OCCLUSION INTESTINALE AIGUE

OCCLUSION INTESTINALE AIGUE.

Dr Zaidi

DEFINITION ET GENERALITES On entend par OIA un tat caractris par un arrt constant du transit intestinal, il est plus juste de parler de syndrome occlusif compte tenu de la multiplicit des affections en cause.

Occlusion intestinale aigu = arrt brusque et complet du transit

Intestinal normal (transit intestinal normal = pristaltisme et lumire

Intestinale libre locclusion intestinale aigu (OIA) est un syndrome et non une maladie

Cest une Urgence abdominale car elle engage souvent le pronostic vital. Elle ncessite une thrapeutique urgente et efficace.

Tous ces tats ont cependant en commun:

La gravit de leur volution car un premier stade de la maladie strictement localise la rgion occluse; succde une deuxime phase de maladie gnrale caractrise par limportance des troubles humoraux, cest le stade de choc occlusif.

La difficult de leur diagnostic au premier stade de la maladie localise pendant laquelle le traitement aurait la plus grande chance de succs.

Le pronostic trs fcheux, bien quayant bnfici dans les dernires dcennies de progrs de la ranimation et de la chirurgie; base sur la meilleure connaissance des phnomnes physiopathologiques.

Locclusion intestinale aigu est responsable denviron 4 9% des syndromes douloureux abdominaux chez ladulte. Ce taux pourrait atteindre jusqu 30% chez les patients de plus de 60 ans. Dans les des cas, le sige de locclusion est grlique et ce sont les tranglements herniaires (43%), les brides et adhrences (38%) qui sont le plus souvent incrimins Pour les occlusions du colon, ce sont les causes tumorales, et notamment ladnocarcinome, qui sont le plus souvent responsables (43% des cas).

Le taux de mortalit est estim 5% pour les occlusions du grle et 12% pour les occlusions du colon.

ETIOLOGIE:

Trs frquente, se rencontre tout ge de la vie, peut se voir sans ou aprs intervention chirurgicale.

Classiquement on distingue les occlusions mcaniques des occlusions fonctionnelles

Occlusion mcanique: relve dun obstacle organique avec deux mcanismes diffrents; obstruction et strangulation

Dans les occlusions par obstruction lobstacle nintresse que lintestin, il est le fait:

Soit dun obstacle extrinsque;

Compression par une tumeur du voisinage: fibrome, kyste de lovaire ou kyste msentrique.

Compression par des brides svt unique ou adhrences multiples pvt aller jusqu lagglutination dun paquet danses intestinales avec trois causes:

Appendicite aigu

Diverticule de Meckel

Drain

Soit dun obstacle intrinsque ou obturation; lobstacle peut intresser:

La lumire intestinale; il sagit dun corps tranger qui peut endogne (calcul biliaire) la faveur dune fistule bilio-digestive ou un fcalome ou bien exogne (bzoart, paquet dascaris)

La paroi intestinale; ralisant une stnose qui est:

Congnitale avec atrsie totale ou partielle.

Acquise la suite dun processus tumoral bnin ou malin surtout ou inflammatoire tel que la tuberticulite

Dans les occlusions par strangulation: A lobstacle intestinal est associ un obstacle la vascularisation de lintestin qui aboutit rapidement la gangrne et sphacle de lanse trangle

Ltranglement herniaire: externe ou dventration avec prminence des hernies crurales.

Etranglement herniaire interne; travers un orifice:

Normal: fossette duodno-jjunale ou ilo-colique et hiatus de Winslow.

Pathologique: brche msentrique en postopratoire.

Volvulus avec torsion dune anse autour de laxe fait par son mso qui tourne.

Des conditions prdisposant tel que une anse longue avec une insertion courte de son mso par vice de rotation ou mso sigmodite rtractile

Des conditions favorisantes:

Fixation anormale dun segment de cette anse par tumeur, ilostomie ou bride sigeant au sommet en aval ou au pied de lanse surtout.

La distension du pied de lanse; frquemment retrouv dans les pays ou lalimentation est riche en rsidu cellulosique.

Invagination intestinale; surtout chez les nourrissons; elle est alors aigu et intense sur lilon terminal (adnolymphite msentrique est parfois incrimine)

Msossiste chez ladulte; tableau subaigu intressant surtout le clon(surtout en cas de tumeur maligne)

Occlusion fonctionnelle ou paralytique:: lie un trouble de la musculature intestinale; ilus paralytique exceptionnel spasmodique par contracture intestinale au cours de certaines intoxications avec intestin dit de poulet.

Habituellement par atonie qui relve de quatre causes:

Inflammatoire; la plus frquente par infection pritonale localise ou gnralise; appendiculaire, vsiculaire ou pancratite aigu.

Vasculaire; par infarctus entromsentrique

Neurologique;

Soit priphrique par irritation splanchnique au cours des fractures vertbrales, crise de colique nphrtique, colique hpatique, torsion dun organe.

Soit centrale; mylite transverse, tabs, abcs ou tumeur du cerveau.

Troubles mtaboliques et hydro lectrolytiquesDshydratation

Carence

Hypokalimie

Hypomagnsmie.

Il faut savoir cependant que la barrire entre occlusion fonctionnelle et organique est relative car toute occlusion fonctionnelle peut se compliquer secondairement en une occlusion mcanique

Quelques chiffres pour clore ce chapitre:

Si on excepte les hernies et les ventrations trangles qui reprsentent 50% des occlusions les statistiques donnent:

Occlusions fonctionnelles: 15% dont 10% sont inflammatoires.

Occlusions mcaniques: 80% dont:

Adhrences ou brides: 40%

Cancer:20%

Volvulus: 10%

Invaginations: 03%

Ilus biliaire ou parasitaire: 03%

Hernie interne: 02%.

PHYSIOPATHOLOGIE: Rend compte de deux ordres de phnomnes:

Locaux: lies la distension de lanse occluse et ventuellement une strangulation au pied de cette anse

Gnraux: Aboutissant au choc occlusif.

Ces deux ordres de complications tant relis entre elles par des troubles vasomoteurs.

1) Phnomnes locaux et leurs consquences:

a) La distension de lanse occluse est de nature aroliquidiennes; rsultat de laccumulation des scrtions digestives;

biliaire, gastrique ou pancratique

air dgluti par vide

gaz de fermentation

passe par deux stades:

un stade docclusion compense o lintestin ragit par de violentes contractions plus ou moins rapides suivi par un deuxime stade docclusion dcompense marque par latonie intestinale et ses consquences:

Diminution considrable du pouvoir de rsorption avec une augmentation de la scrtion propre de lintestin et surtout des modifications vasomotrices lies la stase vasculaire qui est un facteur danoxie qui entrane une augmentation de la permabilit capillaire; elle-mme responsable dun important transsudat plasmatique

Cette fuite liquidienne se fait non seulement vers la lumire intestinale mais vers la grande cavit pritonale, elle aboutit des dperditions plasmatiques et protinique importantes expliquant en partie le choc occlusif.

Le syndrome humoral de dshydratation encore aggrav par les mouvements avec hmoconcentration, troubles lectrolytiques et modification de lquilibre acido-basique (acidose le plus svt par lvation du catabolisme protidique et lipidique et une dperdition prfrentielle de sodium) alcalose parfois en cas de mouvements abondants et prolongs.

Dans les occlusions par strangulation; il existe un tat surajout de gravit immdiate du linterruption vasculaire, celle-ci cre dans la majorit des cas un garrot veineux qui interrompe seulement la circulation de retour ce qui a pour consquence:

Une ischmie de lanse retentissant trs rapidement sur sa vitalit, la zone dtranglement tant la plus rapidement compromise

Une spoliation sanguine massive par panchement hmorragique au sein de lanse et du pritoine qui est un facteur de choc hmorragique.

b) Le choc hmorragique constitu:

Est ainsi la rsultante de:

De limportance des fuites liquidiennes plasmatiques et dventuelle spoliation sanguine surajoute en cas de strangulation.

En sachant que ce choc est dautant plus franc que le segment intestinal occlus est plus tendu(gravit particulire des volvulus totaux ou subtotaux du grle) et que le volvulus est plus aigu(particularit des formes aigus de volvulus du clon pelvien)

Il est aggrav par:

Linfection des panchements pritonaux lies :

Latonie de la paroi intestinale qui est non seulement permable aux liquides mais aussi aux germes.

Un ventuel sphacle du pied de lanse(en particulier lors des strangulations).

Les phnomnes toxiques secondaires lis eux-mmes aux:

Mtabolites; acides dverss dans la lumire intestinale et dans le pritoine par la ncrose tissulaire ou toxines microbiennes

Les consquences viscrales; hpatiques, encphaliques, cardio-vasculaires et surtout rnales avec dans ce dernier cas une insuffisance rnale par chute du flux sanguin.

c) Au total:

La pronostic vital de toute occlusion dpens des consquences de lobstacle sur la paroi intestinale et des dsquilibres humoraux

Les occlusions par obstruction; habituellement basse coliques dbut progressif volution lente et toxmie tardive.

Les occlusions par strangulation habituellement haute sigeant sur le grle dbut brutal et volution rapide et toxmie prcoce.

Le traitement dune occlusion est:

Toujours et dabord mdical par suivi en per et postopratoire pour corriger les troubles humoraux ensuite et seulement chirurgical en sachant cependant quil faut oprer vite une occlusion par strangulation aprs un maximum de deux quelques heures de ranimation et temps dans une occlusion par obstruction.

DIAGNOSTIC:

1) Conditions du diagnostic:

a) Dans certains cas le diagnostic est vident; malade au stade de choc occlusif.

SG trs marqus qui sont premier plan:

Altration du fascis

Nez pinc

Traits tirs

Angoisse

Dshydratation marque avec oligurie

Sueurs froides

Refroidissement avec cyanose des extrmits

Pouls rapide, hypotension et dyspne

Temprature: hypothermie progressive, soit hyperthermie lie ltiologie inflammatoire ou un sphacle de lanse.

SP: Ne laissent aucun doute diagnostique:

Mtorisme abdominal et normit de labdomen

Tympanisme gnralis parfois mtallique avec disparition de la matit hpatique

Matit des flancs (de dclive) signe un panchement pritonal associ

Absence totale du pristaltisme avec abdomen muet lauscultation

SF: Sont par contre au second plan:

Douleur peu marque

Endolorissement permanent

Accalmie tratresse faisant suite au fond paroxystique

Les vomissements importants font place des rgurgitations nausabondes et fcalodes

Arrt absolu du transit

Le diagnostic est vident ce stade; on peut cependant discuter dans certains cas:

Une ascite qui peut voluer simultanment une occlusion reconnaissant la mme cause (tuberculose ntropritonale surtout carcinose pritonale)

Une colctasie inflammatoire aigu de la RCUH un syndrome toxi-infectieux gravissime.

Certaines perforations ouvertes voluant bas bruits.

b) Ailleurs le diagnostic sans tre vident est tout de mme expliquer par une symptomatologie vocatrice

SF: au premier plan;

crise douloureuse intermittente et paroxystique dinstallation brutale, dintensit croissante localise au niveau de lobstacle au dbut puis diffus avec attitude antalgique.

Vomissements alimentaires et bilieux rpts mais ne soulageant pas le malade

Arrt des matires et des gaz qui peut saccompagner dun tnesme rectal voire vsical, cet AMG nest cependant pas toujours vident.

SG sont peine perturbs

Pouls peine rapide, TA normale, T normale en dehors dune tiologie inflammatoire.

SP: Peu vocateurs

Inspection; rvle le matre symptme; mtorisme localis, pied au centre ou en cadre.

Parfois parcouru jour frisant; reptation pristaltique

La palpation: douce de labdomen montre:

Une zone de rsistance lastique

Labsence de contracture abdominale, et tout au plus un emptement profond douloureux ou parfois un durcissement intermittent correspondant une pousse de pristaltisme.

Percussion:

Tympanisme plus ou moins lev parfois mtallique la zone de rsistance tympanique

Une matit traduisant une anse pleine ou lorsquen dclive on retrouve une panchement pritonal.

Lauscultation: peut parfois surprendre des bruits hydroariques.

Touchers pelviens: ngatifs sauf sil existe une tumeur pelvienne.

Au total: douleurs vomissements AMG un mtorisme fait que le diagnostic diffrentiel se pose peu dans ces cas.

c) Mais il est des cas o le diagnostic est trs difficile:

Soit symptmes incomplets

Certains signes droutants.

Douleurs atypiques peu intenses, vagues endolorissement surtout chez les sujets asthniques (ges).

Vomissements parfois trs tardifs remplaces par un simple tat nauseux en cas docclusion basse.

AMG: qui peut manquer car tardif dans les occlusions hautes ou une diarrhe peut le masquer compltement; diarrhe de pincement de la sromuqueuse.

Le mtorisme abdominal localis peut manquer; paroi trs adipeuse, occlusion ventre plat en rapport avec une strangulation des premires anses.

La contracture peut exister sil y a un sphacle intestinal

Dans ces cas se posent des problmes de diagnostic diffrentiel:

Abdomen aigu chirurgical: torsion viscrale (kyste ovarien, vsicule biliaire, estomac, GEU rompue, perforation digestive ou pancratite aigu) lerreur est accepte dans la mesure o elle amne lintervention.

Abdomen aigu mdical: colique nphrtique, colique saturnique, crise gastrique de tabs, IDM ou affection pleuro pulmonaire expression abdominale, lerreur redoutable il faut dans tous les cas viter un diagnostic et un traitement de facilit. Les sdatifs masquent sans gurir lOIA.

Faire un bilan prcis par un interrogatoire minutieux:

Cicatrice dintervention

Palpation herniaire

Touchers pelviens

Bilan humoral et radiologique

Bilan biologique comportant:

Les examens de routine: groupage sanguin, azotmie, glycmie, dosage des transaminases, amylasmie et amylasurie.

Un bilan humoral pour apprcier lampleur des dsordres mtaboliques et les corriger; FNS (Ht), bilan hydro lectrolytique, protidmie.

Bilan radiologique:

Tl thorax systmatique la recherche dun PNPASP avec tude scopique sur un malade debout pour apprcier la cintique diaphragmatique;

Clichs de face, de profil et des en position debout de labdomen sur de grandes plaques permettant de prendre les coupoles diaphragmatiques et le pelvis.

Clich de profil et en position couche Au cours de locclusion aigu de lintestin grle, on observe des images de dilatation intestinale par rtention liquidienne et gazeuse dans les anses intestinales occluses ce qui se traduit par l'apparition deniveaux hydroariques (NHA)sur les clichs raliss avec un rayon directeur horizontal.Ces images sont non spcifiqueset peuvent se rencontrer pour des causes mcaniques ou non (ilus paralytique, ischmie digestive, syndrome diarrhique...). Leur valeur diagnostique est donc totalement lie au contexte clinique : un NHA unique pouvant tre trs important tandis que de multiples niveaux liquides peuvent signer un simple ilus rflexe

La rtention gazeuse dessine en ngatif les plis intestinaux. Lors dune distension grlique, on met en vidence ses valvules conniventes (plis de Kerckring) qui apparaissent sous forme de plis circulaires fins et rguliers

. Les spires sont proches les unes des autres au niveau du jjunum mme si les anses sont distendues (Figure 1b.) ; elles sont deux fois plus espaces sur l'ilon proximal pour tre quasiment absentes sur l'ilon distal. En revanche, en cas de paroi oedmateuse ou gangreneuse, le relief des spires peut s'estomper, voire disparatre. De plus, il est important desavoir reconnatre la nature grlique ou colique des NHA. C'est sur le sige, la morphologie des parois, des segments intestinaux distendus et silhouetts par leur contenu gazeux qu'il faut se fonder et non sur le calibre des structures intestinales distendues, parfois trompeur. En effet, la largeur d'un NHA est fonction de la quantit de liquide que contient l'anse et le critre de NHA plus large que haut pour le grle n'est vrai que pour les occlusions avec rtention hydrique importante. De plus, un NHA dans le transverse ou le sigmode est souvent plus largeque haut

Les images en chapelet =distension purement liquidienne les gaz tant coincs dans les valvules conniventesEchographieEn chographie, locclusion intestinale se traduit par la prsence danses dilates (>2,5cm), remplies de liquide intestinal. Labsence de pristaltisme au sein danses distendues avec un paississement parital hypochogne est un signe de souffrance digestive. En cas damincissement parital, on suspectera une ischmie intestinale avance[Malheureusement, dans de nombreux cas, limportante quantit de gaz intestinaux va empcher la propagation du faisceau ultrasonoreLe scannerLa tomodensitomtrie a rvolutionn lexploration radiologique des occlusions intestinales de ladulte en permettant dapprhender le contenu de labdomen de faon volumique, bien plus proche de la ralit anatomique et chirurgicale Le diagnostic tomodensitomtrique dune occlusion intestinale du grle repose sur la prsence dune distension localise ou diffuse des anses intestinales.La plupart des auteurs proposent de parler docclusion lorsquil existe unedilatation des anses grles suprieure 25mm de diamtre ou une dilatation colique suprieure 60 mm Cet lment nest absolument pas spcifique des occlusions mcaniques puisquil se rencontre aussi dans lilus fonctionnel, Cette distension peut tre prdominance liquidienne ou gazeuse et comporte des niveaux hydroariques.Dans la plupart des cas, lexamen met en vidence une transition brutale dans le calibre des anses permettant de faire le diagnostic tiologique il existe particulirement deux autres signes en en faveur dune occlusion aigu de lintestin du grle:- le feces sign : il sagit dune image de granit dallure stercorale au sein de la lumire de lintestin grle. Il ne se rencontre jamais de faon physiologique mais peut tre prsent dans dautres situations que locclusion, comme dans lischmie intestinale ou lentrite infectieuse. Nanmoins, la majorit des patients prsentant ce signe sont en occlusion (82%) [18]. Ce signe TDM est parfois confondu avec le bzoard qui peut prendreun aspect similaire et se situer comme le feces sign immdiatement en amont de la zone de transition. Les mcanismes physiopathologiques sont nanmoins extrmement diffrents puisque le bzoard est la cause de locclusion du grle et le feces sign nen est quune consquence relative un ralentissement du transit intestinal avec stase intraluminal. De plus, le bzoard peut galement tre identifi sous la forme de fragments tout le long de lintestin grle et dans de rares cas jusque dans la lumire gastrique [1Lquivalent tomodensitomtrique du chapelet de bulles claires de la radiologie par projection correspondant des bulles de gaz coinces contre les valvules conniventes. Ce signe est considr comme pathognomonique.Opacification digestiveLa dilatation des anses intestinales en cas docclusion rend inutile lutilisation dune opacification intestinale. Surtout utilises au Etats-Unis, ces opacifications prsentent de nombreux inconvnients dans le cadre de lurgence. Elle retardent la ralisation de lexamen tomodensitomtrique, sont souvent mal supportes par les patients en occlusion et peuvent gnrer des artfacts empchant lanalyse du rehaussement des parois intestinales. A cause de ces inconvnients et pour son faible rendement diagnostique, lopacification digestive est maintenant quasiment abandonne dans cette indicationTransit du grleLe transit du grle en simple contraste est ralis aprs ingestion de 1 1,5L de baryte fluide 40%.

Le diagnostic docclusion est en gnral facile, devant une dilatation des anses grles avec un arrt brusque de celle-ci au niveau de la zone de transition. Cependant il est rare que limage de lobstacle soit bien mise en vidence.Le transit du grle est formellement contre-indiqu en cas de suspicion de perforation digestive ou dinfarctus msentrique. Par prudence, on peut prfrer lutilisation de produits de contraste hydrosolubles, moins dltres en cas de perforation intestinale.En outre, la persistance de produit de contraste relativement concentr dans le tube digestif plusieurs heures voire plusieurs jours aprs lexamen, gnre des artfacts importants au scanner, ce qui empche le patient de bnficier de cette technique durant cette priode.Le transit du grle est un examen long, souvent mal support par le patient et moins informatif que la tomodensitomtrie ce qui en fait une technique maintenant quasiment abandonne dans cette indication

Lavement opaqueLe lavement baryt en simple contraste seffectue avec une baryte dilue 20%. Il a les mmes contre-indications que le transit du grle (perforation, ischmie intestinale). Par prudence, comme pour le transit, on peut prfrer lutilisation de produits de contraste hydrosolubles.Le lavement peut garder une indication quand le sige de lobstacle est colique pour prciser le sige et la nature

Lavement baryt; ralis sous certaines prcautions; fluide sous faible pression en dehors de tout tat fbrile et suivi sous scopie.Permettant de trancher sur le mcanisme et le sige de locclusion.

Clichs la gastrograffine; avec prise de clichs toutes les heures puis toutes les deux heures, permet dans les cas difficile surtout occlusion postopratoire de prciser le mcanisme de locclusion.

Au terme de ce bilan radiologique rpt quelques heures , si doute , en tenant compte;

Bilan diagnostique gnral; il doit.

Confirmer locclusion

Dterminer son sige

Prciser son mcanisme

Retrouver son tiologie.

1) Confirmer locclusion: Cette confirmation ne peut tre que radiologique, la Rx objective les consquences de lobstacle cest--dire; distension hydro lectrolytique et remaniements paritaux de lintestin et panchements intra pritonaux- La distension hydroariques revt trois aspects:

a) Image de bulles gazeuses du sommet de lanse distendue par les gaz intestinaux

b) Image darceau en U renvers; avec deux jambages ingaux surplombant deux niveaux qui peuvent tre des niveaux diffrents

c) Image de bec de cornemuse darceau gazeux partiellement amput qui se propage par quelques fines images gazeuses

- Ltude des remaniements paritaux est possible si le pied de distension gazeuse:

a) Aspect finement cisel en feuille de fougre ou piriforme(plan) du jjunum

Aspect lisse de lilon

Aspect bossel du clon.

b) Image dpanchement intra-pritonal sous forme:

Dun gros niveau liquidien barrant tout le pelvis

Des tranes plus ou moins denses interposes entre les anses intestinales.

2) Dterminer son sige:

a) Cliniquement:

Sige de la douleur initiale bien localise et fixe; signe de valeur, on peut opposer au moins la phase de dbut:

Locclusion haute:

tableau aigu, douleurs vives avec paroxysmes rapprochs,

vomissements frquents et abondants

AEG rapide

Locclusion basse:

Dbut progressif insidieux

Avec des SF moins prononcs

Etat gnral longtemps conserv

Arrt net des matires et des gaz

Mtorisme prcoce et marqu

b) Radiologiquement:

Occlusion haute:

ASP: sujet couch; image darceau contours lisse, paroi mince de nombre variable; arceau unique (strangulation) arceau multiples (obstruction).

Debout images hydroariques en tuyau dorgue centrales tages obliquement de la FID lhypochondre gauche. Surtout plus large que haute

Lavement baryt: RAS.

Occlusion basse:

NHA priphriques plus hauts que larges

Lavement baryt: objective la nature et le sige de lobstacle.

3) Prciser le mcanisme:A diffrencier locclusion fonctionnelle de locclusion mcanique; ceci est important car locclusion fonctionnelle nest pas une indication chirurgicale.

1) Occlusion fonctionnelle:

a) Cliniquement: Outre les signes propres laffection causale surtout hyperthermie en cas docclusion fonctionnelle;

Linstallation est progressive sans paroxysmes douloureux vrais avec absence de pristaltisme.

Caractre diffus du mtorisme global et inerte

b) Radiologiquement:

prminence de la distension gazeuse sur la distension liquidienne

caractre de la distension intestinale intressant le grle et le clon avec ubiquit de la distension du grle sans diffrence du calibre des anses entre elles

cest une distension de contigut non de continuit lorsque la distension revt un caractre localis (grle et clon dans les PA)

immobilit des anses en scopie

2) occlusions mcaniques:

a) occlusion par obstruction:

cliniquement: Cest un accident obstructif qui fait suite des antcdents plus ou moins rcents de crises subocclusives qui ont tourner courts

douleurs abdominales avec nauses et vomissements suivis par limpossibilit dmettre des gaz avec distension abdominale qui est un fait fondamental est anime de mouvements pristaltiques visibles et palpables avec perception de gargouillements lauscultation

RX: distension avec niveaux liquides portant sur plusieurs anses et de faon gale

Certains caractres particuliers permettent de diffrencier une occlusion par obstruction du grle dune occlusion par obstruction du clon

Occlusion par obstruction du grle:

Evolution progressive mais rapide

Prcocit des vomissements avec rapidit de lAEG

Alors que lAMG est en retard sur les autres signes et le mtorisme reste modr et de sige central pri ombilical voire parfois absent dans les occlusions ventre plat

RX: la distension nintresse que le grle avec des clichs de face et debout montrant de nombreux niveaux liquidiens tags au centre de labdomen.

Occlusion par obstruction du clon: Qui a loppos:

Une volution progressive relativement lente

Les vomissements sont absents ou trs tardifs avec un tat gnral longtemps conserv

Alors que lAMG est trs prcoce pvt exister depuis plusieurs jours avant que le malade ne sinquite et le mtorisme est important et le plus svt diffus touchant toutes les rgions de labdomen et surtout la FID, avec des signes de Bouveret: distension caecale tympanique

Un syndrome de Koenig avec crises de coliques et phase de rmission intercalaire peut exister depuis trs longtemps.

RX: prsence de NHA coliques tendus au grle damont.

Lexistence dun pristaltisme visible et se traduisant par la variabilit des images sur des clichs successifs.

b) Occlusion par strangulation:

La gravit de lvolution et la smiologie surtout en rapport avec les lsions vasculaires, cependant la nature et le sige de la strangulation ainsi que ltendu de ltranglement expliquent les particularits de la symptomatologie.

Strangulation par volvulus qui sexprime de faon sensiblement diffrente selon quelle atteint le grle ou le clon,

Volvulus du grle:

Dbut dramatique domin par des douleurs atroces continues sans phases de rmission avec attitude antalgique;

Vomissements immdiats

Mtorisme abdominal localis asymtrique; inerte tympanique (signe de Von Wahl) mais qui peut manquer dans ltranglement total ou subtotal du grle o le ventre est plat

AEG rapide et brutal en rapport avec ltendu de ltranglement et du choc hmorragique.

RX: au dbut image darceau unique; distension gazeuse avec niveau liquide de lanse volvule, puis distension gazeuse des anses damont avec niveau liquidien.

Volvulus du caecum

Dbut prcd par des antcdents de crises de subocclusion spontanment rsolutives avec douleurs et ballonnement

Signe de Von Wahl qui est sus et pri ombilical gauche le plus svt

La FID est vide

RX: gigantesque clart occupant le flanc gauche avec niveau liquidien svt minime.

Volvulus du sigmode:

Patient ayant un long pass de constipation; maill de frquentes pisodes de subocclusion pvt durer plusieurs jours jusqu aboutir un dbcle diarrhique marquant la fin de la crise

Le tableau est celui dun volvulus subaigu

Douleurs peu intenses et diffuses

Vomissements absents remplacs par des nauses

Arrt du transit intestinal absolu vocateur alors que ltat gnral est longtemps bien conserv.

Le mtorisme est par contre considrable; localis et asymtrique dessinant une saillie ovode de la FID lhypochondre gauche immobile et tympanique(signe de Von Wahl)

RX: norme clart gazeuse occupant plus de la moiti de labdomen dessinant un arceau deux jambages verticaux runis en haut et barrs en bas par deux niveaux liquides svt ingaux.

Lavement baryt: Peut confirmer le diagnostic en montrant au niveau du dtroit suprieur un arrt en cne ou en bec doiseau.

Strangulation par invagination intestinale aigu:

Dont lvolution a un mode particulier; crises douloureuses paroxystiques avec des priodes dindolence plus ou moins longues

Une diarrhe ftide est svt observe faisant place en quelques heures lvacuation de glaires sanglantes

Il ny a pas de mtorisme mais une masse tumorale de la taille dun uf correspondant au boudin dinvagination pvt tre palp ou peru au toucher rectal

Lavement baryt: Montre un arrt de la baryte sous scopie avec image en cupule, pince de homard, image de cocarde sur le clich de face.

- 4 Dterminer ltiologie:4) Cest le temps le plus difficile du diagnostic;

a) Parfois cependant facilit par lexistence de signes dorientation;

Cicatrice abdominale, thoracoabdominale ou thoracique

Hernie ou ventration postopratoire

Notion de tumeur prexistante du tube digestif

Antcdents de lithiase biliaire chez une femme ge qui a prsent une petite hmorragie digestive loccasion dune crise un peu plus importante(fistule cholecysto-digestive) cest dire lintrt de linterrogatoire et dun examen minutieux la recherche de ces signes.

Ailleurs labsence des signes cliniques dorientation fait que le diagnostic nest clairci que par lintervention.

Il est classique et commode dtudier ces tiologie en fonction de lge:

a) Chez le nouveau-n:

Syndrome occlusif li une malformation congnitale:

Occlusion mcanique:

Imperforation anal; vidente si elle est recherche

Diaphragme muqueux localis

Atrsie intestinale plus ou moins important pouvant transformer lintestin en un cordon plein

Duplication ferme du tube intestinal lorigine de kyste formant obstacle au transit.

Ilus mconal faisant partie dun tableau de mucoviscidose suspecte par lexamen clinique (concrtions muconales de la FID avec aspect granit de lanse dilate lASP)

Vice de rotation du tube digestif; msentrium communae lorigine dune volvulus dterminant une occlusion haute ventre plat, RX: image en double bulles et caecum en position anormale au lavement baryt.

Pancras annulaire: Occlusion haute ventre plat aussi.

Occlusion fonctionnelle:

Maladie dHirsprung: Syndrome occlusif dinstallation progressive avec retard ou absence de rejet du mconium

ASP: Image hydroariques dissmine dune occlusion basse

Lavement baryt: visualise lobstacle colique

Pritonite occlusive intra-utrine par perforation de pronostic dsastreux , se manifeste par:

Un mtorisme diffus

Une matit localise danses agglutines

RX: Opacit abdominale avec de fines images hydroariques.

b) Chez le nourrisson et les enfants: On peut retrouver des syndromes occlusifs par malformation congnitale manifestation tardive en particulier fcalome sur mgaclon congnital(Hirschprung).

Hernie diaphragmatique ou ventration diaphragmatique trangle; association de signes pleuro pulmonaires avec des signes docclusion.

Msentrium communae

Kyste du msentre.

Mais certaines affections plus particulires cet ge:

Invagination intestinale aigu; dtermine une occlusion grave par strangulation, dans sa forme typique chez le nourrisson; ce sont des crises douloureuses paroxystiques en plein tat de sant apparente avec vomissements et tat normal entre les crises

Cliniquement; vacuit de la FID avec perception dun boudin la palpation ou au TR

RX:

ASP: absence de contours caecal de la FID

Lavement baryt: image classique de trident, cocarde ou croissant cornes effiles.

Appendicite aigu:

Surtout msocaeliaque et pelvienne

Occlusion concomitante dune crise aigu appendiculaire suspecte par le caractre fbrile de cette occlusion depuis le dbut.

Cette occlusion fonctionnelle peut devenir mcanique par brides, adhrences. Do la ncessit dune vrification soigneuse en per-opratoire.

Diverticule de Meckel: Responsable docclusion de tout les types:

Inflammatoire

Mcanique

Par bride

Par volvulus

Par invagination du diverticule pvt tre la cause dune occlusion du grle par bride ou tranglement

Pritonite tuberculeuse:

Soit la phase aigu par agglutination du grle sur le magma caseux

Soit le plus svt la phase de stabilisation des lsions; occlusion survenant sur brides. Cette phase de stabilisation des lsions peut aboutir la phase fibro-adhsive o on retrouve lintervention un magma diffus indisscable avec des anses intestinales qui ne sont pas reconnues.

Tumeurs conjonctives:

Lymphosarcome

Rticulosarcome

Responsables docclusion par obstruction.

c) Chez ladulte et sujet g:

Dans certains cas le diagnostic est facile

Hernie externe ou ventration trangle

Hernie diaphragmatique trangle rechercher dventuelles cicatrices abdominales et thoracoabdominaleAilleurs le diagnostic est plus difficile en pratique:

Ou bien locclusion est mcanique:

Tableau progressif et son installation voquant une obstruction doit faire penser au clon gauche et ilus biliaire

Tableau plus dramatique de strangulation doit faire penser au volvulus du clon pelvien ou volvulus du caecum

Ou bien locclusion est fonctionnelle:

Suspecte par lexistence de fivre ds le dbut; penser lappendicite aigu et plus rarement sigmodite

Chez un malade cardiopathe arythmique; il faut penser linfarctus intestinal par emboleChez le vieillard et sujet g; quatre diagnostics sont voquer:

Cancer du clon gauche

Volvulus du clon pelvien

Sigmodite

Appendicite pseudo tumoraled) Cas particulier:

Occlusions postopratoires prcoces: On dfinit ainsi les occlusions survenant dans les 28 premiers jours suivant lintervention chirurgicale

Elle reprsente la complication la plus frquente rencontre en chirurgie abdominopelvienne

Pose toujours un problme pineux de diagnostic de varits; problme important puisque de sa rponse dcoule la intervention chirurgicale ou labstention

Purement mcanique, paralytique ou mixte.

Le diagnostic repose sur:

Lvolution clinique mais tous les critres sont infidles mme la notion dintervalle libre classiquement prsent dans les occlusions mcaniques et absentes en cas docclusions paralytiques

Lexamen radiologique: surtout;

ASP: Association de distension du grle damont avec des nivaux et vacuit gazeuse du grle daval et du clon dans locclusion mcanique.

Aroilete uniforme et diffuse avec arocolie dans les occlusions paralytiques

Cas douteux;

il faut savoir rpter bref intervalle les clichs dASP

demander un index lipiodol ou la gastrograffine qui doit en principe tre retrouv dans le caecum moins de 24 heures aprs en cas docclusion paralytique et sinon nul en cas docclusion mcanique.

TRAITEMENT: Visant un triple but:

Lutter contre les troubles physiopathologiques

Lever lobstacle et rtablir le transit

Prvenir les rcidives

Cest dire que ce traitement ne saurait tre que chirurgical

1) mthodes:

a) mdicales: se proposent de lutter contre la distension intestinale et corriger les troubles hydro lectrolytiques, humoraux et infectieux.

Lutter contre la distension intestinale: aspiration digestive continue au moyen dune sonde duodnale type Dendel ou dune sonde jjuno-ilale type tube de Miler Abott ou sonde leste

Prsente lavantage:

Dviter les vomissements et soulageant ainsi le malade

Dbarrasser lintestin des produits toxiques

De permettre un bilan prcis de sortie en vue dune ranimation correcte.

Mise en place ds larrive du malade, elle ne doit tre enlever quaprs le reprise du transit intestinal.

Lutter contre les troubles hydro lectrolytiques: Ne peut tre envisager sans un bilan prcis de ces troubles.

La dshydratation qui est le facteur le plus important se traduisant par:

Une oligurie avec hyperazotmie dorigine extra-rnale

Hmoconcentration

Hyperglycmie

Le dsquilibre ionique sexprime de deux faon diffrentes:

Soit le dosage de chaque lment:

Chlormie; tout les occlus ne sont pas des hypochlormiques

Natrmie: on peut tout voir

Kalimie: basse mais elle nest pas constante; do il est prfrable dapprcier la rserve alcaline

Soit en mesurant la rsistivit plasmatique; qui est une mthode plus juste permettant de rendre compte si le plasma du malade est hyper ou hypotonique

La rquilibration humorale; comprend ainsi

Sang frais iso groupe pour compenser dventuelle hmorragie interne des occlusions par strangulation

Srum isotonique; si hypertonie et du srum hypertonique si hypotonique

Electrolytes en fonction de lionogramme sanguin

Sera suivie cliniquement et biologiquement en se basant sur:

Pouls, TA, plis cutans et urines(diurse)

Bilan des entres et des sorties

Donnes de lHt, du ionogramme, des RA et de la rsistance plasmatique.

Lutter contre linfection:

Antibiothrapie; pour viter la pullulation microbienne et laggravation des troubles par les toxines scrtes par ces microbes.

Enfin

Apport calorique suffisant

Lutter contre les ventuelles tares

Lavantage de ce traitement mdical est norme permettant dintervenir ventuellement sur un malade remont du point de vue gnral, continu en per et postopratoire, il aide le malade passer un cap dangereux et favorise la reprise du transit intestinal.

a) Chirurgicales: de trois types:

Palliatives; ce sont les ventuelles drivations:

1)Drivations externes: on peut faire de haut en bas:

Les ilostomie; le moins svt possible

Caecostomies: rarement car elles drivent mal

Colostomie; sur le transverse ou pelvienne le plus svt.

2)Drivations internes; ou court-circuit de lobstacle en runissant lintestin en amont et en aval de lobstacle; ilotransversestomie le plus svt.

Curatives

1)Section dune bride, libration dadhrences

2)Leve dun obstacle extrinsque en particulier tumoral

3)Leve dun obstacle intrinsque aprs entrotomie (calcul biliaire, paquet dascaris)

4)Dtorsion qui ncessite une reconnaissance du sens de torsion, qui nest pas toujours ais sur un intestin volumineux, un mso oedmati, un lieu de torsion profond

Elle doit tre men de faon douce, sans traction aprs section dune bride ventuelle

A viter en cas de lsion gangreneuse de lanse ou du mso (car inondation de lintestin daval par les produits toxiques) qui relve de:

La rsection avec ou sans anastomose immdiate; longtemps condamne par ses risques opratoires, elle est rendue possible par le progrs de la ranimation, simpose si la vitalit de lanse est douteuse, ralise en clampant lintestin de part et dautre pour viter lirruption des produits toxiques en aval lorsque lanastomose est immdiate, celle-ci doit se faire en tissu sain.

Prventives:Peut tre discuter ventuellement lorsquon craint une rcidive; en particulier chez les malades qui ont dj prsenter plusieurs accidents occlusifs

Fixation du clon gauche et du grle droite dans un msentrium communae

Opration de Noble de Child et Phillips et surtout de Reynolds.

2) INDICATIONS:

a) Mdicale: Ne se discute pas le traitement mdical simpose toujours et dabord poursuivi en cas dintervention en per et postopratoire jusqu reprise du transit intestinal

b) Chirurgicales: Passent par plusieurs questions:

Quand il faut oprer?:

Il faut oprer vite mme le sujet moribonde, chaque fois que lon suspecte une occlusion par strangulation ou dune occlusion du grle, cest dire la prparation mdicale ne saurait dpasser les deux trois heures

Il faut toujours oprer temps les occlusions basses par obstruction qui permettent une ranimation plus efficace

Il faut oprer tard les occlusions fonctionnelles qui nont pas cder au traitement mdical.

Comment oprer?:

Sous AG avec IT qui est obligatoire sous peine dinondation bronchique

Voie dabord large mdiane cheval sur lombilic quon peut agrandir volont

Premier temps; lexploration aprs aspiration de lpanchement pritonal, il faut se porter la jonction anse plate daval anse distendue damont isoler cette anse hors de labdomen par des champs humides et tides

Apprcier le reste de lintestin la recherche dautres lsions.Deuxime temps;Lever lobstacle

Section de brides

Libration des adhrences

Dtorsion des anses volvules

Dvinvagination des anses

Rduction d une hernie trangle

vrifier la vitalit des anses

1. rsquer les segments ncross ou douteux , vidanger lintestin2. Rtablir la continuit digestive dans un second temps (presque toujours pour le colon) en faisant des ileostomies ou des colostomies ou pendant lintervention si les conditions locales et/ou gnrales le permettent.

SUITES POST OPERATOIRE ( Voir Cours).

ETAPES A RETENIR 3 questions :

Quel est le type docclusion

Quel est son mcanisme

Quel est le sige

3 gestes :

Rechercher une cicatrice abdominale

Palper les orifices herniaires

TR

3 tiologies :

Tumeur

Bride

Strangulation