. Actualité sur les infections urinaires et respiratoires basses du sujet âgé. Cah Année Gérontol. 2014 Gutiérrez F. Improving Outcomes of Elderly Patients with Community-Acquired Pneumonia. Drugs Aging 2008
Rozier P. Infections à Clostridium Difficile. Cah Année Gérontol 2014
Faulkner C M. Unique aspects of antimicrobial use in older adults. CID 2005 Hodel M. Antibiothérapie : interactions médicamenteuses et alimentaires. Rev Med Suisse 2009
Veyssier P. Antibiotics in elderly. Rev Prat 2003
Β-Lactamines
Digestifs : Diarrhées
• Arrêt des antibiotiques permet la résolution des diarrhées dans 25% cas
Fluoroquinolones
Neuro-psychiatriques
•Vertiges
•Hallucinations
•Confusion
Cardiaques
•Allongement du QT ( si coprescription anti arythmique, neuroleptiques)
Macrolides
Interactions médicamenteuses +++
• Préférer Spyramicine
Représente 5-15% des pneumopathies
chez le sujet âgé
Deux à trois fois plus fréquentes en
EHPAD et souvent sous diagnostiquées
Facteur de risque de pneumonie grave
et taux de mortalité élevé
Moine P. Severe community acquired pneumonia: etiology, epidemiology, and prognosis factors. French Study Group
for Community-Acquired Pneumonia in the intensive care unit . Chest 1994 Torres OH. Update of pneumonia in the elderly. Rev Esp GeriatrGerontol. 2013 Heppner HJ. Pneumonia Severity Index (PSI), CURB-65, and mortality in hospitalized elderly patients with aspiration pneumonia. Z Gerontol Geriatr. 2011 Marrie TJ. Community-acquired pneumonia in the elderly. Clin Infect Dis. 2000 Fernandez-Sabe N. Community-acquired pneumonia in very elderly patients: causative organisms, clinical characteristics, and outcomes. Medicine (Baltimore). 2003
Van der Maarel-Wierink CD. Risk factors for aspiration pneumonia in frail older people: a systematic literature review. J Am Med Dir Assoc. 2011
Gutiérrez F. Improving Outcomes of Elderly Patients with Community-Acquired Pneumonia. Drugs Aging 2008 Puisieux F. Troubles de la déglutition du sujet âgé et pneumopathies en 14 questions/ réponses. Rev Mal Respir 2009
Maladies neurologiques
Démence
AVC
Parkinson
Diabète
Mauvaise hygiène bucco-dentaire
Candidose
Dénutrition
•Modification texture de l’alimentation
•Positionnement : tête en ante flexion Inhalation
•Soins de bouche +++
•Lutte contre la iatrogénie : anticholinergiques, neuroleptiques, diurétiques, anti parkinsoniens
Modification flore oropharyngée
•Positionnement
•Lutte contre la iaotrogénie : benzodiazépines, inhibiteurs calciques, AINS
RGO
•Vaccination
•Renutrition Immunité
Forestier E. Actualité sur les infections urinaires et respiratoires basses du sujet âgé. Cah Année Gérontol. 2014 Yoneyama T. Oral care reduces pneumonia of elderly patients in nursing homes. J. Am Geriatr Soc 2002 Kikawada M. Aspiration and Infection in the Elderly Epidemiology, Diagnosis and Management. Drugs Aging 2005
Antibiothérapie si › Inhalation contenu gastrique
Confirmée ou suspectée
› Radio thoracique évocatrice
› Symptômes >24H
Pneumopathie d’inhalation milieu communautaire › Amox+ A. Clavulanique
Pneumopathie d’inhalation en institution › Discuter antibiothérapie si épisodes
récurrents/ persistants car risque de germes résistants
Mylotte JM,. Pneumonia Versus Aspiration Pneumonitis in Nursing Home Residents: Prospective Application of a Clinical Algorithm. J Am Geriatr Soc 2005 Puisieux F. Troubles de la déglutition du sujet âgé et pneumopathies en 14 questions/ réponses. Rev Mal Respir 2009
PA communautaires
PA associées aux soins
PA nosocomiales
Kollef et al. Guidelines ATS 2004 – CID 2008
Mortalité hospitalière : 5 à 15%
Fréquente : › 1,98 à 2,6 /1000 personnes / an
› Fréquence d’hospitalisation en augmentation
› Cause infectieuse d’hospitalisation la + fréquente
Prix : 30 % d’hospitalisés : 96 % du cout!!!
Hospitalisation : risque nosocomial
Désir du patient : rester à la maison!
Nécessité d’identifier les patient à prendre en charge en ambulatoire
Chalmers et al. EJIM 2012
2 exemples :
› Fine et al. AIM 1997 :
292 médecins : orientation patients avec PAC non
graves
41 % d’hospitalisations non justifiées
› Barlow et al. JAC 2008
Comparaison évaluation clinique de la gravité et
scores
Seulement 7 % d’accord
Au total :
Gravité surévaluée par le jugement clinique seul
Nécessité de scores d’aide à l’évaluation
Aide à l’évaluation du
pronostic
Augmentation de pec
ambulatoire (OR 2,31)
Probable diminution des
durées d’hospitalisation
Pas de surmortalité
Pas plus de ré-
hospitalisations
Pas plus d’insatisfaction
des patients.
Construits pour prédire la mortalité à J30
Score statistique : moins adapté au niveau individuel › Ex : patient jeune sous O2
N’évalue pas autre chose que le risque de mortalité › Complications de la pnp?
› Oxygénorequérence ?
› Risque psycho-social?
› Observance?
Trop complexes en pratique?
Etudes = services d’urgences
Intérêts Inconvénients
Chalmers et al. ERJ 2011 et EJIM 2012
Scores cliniques : indispensable si on ne
veut pas sur-hospitaliser nos patient
Mais uniquement en complément du
jugement clinique
En en connaissant les limites
Contre indications (cf)
Ne pas utiliser hors PAC
Attention au terrain : P très âgée
Infections respiratoires basses : › Prévalence : pnp 1,18 %, bronchites 2,49 %
› Incidence : 0,3 à 2,5 cas pour 1000 jours/résidents
› Première cause d’hospitalisation (30%), de mortalité (30 %)
Cumul d’éléments défavorables › Personnes âgées avec dépendance et comorbidités
› Vie en collectivité + contagiosité des IR
› Complexité de la continuité des soins
Ehpad = lieu de dissémination : épidémies!!! › Risque élevé de maladies transmissibles et d’infections à
BMR
› INVS : 161 foyers de cas groupés signalés en moyenne /an
Conduite à tenir devant une ou plusieurs infections respiratoires
aiguës dans les collectivités de personnes âgées HCSP 2012
Virus : part sous-évaluées?
Grippe +++
VRS +++
Autres
Bactéries
Pneumocoque +++
Légionelle +
Chlamydia
pneumoniae
Couverture vaccinale
Grippe
› Résident 93 %
› Soignant 28 %
Pneumocoque
› Résidents 30 à 35 %
des personnes
avec indication
Conduite à tenir devant une ou plusieurs infections respiratoires
aiguës dans les collectivités de personnes âgées HCSP 2012
Précaution standard Hygiène des mains+++ (savon doux, PHA) :
patients + soignants ! (lieux communs)
Gants – Tabliers
Formation des personnels soignants
Précautions complémentaires « Gouttelettes » : Port du masque+++
Masque chirurgical si syndrome pseudo-grippal
patients + soignants ! (lieux communs)
Isolements – limitations déplacements, visites – matériel dédié – bionettoyage quotidien, DASRI
Information patient famille
Conduite à tenir devant une ou plusieurs infections respiratoires
aiguës dans les collectivités de personnes âgées HCSP 2012
Vaccination
Grippe annuelle
Tous les résidents
Couverture > 85 % : efficace 50 %
Soignants : diminue l’incidence chez les résidents
Visiteurs : informer de l’intérêt
Pneumocoque
Pneumo 23
Ou Prevenar 13 puis Pneumo 23 à 2 mois
populations particulières
Conduite à tenir devant une ou plusieurs infections respiratoires
aiguës dans les collectivités de personnes âgées HCSP 2012
Dg difficile : clinique polymorphe aspécifique › Anomalies auscultatoires localisées
› Polypnée > 25 pm
Dg microbiologique :
› risque épidémique?
› Tt étiologique?
Dg radio : souhaitable, pas simple
Hospitalisation : courte, éviter les urgences
Traitement : › éviter la iatrogénie – attention avec les FQ
› Pec globale
Conduite à tenir devant une ou plusieurs infections respiratoires
aiguës dans les collectivités de personnes âgées HCSP 2012
Surveillance continue + identification précoce des cas
Précautions standard et complémentaires / 1e cas
Recherche étiologique : écouvillon nasal – Ag-uries
Si gravité ou tt étiologique possible
Signalement ARS Si au – 5 cas en 4 jours
Intervention ARLIN ou INVS Si critères de gravité
Organisation avec hôpital/labo local pour pec
Conduite à tenir devant une ou plusieurs infections respiratoires
aiguës dans les collectivités de personnes âgées HCSP 2012
Quand il n’est pas possible de différencier sur le plan clinique bronchite simple et pneumonie et que la radiographie de thorax ne peut être obtenue, on peut être amené à prescrire un antibiotique.
Le patient doit être surveillé étroitement et la situation réévaluée.
Dans ces circonstances, l’amoxicilline est l’antibiotique de choix.
Conduite à tenir devant une ou plusieurs infections respiratoires
aiguës dans les collectivités de personnes âgées HCSP 2012
Patients à risques : › femmes enceintes,
› personnes obèses,
› jeunes enfants,
› malades éligibles à la vaccination
Patients à haut risque : › personnes avec pathologies chroniques décompensées
› ou à fort risque de décompensation en cas de grippe
Contact étroit : › personnes partageant le même lieu de vie que le cas index
› contact direct face à face à moins d’un mètre lors d’une toux, d’un éternuement ou d’une discussion
Bronchites aigues
• Pas d’ATB systématique (sujet âgé rediscuter au cas par cas)
Pneumopathies d’inhalation
• Soins de bouche+++
Evaluation de la gravité devant une PAC
• Bon sens clinique indispensable mais intérêt des scores réel
Infections respiratoires en EHPAD
• Mesures préventives primaires et secondaires
« Le principal agent pathogène impliqué
dans les pneumonies aiguës
communautaires (PAC) est le
pneumocoque.
La gravité des PAC liées à cette étiologie
justifie de débuter en urgence une
antibiothérapie efficace sur S. pneumoniae
: amoxicilline 1 g x 3 par jour pendant 7 à
14 jours ».
Vaccin anti pneumococcique 23 valences
• Indications
• Patient institutionnalisé
• Facteur de risque d’infection invasive à pneumocoque
• En cas d’immunodépression
• Une injection du vaccin à13 valences puis 2 mois après 23 valences.
vaccination antigrippale
• réduit de manière significative les infections de la grippe
• la mortalité chez les patients âgés Vila-Corcoles A. Preventing pneumococcal disease in the elderly: recentadvances in vaccines and implications for clinical practice. Drugs Aging. 2013 Voordouw BCG. Influenza vaccination in community-dwelling elderly: impact on mortality and influenzaassociated morbidity. Arch Intern Med. 2003 Ortqvist A. Influenza vaccination and mortality: prospective cohort study of the elderly in a large geographical area. Eur Respir J. 2007 Forestier E. Actualité sur les infections urinaires et respiratoires basses du sujet âgé. Cah Année Gérontol. 2014