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MENINGITESMENINGITES AIGUESAIGUES

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• DEFINITION – extrème urgence DEFINITION – extrème urgence médicale diagnostique et médicale diagnostique et thérapeutique thérapeutique (mortalit(mortalitéé important importantee ou sou sééquelles)quelles)

• ETIOLOGIEETIOLOGIE– BactBactééries: mries: mééningocoque, pneumocoque, ningocoque, pneumocoque,

Haemophilus influenzaeHaemophilus influenzae, E. , E. ccoli, S. oli, S. aaureus, ureus, Mycobacterium tuberculosisMycobacterium tuberculosis, , Listeria monocytogenesListeria monocytogenes

– Virales: VVZ, virus ourlien, entVirales: VVZ, virus ourlien, entéérovirus, rovirus, HSV, VIH, arbovirus, virus de la rougeoleHSV, VIH, arbovirus, virus de la rougeole

– Champignons: Champignons: Cryptococcus neoformansCryptococcus neoformans

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MMééningites purulentes ningites purulentes selon l’selon l’ââgege

Age Age Etiologie principaleEtiologie principale

Adulte et enfant ≥ 5 ansAdulte et enfant ≥ 5 ans Neisseria meningitidisNeisseria meningitidis

Streptococcus pneumoniaeStreptococcus pneumoniae

Listeria monocytogenesListeria monocytogenes

Nourisson et enfant < 5 ansNourisson et enfant < 5 ans Neisseria meningitidisNeisseria meningitidis

Streptococcus pneumoniaeStreptococcus pneumoniae

Haemophilus influenzaeHaemophilus influenzae

Nouveau-nNouveau-néé Streptococcus agalactiaeStreptococcus agalactiae

EnterobactEnterobactéériesries (E. (E. ccoli)oli)

Listeria monocytogenesListeria monocytogenes

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Physiopathologie Physiopathologie 3 m3 méécanismes d’atteinte du LCRcanismes d’atteinte du LCR• BactBactéériemie ou virriemie ou viréémiemie• Infection par contiguitInfection par contiguitéé: pneumocoque : pneumocoque

passe des cavitpasse des cavitéés ORL vers les ms ORL vers les mééninges ninges (soit (soit àà partir d’une infection soit partir d’une infection soit àà partir partir d’un simple portage)d’un simple portage)

• Inoculation accidentelle (traumatisme) ou Inoculation accidentelle (traumatisme) ou chirurgicale (infection nosocomiale)chirurgicale (infection nosocomiale)

L’inflammation meningL’inflammation meningéée → cytokines → e → cytokines → œœddèème cme céérebralrebralee → l → léésions csions céérebralerebraless

• Le pronostic vitalLe pronostic vital• Les sequelles neurologiques Les sequelles neurologiques

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Clinique Clinique • Syndrome meningSyndrome meningéé f féébrile brile

– CephalCephaléées violentes, diffuses, en casquees violentes, diffuses, en casque– PhotophobiePhotophobie– Vomissements (pas prVomissements (pas préécedcedéés de nauss de nauséée)e)– FiFièèvrevre– Contracture Contracture

• Patente (visible): hyperextension du nuquePatente (visible): hyperextension du nuque• Latente (provoquLatente (provoquéée par les signes meninge par les signes meningéés)s)

- raideur de nuque- raideur de nuque- signe de Kernig (impossibilit- signe de Kernig (impossibilitéé de fl de flééchir chir

les cuisses sans flles cuisses sans flééchir les gchir les géénoux)noux)- Brudzinski (la triple flexion d’un membre - Brudzinski (la triple flexion d’un membre

entraentraîîne une flexion du membre controlatne une flexion du membre controlatééral)ral)

• Signes cutanSignes cutanéés: purpuras: purpura• Signes de focalisation neurologique, convulsions, Signes de focalisation neurologique, convulsions,

agitation, troubles de la conscience, comaagitation, troubles de la conscience, coma

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Formes cliniques Formes cliniques • MMééningite ningite àà m mééningocoqueningocoque

– DDéébut brutalbut brutal– Notion d’Notion d’éépidpidéémiemie– Eruption purpuriqueEruption purpurique– MortalitMortalitéé 15% pr 15% préécoce et survient essentiellement en cas de coce et survient essentiellement en cas de

purpura fulminans (syndrome Waterhouse-Friedericksen)purpura fulminans (syndrome Waterhouse-Friedericksen)– L’L’éévolution favorable si le traitement est instaurvolution favorable si le traitement est instauréé en extr en extrèème me

urgenceurgence• MMééningites ningites àà pneumocoque pneumocoque

– Facteurs Facteurs àà risque (alcoolisme, ant risque (alcoolisme, antééccéédents de traumatisme dents de traumatisme crcrâânien, altnien, altéération des moyens de dration des moyens de dééfense – asplfense – aspléénie)nie)

– DDéébut brutalbut brutal– Coma, signes de focalisationComa, signes de focalisation– MortalitMortalitéé de 30% de 30%

• MMééningite tuberculeuseningite tuberculeuse– DDéébut progresifbut progresif– Signes de focalisationSignes de focalisation– Pronostic rPronostic rééservservéé (mortalit (mortalitéé éélevlevéée, se, sééquelles → handicaps quelles → handicaps

divers)divers)• MMééningite viraleningite virale

– Evolution gEvolution géénnééralement bralement béénignenigne

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Arguments du diagnosticArguments du diagnosticPONCTION LOMBAIREPONCTION LOMBAIRE- Le geste essentiel Le geste essentiel àà realiser avant toute realiser avant toute

antibiothantibiothéérapierapie- Examen d’imagerie cExamen d’imagerie céérebralrebralee avant la avant la

ponction lombaire (s’il est possible)ponction lombaire (s’il est possible)- Examens demandExamens demandééss

- Etude cytologiqueEtude cytologique- Etude clinique: glycorachie, protEtude clinique: glycorachie, protééinorachie, inorachie,

chlorurorachiechlorurorachie- Examens bactExamens bactéériologiqueriologiquess: direct, culture: direct, culture- Selon les circonstancesSelon les circonstances

- Recherche d’antigRecherche d’antigèènes solubles (mnes solubles (mééningocoque, ningocoque, pneumocoque, pneumocoque, H. H. iinfluenzae)nfluenzae)

- Coloration Coloration àà l’encre de Chine et culture (cryptocoque) l’encre de Chine et culture (cryptocoque)- PCR (herpPCR (herpèès, ents, entéérovirus, BK)rovirus, BK)

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Ex. LCREx. LCR Normal Normal M. viraleM. virale M. M. bactbactéériennerienne

M. M. tubeculeusetubeculeuse

AspectAspect eau de eau de roche, clairroche, clair

clairclair trouble,trouble, purulentpurulent

clairclair

Nombre de Nombre de éélléémentsments

<5 / mmc<5 / mmc ≈≈ 100100 millmilliersiers 100 – 300100 – 300

Type Type d’d’éélléémentsments

lymphocyteslymphocytes lymphocyteslymphocytes PMNPMN lymphocytes lymphocytes ≥ PMN≥ PMN

ProtProtééinorachinorachieie

0,2 – 0,4 g/l0,2 – 0,4 g/l normalnormal éélevlevééee éélevlevééee

GlycorachieGlycorachie ½ glyc½ glycéémiemie normalnormal diminudiminuééee diminudiminuééee

ChloruroracChlorurorachiehie

6,8 – 7,2 g/l6,8 – 7,2 g/l normalnormal diminudiminuééee trtrèès s diminudiminuééee

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Diagnostic differentielDiagnostic differentiel

• HHéémorragie mmorragie mééningningééee• AbcAbcèès du cerveaus du cerveau• EncEncééphalites aiguphalites aiguëëss• Autre maladies: lupus, maladie de Autre maladies: lupus, maladie de

BehBehççet, sarcoet, sarcoïïdose, autre affection dose, autre affection touchant le SNC (toxique ou maligne touchant le SNC (toxique ou maligne avec mavec mééningite carcinomateuse) ningite carcinomateuse)

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Traitement Traitement

• Etiologique – selon l’agent probable Etiologique – selon l’agent probable ou isolou isoléé

• Symptomatique et pathogSymptomatique et pathogééniquenique• AntiAntiœœddéémateux cmateux céérebralerebrale• Correction des troubles hydroCorrection des troubles hydroéélectrolitiqueslectrolitiques• AntipyrAntipyréétiquestiques• AntiAntiéémméétiquestiques• CorticothCorticothéérapie (dexamrapie (dexamééthasone)thasone)

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• MMééningocoque ( 7 jours)ningocoque ( 7 jours)– PPéénicilline G : nicilline G :

• Adulte - 10 – 12 MU/jAdulte - 10 – 12 MU/j• Enfant – 200.000 UI/kg/jEnfant – 200.000 UI/kg/j

– AmpicillineAmpicilline• Adulte – 8 – 12 g/jAdulte – 8 – 12 g/j• Enfant – 200-400 mg/kg/jEnfant – 200-400 mg/kg/j

– Cephalosporine de 3Cephalosporine de 3èème gme géénnéération (Ceration (Cefftriaxone)triaxone)• Pneumocoque (14 – 21 jours): PPneumocoque (14 – 21 jours): Péénicilline G, nicilline G,

Ampicilline, Cephalosporine de 3Ampicilline, Cephalosporine de 3èème gme géénnéération ration • M. tuberculeuse (antituberculeux en quadruple M. tuberculeuse (antituberculeux en quadruple

association) association) – Izoniazide - 5 mg/kg/jIzoniazide - 5 mg/kg/j– Pyrazinamide – 20 mg/kg/jPyrazinamide – 20 mg/kg/j– Ethambutol – 20 mg/kg/jEthambutol – 20 mg/kg/j– Rifampicine – 10 mg/kg/jRifampicine – 10 mg/kg/j

• M. M. hherperpéétiquetique– AcyclovirAcyclovir

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SEPSISSEPSIS

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Définitions des états Définitions des états infectieuxinfectieux• INFECTION INFECTION = le r= le réésultat de l’agression d’un sultat de l’agression d’un

organisme par un agent infectieux; et en rorganisme par un agent infectieux; et en réésulte une sulte une rrééponse inflammatoire liponse inflammatoire liéée e àà la pr la préésence de l’agent sence de l’agent pathogpathogèène ou ne ou àà l’invasion du tissu l’invasion du tissu

• SYNDROME DE REPONSE INFLAMMATOIRE SYNDROME DE REPONSE INFLAMMATOIRE SYSTEMIQUE (SRIS) =association de plusieurs SYSTEMIQUE (SRIS) =association de plusieurs signes peu spsignes peu spéécifiques pouvant cifiques pouvant êêtre la constre la consééquence quence de diffde difféérentes agressions cliniques graves rentes agressions cliniques graves (pancreatite aigu(pancreatite aiguëë, isch, ischéémie, polytraumatisme, choc mie, polytraumatisme, choc hhéémorragique, maladie de systmorragique, maladie de systèème)me)- au moins deux signes suivants:- au moins deux signes suivants:

- temp- tempéérature corporelle >38rature corporelle >38°°C ou <36C ou <36°°CC- rythme cardiaque > 90 battements/min- rythme cardiaque > 90 battements/min- rythme respiratoire >20/min- rythme respiratoire >20/min- leucocytes > 12 000/mmc ou <4 000/mmc ou - leucocytes > 12 000/mmc ou <4 000/mmc ou

>10% de cellules immatures>10% de cellules immatures

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• SEPSIS = SRIS avec une infection SEPSIS = SRIS avec une infection confirmconfirméée au moins cliniquemente au moins cliniquement

• SEPSIS GRAVE = sepsis associSEPSIS GRAVE = sepsis associéé àà une une dysfonction d’organe, une hypoperfusion dysfonction d’organe, une hypoperfusion ou une hypotensionou une hypotension– La dysfonction d’organeLa dysfonction d’organe

• HypoxHypoxéémiemie• DDéébit urinaire < 0,5 ml/kg/hbit urinaire < 0,5 ml/kg/h• Coagulopathie Coagulopathie • Acidose mAcidose méétaboliquetabolique

– L’hypoperfusionL’hypoperfusion• Acidose lactiqueAcidose lactique• OligurieOligurie• EncEncééphalopathie aiguphalopathie aiguëë

– L’hypotension – PA systolique <90 mm Hg ou L’hypotension – PA systolique <90 mm Hg ou une rune rééduction d’au moins 40 mm Hg des duction d’au moins 40 mm Hg des chiffres tensionnels habituelchiffres tensionnels habitueleess

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• CHOC SEPTIQUE = hypotension CHOC SEPTIQUE = hypotension persistente malgrpersistente malgréé un remplissage un remplissage vasculaire adaptvasculaire adaptéé qualitativement et qualitativement et quantitativementquantitativement

• SYNDROME DE DEFAILLANCE SYNDROME DE DEFAILLANCE MULTIVISCERALE (SDMV) – prMULTIVISCERALE (SDMV) – préésence sence de plusieurs dysfonctions d’organe ne de plusieurs dysfonctions d’organe ne permettant plus de maintenir permettant plus de maintenir l’homl’homééostasie sans interventionostasie sans intervention

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Physiopathologie Physiopathologie EVENEMENT INITIATEUR: l’induction d’une EVENEMENT INITIATEUR: l’induction d’une

rrééponse de l’ponse de l’hhôôte est lite est liéée soit e soit àà un produit de un produit de secretion du pathogsecretion du pathogèène soit ne soit àà l’un de ses l’un de ses fragments (facteurs de virulence)fragments (facteurs de virulence)

IMMUNITE INNEE ET ADAPTATIVEIMMUNITE INNEE ET ADAPTATIVE• L’immunitL’immunitéé inn innéée = la premie = la premièère ligne de dre ligne de dééfense fense

avec le ravec le rôôle d’le d’ééliminer l’agent infectieuxliminer l’agent infectieux• La composante cellulaire (macrophages tissulaireLa composante cellulaire (macrophages tissulairess, cellules , cellules

dendritiques, leucocytes)dendritiques, leucocytes)• Les facteurs solubles (ex. systLes facteurs solubles (ex. systèème du complme du compléément)ment)

• L’immunitL’immunitéé adaptative: la pr adaptative: la préésentation par les sentation par les cellules dendritiques des peptides microbiens aux cellules dendritiques des peptides microbiens aux Ly T naLy T naïïfs permet par sfs permet par séélection clonale, le lection clonale, le ddééveloppement de l’immunitveloppement de l’immunitéé adaptative adaptative

• De l’activation de l’immunitDe l’activation de l’immunitéé inn innéée puis adaptative e puis adaptative nanaîît une rt une rééponse immune cellulaire et humoraleponse immune cellulaire et humorale

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• REPONSE CELLULAIREREPONSE CELLULAIRE– SystSystèème monocyto-macrophagique libme monocyto-macrophagique libèère re

mméédiateurs (cytokines – TNF-diateurs (cytokines – TNF-αα) pouvant aggraver ) pouvant aggraver les lles léésions tissulairessions tissulaires

– PMN libPMN libèèrent molrent moléécules (IL-1, IL-6...)cules (IL-1, IL-6...)– Les cellules endothLes cellules endothééliales: substances pro-liales: substances pro-

inflammatoires; diminution des proprietinflammatoires; diminution des proprietéés s antithrombotiques et profibrinolytiques responsable antithrombotiques et profibrinolytiques responsable de profondes modifications de la coagulationde profondes modifications de la coagulation

• REPONSE HUMORALE – les voies classiques REPONSE HUMORALE – les voies classiques et alternes du complet alternes du compléément sont activment sont activéées tout es tout comme le systcomme le systèème kallicreine-kinine qui induit me kallicreine-kinine qui induit la production de bradykinine, puissant la production de bradykinine, puissant vasodilatateurvasodilatateur

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• L’ensemble de ces L’ensemble de ces ééllééments conduit ments conduit àà une rune rééponse systponse systéémique qui est le mique qui est le produit de l’produit de l’ééquilibre entre un versant quilibre entre un versant pro-inflammatoire et un versant anti-pro-inflammatoire et un versant anti-inflammatoireinflammatoire

• Parmi les Parmi les ééllééments rments réégulant gulant l’ensemble de cette RI, differents l’ensemble de cette RI, differents polymorphismes gpolymorphismes géénnéétiques ont tiques ont ééttéé decrits et associdecrits et associéés s àà une aggravation une aggravation du pronosticdu pronostic

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Réponse inflammatoire normale

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Sepsis Sepsis àà porte d’entr porte d’entréée e dentaire dentaire

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Voies possibles d’extension de Voies possibles d’extension de l’infection odonthogl’infection odonthogèène vers les ne vers les

espaces faciales profondesespaces faciales profondes

Orbite

Espace canine Espace infratemporale

Abcès périapicale maxilaire

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Abcès périapicale mandibulaire Loge parotidienne

Espace sous-mandibulaireet sous-linguale

Espace masticatoireMassétérin

PtérigoïdienTemporale

Espace latéropharingien

Carotide Espace retropharingien

Crâne Médiastin

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• L’invasion des pathogL’invasion des pathogèènes du foyer nes du foyer primairprimairee se produit par voie se produit par voie – Directe Directe – Indirecte (hIndirecte (héématogmatogèène, lymphatique) ne, lymphatique)

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Clinique Clinique • Manifestations lManifestations localocaleses

– Cellulite retroorbitaire Cellulite retroorbitaire – Parotidite septiqueParotidite septique– Angine LudwigAngine Ludwig– Phlegmons Phlegmons – MMéédiastinite purulente diastinite purulente

• Appareil respiratoireAppareil respiratoire– Pneumonie, bronhopneumonie, pleuresiePneumonie, bronhopneumonie, pleuresie

• Appareil cardiovasculaireAppareil cardiovasculaire– Endocardite, myocardite, pEndocardite, myocardite, pééricardite, pancarditericardite, pancardite

• Appareil digestifAppareil digestif– AbcAbcèès hs héépatique patique

• Appareil urinaire Appareil urinaire – AbcAbcèès rs réénale ou pnale ou péérinephretiquerinephretique

• SNC SNC – MMééningite ningite

• D’autre manifestationsD’autre manifestations– Artite septique, coagulation intravasculaire disseminArtite septique, coagulation intravasculaire disseminéée e

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Diagnostic Diagnostic

• Isolation du pathogIsolation du pathogèène par ne par hhéémoculture, cultures de LCR, moculture, cultures de LCR, liquidliquidee p pééricardique, liquide ricardique, liquide articulaire, pus de l’abcarticulaire, pus de l’abcèès ou s ou d’autre collectionsd’autre collections

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D’autre testes de D’autre testes de laboratoirelaboratoire

• HHéémogramme: anmogramme: anéémie, leucocytose (20000 – mie, leucocytose (20000 – 30000/mmc) ou leucop30000/mmc) ou leucopéénie, trombocytopnie, trombocytopéénienie

• Marqueures de l’inflammation (la vitesse de Marqueures de l’inflammation (la vitesse de sséédimentation, la protdimentation, la protééine C rine C rééactive, fibrinogactive, fibrinogèène, ne, la procalcitonine serique)la procalcitonine serique)

• Testes hTestes héépatiques: l’augmentation de la billirubine patiques: l’augmentation de la billirubine et TGP et TGP

• Testes rTestes réénales: l’augmentation de l’urnales: l’augmentation de l’uréée, e, crcrééatinine, modifications de RA, Na, K, urocultureatinine, modifications de RA, Na, K, uroculture

• Radiographie toracique, des sinus faciales, Radiographie toracique, des sinus faciales, mastomastoïïdes des

• ECG, EcocardiographieECG, Ecocardiographie• Ecographie abdominale, Ecographie abdominale, ééxamen CT xamen CT

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Traitement Traitement

• Principes d’antibiothPrincipes d’antibiothéérapierapie– Admnistration prAdmnistration préécocecoce– Associations sinergiques, bactAssociations sinergiques, bactééricides, ricides,

àà spectre large et bonne diffusion dans spectre large et bonne diffusion dans les foyers septiquesles foyers septiques

– Admnistration en doses Admnistration en doses éélevlevéées, es, intraveineux intraveineux

– La durLa duréée selon l’e selon l’éévolution de la maladievolution de la maladie– ContrContrôôle des effets secondairesle des effets secondaires

indésirablesindésirables

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• SchSchèèma de premima de premièère intentionre intention– Betalactamine + aminoside + Betalactamine + aminoside +

metronidazol metronidazol

• ExempleExemple– Ceftriaxone/ceftazidime (50 mg/kg/j) + Ceftriaxone/ceftazidime (50 mg/kg/j) +

gentamicine (3-5 gentamicine (3-5 mg/kg/j)/amikacine/netilmicine + mg/kg/j)/amikacine/netilmicine + metronidazol (1,5 – 2g/j)metronidazol (1,5 – 2g/j)

– Augmentin/unasyn (1,2 – 4,5 g/j) + Augmentin/unasyn (1,2 – 4,5 g/j) + amikacine+ metronidazol (1,5 – 2 g/zi)amikacine+ metronidazol (1,5 – 2 g/zi)

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Traitement pathogTraitement pathogééniquenique• Fonction respiratoire (oxygFonction respiratoire (oxygèène, aspiration ne, aspiration

bronchique)bronchique)• Fonction cardiaque (dopamine, dobutamine)Fonction cardiaque (dopamine, dobutamine)• Fonction hFonction héépatique (hpatique (héépatoprotecteures, patoprotecteures,

vitamines) vitamines) • Fonction rFonction réénale (liquides, diurnale (liquides, diuréétiques, tiques,

hhéémodyalise)modyalise)• Support hSupport héématologique (sang et derivmatologique (sang et derivéés)s)• Support nutritif par voie parentSupport nutritif par voie parentéérale ou rale ou

ententéérale: aminoacides, lipides, solutionrale: aminoacides, lipides, solutionss de de glucose hypertone + insulineglucose hypertone + insuline

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Mesures au niveau des Mesures au niveau des foyers septiques foyers septiques

• Traitement spTraitement spéécifique stomatologique, cifique stomatologique, extractions ou rextractions ou réésections apicalessections apicales

• Traitement chirurgicale au niveau des Traitement chirurgicale au niveau des localisations septiques secondaireslocalisations septiques secondaires